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GefäßmedizinZeitschrift für

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Die endovaskuläre Behandlung des

thorakoabdominellen

Aortenaneurysmas mit fenestrierten

und verzweigten Stent-Grafts

Funovics M, Czerny M

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2012;

9 (4), 6-12

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Aortenaneurysma – Stent-Graft

Die endovaskuläre Behandlung desthorakoabdominellen Aortenaneurysmas mitfenestrierten und verzweigten Stent-Grafts

M. Funovics1, M. Czerny2

Kurzfassung: Durch die Entwicklung fenestrier-ter und verzweigter Stent-Grafts kann das thora-koabdominelle Aortenaneurysma heute endovas-kulär behandelt werden. Je nach dem Durchmes-ser der Aorta am Abgang der jeweiligen Viszeral-arterie kann entweder eine Fenestrierung unmit-telbar an das Ostium gelegt werden, oder, wenndie Arterie aus dem Aneurysma abgeht, ein kur-zer Seitenast der Endoprothese oberhalb desArterienostiums platziert werden. Durch sekun-däre Sondierung der Endoprothese und derjeweiligen Fenestrierung bzw. des jeweiligenZweiges wird ein dünner Verbindungs-Stent-Graft zur jeweiligen Viszeralarterie gelegt. DerZugang erfolgt über eine chirurgische Freilegungder Femoralarterie bzw. der A. brachialis. DieMethode weist Erfolgsraten von 95–98 % undhervorragende mittelfristige Ergebnisse auf. Die30-Tages-Mortalität (um 6 %) und die Rate spi-

naler Ischämien (um 5 %) an Patienten, die fürdie offene Operation ungeeignet eingestuft wur-den, ist vergleichbar mit den Ergebnissen derweltweit besten Zentren für die offene thorako-abdominelle Aortenchirurgie.

Schlüsselwörter: thorakoabdominell, Aorten-aneurysma, Stent-Graft, endovaskulär

Abstract: Endovascular Treatment of theThoracoabdominal Aortic Aneurysm withFenestrated and Branched Stentgrafts.With the development of fenestrated andbranched stentgrafts the endovascular treatmentof the thoracoabdominal aortic aneurysm has be-come feasible. Depending on the aortic diameterat the level of the visceral artery ostium, a fenes-

Einleitung

Die offene Operation des abdominellen Aortenaneurysmas(TAAA) ist eine technisch und logistisch anspruchsvolle Pro-zedur mit signifikanter assoziierter Morbidität und Mortalität.Das Patientengut ist üblicherweise jenseits des 65. Lebens-jahres und es besteht eine erhöhte kardiale, pulmonale odermetabolische Komorbidität. Der Zugangsweg zum Zielorganist aufwendig, zumeist ist ein Zweihöhleneingriff erforderlichsowie eine aufwendige Rekonstruktion des Blutflusses in dieviszeralen Aortenäste mit einer entsprechend langen OP-Dau-er. In den vergangenen 20 Jahren konnte das Eingriffsrisikogesenkt werden, wobei die wichtigsten Faktoren das bessereManagement der Komorbiditäten und andererseits die Ab-schwächung der Auswirkungen der viszeralen und spinalenIschämie sind: sequentielle aortale Klemmung, distaler aorta-ler Bypass [1], Rekonditionierung oder Kühlung der Viscera,Anwendung freier Radikalfänger, Reimplantation der Inter-kostalarterien etc. [2]. Rezente Berichte aus spezialisiertenZentren mit Anwendung der genannten Methoden zeigenMortalitäten zwischen 5 und 14 % und Paraplegie bzw. Para-parese in 3,5–32 % [3] sowie permanente Nierenschädigungmit Dialysepflicht um 5 % [4]. Aufgrund des hohen techni-schen und logistischen Aufwandes dieser Operation werden

derartige Zahlen nur in hochspezialisierten Zentren erreicht.Sogenannte populationsbasierte Studien, die die tatsächlicherreichten operativen Ergebnisse einer Region zusammenfas-sen, weisen weitaus höhere Komplikationsraten auf, mitMortalitäten bis 32 % und neurologischem Defizit bis 20 %[5–7]. Hinzu kommt, dass die enorme Belastung der Opera-tion für den Patienten durch die perioperativen Zahlen (30-Ta-ges-Mortalität oder Spitals-Mortalität) nicht in vollem Maßewiedergegeben werden, da die 1-Jahres-Mortalität dieser Ein-griffe über 30 % beträgt und beim älteren Patienten nochhöher ist [8].

Die Suche nach einem endovaskulären Behandlungskonzeptfür das thorakoabdominelle Aneurysma hat sich aus den Er-fahrungen dieser Therapie beim infrarenalen Aortenaneurys-ma entwickelt. Diese Methode hat bei Patienten mit geeigne-ter Anatomie eine signifikant, wenn auch temporär (nur in denersten beiden Jahren nach dem Eingriff bestehende) ernied-rigte Mortalität gezeigt. Allerdings sind auch die Nachteileder Methode Gegenstand intensiver Diskussion (fraglicheLangzeit-Stabilität, Migration, Endoleaks, lebenslange Nach-kontrolle, Kosten ) [9]. Die Expansion der endovaskulärenTechnik in die thorakoabdominelle Region ist wesentlich vonder Vorstellung getrieben, dass der bereits beim einfacheninfrarenalen Aortenaneurysma gegebene Mortalitätsvorteilim thorakoabdominellen Bereich noch deutlich vergrößertwerden könnte [10].

Technische Durchführung

Je nach den anatomischen Gegebenheiten (Weite der Aortaam Ostium der Viszeralarterie) kann zum gleichzeitigen Aus-schluss des Aortenaneurysmas aus der Zirkulation und Erhalt

tration can be placed directly to the origin, or, ifthe artery originates directly out of the aneu-rysm, a short side branch can be places abovethe ostium. By probing the endoprosthesis andthe respective fenestration or sidebranch a smallbridging stentgraft is placed in the respectivevisceral artery. Access is through a surgical ex-position of the femoral arteries or one femoraland one brachial artery. This method shows suc-cess in 95–98% and excellend mid-term results.The 30 day mortality (approx 6%) and spinalischemia rate (approx. 5%) in patients previouslyconsidered unfit for open surgery is comparablewith the results of the worldwide best centersfor open thoracoabdominal repair. Z Gefäßmed2012; 9 (4): 6–12.

Key words: thoracoabdominal, aortic aneurysm,stentgraft, endovascular

Eingelangt am 13. November 2012; angenommen am 15. November 2012Aus der 1Abteilung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie, Klinik fürRadiodiagnostik, Medizinische Universität Wien und der 2Universitätsklinik für Herz-und Gefässchirurgie, Inselspital, Universitätsspital Bern, SchweizKorrespondenzadresse: Ass.-Prof. Univ.-Doz. Dr. Martin Funovics EBIR, Abteilungfür Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie, Klinik für Radiodiagnostik,Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20;E-Mail: martin.funovics@meduniwien.ac.at

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der Perfusion in die Viszeralarterie die Endoprothese entwe-der mit einer simplen ringverstärkten Öffnung (Fenestrie-rung) versehen sein oder einen kleinen Seitenarm (Zweig)aufweisen. In die Fenestrierung bzw. den Zweig wird dann einkleiner Stent-Graft eingepresst, der 1–2 cm weit in die jewei-lige Viszeralarterie ragt und so eine flüssigkeitsdichte Abzwei-gung bildet. Fenestrierungen werden dort angewendet, wo dieEndoprothese an oder nahe der Aortenwand liegt, aber dasOstium der Viszeralarterie überdecken muss, da kein ausrei-chender Hals des Aneurysmas gegeben ist. Zweige werdendort angewendet, wo die Viszeralarterie direkt aus dem Aneu-rysma abgeht und genügend Raum für die Entfaltung desZweiges gegeben ist. Zweige und Fenestrierungen könnenauch gleichzeitig an einer Endoprothese angebracht werden,

beide werden in einer jeweils etwas unterschiedlichen Tech-nik mit den jeweiligen Viszeralarterien verbunden [11–13].

Fenestrierte Endoprothesen

In der Evolution der simplen infrarenalen Endoprothese wardie Inkorporation von Fenestrierungen für die Nierenarteriender erste Schritt, der die Behandlung sogenannter juxtarenalerAneurysmen ermöglichte, die keinen oder einen zu kurzenHals für eine konventionelle Prothese aufwiesen. Fenestrie-rungen, besonders wenn mehr als 2 Viszeralarterien damitversorgt werden sollen, müssen mit hoher Genauigkeit ge-plant und platziert werden, da schon eine kleine Ungenauig-keit die Sondierung massiv erschwert oder das Gefäß ganz

Abbildung 1: Implantation einer fenestrierten Endoprothese. (a): CT-Rekonstruktion des thorakoabdominellen Aneurysmas; (b): partiell abgesetzte Endoprothese, Sondie-rung der Nierenarterie und der A. mesenterica superior, Einlegen von Schleusen; (c): nach voller Entfaltung der Endoprothese Absetzen der Überbrückungs-Stent-Grafts; (d):Abschlussangiographie.

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c d

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verschließt. Die radiale Position der Fenestrierungen und dierelative Höhe im Vergleich zum Abgang des wichtigsten Ge-fäßes, der A. mesenterica superior, werden bei der Bestellungder Prothese auf einer hochauflösenden arteriellen Computer-tomographie ausgemessen. Da die Positionierung einer fenes-trierten Endoprothese so kritisch ist, müssen die Herstellereine Möglichkeit zur feinen Repositionierung der Endopro-these vorsehen. Eine Möglichkeit hierzu ist eine Raffung derEndoprothese an der Hinterwand (Fa. Cook Medical), die be-wirkt, dass sich die Prothese beim Absetzen nur auf ca. 70 %des Enddurchmessers öffnet. Sie ist nach dem Freisetzen zwarweitgehend entfaltet, jedoch noch mit dem Absetzbesteckverbunden und berührt gerade noch nicht die Aortenwand. Indie so partiell freigesetzte Prothese kann nun von kaudal her

das Protheseninnere sondiert werden und durch die jeweiligeFenestrierung ein Führungsdraht in die zugehörige Viszeral-arterie eingelegt werden. Über den Draht wird dann der kleineVerbindungs-Stent-Graft in die Fenestrierung geschoben. DerVorgang wird für jede Fenestrierung wiederholt und erst dannwird die Endoprothese durch Öffnen der posterioren Raffungauf den vollen Durchmesser entfaltet. Die (noch nicht entfal-teten) Verbindungs-Stent-Grafts führen die Fenestrierungenexakt an die Ostien der zugehörigen Viszeralarterien. Ab-schließend werden die ballonexpandierbaren Verbindungs-Stent-Grafts abgesetzt (Abb. 1).

Bei Fenestrierungen ist die Abdichtungszone nur so lang wieder umwobene Nitinol-Ring in der Öffnung der Endoprothe-

Abbildung 2: Implantation einer verzweigten Endoprothese. (a): CT-Rekonstruktion des thorakoabdominellen Aneurysmas; (b): nach komplettem Absetzen Endoprothese-Sondierung der A. mesenterica superior von brachial; (c): Z. n. Versorgung der rechten Nierenarterie mit dem Überbrückungs-Stent-Graft; (d): CT-Rekonstruktion nachvollständiger Ausschaltung des Aneurysmas.

a b

c d

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se, ca. 1 mm. Um an dieser Stelle kein Endoleak entstehen zulassen, werden stets ballonexpandierbare Stent-Grafts in Fe-nestrierungen verwendet, die eine entsprechend hohe Radial-kraft haben und die proximalen Enden dieser Stent-Grafts, dieca. 5 mm weit in die Endoprothese ragen, mit einem über-dimensionierten Ballon innen trichterförmig aufgeweitet.

Eine andere Möglichkeit, die Repositionierbarkeit zur exak-ten Einstellung der Fenestrierungen zu erhalten, besteht ineiner Endoprothese, die zunächst mit vollem Durchmesserabgesetzt wird, deren proximales Segment kollabiert, umge-setzt und wieder expandiert werden kann, bis eine exakteLage der Fenestrierungen gegeben ist (Terumo Vascutek®).

Obwohl vielfach fenestrierte Endoprothesen erfolgreich auchin thorakoabdominellen Aneurysmen eingesetzt wurden, indenen die Viszeralarterien direkt aus dem Aneurysma abgin-gen [14, 15], sollte der längeren Überlappungszone einesZweiges immer dort, wo dies räumlich möglich ist, der Vor-zug gegeben werden.

Verzweigte Endoprothesen

Verzweigte Endoprothesen weisen für die jeweilige Viszeral-arterie je einen 15–21 mm langen und 8 mm dicken Seitenarmauf, der üblicherweise außen liegt, um die Sondierung von in-nen her zu erleichtern, aus Platzgründen aber auch teils innen,teils außen (Cook Medical) bzw. ganz innen (Jotec) liegenkann. Zweige haben gegenüber Fenestrierungen 2 entschei-dende Vorteile: einerseits die längere Überlappungszone undgeringe Wahrscheinlichkeit einer spontanen Diskonnexiondes Verbindungs-Stent-Grafts, andererseits eine größere Fle-xibilität in der Anordnung, die Endoprothese wird so abge-setzt, dass das Ende des Zweiges jeweils ca. 2 cm über demOstium der zugehörigen Viszeralarterie zu liegen kommt. DieViszeralarterie kann dadurch problemlos sondiert werden,wenn sie noch innerhalb eines Winkels von 45° zur Längs-achse des Zweiges liegt. Dieser erlaubt die Konstruktion eineruniversalen Endoprothese mit Zweigen bei 1 Uhr (Truncuscoeliacus), 12 Uhr (A. mesenterica superior), 10 Uhr und3 Uhr (Nierenarterien), die in 80 % der Fälle von thorako-abdominellen Aneurysmen mit einer einzigen Größe einsetz-bar ist (Abb. 2).

Der zentrale Teil der Prothese, aus dem die Zweige hervorge-hen, wird üblicherweise im Durchmesser auf 16–18 mm redu-ziert, einerseits, um die Größe des Applikationsbesteckes ge-ringer zu halten (22–24F), andererseits, um die Anwendungeines Zweiges auch in Aortensegmenten mit geringeremGefäßdurchmesser möglich zu machen. Rechnet man zu den16 mm Corpusdurchmesser 8 mm Durchmesser für denZweig hinzu, kann ein Zweig ab einem Aortendurchmesservon 25 mm eingesetzt werden, sofern die Aorta im Verlauf desZweiges keinen Knick aufweist, der die Endoprothese perma-nent auf den Zweig presst und hier eine Materialermüdungbefürchten lässt.

Im Gegensatz zu der fenestrierten Endoprothese wird die ver-zweigte Endoprothese gleich mit vollem Durchmesser abge-setzt. Entscheidend ist hier, die Prothese in korrekter Höheabzusetzen und den Abstand zwischen unterem Ende jedes

Zweiges und dem zugehörigem Viszeralarterienostium min-destens 2 cm groß zu halten. Die angiographische Identifika-tion der Viszeralarterien ist speziell bei großen Aneurysmenmit entsprechend langsamem Fluss, adipösen Patienten undder Verwendung eines C-Bogens mitunter sehr schwierig; indiesen Fällen sollte unbedingt zumindest die A. mesentericasuperior von der Gegenseite oder von brachial mit einemKatheter zusätzlich markiert werden. Weiters trägt jeder der4 Zweige sowohl proximal als auch distal Röntgenmarker,auch der Corpus der Endoprothese weist Röntgenmarker aufund im kollabierten Zustand ist die korrekte Identifikation inder Vielzahl der Marker, speziell ohne Erfahrung mit ver-zweigten Endoprothesen, sehr schwierig und kann leicht zufatalen Fehleinschätzungen führen. Es empfiehlt sich, bei denersten Implantationen einen erfahrenen Spezialisten beizuzie-hen.

Im Gegensatz zu fenestrierten Endoprothesen führt ein Fehl-absetzen einer verzweigten Endoprothese nicht automatischzum Organverlust, da die Viszeralarterien auch ohne Verbin-dungs-Stent-Grafts durch die Zweige perfundiert bleiben. Istdie Endoprothese einmal korrekt abgesetzt, erfolgt diesequentielle Sondierung der Zweige und der zugehörigenViszeralarterien, meist von kranial her, da die Zweige fastimmer nach kaudal weisen. Nur in Ausnahmefällen kann esnotwendig sein, aus Platzgründen die Zweige für die Nieren-arterien nach kranial abgehen zu lassen. Zur Sondierung derZweige von kranial her ist eine 80–90 cm lange Schleuse mit7F oder 8F (ballonexpandierbare Verbindungs-Stent-Grafts)oder 9F (selbstexpandierende Stent-Grafts) erforderlich.

Zusätzlich muss die Schleuse nach kaudal gezogen werden,um eine ausreichende Vorschiebekraft bei der Sondierung derZweige zu erhalten. Dies geschieht üblicherweise mit einemDurchzugsdraht, der von der brachialen Einstichstelle durchdie Schleuse verläuft und an der inguinalen Punktionsstellewieder austritt, was die notwendige Schleusengröße auf 12Ferhöht und eine operative Freilegung der Brachialarterie oderder A. subclavia notwendig macht. In unserer eigenen Erfah-rung in Wien haben wir die Methode dahingehend modifi-ziert, dass eine 8F-Schleuse verwendet wird, die mit einerSchlinge von inguinal her in der Aorta gehalten wird. Auf die-se Weise kann der Eingriff von brachial her durch perkutanePunktion durchgeführt werden, was den Vorteil hat, dass dererhaltene Weichteilmantel an der Punktionsstelle das Gefäßbei den zum Teil langwierigen Manipulationen besser schütztals eine operative Freilegung. Einige Autoren empfehlen, beiverzweigten Endoprothesen als Überbrückungs-Stent-Graftsselbstexpandierende Modelle zu verwenden, mit dem Hin-weis darauf, dass sie eine höhere Flexibilität als ballonexpan-dierbare Stent-Grafts aufweisen. Die Frage, welches Stent-Graft-Prinzip die besseren Langzeitergebnisse aufweist, istjedoch noch nicht geklärt.

Patientenselektion

Das Vorhandensein geeigneter Zugangswege sowohl von kau-dal als auch von kranial her ist eine Voraussetzung für eineendovaskuläre Versorgung des thorakoabdominellen Aneu-rysmas. Fenestrierte Endoprothesen haben einen Durchmes-ser des Einführbesteckes von 20–22F, verzweigte Endopro-

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thesen von 22–24F, daher sind iliakale Gefäße mit einemDurchmesser von 7–8 mm und einem ausreichend gestreck-ten Verlauf für eine femorale Applikation notwendig. Im Falleeiner zu engen Beckenetage kann in einem retroperitonealenZugangsweg ein Zugangsbypass zur A. iliaca communis oderzur distalen Aorta implantiert werden, der nach der Interven-tion als aortofemoraler Bypass verwendet oder ligiert wird.Patienten, bei denen das Aneurysma bis unmittelbar an dieAortenbifurkation reicht und deren A. iliaca communis zuschmal für die Applikation der Endoprothese ist, können füreine endovaskuläre Sanierung ungeeignet sein.

Es ist zu beachten, dass ein während der Intervention chro-nisch auftretender Blutverlust durch undichte Schleusen oderundichte Zugangswege strikt vermieden werden muss, dajede hämodynamische Instabilität während oder nach der In-tervention das Risiko des Patienten für eine Spinalischämiestark erhöht. Von kranial her ist ein Zugang bei verzweigten,nach kaudal orientierten Endoprothesen notwendig, da nurso der Verbindungs-Stent-Graft abgesetzt werden kann. Dielinke A. subclavia gilt als der sicherere Zugang, bei einemVerschluss dieser Arterie kann die Intervention auch über dierechte A. subclavia oder A. brachialis erfolgen.

Zum Erhalt der Kollateralen der spinalen Versorgung solltenbds. Stenosen der A. iliaca interna, aber auch der A. subclaviapräinterventionell korrigiert werden. Ein intentioneller Ver-schluss der A. iliaca interna, wenn das Aneurysma deren Ab-gang beinhaltet, sollte aus demselben Grund unterbleiben. Indiesen Fällen kann zeitgleich oder als Primäreingriff eine ver-zweigte iliakale Endoprothese eingesetzt werden, wobei zubeachten ist, dass dies aufgrund der Notwendigkeit einesCrossover-Manövers nur vor der Insertion des aortalen Stent-Grafts möglich ist. Stenosen in den Viszeralarterien könnenim Rahmen des Eingriffes behandelt werden, führen aber zueiner Verlängerung der Eingriffsdauer und des Kontrastmit-telverbrauches, daher werden diese üblicherweise in einemVoreingriff mit konventionellen Stents versorgt, was auch dieVisualisierung des Arterienostiums erleichtert.

Werden Nierenarterienstenosen präinterventionell saniert, sosollte die Stabilisierung des Blutdrucks abgewartet werden,um das Risiko postinterventioneller Hypotonie und Spinal-ischämie zu vermindern. Bei Viszeralarterien mit kleinenDurchmessern um 5 mm und der Verwendung entsprechenderballonexpandierbarer Stent-Grafts soll sichergestellt sein,dass die Fabrikate einer proximalen Überdilatation standhal-ten, um sie proximal in die 6 oder 8 mm im Durchmesser hal-tenden Zweige einzupressen. Dies geschieht nach Absetzendes Verbindungs-Stent-Grafts in der Viszeralarterie mit einemproximal eingebrachten kurzen Ballonkatheter. Doppelt odermehrfach angelegte Nierenarterien können bei ausreichen-dem Kaliber mit Zweigen isoliert versorgt werden; mit Fenes-trierungen ist dies nicht möglich, wenn die Nierenarterienräumlich nahe beieinander abgehen. Wenn in einem solchenFall eine Fenestrierung angewendet werden muss, kann beiausreichenden renalen Reserven eine Nierenarterie geopfertwerden, gelegentlich sind auch große Fenestrierungen überdie Ostien zweier Nierenarterien gelegt worden. Ähnlichesgilt für das Verlegen früher Aufzweigungen der Nierenarterie,hier kann ausnahmsweise mit einem ungecoverten Stent gear-

beitet werden, wenn die Endoprothese an der Fenestrierungselbst ausreichenden Kontakt mit der Aortenwand aufweist.Bei Vorliegen eines Truncus hepatomesentericus kann in ana-loger Weise die Landezone in der proximalen A. mesentericasuperior zu kurz für eine effektive Abdichtung werden.

Die Aortendissektion auf Höhe der Viszeralarterienabgängestellt eine besondere Schwierigkeit bei der endovaskulärenVersorgung dar, da das wahre Lumen meist von zu kleinemDurchmesser ist, um eine sichere Positionierung und Manipu-lation der Endoprothese zu erlauben. Eine längerstreckigeSpaltung der Dissektionsmembran auf Höhe der Viszeralarte-rien vor einem derartigen Eingriff ist unseres Wissens nochnicht beschrieben worden.

Letztlich muss sich die Patientenselektion auch an den quali-tativen Ergebnissen jener Stelle orientieren, zu der der Patientzugewiesen würde, wenn er sich einer offenen Operation un-terzieht und am individuellen operativen Risiko durch Ko-morbidität (kardial, pulmonal und renal). Hervorragende ope-rative Ergebnisse mit einstelligen Mortalitätsraten werdenvon einigen wenigen hochspezialisierten Zentren berichtet,aber es gibt keine Zahlen darüber, wie viele OP-Kandidatendort primär abgelehnt wurden. Die Anwendung der jungenund im Charakter experimentellen endovaskulären Technikist umso eher dort gerechtfertigt, wo der Zugang zu einemderartigen operativen Zentrum nicht besteht und/oder ein ver-hältnismäßig hohes individuelles Operationsrisiko besteht[16, 17]. Die Indikation ist speziell bei jüngeren Patientensehr kritisch zu stellen [18].

Ergebnisse

Die Applikation fenestrierter und verzweigter Endoprothesenist eine junge Technik und entsprechend charakterisiert voneiner längst nicht abgeschlossenen technischen Entwicklungund einer steilen individuellen Kurve. Auch stehen Langzeit-ergebnisse derzeit noch aus, die Stabilität der Ergebnisse istGegenstand intensiver Diskussion [19]. Das Potenzial dieserMethode zeigt sich am ehesten in rezenten und größeren Seri-en. Im Jahr 2012 wurden zwei größere Serien publiziert:Haulon [20] aus Lille berichtet über 89 Patienten (alle unge-eignet für offene Chirurgie) mit einer 30-Tages-Mortalitätvon 8,9 % und einer Spitals-Mortalität von 10 %, einer spina-len Ischämie von 7,8 % (7 Patienten: 1 Todesfall, 2 permanen-te Paraplegien, 4 Patienten gehfähig), 6,7 % temporäre Hämo-filtration und 0 % permanente Dialysepflicht. Die technischeErfolgsrate (erfolgreiche Katheterisierung aller Seitenäste)war in 287 von 292 Arterien gegeben, bei den 5 verschlosse-nen Arterien war nur ein extraanatomischer (Nieren-) Bypasserforderlich. Erhöhter Blutdruck hat sich als protektiver Fak-tor für Komplikationen erwiesen.

Verhoeven aus Nürnberg [21] berichtet über 50 Patienten miteiner 30-Tages-Mortalität von 8 % und einem 1-Jahres-Über-leben von 79,8 %, einer spinalen Ischämie-Symptomatik in12 % (6 Patienten, 3 Todesfälle aufgrund anderer Komplika-tionen, 3 Remissionen) sowie 2 % permanente Dialysepflicht(1 Patient, Okklusion der Nierenarterie bei Einzelniere). Dertechnische Erfolg war in 88 % gegeben, in 92 % mit Zusatz-maßnahmen. Die verbleibenden 4 Fälle bestanden aus einer

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Ruptur mit Todesfolge sowie dem Verlust von 2× einer Nie-renarterie und einem Verschluss des Truncus coeliacus.

Bei den genannten Serien ist ein deutlicher „learning bias“charakteristisch mit einer erkennbaren Häufung der Kompli-kationen bei den frühen Fällen. Es war erkennbar, dass die li-berale Indikation zum Setzen einer Liquordrainage und diestrikte Blutdruckkontrolle [22], abgesehen von der notwendi-gen Erfahrung des Operateurs [23, 24], die wichtigsten pro-tektiven Parameter waren.

Komplikationen

Die geringere Invasivität des endovaskulären Eingriffs, dasFehlen signifikanter Ischämiezeiten, der extrakavitäre Zu-gang und das kleine Operationsfeld erklären die relativ gerin-gen kardialen und pulmonalen Komplikationsraten sowie dievergleichbaren Morbiditäts- und Mortalitätszahlen des endo-vaskulären Eingriffs in Patientenkollektive, die zur Gänzeoder zum Großteil ungeeignet für eine offene Operation wä-ren und vergleichbar sind mit den operativen Ergebnissen derbesten spezialisierten Zentren. Es wäre aber ein Fehler anzu-nehmen, dass diese Methode erfolgreich von einem Operateurohne einschlägige Erfahrung durchgeführt werden kann. ImGegensatz zum relativ simplen infrarenalen Stent-Graft benö-tigt der Operateur hier ein tiefes konzeptuelles Verständnisder Prozedur, große Erfahrung in der Bildinterpretation beiComputertomographie und Angiographie, langjährige Erfah-rung in der katheterbasierten endovaskulären Technik, insbe-sondere der Rekanalisation von renalen und viszeralen Gefä-ßen, ein breites Wissen über die verfügbaren Drähte und Ka-theter, Ballons und Stents und nicht zuletzt Zugang zu einerAngiographie-Einheit auf dem Stand der Technik.

Mit den genannten Voraussetzungen ist eine technische Er-folgsrate von 95–98 % erreichbar, mit Komplikationsratenähnlich denen der großen chirurgischen Serien [25]. Derintraoperative Verlust eines Seitenastes ist ein seltenes Ereig-nis und nur für den Truncus coeliacus bzw. die Nierenarterienberichtet, was unter Umständen klinisch symptomfrei bleibenkann [26, 27]. Die meisten Serien beschreiben eine etwagleich hohe Frequenz von frühen und späten Reinterventio-nen, die zusammen durchschnittlich 20 % aller Patienten be-nötigen, wobei die meisten dieser Eingriffe als perkutan-endovaskuläre Interventionen in Lokalanästhesie durchge-führt werden [28]. Die meisten dieser Eingriffe betreffen pri-märe oder sekundäre Undichtigkeiten an den Seitenästen(Typ-III-Endoleaks).

Limitationen

Die endovaskuläre Versorgung des thorakoabdominellen An-eurysmas ist als komplementäre und nicht als kompetitive Me-thode zur offenen Operation zu sehen. Als Kontraindikationwerden Bindegewebserkrankungen angesehen, sofern derStent-Graft nicht ausschließlich zur Verbindung zweier bereitsin offenen Operationen prothetisch versorgter Aortensegmentedient [29]. Bei Vorliegen einer akuten oder chronischen Aor-tendissektion ist das wahre Lumen meist zu klein, um eine ver-lässliche Manipulation des verzweigten Stent-Graft-Segmentszu ermöglichen [30], bei Vorliegen eines mykotischen Aneu-

rysmas oder anderer septischer Komplikationen ist die Implan-tation von Fremdmaterial ebenso kontraindiziert.

Derzeit liegen sowohl fenestrierte als auch verzweigte Stent-Grafts nur als Sonderbestellungen vor, wobei die Zeit für diePlanerstellung und die maßgefertigte Herstellung erheblichist: Die Lieferzeiten liegen zwischen 3 Wochen und 3 Mona-ten. Daraus ergibt sich, dass eine Versorgung im akuten undim subakuten Bereich derzeit kaum möglich ist [31]. Seitenseiniger Firmen wird bereits an der Entwicklung einer „Uni-size“-Prothese gearbeitet, entweder einteilig mit 4 standardi-sierten Verzweigungen, die in 80 % der Fälle eine Sondierungaller Viszeralarterien ermöglicht, oder in Form einer 2-teili-gen modularen Endoprothese mit 2 nach kaudal gerichtetenÄsten für den Truncus coeliacus und die A. mesenterica supe-rior und einem isolierten 2. Teil mit nach kranial gerichtetenÄsten für die beiden Nierenarterien [32]. Es wird erwartet,dass bereits Anfang 2013 die ersten Universalprothesen ver-fügbar sein werden.

Eine weitere derzeit prohibitive Limitation der genanntenTechnik sind die Kosten. Der Preis für ein 4-fach verzweigtesEndoprothesensegment liegt derzeit in der Größenordnungvon 25.000, hinzu kommen die Kosten für eine möglichethorakale oder abdominelle Verlängerung und die Kosten fürdie Verbindungs-Stent-Grafts, sodass alleine das Implantat-material derzeit mindestens 35.000 kostet. Die Kosten füreine vergleichbare offene Operation liegen mit Prothese undanästhesiologischem Aufwand im Bereich von 5000. Es istjedoch bereits 2013 ein deutlich verstärkter Wettbewerb undentsprechender Preisrückgang der Endoprothesen zu erwar-ten, ähnlich dem deutlichem Preisrückgang der fenestriertenEndoprothesen Ende 2011. Wenn auch die Kosten für Implan-tate zumeist in einem anderen Budget aufscheinen als dieKosten des stationären Aufenthalts, so müssen doch für einekorrekte ökonomische Betrachtung der Gesamtkosten letzteremit einbezogen werden. Bei angenommenen Kosten für einenTag auf der Intensivstation von 3500 und einem Tag auf derNormalstation von 1000 in einem tertiären Versorgungs-zentrum und einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer einesPatienten nach endovaskulärer thorakoabdomineller Versor-gung von 2 Tagen Intensivstation und 7 Tagen Normalstationwird deutlich, dass die Gesamtkosten des Primäreingriffesweniger deutlich differieren als man bei der reinen Betrach-tung der Materialkosten meinen könnte. Eine spezifischeKostenanalyse über endovaskuläre thorakoabdominelleEndoprothesen liegt derzeit noch nicht vor.

Konklusion

Die endovaskuläre Versorgung des thorakoabdominellenAortenaneurysmas hat als zweifellos experimentelle und inEvolution begriffene Methode dennoch heute einen Grad anReife erreicht, der sie in spezialisierten Zentren als effektiveund sichere Alternative zur offenen Chirurgie anzubieten er-laubt, insbesondere für Patienten, bei denen aufgrund der lo-kalen Gegebenheiten oder des individuellen OP-Risikoseine hohe Komplikationswahrscheinlichkeit besteht.

Ausreichende Erfahrung der Operateure mit endovaskulärerKathetertechnik und Bildinterpretation vorausgesetzt, unter

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Aortenaneurysma – Stent-Graft

Literatur:

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liberaler Applikation spinaler Drainage, strenger hoch-nor-maler Blutdruckkontrolle und adäquater prä- und postinter-ventioneller Vorbereitung ist die Methode von hoher techni-scher Erfolgsrate und zeigt gute mittelfristige Ergebnisse.Bei 1/5 der Patienten sind Reinterventionen zu erwarten,diese jedoch in der Mehrzahl als perkutane Eingriffe inLokalanästhesie. Wie bei infrarenalen Aneurysmen ist einelebenslange Nachkontrolle erforderlich. Die derzeit sehrhohen Kosten des Implantationsmaterials werden zumindestteilweise auch in ökonomischer Hinsicht durch einen ver-kürzten Aufenthalt auf der Intensivstation und eine kürzereGesamthospitalisierung kompensiert.

Relevanz für die Praxis

– Das thorakoabdominelle und das juxtarenale Aorten-aneurysma können heute in spezialisierten Zentrenendovaskulär mit fenestrierten und/oder verzweigtenStent-Grafts behandelt werden.

– Die Ergebnisse sind vergleichbar mir den Ergebnissender hochspezialisierten Zentren für die offen-chirurgi-sche Versorgung, auch an offen inoperablen Patienten.

– Die endovaskuläre Methode ist vebunden mit einerhöheren Rate von Rezidiveingriffen (bis 20 %, diemeisten jedoch perkutan in Lokalanästhesie), zumin-dest jährlicher CT-Kontrolle und höheren Kosten, diejedoch vom kürzeren Spitalsaufenthalt (teil)kompen-siert werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehunghin: Reiseunterstützung: Cook Medical, Jotec GmbH.

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