diarrÉia aguda na infÂncia
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DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA. Cristina Cardozo. Definição. Síndrome que provoca má absorção de água e eletrólitos, aumento do número de evacuações, do volume e alteração da consistência das fezes, acarretando em desidratação e distúrbios eletrolíticos. Definição. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Definição
Síndrome que provoca má absorção de água e eletrólitos, aumento do número de evacuações, do volume e alteração da consistência das fezes, acarretando em desidratação e distúrbios eletrolíticos.
Diarréia aguda Má absorção de água e eletrólitos com
duração igual ou inferior a 14 dias
Na maioria das vezes a etiologia é infecciosa: diarréia aguda infecciosa ou gastroenterite
Diarréia persistente Diarréia que dura mais de 14 dias Diarréia aguda prolongada, diarréia
protraída, diarréia intratável ou síndrome pós enterite
Maior morbimortalidade Não ocorre regeneração do enterócito
após um episódio de diarréia aguda
Diarréia crônica Diarréia que dura mais de 30 dias
Pode ou não haver síndrome de má absorção associada
Disenteria
Eliminação de fezes sanguinolentas e com muco
Pequeno volume Associada a tenesmo e urgência para
defecar Inflamação do cólon Shigella
Epidemiologia principais causas de morbimortalidade
infantil relação estreita entre a diarréia e a
desnutrição, uma favorecendo o desenvolvimento da outra
< 5 anos: 2 a 3 episódios/ano < 2 anos: 20 óbitos/1000 casos de
diarréia
Epidemiologia
90% dos casos fatais ocorre em menores de 1 ano
Desnutridos, baixo nível sócio-econômico, condições precárias de habitação e saneamento básico
Mortalidade 0,8% diarréias < 14 dias 14% nas diarréias > 14 dias
Etiopatogenia
Quebra do equilíbrio entre absorção e secreção de solutos no trato gastrointestinal– Osmótica– Secretora– Invasiva
Osmótica Retenção de líquidos dentro do lúmen
intestinal pela presença de solutos– Magnésio– Fosfato– Lactulose– Sorbitol– Carboidratos
Carboidratos -> líquidos para dentro da alça intestinal
Osmótica
Cólon: bactérias fermentam carboidratos: ácidos orgânicos e gases
Irritação da mucosa pH fecal ácido
– Clinitest positivo– Eritema perianal
Distensão abdominal, cólicas e fezes explosivas
Secretora
Aumento da secreção intestinal de água e eletrólitos (cloreto e bicarbonato) pelos enterócitos– Uso de laxantes– Deficiência de lactose– Má-absorção de glicose-galactose
Maior volume fecal Sódio fecal elevado Desidratação rápida
Invasiva
Lesão da célula epitelial do intestino– Shigella– Salmonela– Campilobacter
Mucosa invadida produz substâncias (bradicinina e histamina)
Estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal
Invasiva
As bactérias invadem a mucosa e chegam a submucosa
Sangue Leucócitos (> 5 l/campo)
– Salmonella– Shigela– Ameba– Yersínia– Campilobacter
Alterações da motilidade intestinal
Síndrome do intestino irritável Síndrome do intestino curto Hipertireoidismo
Causas não infecciosas
Alergia alimentar Intolerância a lactose Ingestão de toxinas Efeitos colaterais de drogas Fatores emocionais
Principais causas Erros alimentares Agentes infecciosos: gastroenterites
– Vírus (rotavírus)– Bactérias (E. coli)– Protozoários
Transmissão fecal-oral: água ou alimentos contaminados
Agentes etiológicos BACTÉRIAS
E. Coli enterotoxigênica E. Coli enteropatogênica E. coli enteroagregativa E. coli enteroinvasiva E. coli entero-hemorrágica Shigella Salmonella Yersinia Campilobacter
Agentes etiológicos VÍRUS
Rotavírus Calicivírus
Norovírus Sapovírus
Adenovírus entérico Astrovírus Norwalk
Diagnóstico História clínica Exame físico
– Estado de hidratação– Estado nutricional
Exames laboratoriais– Exames gerais– Coprocultura– Exames específicos
Anamnese Início Evolução Dieta atual e pregressa Introdução de alimentos Uso de drogas (antiparasitários) Alergias Cirurgias abdominais
Anamnese Sinais e sintomas associados Condições sociais, sanitárias e de
habitação Antecedentes de parasitoses Evidências de imunodeficiência
Anamnese Fezes: freqüência, aspecto, odor,
consistência, muco, pus ou sangue, alimentos mal digeridos.
Sinais e sintomas Mal estar geral Náuseas e vômitos Dor abdominal Febre Aumento do número de evacuações ou
diminuição da consistência das fezes Sangue ou muco nas fezes Dermatite perianal Desidratação
Desidratação
Umidade das mucosas Turgor da pele e subcutâneo Tempo de enchimento capilar Diurese Alteração do estado de consciência Fontanela Freqüência cardíaca
Desidratação grave e choque hipovolêmico
Estado geral: prostrado, hiporeativo ou comatoso
Olhos: enoftalmia pronunciada, tensão ocular diminuída
Mucosas secas ou saliva espessa Turgor de pele pastoso Choro sem lágrimas Fontanela deprimida
Desidratação grave e choque hipovolêmico
Pulsos finos, de difícil palpação Tempo de enchimento capilar > 10
segundos Taquicardia significativa Diurese muito reduzida ou ausente Déficit de peso acima de 10%
Exames laboratoriais Evolução grave Comprometimento do estado geral Crianças imunodeprimidas Surtos em creches ou berçarios
Exames laboratoriais Hemograma, hemocultura, bioquímica,
gasometria EPF Pesquisa de rotavírus Pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes pH fecal Substâncias redutoras nas fezes Coprocultura
Tratamento Independe do agente etiológico Doença autolimitada Evitar a desidratação e a desnutrição
Diarréia aguda com desidratação: urgência
Desequilíbrio hidroeletrolítico
Objetivos
Prevenir ou corrigir a desidratação
Manter ou recuperar o estado nutricional da criança
Realizar um processo de educação para a saúde, enfatizando para a família o que causa a diarréia, como evitá-la e como tratá-la
Hidratação
Soro de reidratação oral (SRO) preconizada pela Organização Mundial de Saúde e fornecida pelo Ministério da Saúde– Prevenir– Tratar formas leve, moderada e grave sem
choque– Continuidade do tratamento parenteral
Reidratação venosa
Hidratação Soro caseiro:
– Incompleto– Utilizar em caso de emergência, antes
da criança ser avaliada pelo médico
Soro de reidratação oral:– Distribuído pelo posto de saúde– Comercializados em várias
concentrações, depende do estado de hidratação
Soro caseiro
Como preparar: Diluir em um copo de água filtrada e fervida uma pitada de sal e duas colheres de chá de açúcar e misturar bem.
Como oferecer: Oferecer a criança à vontade a cada 20 minutos e após cada evacuação líquida se houver diarréia.
Volume
< 1 ano: 50 a 100 ml/vez > 1 ano: 100 a 200 ml/vez
Criança sem desidratação
Manter dieta Aumentar oferta de líquidos Oferecer soro oral após cada
evacuação diarréica e/ou vômitos Orientação
Hidratação
Oferecer o soro em pequenas quantidades a intervalos bem curtos
Prefere-se administrá-lo puro, mas pode ser usado misturado com sucos ou gelatina
Terapia de reidratação oral
Suspender TRO quando: Crise convulsiva Vômitos persistentes Distensão abdominal Sem ganho de peso após 2 h de TRO
Alimentação É tão importante quanto a hidratação na
abordagem da diarréia
Por isso, não se indica pausa alimentar
O aleitamento materno, se usado, deve ser mantido e incentivado, mesmo durante a reidratação
Alimentação Fornecer alimentação habitual, em
volumes menores, a intervalos menores
Lembrar que o mais importante é um bom aporte calórico, utilizando alimentos densamente calóricos e microbiologicamente adequados
Alimentação Não há qualquer restrição alimentar ao
uso de gordura (óleo, manteiga etc...)
Evitar alimentos laxantes e sobrecarga de açucares
Alimentos laxantes: laranja, morango, tangerina, Kiwi, mamão, ameixa preta, abacate, mel, manga
Medicamentos Habitualmente o tratamento da diarréia
aguda restringe-se à hidratação e nutrição da criança
Em algumas situações (cerca de 10 a 20% dos casos) pode haver necessidade de uso de medicamentos
Medicamentos
São contra-indicados:– Antieméticos– Antiespamódicos– Adstringentes– Agentes probióticos (lactobacilos e
outros)
Medicamentos
A única exceção é o uso de metoclopramida intra-muscular, no início da terapia de reidratação oral
É raro acontecer, pois habitualmente os vômitos desaparecem com o início da TRO
Medicamentos Antibióticos:
– Casos graves de diarréia invasiva– Presença de sangue nas fezes– Febre alta com mal estar geral– Desnutridos graves– Recém-nascidos e lactentes– Imunodeprimidos – Cólera
Medicamentos Antibióticos:
– Obter melhora dos sintomas– Diminuir o tempo da doença– Prevenir complicações– Eliminar a excreção fecal dos agentes
Medicamentos Antibióticos:
– Ácido nalidíxico– Sulfametoxazol-trimetropin– Cefalexina – Ceftriaxona
Podem aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica
Medidas preventivas Reduzir a transmissão dos agentes
patogênicos, diminuindo o número de episódios de diarréia na população
Promover o bom estado nutricional da criança, diminuindo as complicações e mortalidade da diarréia
Medidas preventivas Promover a prática do aleitamento
materno exclusivo até os 6 meses Desmame adequado, iniciado aos seis
meses, utilizando alimentos de boa qualidade nutritiva
Imunização conforme calendário básico de saúde
Medidas preventivas
Orientação dos pais
Saneamento básico: disponibilidade de água nos
domicílios disponibilidade de rede de esgoto
Desidratação
Distúrbio hidro-eletrolítico extracelular inicialmente caracterizada pela falta de correlação entre a ingestão e eliminação de água, ou seja diarréia e/ou vômitos
SINAIS DEEC LEVE I DEEC MODERADA II DEEC III
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
PERDA DE PESO ATÉ 5% ATÉ 10% ACIMA DE 10%
PERDA DE LÍQUIDO < 50ML/KG 50 – 100ML/KG > 100ML/KG
COMPROMETIMENTO INTERSTICIAL INTERSTICIAL E INTRAVASCULAR
INTERSTICIAL ,INTRAVASCULAR E INTRACELULAR
TIPO DE CHOQUE COMPENSADO DESCOMPENSADO
TURGOR CUTÂNEO DIMINUIDO PASTOSO PREGA PERSISTENTE
MUCOSAS LEVEMENTE SECAS SECAS RESSECADAS
PERFUSÃO < 2 SEG 2-4 SEG > 4 SEG
COR DA PELE PALIDEZ LEVE PALIDEZ INTENSA CIANOSE/MOTEADA
OLHOS LEVEMENTE ENCOVADOS ENCOVADOS GRAVEMENTE ENCOVADOS
FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA MUITO DEPRIMIDA
DIURESE DIMINUIDA OLIGURIA OLIGOANÚRIA
FC NORMAL AUMENTADA TAQUI OU BRADI
PA NORMAL DISCRETA DIMINUIÇÃO HIPOTENSÃO
PULSOS NORMAL DISCRETA DIMINUIÇÃO FRACOS
SENSÓRIO NORMAL ALTERADO DEPRIMIDO
Classificação da desidratação segundo os déficits de água e eletrólitos
ISOTÔNICA Na = 130 a 150 mmol/L HIPOTÔNICA < 130 mmol/L HIPERTÔNICA > 150mmol/L
Sinais de DEEC mais acentuados que a perda de peso
Pouca ou nenhuma sede Diurese presente Letargia,hipotonia Choque mais precoce
Desidratação hipotônica
Desidratação hipertônica Sede mais intensa Oligúria acentuada Hipertonia, irritabilidade Sinais de DEEC menos
evidentes Choque mais tardio
Tratamento Manter a constância do meio líquido
com fornecimento contínuo de energia
Depende do grau de hidratação
Depende da classificação quanto déficit de eletrólitos
Criança com desidratação moderada (DEEC II)
Terapia de reidratação oral ( TRO ) Manter aleitamento materno Suspender dieta somente durante fase
de expansão Pesar a criança antes do início e após a
cada hora da TRO
Criança com desidratação grave (DEEC III)
A hidratação parenteral ou endovenosa está indicada nas crianças com choque hipovolêmico,coma, convulsão, sonolência, íleo paralítico e/ou falha da TRO.