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Die F O R T A- Liste “Fit for The Aged“
Expert Consensus Validation 2012
F O R T A A B C D
Alexandra M. Kuhn-Thiel1, Christel Weiß
2, Martin Wehling
1
1Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg
2Abteilung für Medizinische Statistik, Biomathematik und Informationsverarbeitung, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg
2
Haftungsausschluss
Das FORTA-Konzept ist in Deutschland entstanden und wird in Deutschland und Österreich weiterentwickelt. Das FORTA-Projekt (Delphi Konsensus
Validierung der FORTA-Liste und weitere Prüfung der Anwendbarkeit der FORTA-Methode im klinischen Alltag) wird von der Deutschen
Forschungsgesellschaft, DFG, Nr. WE 1184/15-1 gefördert. Während unsere Ansätze auf einem internationalen Fundament medizinischen Wissens und
Expertenerfahrungen, existierender Negativ-Listen und Klassifikationssysteme basieren, weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass die FORTA-Liste
Verordnungstrends vorrangig in Deutschland und Österreich widerspiegelt. Es ist allerdings unsere Hoffnung, dass das allgemeine Prinzip, nämlich die
diagnose-/indikationsabhängige, evidenzbasierte Klassifikation von spezifischen Substanzen bzw. Substanzgruppen auf internationaler Ebene angewendet
werden kann. Die bereits gelisteten Substanzen, da evidenzbasiert, können aufgrund neuer Forschungsergebnisse und wichtiger klinischer Erfahrungen nach
den evidenzbasierten FORTA-Kategorien neu bewertet werden.
Unser Ziel ist es, ein benutzerfreundliches klinisches Werkzeug zu entwickeln. Die häufigsten, von den Delphi-Experten stammenden relevanten
Kommentare werden in der FORTA-Liste zusammengefasst. Diese beziehen sich zwar sowohl auf Evidenz, falls vorhanden, als auch die umfangreiche
klinische Erfahrung der Teilnehmer, sie sind aber keinesfalls erschöpfend, und stellen ebenfalls keine spezifischen Quellen oder Evidenz dar. Die Wahl der
Kommentare, Empfehlungen oder Warnungen, die die Autoren getroffen haben, können daher subjektiv sein. Wo ein Kommentar fehlt, fehlen ggf. relevante
oder konsentierte Kommentare im Rahmen der Delphi Experten Konsensus Validierung der FORTA-Liste. Alle hierin vorliegenden Beschreibungen,
Darstellungen, Daten und Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt und wiedergegeben, und sind unserer Meinung nach
zutreffend. Die Nutzung der Inhalte entbindet den Leser jedoch nicht von der kritischen Prüfung im Einzelfall. Die Autoren dieser Liste sowie die Universität
Heidelberg oder assoziierte Institutionen als Urheber der Liste schließen für fehlerhafte Angaben oder Informationen und für die Anwendung der Inhalte jede
Haftung aus.
Das FORTA-Team freut sich über Rückmeldungen und Anregungen, die zur Verbesserung der Qualität, Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit der
FORTA-Liste beitragen.
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Das FORTA Konzept, die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste und das Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation
Die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste
Prof. Dr. Martin Wehling (Urheber des FORTA-Konzeptes): Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Klinische
Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Maybachstr. 14, 68169 Mannheim,
Deutschland
PD Dr. Heinrich Burkhardt: IV. Medizinische Klinik (Schwerpunkt Geriatrie), Universitätsklinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim,
Deutschland
Prof. Dr. Lutz Frölich: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim, Deutschland
Prof. Dr. Stefan Schwarz: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim, Deutschland
PD Dr. Ulrich Wedding: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07740 Jena, Deutschland
Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation 2012
Die folgenden 20 Experten aus Deutschland und Österreich haben freundlicherweise ihre Expertise und umfangreiche Erfahrung in die Überprüfung und
Änderung der FORTA-Liste eingebracht. Wir sind den Experten sehr dankbar für ihre intensiven Bemühungen um die Verbesserung und Entwicklung des in
Deutschland relativ neuen Gebietes der Gerontopharmakologie. Sie haben kein Honorar in Zusammenhang mit diesem Projekt erhalten. Alle Panel-Mitglieder
haben aktiv zur Entwicklung des Inhaltes und der Präsentation der FORTA-Liste beigetragen. Das Resultat dieser engen Kooperation ist daher nicht nur die
Validierung der FORTA-Liste, sondern auch die gleichzeitige konzeptionelle Unterstützung und Weiterentwicklung des gesamten FORTA Konzeptes.
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Experten
PD Dr. Jürgen M. Bauer: Klinikum Oldenburg, Klinik für Geriatrie, Rahel-Straus-Straße 10, 26133 Oldenburg, Deutschland
Prof. Dr. Heiner K. Berthold: Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Innere Medizin, Geriatrie und Rheumatologie,
Schildescher Str. 99, 33611 Bielefeld, Deutschland
Prim. Dr. Peter Dovjak: LKH Gmunden, Zentrum für Akutgeriatrie/Remobilisation, Miller von Aichholzstraße 49, 4810 Gmunden, Österreich
Dr. Helmut Frohnhofen: Klinik für Geriatrie und Zentrum für Altersmedizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschafts-Krankenhaus, Akademisches
Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Am Deimelsberg 34a, 45276 Essen, Deutschland
OA Dr. Thomas Frühwald: Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich
Prim. Prof. Dr. Christoph Gisinger: Haus der Barmherzigkeit, Seeböckgasse 30a, 1160 Wien, Österreich
Dr. Manfred Gogol: Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie, Lindenbrunn 1, 31863 Coppenbrügge, Deutschland
OA Mag. Dr. Markus Gosch: Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna Dengel Haus, 6170 Zirl, Österreich
Prof. Dr. Hans Gutzmann: Krankenhaus Hedwigshöhe, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Höhensteig 1, 12526 Berlin, Deutschland
Prof. Dr. Isabella Heuser: Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Eschenallee 3, 14050 Berlin, Deutschland
PD Dr. Werner Hofmann: Friedrich-Ebert-Krankenhaus, Klinik für Geriatrie, Friesenstraße 11, 24534 Neumünster, Deutschland
Prof. Dr. Michael Hüll: Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinik Freiburg, Lehener Straße 88, 79106 Freiburg, Deutschland
Prim. Univ. Doz. Dr. Bernhard Iglseder: Universitätsklinik für Geriatrie, Ignaz-Harrer-Straße 79, 5020 Salzburg, Österreich
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Dr. Anja Kwetkat: Universitätsklinikum Jena, Klinik für Geriatrie, Bachstraße 18, 07740 Jena, Deutschland
Dr. Michael Meisel: Diakonissenkrankenhaus Dessau gemeinnützige GmbH, Klinik für Innere Medizin und Geriatrie, Gropiusallee 3, 06846 Dessau,
Deutschland
PD Dr. Wolfgang Mühlberg: Klinik für Innere Medizin 4 - Geriatrie, Klinikum Frankfurt Höchst, Gotenstraße 6-8, 65929 Frankfurt am Main, Deutschland
Prof. Dr. Wolfgang H. -H. von Renteln-Kruse: Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Wiss. Einrichtung
der Universität Hamburg, Sellhopsweg 18-22, 22459 Hamburg, Deutschland
Univ. Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger: Medizinische Universität Graz, Klinik für Innere Medizin, Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich
Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz: Klinik für Geriatrie am St.-Marien-Hospital, Kunibertkloster 11-13 50668 Köln, Deutschland
Prim. Dr. Ulrike Sommeregger: Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie,
Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich
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F O R T A – Anwendungshinweise1,2
1. Die FORTA Klassifizierung von Arzneimitteln ist evidenzbasiert und „real-life“-orientiert (Compliancefragen, altersabhängige Verträglichkeit, Häufigkeit relativer Kontraindikationen werden berücksichtigt).
2. Klassifikationen sind indikationsabhängig: ein Arzneimittel kann indikationsabhängig verschiedene FORTA-Bewertungen bekommen. 3. Kontraindikationen stehen immer über der Klassifikation (z.B. dürfen auch A-Arzneimittel bei Allergien nicht gegeben werden). 4. FORTA ist als schnelle Orientierungshilfe zum Gedankenanstoß gedacht. Das System ersetzt individuelle Therapieentscheidungen nicht und lässt - wie jede
Vereinfachung – Ausnahmen zu.
F O R T A – Klassifikationssystem A-D
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Kategorie A
= Arzneimittel schon geprüft an älteren Patienten in größeren Studien, Nutzenbewertung eindeutig positiv
Kategorie B
= Wirksamkeit bei älteren Patienten nachgewiesen, aber Einschränkungen bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit
Kategorie C = ungünstige Nutzen-Risiko-Relation für ältere Patienten. Erfordern genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen, sind nur ausnahmsweise erfolgreich. Bei > 3 Arzneimitteln gleichzeitig als erste weglassen, Alternativen suchen
Kategorie D = diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden, Alternativen finden
Die F O R T A Liste3,4
Delphi Expert Consensus Validation 2012
Klassifizierung der häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka* nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit
Zusätzliche, von Experten vorgeschlagene Substanzen werden unter dem jeweiligen Indikationsgebiet aufgeführt, sie sind durch* markiert und werden im 2. Teil der Liste ausführlich beschrieben.
(*Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht
eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert)
F O R T A
A B C D
8
9
ARTERIELLE HYPERTONIE
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-System Inhibitoren
ACE-Hemmer Angiotensin-Rezeptor-
Antagonisten
A
20
0,975
1,1; 1
A
20
0,975
1,1; 1
Langwirksame Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp, z.B. Amlodipin
A
19
1,000
1,0; 1
Betablocker B 19 1,000 2,0; 2 NB Metoprolol wird von CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind „poor metabolizer“
Diuretika
B 19 0,974 1,9; 2 NB Günstig im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz
Alphablocker C 20 0,950 3,1; 3
Spironolacton C 20 0,925 3,1; 3 Cave Klinisch häufige Hyponatriämie
Moxonidin C 20 0,950 3,1; 3 Cave Bradykardien und Ischämien; ungünstiges NW-Profil bei sehr alten Patienten
Clonidin
D 20 0,950 3,9; 4 NB Günstig bei hypertensiver Krise + Tachykardie
Minoxidil D 20 1,000 4,0; 4
Calciumantagonisten vom Verapamiltyp
D 20 0,950 3,9; 4 Cave Hypotonie, QT-Verlängerung
Aliskiren*
10
Urapidil*
HERZINSUFFIZIENZ
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-System-Blocker
ACE-Hemmer
Angiotensin-Rezeptor- Antagonisten
A
20
0,950
1,1; 1
NB Nach längerer Therapiedauer häufig anhaltender Husten
A
20
0,950
1,1; 1
Betablocker (Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol, Nevibolol)
A
(B im sehr hohen Alter)
20
0,950
1,1; 1
NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind „poor metabolizer“ Cave Orthostatische Hypotonie; erhöhte Sturzgefahr
Diuretika
B 19 0,947 1,9; 2 NB Bei leicht- bis mittelgradigen Formen der Herzinsuffizienz und chronischem Verlauf; bei akuter symptomatischer Herzinsuffizienz i.d.R. keine Alternative
Spironolacton B 20 0,925 2,2; 2 Cave Hyperkaliämie v.a. in Kombination mit ACE-Hemmern und NSAR Cave Niereninsuffizienz
Digitalispräparate C 20 0,925 3,0; 3 Cave Erhöhte Toxizität bei chronischer Nierenerkrankung (Übelkeit, Erbrechen, Rhythmusstörungen)
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KORONARE HERZERKRANKUNG UND SCHLAGANFALL
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
NB Die Weiterentwicklung des FORTA-Systems könnte zur weiteren Differenzierung zwischen diesen Indikationsgebieten führen, sowie zur weiteren Differenzierung zwischen akuter vs. chronischer Therapie
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-System- Blocker: ACE-Hemmer
A 20 0,975 1,1; 1
Acetylsalicylsäure
A 20 1,000 1,0; 1
Unfraktioniertes Heparin und niedermolek. Heparine
A 18 1,000 1,0; 1 Cave Bei Schlaganfall nur zur Thromboseprophylaxe, nicht zur Akuttherapie des Schlaganfalles per se
Frequenzsenkende Betablocker
A 20 1,000 1,0; 1 NB Betablocker sind in der Therapie der Hypertonie in Hinblick auf das Schlaganfallrisiko 2. Wahl Cave Bei Schlaganfallpatienten weniger günstig
Nitro-Spray, vereinzelt akut als Bedarfsmedikation
A
20
1,000
1,0; 1
Cave Beim akuten Schlaganfall nicht anwenden wg. unkontrollierbarer Blutdruckabfälle
Clopidogrel
B A bei stent
19 0,921 1,8; 2 Cave Sekundärprävention beim akuten Schlaganfall
Thrombolytika, insb. rTPA (recombinant tissue-type plasminogen activator)
B
17
1,000
2,0; 2
NB Akuttherapie
Statine
B
20
0,875
2,0; 2
Cave Patienten im terminalen Stadium Cave Manche Statine werden über CYP3A4 abgebaut (Gefahr des kompetitiven Antagonismus, z.B. Grapefruitsaft)
Nitrate längerfristig
C 20 0,950 2,9; 3 NB V.a. bei peripherer Mikroangiopathie indiziert zur Verbesserung der Belastbarkeit Cave Kombination mit anderen Antihypertensiva wg. Hypotonie und Sturzgefahr
Gp IIb/IIIa-Antagonist (Glycoprotein 2b/3a Inhibitoren)
C
16
0,969
2,9; 3
NB Akuttherapie; v.a. nach Interventionen (PTCA und Stent) mit peripheren Embolien indiziert (trotz des hohen Blutungsrisikos)
Ivabradin*
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CHRONISCHE THERAPIE NACH HERZINFARKT
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-System- Blocker ACE-Hemmer
A
20
0,975
1,1; 1
Acetylsalicylsäure (100 mg/d)
A 20 0,975 1,1; 1
Frequenzsenkende Betablocker
A
20 1,000 1,0; 1 NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der Europäer sind „poor metabolizer“
Nitro-Spray vereinzelt akut als Bedarfsmedikation
A 20 1,000 1,0; 1
Influenzavakzinierung (inaktivierte Spaltvakzine)
A 17 1,000 1,0; 1
Statine
A B bei sehr alten Patienten (>80
Jahre)
20 0,900 1,2; 1
Clopidogrel B A bei Stent oder ASS-
Unverträglichkeit
19 0,974 1,9; 2 NB Sekundärprävention
Nitrate längerfristig C 20 0,975 3,0; 3
Fibrate C 18 0,889 3,2; 3
Niacin C 19 1,000 3,0; 3
Ezetimib C 19 0,921 3,2; 3
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Amiodaron Alle anderen Klasse-I-III Antiarrhythmika
C 20 0,975 3,1; 3
D 20 1,000 4,0; 4
Dihydropyridin-Antagonisten (wenn keine Hypertonie)
D 20 1,000 4,0; 4
VORHOFFLIMMERN
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Orale Antikoagulation (Phenprocoumon, Warfarin) Alternativ: niedermolek. Heparine
A
20 0,975 1,1; 1
A 19 0,974 1,1; 1 Cave Fehlende Langzeitdaten
Frequenzsenkende Betablocker
A
20 1,000 1,0; 1
Digoxin
B 20 (R1) 19 (R2)
0,800 2,4; 2 (R1) 2,4; 2 (R2)
Empfehlung Dosisreduktion, auch bei normaler Nierenfunktion und Monitoring-Spiegel Cave Akkumulation, schlechte Steuerbarkeit bei Niereninsuffizienz; NW (Inappetenz, Übelkeit)
Digitoxin (D) C
20 (R1) 19 (R2)
0,525 3,1; 4 (R1) 2,5; 2 (R2)
NB Bei ausreichender Kontrolle gut bzw. besser steuerbar als Digoxin, in Patienten mit chron. Niereninsuffizienz, trotz langer HWZ; Fluktuationen der Leberfunktion sind weniger häufig als die der Nierenfunktion zu beobachten Cave Drug Monitoring
Klasse-III Antiarrhythmikum Dronedaron
(B) C
18 (R1) 18 (R2)
0,555 2,9; 3 (R1) 3,0; 3 (R2)
Cave Fehlende Evidenz für ältere Patienten; Nutzen/Risiko-Abschätzung problematisch; Lebertoxizität
Diltiazem, Verapamil C 20 0,975 3,1; 3
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Acetylsalicylsäure (100 mg/d)
C 20 0,850 3,1; 3 Cave Selten suffizient; NW-Risiko
Klasse-III Antiarrhythmikum Amiodaron Alle anderen Klasse I-III Antiarrhythmika
C 19 0,868 3,1; 3 Empfehlung Bei persistierendem Vorhofflimmern absetzen, wenn Tachyarrhythmie mit anderen Mitteln kontrolliert werden kann
D
20
1,000
4,0; 4
Dabigatran*
Rivaroxaban*
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OBSTRUKTIVE LUNGENERKRANKUNGEN (COPD)
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Inhalative Glukokortikoide
A 20 1,000 1,0; 1 NB Therapie Asthma bronchiale Cave Compliance-Probleme, Frailty-Syndrom
Inhalative langwirksame Parasympatholytika
A
19 1,000 1,0; 1 NB Therapie COPD Cave Compliance-Probleme, Frailty- Syndrom
Systemische Glukokortikoide, akut, kurz bei Exazerbation
A 20 0,975 1,1; 1
Antibiotika, akut, bei Exazerbation nach kalkulierter, ggf. Antibiogramm-gerechter Auswahl
A 20 0,975 1,1; 1
Langzeitsauerstoffgabe A
19 0,974 1,1; 1 Cave pCO2 ↑
Jährliche Influenzaimpfung A
19 1,000 1,0; 1
Pneumokokkenimpfung bei Patienten ≥ 65 J.
A
18 0,972 1,1; 1
Inhalative Beta-2-Mimetika B
19 1,000 2,0; 2
Theophyllin
C 20 0,875 3,2; 3 Cave NW-Profil: Tremor, Übelkeit, Inappetenz, Tachykardie
Mucolytika, z.B Acetylcystein, Bromhexin
C 20 0,950 3,1; 3
16
Systemische Glukokortikoide, chronisch
D 20 0,975 4,0; 4
Antitussiva: opioide A., z.B. Codein; nicht-opioide A., z.B. Butamirat
D
20
1,000
4,0; 4
OSTEOPOROSE
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Grundergänzung mit Calcium und Vitamin-D
A 20 0,975 1,1; 1 Empfehlung Calcium-Supplement nur bei unzureichender Ca-Zufuhr
Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat, Risendronat, Zoledronat)
A
20
0,900
1,2; 1
NB Oral weniger effektiv als intravenös
Raloxifen A 17 0,882 1,2; 1 Cave Thromboembolierisiko erhöht
Teriparatid
B
15
0,967
1,9; 2
NB Einschränkung bedingt durch Kosten
Strontiumranelat
B
17 (R1) 18 (R2)
0,794
2,1; 2 (R1) 2,1; 2 (R2)
NB Guter Wirksamkeitsnachweis, gute Evidenz für Patienten > 80 Jahre; tägliche Einnahme nötig, Beachtung der Abstände zu den Mahlzeiten wichtig Cave bei Niereninsuffizienz kontraindiziert
Alfacalcidol C 18 0,944 2,9; 3
Parathormon C 19 0,921 2,9; 3
Nandrolon decanoat D 18 1,000 4,0; 4
Fluorid D 19 1,000 4,0; 4
Hormone replacement therapy (HRT): Östrogen, außer perimenopausal)
D
19
0,921
3,8; 4
Denosumab*
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TYPE II DIABETES MELLITUS
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Insulin und Insulin-Analoga A 19 0,974 1,1; 1
Sulfonylharnstoffe der 3. Generation, z.B. Glimepiride)
A 20 0,925 1,2; 1
Sulfonylharnstoffe der 1. Generation (z.B. Glibenclamid)
B 19 0,842 2,3; 2 Cave Hypoglykämie-Risiko
Metformin
B 20 0,975 2,0; 2 NB Niedrigeres Hypoglykämie-Risiko Cave kontraindiziert bei reduzierter Nierenfunktion
Acarbose B 19 0,816 2,4; 2 NB Geringere Effektivität, Alternativen verfügbar
Glinide (z.B. Nateglinid) C
18 0,972 2,9; 3 NB Repaglinid möglicherweise am günstigsten in Bezug auf Kontrollierbarkeit
DPP4 (Dipeptidylpeptidase)-Hemmer
C
19 0,895 2,8; 3
GLP1 (Glucagon-Like Peptide-1) Analoga
C 19 0,974 3,1; 3
PPAR-ɣ Ligands (Peroxisomal Proliferator-Activated Receptor gamma)
Pioglitazon
Rosiglitazon
C
20
0,950
3,1; 3
Cave Ödeme
D 20 1,000 4,0; 4
18
DEMENZ
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Acetylcholinesterase- Inhibitoren, Donepezil Galantamine Rivastigmine
B
20
0,900
2,0; 2
Memantin B 19 0,895 2,1; 2 NB Therapie der Alzheimer-Demenz
Statine C 17 0,853 3,3; 3
Selegilin
(C) D
19 (R1) 20 (R2)
0,763 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2)
NB Risiken überwiegen Cave Bei Herz-Kreislauferkrankungen kontraindiziert
Nimodipin
(C) D
20 (R1) 19 (R2)
0,750 3,5; 3 (R1) 3,7; 4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit
Ginkgo biloba
(C) D
20 (R1) 20 (R2)
0,775 3,5; 3 (R1) 3,6; 4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit Cave Interaktionspotential via CYP 450- System
Ergolinderivate (C) D
19 (R1) 20 (R2)
0,763 3,5; 3 (R1) 3,8; 4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit NB In Östereich nicht mehr eingesetzt wegen Vergiftungsrisiko
Piracetam
(C) D
20 (R1) 20 (R2)
0,800 3,4; 3 (R1) 3,6; 4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit
Pyritinol (C) D
18 (R1) 19 (R2)
0,778 3,4; 3 (R1) 3,7; 4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit
Antioxidantien: Vitamin E, Selenium, Vitamin C
(C) D
19 (R1) 20 (R2)
0,711 3,6; 4 (R1) 3,9; 4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit NB Vitaminmangel häufig bei Mangelernährung bei Demenz-Patienten
Phytotherapeutika, z.B. Ginseng
(C) D
20 (R1) 20 (R2)
0,725 3,6; 4 (R1) 3,8; 4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit
Hormonpräparate, z.B. (C) 20 (R1) 0,700 3,6; 4 (R1) NB Nicht belegte Wirksamkeit
19
DHEA (Dehydroepiandrosteron), Testosteron
D
20 (R2) 3,9; 4 (R2)
Antiphlogistika, z.B. Indomethacin
D
20 1,000 4,0; 4
Desferrioxamin D 19 1,000 4,0; 4
DEMENZ-ASSOZIIERTE SYMPTOME, VERHALTENS-AUFFÄLLIGKEITEN
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
DEPRESSION
Stoffklasse/Substanz
SSRI (Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren) Citalopram/Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin in den üblichen Dosierungen
B
20
0,900
2,1; 2
Empfehlung Citalopram- maximal 20mg Cave Fluoxetin- Gefahr des protrahierten Serotoninsyndroms
Mirtazapin (15-45mg/d) B 20 0,875 2,2; 2 Empfehlung In niedrigen Dosierungen gut toleriert (15mg)
SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren) Venlafaxin, Duloxetin
B
18
0,917
2,2; 2
DEMENZ-ASSOZIIERTE PARANOIDE SYMPTOME, HALLUZINATIONEN
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi-Konsensus-Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt.
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
20
abweichend)
Stoffklasse/Substanz
Risperidon (initial 0,5-1 mg/d)
(D) C
20 (R1) 20 (R2)
0,500 3,0; 2 (R1) 2,7; 2 (R2)
NB Kaum Alternativen; auch bei Aggressivität Cave Geringstmögliche Dosierung über kurzen Zeitraum
Haloperidol (initial 0,5 mg/d, max. 3 mg/d)
(D) C
19 (R1) 20 (R2)
0,632 3,3; 4 (R1) 3,0; 3 (R2)
NB Bei entsprechender Symptomatik manchmal unumgänglich; kaum Alternativen Cave Strikte Begrenzung auf angegebene Maximaldosierung
Quetiapin (25-200 mg/d) (D) C
20 (R1) 20 (R2)
0,575 3,2; 4 (R1) 2,9; 3 (R2)
NB Bei behandlungsbedürftiger Symptomatik, wenn Haloperidol kontraindiziert ist; bei Patienten mit Parkinsondemenz Mittel der Wahl
Aripiprazol (2-15 mg/d) (D) C
19 (R1) 17 (R2)
0,789 3,6; 4 (R1) 3,4; 4 (R2)
Clozapin (10-50 mg/d) D 20 (R1) 19 (R2)
0,800 3,6; 4 (R1) 3,7; 4 (R2)
Empfehlung Indikation bei Patienten mit Lewy-Body Demenz
DEMENZ-ASSOZIIERTE UNRUHE, AGITIERTHEIT, (AGGRESSIVITÄT)
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der Delphi-Konsensus-Ergebnisse wird dieses Indikationsgebiet weiterentwickelt.
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Trazodon (50-200 mg/d) C 17 0,912 3,2; 3
Risperidon (initial 0,5-1 mg/d, Max. 3 mg/d)
(D) C
20 (R1) 20 (R2)
0,625 3,3; 4 (R1) 2,7; 2 (R2)
Empfehlung ≤ 2mg/d NB Auch bei Aggressivität
21
Quetiapin (25-200 mg/d) (D) C
19 (R1) 20 (R2)
0,763 3,5; 4 (R1) 3,3; 3 (R2)
NB Auch bei Aggressivität; günstiges extrapyramidales NW-Profil
Melperon (25-150 mg/d)
(D) C
20 (R1) 20 (R2)
0,675 3,4; 4 (R1) 3,4; 4 (R2)
NB Auch bei Aggressivität
Pipamperon (20-120 mg/d) D
19 (R1) 17 (R2)
0,789 3,6; 4 (R1) 3,6; 4 (R2)
NB Auch bei Aggressivität
Clomethiazol (5-15 mg/d) D 19 0,947 3,9; 4
DEMENZ-ASSOZIIERTE SCHLAFSTÖRUNGEN
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Retardiertes Melatonin (2-4 mg)
C 18 0,833 3,1; 3
Zopiclon (3,75-7,5 mg) C 18 1,000 3,0; 3 Cave Für längerfristige Behandlung ungeeignet
Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin (15-30mg)
C 20 (R1) 20 (R2)
0,775 3,0; 3 (R1) 3,0; 3 (R2)
Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen
Trizyklisches Antidepressivum Doxepin (25-50mg)
C 18 0,801 3,4; 3 Empfehlung Ohne depressive Symptome eher nicht indiziert Cave Anticholinerge NW
DEPRESSION Prophylaxe und Therapie mittelschwerer und schwerer Depression
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
22
abweichend)
Stoffklasse/Substanz
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
Sertralin Escitalopram Citalopram
B
20
1,000
2,0; 2
B
19
1,000
2,0; 2
B 20 0,975 2,0; 2 Empfehlung Maximal 20 mg NB Im Vergleich zu Escitalopram größere QT Veränderung durch das unwirksame Enantiomer
Trizyklisches Antidepressivum Nortriptylin
C 20 0,925 3,2; 3
Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin
C 20 0,825 2,7; 3 Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen
SNRI (Serotonin-Noradrenalin Reuptake Inhibitoren)
Venlafaxin Duloxetin
C
20
0,950
2,9; 3
C
20
0,975
3,0; 3
Monoaminoxidase A (MAO) Inhibitor Moclobemid
C 19 0,947 3,0; 3
Dopamin und Noradrenalin-Reuptake- Inhibitor Bupropion
C 18 0,917 3,1; 3
23
Selektive Noradrenalin Reuptake Inhibitoren Reboxetin
D 20 0,925 3,9; 4
Trazodon*
Olanzapin*
Benzodiazepine* (allgemein, langwirksam, kurzwirksam)
Johanniskraut*
NEUE INDIKATION BIPOLARE STÖRUNG*
24
INSOMNIE / SCHLAFSTÖRUNGEN
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
ω1-Benzodiazepine Agonisten
Zolpidem
Zaleplone
C
20
1,000
3,0; 3
C 18 1,000 3,0; 3
-Hypnotikum Zopiclon C 18 1,000 3,9; 3
Butyrophenonderivat Pipamperon
C 18 0,806 3,3; 3
Melatonin (retardiert) C 18 0,861 3,2; 3
Melperon*
Tetrazyklisches Antidepressivum Mirtazapin
(D) C
20 (R1) 20 (R2)
0,700 3,4; 4 (R1) 3,5; 4 (R2)
Empfehlung In niedrigen Dosen gut wirksam (15mg); Schlafstörung im Rahmen einer Depression
Benzodiazepine, z.B. Oxazepam (mittlere HWZ)
Triazolam (sehr kurze HWZ)
D
20
0,900
3,8; 4
D
19
0,974
3,9; 4
Sigma-Receptor-Agonist Opipramol
D 19 1,000 4,0; 4
Trizyklisches Antidepressivum Doxepin
D 19 0,974 3,9; 4
Antihistamin D 19 1,000 4,0; 4
25
Diphenhydramin
CHRONISCHER SCHMERZ
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Paracetamol A 20 0,950 1,1; 1 Cave Lebervorschädigung
Metamizol
B
20
0,950
1,0; 2
Empfehlung Nutzen/Risiko-Verhältnis günstig; zur Kombinationstherapie mit BB-Kontrollen
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitoren) / SNRI (Serotonin- Noradrenalin-Reuptake Inhibitor), z.B. Venlafaxin
B
18
0,833
2,3; 2
NB Venlafaxin nur im Einzelfall
Opioide, z.B. Buprenorphin Tilidin/Naloxon Morphin
B
19
0,974
2,1; 2
Cave Delirogen; ZNS NW (Übelkeit, Obstipation) und damit reduzierte Compliance
B
20
0,975
2,0; 2
C
20
0,900
2,8; 3
Antiepileptika
Pregabalin
C
20
0,950
2,9; 3
Empfehlung Bei peripherer Polyneuropathie: niedrig dosiert gut wirksam und verträglich
26
Carbamazepin D
20 0,875 3,8; 4 NB Geringe Evidenz im Alter
Trizyklisches Antidepressivum Amitriptylin
D 19 0,895 3,8; 4
NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), z.B.
Naproxen
Celecoxib
D
20
0,975
4,0; 4
Empfehlung Bei fehlenden KI und guter Nierenfunktion auch bei muskulo-skeletalen Schmerzen
D 20 0,950 3,9; 4
Antiepileptikum Gabapentin*
Opioide* (Oxycodon, Hydromorphon)
NEUE INDIKATION EPILEPSIE*
MORBUS PARKINSON
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
L-DOPA
B
20
0,900
1,8; 2
NB Günstiges Risikoprofil in Bezug auf Halluzinosen und Psychosen. In sämtlichen Leitlinien 1. Wahl für > 70-Jährige
COMT (Catechol-O-Methyltransferase) Inhibitor Entacapone
B 19 0,947 2,1; 2
27
MAO-B-Inhibitoren
Selegiline
Rasagiline
C
20
0,950
2,9; 3
C
19
0,974
2,9; 3
Dopaminagonisten Ropinirol Pramipexol
C
19
0,947
3,0; 3
Cave Delirogen
C
19
0,947
3,0; 3
Cave Delirogen
Glutamatantagonisten
Amantadin
C
19
0,921
3,1; 3
NB In der Therapie von Dyskinesien sowie als parenterale Therapie der akinetischen Krise indiziert Cave Hohes NW- Risiko; delirogen; mögliche QT-Verlängerung
Anticholinergikum Biperiden
D
20
1,000
4,0; 4
INKONTINENZ Pharmakotherapie bei Dranginkontinenz
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Trospiumchlorid B 18 0,972 1,9; 2
Oxybutynin C 19 0,947 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung
Tolterodin C 18 0,944 3,1; 3 Cave Demenzverstärkung
NEUE INDIKATION GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/ BEGLEITTHERAPIE NSAR*
28
ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN: SOLIDE TUMOREN
FORTA-
Kategorie (ursprüngliche
FORTA-Kategorie in Klammern,
wenn von Delphi-
Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
NB Eine Übertragung der FORTA-Klassifikation ist nur eingeschränkt möglich, zum einen, weil es sich meist nicht um eine Dauertherapie handelt, zum anderen, weil häufig Kombinationstherapien eingesetzt werden. Es gibt insgesamt wenige Studien für ältere Patienten. Aufgrund des spezialisierten Charakters, sowie der niedrigeren Bewerteranzahl steht dieses Indikationsgebiet unter besonderer Beobachtung.
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
INDIKATION Stoffklasse/Substanz
MAMMAKARZINOM Adjuvante Therapie
Hormontherapie, z.B..
Tamoxifen
Aromatase-Inhibitoren
A
12
1,000
1,0; 1
A
11
1,000
1,0; 1
Immuntherapie / “Targeted” Therapy
Trastuzumab
A
10
1,000
1,0; 1
Chemotherapie, z.B.
CMF (Kombination Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-
B
8
1,000
2,0; 2
29
Fluorouracil) AC/EC Regime
(Anthracyclin/ Epirubicin,
Cyclophosphamid)
B
8
1,000
2,0; 2
MAMMAKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium
Hormontherapie, z.B. Tamoxifen, Aromatase- Inhibitoren
A
10
1,000
1,0; 1
Immuntherapie/Targeted Therapy
Trastuzumab / Lapatinib
A
8
1,000
1,0; 1
Chemotherapie, z.B. Anthracycline, Taxane
B
7
0,929
1,9; 2
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Inhibition Bevacizumab
B
7
1,000
2,0; 2
KOLOREKTALES KARZINOM Adjuvante Therapie
FOLFOX Regime (Folinsäure, Fluorouracil, Oxaliplatin)
B 7 1,000 2,0; 2
5-Fluorouracil-basierte Infusionstherapie
B 7 1,000 2,0; 2
Capecitabin
B 7 1,000 2,0; 2
KOLOREKTALES KARZINOM Fortgeschrittenes Stadium
Chemotherapie FOLFOX (Folinsäure,
B
7
0,929
2,1; 2
30
Fluorouracil, Oxaliplatin)
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Inhibition
Bevacizumab
B
7
0,929
2,1; 2
EGFR (Epidermal-Growth-Factor-Receptor) Inhibition
Cetuximab
Panitumumab
B
7
0,929
2,1; 2
B
7
0,929
2,1; 2
BRONCHIALKARZINOM Adjuvante Therapie
Adjuvante Chemotherapie (Cisplatin-basiert)
B 5 1,000 2,0; 2
BRONCHIALKARZINOM Fortgeschrittenes Stadium
Docetaxel
Vinorelbin
A
5
1,000
1,0; 1
A
5
1,000
1,0; 1
Primäre Kombinationstherapie Cisplatin/Gemcitabin, oder Cisplatin/Vinorelbin
B
5
1,000
2,0; 2
MAGENKARZINOM
ECF Regime (Epirubicin, Cisplatin, 5-Fluorouracil)
A 5 0,900 1,2; 1 Empfehlung Alternativ FLO (5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin) und Capecitabin (Wirksamkeit unabhängig vom Alter)
ONKOLOGISCHE ERKRANKUNGEN: HÄMATOLOGISCHE
FORTA- Kategorie
(ursprüngliche FORTA-Kategorie
in Klammern, wenn von
Delphi-
Anzahl d.
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
31
NEOPLASIEN Ergebnissen abweichend)
Bewerter 0,800) Mittelwert; Modus Delphi-Konsensus Prozess
INDIKATION Stoffklasse/Substanz
MDS (Myelodysplastisches Syndrom) Azacytidin
A
6
1,000
1,0; 1
AML (Akute myeloische Leukämie)
Anthracycline + Cytosinarabinosid (Cytarabine)
A
7
0,857
1,3; 1
CLL (Chronische lymphatische Leukämie)
Chlorambucil, Fludarabin, Bendamustin
A
8
0,875
1,3; 1
Cave Im Rahmen einer Studie beim Vergleich Chlorambucil vs. Fludarabin bei älteren Patienten: mehr Todesfälle bei Fludarabin
Multiples Myelom Primärtherapie mit Prednisolon
Thalidomid
Melphalan
A
8
1,000
1,0; 1
A
8
0,875
1,3; 1
A
8
0,875
1,3; 1
32
ONKOLOGISCHE SUPPORTIVE THERAPIE
FORTA-
Kategorie (ursprüngliche
FORTA-Kategorie in Klammern,
wenn von Delphi-
Ergebnissen abweichend)
Anzahl d. Bewerter
Konsensus- Koeffizient,
Runde 1 (Cutoff 0,800)
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
G-CSF (Granulocyte Colony Stimulation Factor)
A 13 1,000 1,0; 1
Antiemetika (z.B. 5-HT Rezeptor-Inhibitoren)
A 16 1,000 1,0; 1 Cave Anticholinerge NW- Dimenhydrinat
Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESA)
B 14 0,964 1,9; 2 NB Auch bei Anämie bei Niereninsuffizienz
NEUE INDIKATION ANÄMIE*
*Diese Substanz/Indikation wurden von den teilnehmenden Experten im Laufe der 1. Runde und von allen Experten während der 2. Runde evaluiert, s.
untenstehende Tabelle. R1= Runde 1 R2= Runde 2
33
Delphi Expert Consensus Validation 2012
ZUSÄTZLICHE, VON EXPERTEN VORGESCHLAGENE SUBSTANZEN/INDIKATIONEN Ergebnisse sollen im Rahmen zukünftiger Konsensus-/Forschungsprojekte bestätigt werden
Klassifizierung der am häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka† nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit
(†Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht
eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert)
F O R T A
A B C D
FORTA-INDIKATION ARTERIELLE HYPERTONIE
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Aliskiren
C 13 0,197 2,5; 2 Empfehlung Alternative zu ACE-Hemmern; Dosierungsempfehlung für Ältere liegt vor
Urapidil C 13 1,000 3,0; 3 Cave Problematisch bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion
34
FORTA-INDIKATION KORONARE HERZERKRANKUNG
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Ivabradin
C 10 0,289 2,6, 3
Cave Interaktionen via Cytochrome P 3A4 möglich; QT-Verlängerung
FORTA-INDIKATION VORHOFFLIMMERN
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Rivaroxaban
B
13
0,214
2,1; 2
NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten in Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung
Dabigatran
B
13
0,111
2,2; 2
NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten in Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung
FORTA-INDIKATION OSTEOPOROSE
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
NB Alternative bei KI zu Bisphosphonaten und
35
Denosumab
A 12 0,414 1,4; 1
Strontiumranelat
FORTA-INDIKATION CHRONISCHER SCHMERZ
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Opioide, z.B. Oxycodon Hydromorphon
B
20
0,628
2,2; 2
NB Elimination relativ unabhängig von Leber und Nierenfunktion
B
20
0,740
2,2; 2
NB Elimination unabhängig von der Nierenfunktion, weitgehend unabhängig von der Leberfunktion
Antiepileptikum Gabapentin
C
17
0,294
2,5; 3
Empfehlung Für neuropathischen Schmerz ausreichende Evidenzbasis und Zulassung; geringes Interaktionspotential Cave Dosierungsempfehlungen bei eingeschränkter Nierenfunktion beachten
FORTA-INDIKATION DEPRESSION
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Trazodon B 14
0,355
2,4; 2
36
Benzodiazepine Kurz wirksam Lang wirksam Allgemein
C
19
0,259
3,3; 3
D 15 0,822 3,9; 4
D 15 0,314 3,6; 4
Cave Im Allgemeinen ungeeignet für Langzeittherapie
Johanniskraut D 13 0,795 3,9; 4 Cave Interaktionspotenzial via Cytochrome P450
FORTA-INDIKATION INSOMNIE/SCHLAF-STÖRUNGEN
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Melperon
C 15 0,213 3,1; 3 NB Geringes anticholinerges Potential Cave Nicht empfohlen bei Insomnie allein
NEUE INDIKATION BIPOLARE STÖRUNG
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Lithium
C 15 0,441 3,3; 3
Cave Sehr enge therapeutische Breite; Indikation sorgfältig überprüfen
37
NEUE INDIKATION GASTROINTESTINALE ERKRANKUNGEN/BEGLEITTHERAPIE NSAID
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI)
B
14
0,223 2,1; 2 Cave Wird häufig verschrieben
H2-Rezeptor-Antagonisten C 14 0,648 3,1; 3
NEUE INDIKATION ANÄMIE
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Substitution (Eisen, Vitamin B12, Folsäure bei Mangel)
A
12
1,000
1,0; 1
Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESA) bei Niereninsuffizienz
A 11 0,564 1,2; 2
Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz Mit Nachweis Eisenmangel Ohne Nachweis Eisenmangel
A
12
0,596
1,2; 1
B
9
0,444
2,1; 2
38
NEUE INDIKATION EPILEPSIE Anwendung des FORTA-Systems nur eingeschränkt möglich, da Spezialgebiet
Rater-basierte FORTA-Kategorie (fett bei: κ > 0,500, Bewerteranzahl ≥ 10 und Label-Abweichung < 2)
Anzahl d. Bewerter
κ-Index
Experten-Bewertungen, numerische Skala: A=1, B=2, C=3, D=4 Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Levetiracetam
B
11
0,273
1,6; 2
Empfehlung Für fokale und generalisierte Epilepsie sowie Status epilepticus Cave Bisherige psychiatrische Erkrankungen, insbesondere Depressionen
Lorazepam
B
9
0,148
1,8; 2
Empfehlung Benzodiazepin der 1. Wahl i.v. im Status epilepticus, da geringste atemdepressive NW und beste anhaltende antikonvulsive Wirkung Cave Arterielle Hypotonie
Lamotrigin
B 12 0,273 1,5; 1
Cave Exanthem
Valproinsäure B 12 0,596 2,2; 2 Cave NW-, Interaktionspotential; Gefahr der Encephalopathie
Midazolam
B
9
0,481
2,2; 2
NB Im Status epilepticus auch bukkal verabreichbar Cave Nur kurz antikonvulsiv wirksam; nur unter Überwachungsbedingungen einsetzbar
Gabapentin
B 12 0,293 1,6; 2
Cave Nierenfunktion beachten
Pregabalin
B
11
0,321
1,6; 2
Empfehlung Nur fokale Epilepsie; Nierenfunktion kontrollieren; günstig bei zusätzlichen Störungen oder neuropathischen Schmerzen
Topirimat
B
9
0,481
2,2; 2
Cave Zahlreiche Interaktionen, u.a. mit Antidiabetika, Risperidon, HCT; Vorsicht bei eingeschränkter Nierenfunktion; absolutes Expertenmedikament
Carbamazepin C 12 0,212 2,5; 2 Cave Hyponatriämie-Risiko
39
Phenytoin D 10 0,733 3,9; 4
Cave Nur als Reservemittel i.v. im Status epilepticus
Oxcarbazepin D 10 0,526 3,6; 4 Cave Hyponatriämie
Diazepam
D
8
0,429
3,8; 4
Cave Potentiell atemdepressiv; nur kurz antikonvulsiv wirksam NB Rektale Verabreichungsmöglichkeit im Status epilepticus
40
REFERENZEN
1. Wehling M. Drug therapy in the elderly: too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged FORTA. Dtsch Med Wochenschr
2008;133:2289-91. Epub 2008 Oct 22.
2. Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug
classification: fit for the aged. J Am Geriatr Soc 2009;57:560-561.
3. Wehling M, Burkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. Springer-Verlag, Heidelberg, 2. Auflage 2011.
4. Wehling M, Ed., Drug Therapy for the Elderly. Springer-Verlag, Wien 2013
41
ZUSAMMENFASSUNG STATISTISCHER METHODEN
Konsensus-Koeffizient
Konsensus-Parameter wurden generiert, indem der Prozentsatz von Experten-FORTA-Bewertungen berechnet wurde, die mit den ursprünglichen FORTA-
Bewertungen übereinstimmten (abzüglich Enthaltungen); dies wurde für alle Items insgesamt sowie für jedes einzelne Item berechnet (n = 190). Die
Koeffizienten wurden noch korrigiert (Konsensus-Koeffizient cons_corr), um den Verteilungsgrad unter den Experten-Bewertungen zu gewichten. Dies wurde
mittels Range-Gruppen (Ausdruck des Konsensus-Grades) berechnet, von 0-3, definiert wie folgt:
Range = 0: komplette Übereinstimmung unter allen Experten (keine Abweichung)
Range = 1: größte Abweichung von A bis B oder B bis C, oder C bis D (Nachbar-Klassen), ½ Gewicht;
Range = 2: größte Abweichung von A bis C oder B bis D, 2/3 Gewicht;
Range = 3: größte Abweichung von A bis D, volles Gewicht.
Häufigkeit (= Frequency) der Substanzen in definierten Range (= Breite)- Gruppen nach Konsensus-Grad
Range Frequency (n total=190)
Percent
0 54 28,42
1 86 45,26
2 43 22,63
3 7 3,68
Die Cons_corr-Koeffizienten lagen zwischen 0,500 und 1,000 (Mittelwert 0,922, Median 0,950). Substanzen, die die festgesetzte Grenze des cons_corr von
0,800 nicht erreichten, wurden in einer zweiten Runde erneut bewertet: n=24.
42
Bestätigung/Bestimmung der FORTA-Bewertungen
Um die Rater-basierten Bewertungen mit den ursprünglichen, Autoren-basierten FORTA-Bewertungen (A,B,C,D) vergleichen zu können, wurden die FORTA
Klassen A, B, C und D wie folgt in numerische Werte transformiert:
A→ 1
B → 2
C → 3
D → 4
Diese “Noten” wurden verwendet, um den arithmetischen Mittelwert zu berechnen. Der Modus (die am häufigsten vorkommende “Note” pro Item) wird auch
dargestellt. Für die 24 Items, die ein zweites Mal bewertet wurden, wurden diese Noten ebenfalls zweimal berechnet. Die endgültigen Rater-basierten FORTA
Bewertungen werden folglich entweder von dem in Runde 1 errechneten Mittelwert abgeleitet, bzw. bei einer 2. Evaluierung, von dem in Runde 2 errechneten
Mittelwert.
Folgende Spannen wurden für jede FORTA “Note” festgelegt:
Wenn 1 ≤ m < 1,5 → FORTA A
Wenn 1,5 ≤ m < 2,5 → FORTA B
Wenn 2,5 ≤ m < 3,5 → FORTA C
Wenn m ≥ 3,5 → FORTA D
m= arithmetischer Mittelwert auf der Basis der Noten 1-4
Die Ergebnisse des Delphi Consensus Validierung haben die Original-FORTA-Bewertungen für 90% aller Substanzen (n=190) bestätigt; für 19/190
Substanzen (10%) änderten sich die FORTA Bewertungen im Verlauf der 2 Delphi-Runden. Alle Konsensus-basierten FORTA Bewertungen sind durch
Fettdruck gekennzeichnet: A B C D. Die ursprünglichen Autoren-basierten FORTA Bewertungen werden hierbei bei Abweichung in Klammern angegeben:
(A) (B) (C) (D).
43
Ein “*” in der ersten Tabelle steht für Substanzen oder Indikationen, die von den teilnehmenden Experten während
Runde 1 vorgeschlagen und in Runde 2 evaluiert wurden.
Selektionsprozess für neu vorgeschlagene Substanzen und Indikationen
Insgesamt 35 Substanzen wurden in die neue Version der FORTA-Liste aufgenommen. Angesichts der großen Anzahl der von den Experten
vorgeschlagenen Substanzen haben wir einen Selektionsprozess in 3 Schritten eingeführt: 1) Aufnahme aller Substanzen, die von ≥ 2
Experten während Runde 1 vorgeschlagen wurden, und aller vorgeschlagenen Indikationsgebiete; 2) Aufnahme aller Substanzen und
Indikationsgebiete für die > 50% der Experten eine positive Rückmeldung bezüglich der Aufnahme in die FORTA-Liste gaben; 3)
Aufnahme aller Substanzen, die während Runde 2 von ≥ 8 Experten eine FORTA Bewertung erhielten (ausgenommen Enthaltungen). Unter
den 35 Substanzen waren
o 16 neue Substanzen die schon existierenden FORTA-Indikationen zugeordnet wurden und o 19 neue Substanzen die insgesamt 4 neuen Indikationsgebieten zugeordnet sind, die von den Experten vorgeschlagen wurden
Ein Kappa-Index wurde für jede zusätzliche Substanz berechnet, um die Verteilung der Experten-FORTA-Bewertungen zu analysieren. Der
Kappa-Index wird wie folgt definiert: (Anteil gleicher Bewertungen – 0,25) / 0,75). Hierbei wird auch die Tatsache mit berücksichtigt, dass
ein Ergebnis von 25% theoretisch durch Zufall erreicht werden kann (4 verschiedene Labels, ähnlich wie bei Multiple Choice Fragen).
Mittelwert und Modus wurden nach der numerischen Skala errechnet, die für die ursprünglichen FORTA-Substanzen verwendet wurde:
A → 1
B → 2
C → 3
D → 4
Wenn 1 ≤ m < 1,5 → FORTA A
Wenn 1,5 ≤ m < 2,5 → FORTA B
Wenn 2,5 ≤ m < 3,5 → FORTA C
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Wenn m ≥ 3,5 → FORTA D
m= arithmetischer Mittelwert, basierend auf den “Noten” 1-4
In der zweiten Tabelle werden die FORTA Bewertungen für Substanzen aufgeführt und durch Fettdruck gekennzeichnet, die folgende
Kriterien erfüllen: Kappa Index > 0,500; Anzahl der Bewerter ≥ 10, die eine FORTA-Bewertung angegeben haben (ausgenommen
Enthaltungen); Abweichung zwischen 2 FORTA Bewertungen maximal 2 Stufen (zum Beispiel wird A bis B oder B bis C toleriert, größere
Abweichungen wie A bis C oder B bis D nicht). Die FORTA Bewertungen für Substanzen, die diese Kriterien nicht erfüllen, werden in
Normaldruck aufgeführt.