die neue leitlinie hypertensive...
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KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA
HALLE (SAALE)
Die neue Leitlinie
Hypertensive
Schwangerschaftserkrankungen
Was ist wirklich neu?
Fortbildung vom 08. Juni 2014
S. Seeger
Perinatalzentrum Level 1
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Was hat sich geändert?
• Das ist neu
• Das ist gestrichen bzw. ersetzt
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Definition –
Gestationshypertonie (SIH)
• Definition:
Nach der abgeschlossenen 20. SSW
auftretende Blutdruckwerte ≥ 140/90 mm Hg
ohne Proteinurie,
bei einer zuvor normotensiven Schwangeren,
die 12 Wochen nach der Geburt normale
Blutdruckwerte aufweist.
4 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Definition - Präeklampsie (1)
• Gestationshypertonie
und
Proteinurie ≥ 300 mg/24h,
oder >30 mg/mmol Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin
die nach der abgeschlossenen 20. SSW aufgetreten sind.
5 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Definition – Präeklampsie (2)
Auf Grund der unterschiedlichen Pathophysiologie
und des unterschiedlichen Risikoprofils für Mutter
und Kind wird zwischen
• früher (early-onset) – Manifestation < 34. SSW)
und
• später (late-onset) Präeklampsie
unterschieden.
6 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Definition Präeklampsie (3)
• Die Diagnose Präeklampsie kann auch bei Fehlen
einer Proteinurie gestellt werden, wenn …
• Folgende Klinische Symptome weisen auf die
Entwicklung einer Präeklampsie hin:
• eine fetale Wachstumsrestriktion
• eine Beteiligung der Leber
• Nierenfunktionsstörungen
• neurologische Probleme
• hämatologische Störungen
die erstmals nach der 20. SSW beobachtet werden.
7 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Kriterien schwere Präeklampsie (3)
• Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin ≥ 70,6 µmol/l (0.9 g/l), Oligurie < 500 ml/24 h)
• Leberbeteiligung (Transaminasenanstieg, schwere Oberbauchschmerzen)
• Lungenödem oder Zyanose
• Hämatologische Störungen (Thrombozytopenie <100 Gpt/l, Hämolyse)
• Neurologische Symptome (schwere Kopfschmerzen, Sehstörungen)
• Fetale Wachstumsrestriktion (SG < 5. Perz. und/oder pathol. Doppler A.
umbil.)
• Blutdruck ≥ 160/110 mm Hg (ehemals 170/110mmHg) !
• Proteinurie ≥ 5 g/24 h
8 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Definition - Eklampsie
• Im Rahmen einer Präeklampsie auftretende
tonisch-klonische Krampfanfälle, die keiner
anderen Ursache zugeordnet werden können.
• Nur in etwa 50 % mit schwerer Hypertonie assoziiert und
selbst bei fehlender Hypertonie oder Proteinurie möglich
(14-34 % der Fälle).
• In der Woche vor Manifestation einer Präeklampsie
weisen 21% der Frauen keine klinischen Symptome auf.
9 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Definition – Chronische Hypertonie
• Präkonzeptionell oder in der ersten Schwanger-
schaftshälfte (vor der 20.SSW) diagnostizierte
Hypertonie ≥ 140/90 mm Hg
10 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Definition - Pfropfpräeklampsie
Chronische Hypertonie und
a. neu aufgetretene/sich verschlechternde Proteinurie
nach der 20. SSW
oder
b. Auftreten klinischer oder laborchemischer Merkmale
der schweren Präeklampsie
• Bei chronischen Hypertonie entwickelt sich in 17 - 25 %
eine Pfropfpräeklampsie (50 % davon < 34. SSW).
11 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Inzidenz – Hypertensive
Schwangerschaftserkrankungen
• 6-8 % aller Schwangerschaften
• 2 % Präeklampsie
• 20-25 % der pnM
• 10-15 % der mat. Todesfälle im Zusammenhang mit PE
12 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Anamnestische Risikofaktoren (1)
Relatives Risiko (RR)
Antiphospholipid-Syndrom RR ~ 9
Z. n. Präeklampsie RR ~ 7
Body Mass Index > 30 (ehemals >35) RR ~ 4
Vorbestehender Diabetes mellitus RR ~ 3,5
Familiäre Belastung RR ~ 3
Vorbestehende Nierenerkrankung (Murakami, 2000) RR ~ 3
Erstparität RR ~ 2,5
Alter > 40 RR ~ 2
Chronische Hypertonie (siehe unten) Risiko ↑
Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus
erythematodes mit Nephritis [Julkunen, 1998])
Risiko ↑↑(7-9,7)
(7-9,7)
Ethnizität (afroamerikanisch) RR 2
Thrombophilie [Lachmeijer, 2002; Alfirevic, 2002;EL Ib) Datenlage unklar
13 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
14
Anamnestische Risikofaktoren (1)
Relatives
Risiko (RR)
Chronische Hypertonie RR ↑
- Mit 1 zusätzlichem Risikofaktor RR 1,5
- Mit 2 zusätzlichen Risikofaktoren RR 3
- Ø RR diastolisch > 110 mm Hg (< 20 SSW) RR 3,2
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Schwangerschafts-assoziierte Risiken
für die Entwicklung einer Präeklampsie
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Risikofaktor
Bilaterales Notching / erhöhter RI/PI der Aa. ut.
persistierend über 24 v.SSW LR 3,4-6,5
Mehrlingsschwangerschaft RR 3
IVF / Eizellspende RR ↑
Gestationsdiabetes RR ↑ RR 3,2
Hydrops fetalis, Trisomie, Blasenmole RR ↑
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Wiederholungsrisiko (1)
• Nach 1 x PE -> 14-16 %, nach 2 x PE 32%
• Nach 1 x SIH -> 16-47% für SIH und 2-7% für PE
• Nach HELLP-Syndrom 12,8%
• Nach Eklampsie 2-16% für Eklampsie, 22-35% für PE
16 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Wiederholungsrisiko (2)
Wiederholungsrisiko abhängig von
• Gestationsalter der Manifestation
(≤ 28. SSW: 38,6 %; 29. - 32. SSW: 29,1 %;
33. - 36. SSW: 21,9 %; ≥ 37. SSW: 12,9 %)
• Schweregrad der vorangegangenen PE
(25% bei Z.n. schwerer PE, HELLP oder Eklampsie <34. SSW
und 55% falls <28. SSW)
• Additiven Risikofaktoren (BMI, chron. Hypertonie, …)
17 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
• Dysbalance von Angiogense-/Antiangiogensefaktoren
• verminderte Trophoblasteninvasion
• Lokale und systemische „Endotheliale Dysfunktion“
• Folglich erhöhter Gefäßwiderstand, verminderte
Compliance -> Endotheldefekt
Hypothese zur Ätiopathogenese
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Balance des Zodiak Luis Ricardo Falero 1851-1886
Angiogenese
Antiangiogenese
PlGF (Placental Grow Faktor);
VEGF (Vascular Endothelial Grow
Faktor)
SFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1)
lösliches Fragment des
VEGF-Rezeptors-1
bindet bei erhöhter
Serumkonzentration
angiogenen PlGF,
dessen angiogene
Wirkung bleibt am
Endothel aus
Biochemische Marker der endothelialen
Dysbalance
Klinische Aspekte
ISB – Diagnostik -Therapie
bei SIH / PE
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Blutdruckmessung
• Manuell mit Oberarm-Manschette
nach einer 2-3 min. Ruhephase, sitzende Patientin
• Primäre Messung an beiden Armen, wenn keine Differenz
an einem Arm
• 24-Stunden-Blutdruck zur weiteren Abklärung
• Nachtabsenkung von 15% als „gutes“ Kriterium
• Empfehlung bei ambulante Betreuung:
• RR-Selbstmessung (Protokoll) mittels OA-Messgerät
• Erstellung Tagesprofil (mind. morgens, mittags, spätabends)
21 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Proteinurie (1)
• Urin-Stick mit ≥ 1+ Eiweiß ist abklärungsbedürftig
• Messung der quantitativen Eiweißausscheidung im
24-h-Sammelurin notwendig (≥ 300 mg/24 h) (Phelan, 2004; EL IIb-III).
• Bei allen Patientinnen mit Denovo-Hypertension in
der Schwangerschaft sollte eine quantitative 24-h-
Eiweißmessung im Urin erfolgen (Gangaram, 2005; EL IIb).
22 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Proteinurie (2)
• Protein-Kreatinin-Quotient (aus Spontanurin):
Werte ≥ 30 mg/mmol zeigen eine signifikante
Proteinurie (entsprechend ≥ 300 mg/d) an und
korrelieren mit einer Eiweißausscheidung
≥ 300 mg/d.
• Die Verwendung von Katheterurin ist nicht
notwendig.
23 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Ödeme
• Sind alleinig ein uncharakteristisches Symptom
• Übermäßig schnelle Gewichtszunahme
• Ausgeprägte Gesichtsödeme
• In Kombination mit Proteinurie und Hypertonie als
Risikomarker für Eklampsie
24 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Gestoselabor • Hämoglobin > 13 g/dl = > 8,0 mmol/l,
• Hämatokrit > 38%
• Thrombozyten < 100 Gpt/l
(ein progredienter Abfall der Thrombozyten muss auch im Normwertbereich
innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom, DIG)
• GPT (ALAT) GOT (ASAT) Anstieg über Normbereich
• LDH Anstieg über Normbereich
• Bilirubin (indirekt) > 1,2 mg/dl = > 20,5 μmol/l
• Harnsäure > 5,9 mg/dl = 350 μmol/l
• Kreatinin ≥ 0,9 mg/dl = 79,6 μmol/l
• Eiweiß im Urin ≥ 300 mg/24 h
• Haptoglobin Abfall unter Normbereich
• Andere Blutgerinnungsteste
(z.B. rapider D-Dimer Anstieg (Hinweis für DIG) Verlaufsbeobachtung
• PlGF Gestationsaltersspez.Normwert,
sFlt-1/PlGF-Quotient > 85
25 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Bedingung für ambulante Betreuung
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„Bei adäquater Kooperation der Schwangeren und
ausgeschlossenen manifesten Risiken für Mutter und Kind sowie
Gewährleistung wöchentlicher ärztlicher Kontrollen kann eine
milde Gestationshypertonie (!) ambulant betreut werden (u.a.
häusliches Blutdruckprotokoll).“
„Neben körperlicher Schonung und der Ausschaltung zusätzlicher
Stressfaktoren (evtl. Arbeitsunfähigkeit oder individuelles Arbeits-
verbot) stehen regelmäßige Messungen des Blutdrucks, des
Körpergewichts und die Kontrolle auf Proteinurie im Vordergrund.“
„Außerdem sollten die fetale Zustandsdiagnostik (Wachstum,
Doppler, CTG) und die Abschätzung der Fruchtwassermenge
erfolgen.“
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Indikation zur Klinikvorstellung (1)
• Hypertonie ≥ 150 mm Hg systol. bzw. ≥ 100 mm Hg diastol.
• Manifeste Präeklampsie
• Proteinurie u. starke Gewichtszunahme im III. Trim.(≥ 1kg/Wo)
• Drohende Eklampsie
(Prodromalsymptome: Oberbauchschmerzen, Übelkeit.
Erbrechen; zentralnervöse Symptome: Augenflimmern,
persistierende Kopfschmerzen, Hyperreflexie)
• Klinischer Verdacht auf HELLP-Syndrom,
vor allem persistierende Oberbauchschmerzen
• Hinweise für fetale Bedrohung
(Suspektes/pathologisches CTG oder suspekte/pathologische
Dopplersonographie, Intrauterine Wachstumsrestriktion
27 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
28
• Milde Hypertonie oder Proteinurie und weitere
Risikofaktoren wie
• Vorbestehende maternale Erkrankungen
(z.B. Diabetes mellitus)
• Mehrlingsgravidität
• Frühes Gestationsalter (< 34. SSW)
• An-/Oligohydramnion
• Pathologischer sFlt-1/PlGF-Quotient
Indikation zur Klinikvorstellung (2)
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Medikamentöse Therapie (1)
• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte
ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, …“
• „Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin
problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden
Blutdruckwerten
≥170 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch
begonnen werden,
bei vorbestehendem Hochdruck oder anderer
Pfropfkonstellation (präexistente Nierenerkrankung, Diabetes
mellitus) bereits ab Blutdruckwerten ≥ 160/100 mmHg“
29 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Medikamentöse Therapie (1)
• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte
ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, …“
• „Diese bleibt hinsichtlich der fetalen Entwicklung weiterhin
problematisch und sollte daher erst bei anhaltenden
Blutdruckwerten
≥160 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch
begonnen werden,
30 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
• Therapiebeginn nicht vor RR systolisch 150 bzw.
diastolisch 100 mmHg
• Zielblutdruckwert:
< 150 mmHg systol. und 80-100 mmHg diastol.
• Bei chron. Hypertonie schwangerschaftsphysio-
logischen RR-Abfall im I. Trimenon beachten, ggf.
Dauermedikation anpassen
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Medikamentöse Therapie (2)
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Med. Therapie - Nutzen / Risiko
• Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer
Komplikationen
• Zerebraler Blutung / nicht Eklampsie (dafür Mg i.v.)
• Verbesserung der kindlichen Prognose bisher nicht
nachgewiesen
• Antihypertensive Maßnahmen
• von geringem mütterlichen Nutzen(Abalos, 2001; EL Ia),
aber
• mit erhöhter Rate an IUGR (Dadelszen, 2000; Magee, 2003; EL Ia).
32 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Langzeitbehandlung mit oralen
Antihypertensiva -> Mittel der 1. Wahl
alpha-Methyl-Dopa (z.B. Dopegyt®, Presinol® …)
• Mittel der ersten Wahl (auch bei chronischer Hypertonie)
• Einschleichende Dosierung mit 3 x 125 mg
bis zu einer Dosis von 4x 500 mg/Tag (bis 2,0 g/Tag)
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Dihydralazin ist wegen ausgeprägter maternaler
Nebenwirkungen (Reflextachykardie, Kopfschmerzen,
Tachyphylaxie) nicht zu empfehlen.
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Kardioselektive Betablocker
• Metoprolol 25-100 mg (2 x tgl)
• Anwendung ist grundsätzlich möglich wird aber -vor allem bei
intrauteriner Wachstumsretardierung - kritisch bewertet.
Kalziumantagonisten
• Nifedipin retard 20-60 mg retard oral (max. 120 mg/d)
• Kein teratogener Effekt
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Langzeitbehandlung mit oralen
Antihypertensiva -> Mittel der 2. Wahl
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
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Diuretika Potentielle Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion
durch zusätzliche Plasmavolumenreduktion
Ausnahme: Gabe möglich bei Frauen mit einer mittelschweren
und schweren Hypertonie, die bereits eine ausreichende Zeit vor
Eintritt einer Schwangerschaft (> 3 Monate) in einer
Kombinationstherapie effektiv mit einem Thiaziddiuretikum
eingestellt waren
ACE-Hemmer Akutes Nierenversagen bei Neugeborenen; Oligohydramnion,
Schädelkalottendefekte, teratogene Effekte (1. Trimenon)
(Cooper, 2006)
Angiotensin-AT1-
Antagonisten
Oligohydramnion, Schädelknochenhypoplasie. Im
Analogieschluß zu ACE-Hemmern potentiell teratogen und
nephrotoxisch für das Neugeborene
alle anderen
Antihypertensiva
Ungenügende Informationen über Anwendung in der
Schwangerschaft
Nicht geeignete Antihypertensiva
S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
Therapie der Eklampsie
• Mittel der 1. Wahl -> Magnesiumsulfat
• 4-6 g initial als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 1g/h
• Antidot bereithalten: 10 ml Calciumgluconat 10% i.v. über 3 min
• Mittel der 2. Wahl
• Phenytoin
• Diazepam
• Eklampsieprophylaxe
• Dosis dito
• OR 0,5 bzgl. Eklampsierate
36 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
RDS-Prophylaxe
• Bei schwerer PE, insbesondere mit Risiko der
iatrogenen Frühgeburt an RDS-Prophylaxe denken!
• Betamethason
• Tag 1 und Tag 2 je 12 mg (i.m. / i.v.)
• kein Wiederholungsintervall
37 S. Seeger , Uptodate Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie Präeklampsie
„Den Schritt ins Leben freundlich und kompetent begleiten …“