Die Feinde im Inneren

Dr. Turchina Stela Nicoleta

Station P1

Uni-klinik Heidelberg – Klinik für Paraplegiologie

Aktuelles Zustand

St P1 St P2 St P3

MRSA I IIIII III

VRE I I

MRGN I II I

Chlostridien II

MRSA in Vergangeheit I

Plan

• Indentifizierung des Erregers

• Hygene Maßnahmen

• Behandlung

• Wieder ‚frei‘ zu werden

ESBL

Seit Nov. 2009 ersetzt durch RGN und MRGN

- Gramnegative Keime, Enterobakterien (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) und nicht fermentierende gramnegative Bakterien (z. B. Pseudomonaden, Acinetobacter- Arten, Stenotrophomonas maltophilia)

ESBLAus hygienischer und klinischer Sicht werden die Erreger in drei Gruppen eingeteilt:

Gruppe 1: Resistenz gegen Drittgenerations- Cephalosporine (CRE) (Leitsubstanzen: Cefotaxim, Ceftriaxon) Gruppe 2: Resistenz wie Gruppe 1 sowie gegen Chinolone (Chin-CRE) (Leitsubstanz: Ciprofloxacin) Gruppe 3: Resistenz wie Gruppe1 sowie gegen Carbapeneme (Carb-CRE) (Leitsubstanz: Meropenem)

RGN

Einige Isolate sind bereits gegen alle verfügbaren Antibiotika resistent.Bei resistenten gramnegativen Stäbchen (RGN), steht nur noch ein first-line Antibiotikum, aber zusätzlich mindestens noch ein second-line Antibiotikum zur Verfügung.

Übertragung Über die Epidemiologie der RGN ist zum Teil noch wenig bekannt. Es sind jedoch Ausbrüche beschrieben worden, die auf eine Ausbreitung über die Hände des Personals hinweisen.

Da die Übertragung am häufigsten über die Hände des Personals erfolgt, ist diehygienische Händedesinfektion die wichtigste Maßnahme!

Patientenbezogene Maßnahmen (bei Patienten mit Infektionen / Besiedelung: Isolierung in Einzelzimmer nur notwendig bei unkooperativen Patienten / Kindern *)

Dauer der durchzuführenden Maßnahmen: Über die Dauer des gesamten Aufenthaltes des Patienten, da eine Sanierung im Darm nicht möglich ist. Bei Langliegern oder Patienten mit häufigen Aufenthalten oder Ambulanzbesuchen, können die Schutzmaßnahmen bei vorliegen von 3 negativen Kulturen aus dem ursprünglichen Nachweisort (wöchentlicher Abstand ohne Antibiotikagabe) aufgehoben werden.

RGN

First-Line/Monotherapie bei schweren Infektionen (nur eine Gruppe empfindlcih)• Penicilline• Cephalosporine• Carbapeneme • Fluorchinolone

Second-Line/Kombination bei schweren Infektionen(Mindestens eine Gruppe empfindlich)

• • Aminogylcoside I/R• Tetracycline I/R• Cotrimoxazol I/R• Tigecyclin

Reserve Antibiotika (Nachtestung nur nach besondere Indikation)• • Fosfomycin

• Colistin• Chloramphenicol

Tabelle: Klassifizierung der Antibiotika-resistenten gramnegativen Stäbchenbakterien

MRGN

• Gramnegative Stäbchenbakterien, zu denen die Enterobacteriaceen (z.B. E. coli oder K. pneumoniae) oder die Nonfermenter (z.B. Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii) gehören, weisen zunehmend Resisten- zen gegenüber den Antibiotika der first- und second-line auf. Einige Isolate sind bereits gegen alle verfügbaren Antibiotika resistent.

• Die multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien (MRGN) sind entweder gegenüber allen Antibiotikagruppen der first-line Therapie resistent oder es besteht nur gegenüber maximal einer einzigen Gruppe aus den Antibiotika der first und keinem der second-line Therapeutika eine gute Empfindlichkeit der Erreger. Eingeschraenkte therapeutischen Möglichkeiten.

Da die Übertragung am häufigsten über die Hände des Personals erfolgt,ist die hygienische Händedesinfektion die wichtigste Maßnahme!

MRGN - Therapie• First-Line/Monotherapie bei schweren Infektionen (nur eine Gruppe

empfindlich) oder• Penicilline I/R*• Cephalosporine I/R• Carbapeneme I/R• Fluorchinolone

• Second-Line/Kombination bei schweren Infektionen • Aminogylcoside I/R

• Tetracycline I/R• Cotrimoxazol I/R• Tigecyclin I/R

• Reserve Antibiotika (für Isolierungsentscheidung nicht relevant)• Fosfomycin• Colistin• Chloramphenicol

Bei direktem Patientenkontakt: Schutzkittel Einmalhandschuhe

Strikte Einzelzimmerisolierung (mit eigener Toilette) ist vorzunehmen.

Die Isolierungsmaßnahmen müssen aufrechterhalten werden, bis drei, mit jeweils 1 Woche Abstand, entnommene Abstrichserien (Rektal, Erstnachweisort ggf. Wunden / Stomata) negativ getestet wurden.

MRSA

• Staphylococcus aureus

in der Nase und auf der Haut vorkommt. Das Bakterium ist meistens harmlos, kann aber gelegentlich zu Infektionen führen. Bei bestimmten Staphylococcus aureus Stämmen ist das sonst gut wirksame Antibiotikum Methicillin nicht mehr wirksam. Man bezeichnet diese Bakterien deshalb als „Methicillin resistente Staphylococcus aureus“(MRSA). Gelegentlich sind auch andere Antibiotika nicht mehr ausreichend wirksam.

Zur Behandlung des MRSA erhalten die Patienten für einen Zeitraum von 5 Tagen eine antibiotikahaltige Nasensalbe und desinfizierende Körperreinigungsmittel, ggf. auch Mundspüllösungen. Im Falle einer Infektion ist die Gabe von Antibiotika notwendig.

Empfohlen wird die topische Behandlung mit Mupirocin- Nasensalbe bei infizierten und besiedelten Patienten:3 x /Tag streichholzkopfgroße Menge in Nasenvorhof einbringen; Anwendung über 3-5 Tage, danach Abstrichkontrolle.

MRSA

Erreger: Staphylococcus aureus

Infektionsquelle: Wunde, Trachealsekret, Keimtraeger (Nasen-Rachen-Raum)

Diagnose: Erregernachweiss, Nasen oder Rachen Abstrich, Trachealsekret, Brochiallavage, K-Urin

Isolierung: Einzelzimmer!

Bei Patiententransport innerhalb der Klinik müssen respiratorisch besiedelte Patienten eine Maske tragen. Der Transport darf nicht mit dem Krankenbett aus dem Isolierzimmer erfolgen (ggf. muss das Bett mit dem Patienten weitestgehend abgedeckt werden, die Kontaktflächenmüssen vorher desinfiziert werden) Konsilarisch tätige Abteilungen sind zu benachrichtigen (Organisation von Desinfektionsmaßnahmen).

Übertragung:Direkter Kontakt mit Sputum oder Wundsekret, indirekt durch kontaminierte Gegenstände,Tröpfcheninfektion (Sputum, Nasen-, Bronchialsekret)

MRSA

HEIDELBERG TUBINGEN

Schutzung Handschuhe, Kittel, Maske Handschuhe, Kittel, Maske

Ende der Isolierung 3 negative Abstriche von Wunde an 2 Tagen nach

vorherigem Absetzen der systemischen und lokalen

Antibiose

3 negative Abstriche von Wunde an 3 Tagen nach vorherigem Absetzen der

systemischen und lokalen Antibiose

VRE

Vancomycin-resistente Enterokokken

Erreger:Enterococcus faecium, Enterococcus faecalisvanA-Typ: resistent gegen Vancomycin und TeicoplaninvanB-Typ: resistent gegen VancomycinInfektionsquelle:(Dickdarm, selten Mundhöhle, Vagina, Urethra, Lebensmittel (Tiere als Keimträger)Diagnose:Erregernachweis und Nachweis des ResistenzgensÜbertragung: direkter und indirekter Kontakt über Hände und kontaminierte Gegenstände

Isolierung:Einzelzimmer oder Kohortisolierung für infizierte und kolonisierte Pat.

Schutzkittel oder Einmalhandschuhe sowie Maske ausschließlich bei Besiedelung oder Infektion des Respirationstraktes.

VRE

HEIDELBERG TUBINGEN

Isolierung Einzelzimmer Einzelzimmer

Ende der Isolierung Gleich 3 negative Stuhlproben/ Rektalabstriche, ggf. zusätzlich 3 negative Abstriche von Wunde oder anderem relevanten Material an 3 Tagen nach vorherigem Absetzen der systemischen und lokalen Antibiose. Weitere Abstrichkontrollen 1x wö.

Es stehen leider nur noch wenige Antibiotika für die Therapie zur Verfügung: Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin sind Therapiealternativen

Chlostridien

• Erreger:Toxinproduzierende Stämme von Clostridium difficile (Sporen bildendes, anaerobes

Stäbchenbakterium)• Infektionsquelle:Infizierter Patienten bzw. asymptomatische Keimträger (Kinder < 2 Jahre bis 50%,

Erwachsene bis 5%, hospitalisierte Erwachsene bis 10%)• Anamnese: auslösenden Situationen (Antibiose, Chemotherapie,große

bauchchirurgische Eingriffe) • Diagnose:• erzeugt einen charakteristischen Geruch (vergleichbar mit Omega-Capronsäure).• Die klinische Beweisführung gelingt in etwa 80 % der Fälle durch einfache Rektoskopie.• Toxinnachweis (die Toxine TcdA und TcdB die C. difficile-Erkrankungen auslösen [1]

und die Untersuchung auf TcdA und TcdB zum Ausschluss der C. difficile- Erkrankungen zu erfolgen hat• Übertragung:C.difficile ist ein aerotoleranter Erreger, Übertragung durch direkten und indirekten Kontakt

über Hände und kontaminierte Gegenstände (Faeces bzw. fäkale Kontamination von Toiletten, Steckbecken, Bettwäsche, Bettgestelle, Telefone, Endoskope etc.)

(Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD), Pseudomembranöse Colitis)

Chlostridien

• Nach direktem Patientenkontakt und nach Kontakt mit Stuhl, nach Ausziehen der Handschuhe, vor Verlassen des Patientenzimmers Hände zuerst desinfizieren, dann gründlich waschen (da die üblichen alkoholischen Händedesinfektionsmittel gegen bakterielle Sporen unwirksam sind)

•Positive Toxinnachweise trotz Besserung der Symptome über 1–2 Wochen erhalten bleiben können

•C. difficile-Erkrankungen können auch zeitlich verzögert erst 4–6 Wochen nach Absetzen einer Antibiose auftreten.

• Die erste Maßnahme bei Verdacht oder erkannter C. difficile-Erkrankung ist das Absetzen der auslösenden Therapie, sofern die Therapie verzichtbar ist.

• Für die Erstbehandlung ist primär Metronidazol (bis zu 3 x 500 mg) zu empfehlen, bei schweren und rezidivierenden Verläufen Vancomycin.

• Bei komplizierten rezidivierenden C. difficile-Erkrankungen die Gabe von Vancomycin:

• erste Woche 4 x 125 mg;• zweite Woche 3 x 125 mg;• dritte Woche 2 x 125 mg;

Behandlung

Noro-Viren

• Erreger: Caliciviren (unbehüllte RNS-Viren), weltweit verbreitet, verursachen ca. 50 % der nichtbakteriellen Enteritiden bei Erwachsenen

• Inkubationszeit: 6h bis 4 Tage • Infektionsquelle: • Mensch (Stuhl, Erbrochenes), Ansteckungsfähigkeit besteht während der akuten

Erkrankung und mindestens 48 h danach, Ausscheidung geringer Virusmengen bis 2 Wochen nach Erkrankung

• Untersuchungsmaterial: • Stuhl zur virologischen Untersuchung (Untersuchung auf Norwalk-like)• Diagnose: im übrigen erfolgt die Diagnose anhand der klinischen Symptome. Antigen-

ELISA, molekularbiologisch durch PCR• Übertragung: Fäkal-oral ,Tröpfchen (Erbrechen) • Klinische Symptomatik: • Akut beginnende Gastroenteritis mit starken Durchfällen und Erbrechen, Temperatur i.

d. R. subfebril, Dauer etwa 12 bis 72 Stunden. Auch leichte und asymptomatische Verläufe sind möglich.

Noro-Viren

Nur Händedesinfektionsmittel mit hohem Ethanol-Anteil sind wirksam: Sterillium Virugard, Einwirkzeit: 1 min (in der Apotheke vorrätig)

•Bereits 10 bis 100 Viruspartikel können eine Infektion auslösen!

Händedesinfektion mit virusvirksamen Desinfektionsmittel soll bis zu14 Tage nach Abklingen der Symptomatik durchgeführt werden

Zusammenfassung 1

Zusammenfassung 2

• Vielen Dank!