Mónica Rufasto Mónica Rufasto GocheGoche

Pediatra Pediatra Clínica Luis Negreiros Clínica Luis Negreiros

VegaVega

Abril 2010Abril 2010

DIARREA AGUDA DIARREA AGUDA INFECCIOSAINFECCIOSA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Presencia de deposiciones líquidas o Presencia de deposiciones líquidas o acuosas.acuosas.

Número mayor de tres en 24 horasNúmero mayor de tres en 24 horas Duración menor de 14 días.Duración menor de 14 días. Se acompañan o no de otros síntomas. Se acompañan o no de otros síntomas.

Se considera resuelta cuando el paciente Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen ya componente horas o éstas no tienen ya componente líquido líquido

La diarrea aguda infecciosa constituye la La diarrea aguda infecciosa constituye la 2ª causa de muerte  en el mundo.2ª causa de muerte  en el mundo.

La OMS estima que cada año se presentan La OMS estima que cada año se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en 1.300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en niños menores de cinco años en países en desarrollo y 4 millones de muertes por desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con deshidratación.de los casos con deshidratación.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Agua.Agua.Agua y alimentos.

Giardia LambliaCryptodporidiumEntamoeba Histolítica

PROTOZOOS

AlimentosAlimentos, aguaFecal-oral.Fecal-oral.Alimentos.Alimentos.Alimentos.Agua.Alimentos marinos.Nosocomial.Alimentos Conservados.Agua, alimentos, animales domésticos.Agua

CampylobacterSalmonellasShigellaE.ColiS. AureusClostridium perfringensBacillus cereusVibrio choleraVibrio parahemolíticoClostridium difficileClostridium BotulinumYersinia EnterocolíticaAeromonas

BACTERIAS

Fecal – Oral

Agua, alimentos.

¿Respiratoria?

RotavirusAdenovirusAstrovirusCalicivirus (Norwalk)Parvovirus

VIRUS

PRINCIPAL MODO DE TRANSMISIÓNAGENTETIPO DE AGENTE

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

FISIOLOGÍA DEL FISIOLOGÍA DEL ENTEROCITOENTEROCITO

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

MECANISMO CITOPÁTICO

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

MECANISMO ENTEROINVASIVO

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

MECANISMO ENTEROTOXIGÉNICO

Vibrio Cholerae (TL).E.Coli (TL y TE)Yersinia enterocolitica (TL), Campylobacter (TL). Shigella Stafilococus aureus, Clostridium perfringens, clostridium difficile,Bacillus cereus.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

1ª 2ª

VALORACIÓN DE LA GRAVEDADVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD(Valoración del grado de (Valoración del grado de

deshidratación)deshidratación)

Pediatrics Vol. 99 Nº 5 May 1997Marc Gorelick, MD, MS*S; Kathy N. Shaw, MD, MS*S

< 3 puntos:  Deshidratación leve ( < < 3 puntos:  Deshidratación leve ( < 5%) 5%)

3-5 puntos:  Deshidratación moderada 3-5 puntos:  Deshidratación moderada ( 5-9 %). ( 5-9 %).

6-10 puntos: Deshidratación grave6-10 puntos: Deshidratación grave

VALORACIÓN DE LA GRAVEDADVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD(Valoración del grado de (Valoración del grado de

deshidratación)deshidratación)

TABLA 2

Evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)  Plan A Plan B Plan C

DEFINICIÓN Leve o inaparente Moderada o clínica Grave

Pérdida de agua corporal Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso

50 a 100 ml/kg peso ó 6 a 9% del peso

100 ml/kg peso o más (10% o más del peso)

Condición general Bien, alerta *Irritable *Letárgico o inconsciente

Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Mucosas orales Húmedas Secas Muy secas

Sed Paciente bebe normalmente

*Paciente bebe con avidez, sediento

*Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo

Pliegue cutáneo Vuelve a lo normal rápidamente

*Se retrae lentamente < 2 seg.

Se retrae muy lentamente > 2 seg.

Las pruebas rutinarias de laboratorio son Las pruebas rutinarias de laboratorio son las necesarias para valorar el estado de las necesarias para valorar el estado de hidratación y sus repercusiones sobre el hidratación y sus repercusiones sobre el equilibrio ácido-base y la función renal.equilibrio ácido-base y la función renal.

Leucocitos fecales: permite la orientación Leucocitos fecales: permite la orientación diagnóstica de diarrea inflamatoria. diagnóstica de diarrea inflamatoria.

Los test específicos para el diagnóstico Los test específicos para el diagnóstico etiológico no están indicados en todas las etiológico no están indicados en todas las situaciones. situaciones.

Las pruebas de laboratorio más utilizadas Las pruebas de laboratorio más utilizadas son el coprocultivo, el examen de son el coprocultivo, el examen de parásitos , tinción de heces y test de toxina parásitos , tinción de heces y test de toxina de de C. difficileC. difficile. .

20-40 % de las DAI quedan sin diagnóstico 20-40 % de las DAI quedan sin diagnóstico etiológico. etiológico.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Tratamiento ambulatorio: Tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin para diarrea aguda sin deshidratación clínica; deshidratación clínica;

Tratamiento en Servicio Tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalización diarrea y hospitalización parcial: para diarrea parcial: para diarrea aguda con deshidratación aguda con deshidratación moderada. moderada.

Hospitalización: para Hospitalización: para diarrea grave.diarrea grave.

MANEJOMANEJO

Criterios de Hospitalización:Criterios de Hospitalización:

a.a. Deshidratación grave ( 10 –Deshidratación grave ( 10 –15%) 15%)

b.b. Estado de shockEstado de shock

c.c. Estado sépticoEstado séptico

d.d. Ileoparalítico                           Ileoparalítico                                                  

e.e. Vómitos incoercibles Vómitos incoercibles

f.f. Pérdidas fecales ( > 1 cc/k/h). Pérdidas fecales ( > 1 cc/k/h).

g.g. Afectación del SNC Afectación del SNC

h.h. Fracaso de la R.O Fracaso de la R.O

MANEJOMANEJO

1)1) PREVENIR DESHIDRATACIÓN O PREVENIR DESHIDRATACIÓN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SI TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SI LA HAY. LA HAY.

1)1) EVITAR MALNUTRICIÓN: EVITAR MALNUTRICIÓN: REALIMENTACIÓN PRECOZ. REALIMENTACIÓN PRECOZ.

1)1) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: INNECESARIO EN LA MAYORÍA DE LOS INNECESARIO EN LA MAYORÍA DE LOS CASOSCASOS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PREVENIR DESHIDRATACIÓN O PREVENIR DESHIDRATACIÓN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SI TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SI

LA HAYLA HAY

Meq/ litro OMS / UNICEF ESPGHAN 

Na+ 90 60

K+ 20 20

Cl- 80 > 25

Bicarbonato /citrato

30 10

Glucosa 110 74-111

Osmolaridad 330 200-250

NO SIGNOS DESHIDRATACIÓN: Plan A (Gorelick  0-1)

No es necesario realizar ningún  plan específico de R-O.

Añadir 10 cc/k de SRO por cada   deposición + 2 cc/k por cada vómito.

Si las deposiciones son escasas y el paciente ingiere alimento y líquidos suficientes : suspenderse este aporte extra de S.R.O

PREVENIR DESHIDRATACIÓN O PREVENIR DESHIDRATACIÓN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SI TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SI

LA HAYLA HAY

DESHIDRATACION  LEVE: Plan B (Gorelick <3) 30-50 cc/k de SRO  durante 4 horas. Añadir pérdidas. Una vez corregida la deshidratación iniciar

alimentación

DESHIDRATACIÓN MODERADA Plan B (Gorelick 3-5) 75 –100 cc/k de SRO en 4 horas. Añadir las perdidas. Una vez corregida, pasar a realimentación precoz.

DESHIDRATACIÓN GRAVE: Plan C (Gorelick 6-10) Puede plantearse disyuntiva entre SRO o

rehidratación I.V.

PREVENIR DESHIDRATACIÓN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN SI

LA HAY

Efecto positivo sobre el crecimiento  y regeneración de la Mucosa intestinal.

Estimula la regeneración del Enterocito.

Promueve el establecimiento de los “Microvilli” y sus disacaridasas.

Reduce el anormal crecimiento de la “permeabilidad intestinal”.

EVITAR MALNUTRICIÓN: REALIMENTACIÓN PRECOZ.

1. Lactancia materna.2. Fórmulas y leche para lactantes. 3. Fórmula Sin lactosa. 4. Dietas Mixtas. CHO Complejos (arroz,

patata, pasta, patatas, pan, cereales), carnes magras, yoghurt, fruta.......

5. Micronutrientes:  Zinc (malnutridos previamente)

6. Probióticos: Lactobacillus casei, subespecie Rhamnosus (lactobacilo GG) y lactobacillus Reuteri: añadidos a la leche o fórmula.

EVITAR MALNUTRICIÓN: REALIMENTACIÓN PRECOZ.

Inhibidores de la motilidad intestinal : NO Antisecretores : NO Absorbentes de toxinas y fluidos : NO Modificadores de la flora : Bifidobacterias,

lacotobacillus. Útiles en algunos tipos de diarrea: Rotavirus, disbacteriosis.

Inhibidores de la Encefalinasa intestinal (Racecadotrilo): Podría estar indicado en las Diarreas E-T, de < de 3 meses .

ANTIBIOTERAPIA de entrada NO.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: INNECESARIO EN LA MAYORÍA DE LOS

CASOS

INFECCION ANTIBIOTICOS INDICACIONES

Shigella Ampicilina, TMP/SMX Siempre

Vibrium Cholerae Furazolidona, TMP/SMX, eritromicina, tetraciclinas

Siempre

Salmonella Fosfomicina, ampicilina, cafalosporinas 3ª generación

< 3 meses. Bacteriemia,inmunodeficientes

Campylobacter Eritromicina. Genta oral Inmunodeficientes. Alto riesgo contagio (guardería). Infección sistémica

Yersinia Cefalosporinas 3ª. y/o aminoglucósidos

Igual anterior. Infección y clínica persistentes

E. Coli TMP/SMX EPEC y ETEC grave y prolongada.NO en EHEC (SUH)

Clostridium Difficile Vancomicina oral o Metronidazol+ Probioticos

Evolución desfavorable a pesar retirada ATB. Recaídas y Casos graves 

Aeromonas TMP/SMX Formas crónicas (raras)

Plesiomonas TMP/SMX Formas graves

Giardia Lamblia Metronidazol Siempre

Entamoeba Hystolitica Metronidazol Siempre

Criptosporidium Paramomicina oral 25-35 mg/k/dia (5-10 dias)

Inmunodeficientes.

Medidas Higiénicas.Medidas Higiénicas. Vacuna contra el RotavirusVacuna contra el Rotavirus

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

GRACIASGRACIAS