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Die regelwidrige Geburt
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Pathologie der Geburt
• Gegenstandskatalog
• Regelwidrige Schädellagen
• Beckenendlage(BEL)
• Querlage
• Gebärunfähige Lagen
• Regelwidrige Geburtsdauer
• Operative Entbindungen
LageanomalienHaltungs-u. Einstellungsan. SchulterdystokieArmvorfallMehrlingsgeburtStörungen der WehentätigkeitZervixdystokiePathologische BeckenformenProtrahierter GeburtsverlaufNabelschnurvorfallNabelschnurumschlingungVorzeitige PlazentalösungFruchtwasserembolieVakuumextraktionForzepsSectio
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Regelwidrige SchädellagenHaltungs und Einstellungsanomalien
• Hintere Hinterhauptslage(hiHHL)
• Deflexionslagen
• Vorderhauptslage
• Stirnlage
• Gesichtslage
• Hoher Geradstand
• Tiefer Querstand
• Scheitelbein-Einstellung
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VHL -Eintrittsmechanismus
• Beckeneingang queroval
• Pfeilnaht quer
• Haltung indifferent
• Leitstelle Pfeilnaht oder Große Fontanelle
• Rücken tendenziell nach hinten
• Planum Circumferentia fronto-occipitalis: 34 cm
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VHL -Durchtrittsmechanismus
• Beckenmitte rund
• Pfeilnaht schräg
• Haltung indifferent
• Leitstelle große Fontanelle
• Rücken hinten
• Planum Circumferentia fronto-occipitalis
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VHL -Austrittsmechanismus
• Beckenausgang längs
• Pfeilnaht gerade
• Haltung stärkere Beugung – geringere Streckung
• Leitstelle große Fontanelle
• Rücken hinten
• Planum Circumferentia fronto-occipitalis
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VHL -Zusammenfassung
• Geringster Grad einer Deflexionslage
• fast immer dorsoposterior
• Verzögerter Verlauf
• Spontangeburt meist möglich
• Damm stärker beansprucht
• Keine Indikation für operative Entbindung
• Behandlung durch Lagerung
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Beckenendlagen (BEL)
Es ist eine Längslage, bei der das kindliche Beckenendevorangeht. ca. 5%
• Reine Steißlage(= extended legs)
• Unvollkommene Steiß-Fuß-Lage
• Vollkommene Steiß-Fuß-Lage
• Unvollkommene Fuß-Lage
• Vollkommene Fuß-Lage
• Vollkommene Knielage (sehr selten)
• Unvollkommene Knielage
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BEL –Mechanik I
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Beckenendlage -Risiken
• Hochschlagen der kindlichen Arme
• Deflexion des Kopfes
• Cephalo-pelvines Missverhältnis
• Geburtstrauma – intrakranielleBlutung
• Kompression der Nabelschnur
• Asphyxie: pH < 7.10, BE > 10, Apgar < 7
Längere GeburtsdauerVorzeitiger BlasenspungNabelschnurvorfall vorzeitige Plazentalösung (kurze Nabelschnur)
CAVE! Austreibungs/Pressperiode
Zwischen Sichtbarwerden des unteren Randes des vorderen Schulterblattes und der Geburtdes Kopfes dürfen nur 5 min vergehen!!!
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Beckenendlage –Diagnostik
• Bei Erreichen der 37. SSW
• Ausschluß eines cephalo-pelv. Mißverhältnisses
• Biometrie des kindlichen Kopfes
• Schätzung des kindlichen Gewichtes
• Beurteilung des knöcheren Beckens• Michaelis-Raute• Beckenzirkel• Vaginale Austastung• MRT
• Conjugata vera obstetrica
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Beckenendlage –Diagnostik II
• Biparietaler Durchmesser
• Beckenmaße Conjugata vera= 11 cm
• Michaelis-Raute quadratisch
• Beckenzirkel Conjugata externa= 20-19 cm
• Vaginale Austastung Conjugata diagonalis= 12,5 cm
• MRT Conjugata vera
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Beckenendlage –Entbindungsmodi
Vaginale Entbindung
Spontangeburt
Assistierte Spontanentwicklung: Kopfentwicklung nach Veit-Smellie
Halbe Extraktion: Müller’scher Armlösung, Veit-Smellie HalbeExtraktion: Klassische Armlösung, Veit-Smellie
Ganze Extraktion
Äußere Wendung
Elektive Sectio
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Bracht Handgriff
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• Klassische Armlösung
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Veit-Smellie (Mauriceau) Handgriff
Umgekehrter Prager HandgriffUmgekehrter Mauriceau Handgriff
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Äußere Wendung Kombinierte Handgriff nachBraxton-Hicks
kontraindiziert bei Placenta praevia, intrauteriner Mangelentwicklung, Hydramnion oder Oligohydramnion, bei mütterlichen Risiken –wie Präeklampsie – und bei Wehen.
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Beckenendlage –Armlösung, Veit-Smellie
• Halten des Körpers
• Armlösung Müller I
• Armlösung Müller II
• Klassische Armlösung
• Klassische Armlösung
• Klassische Armlösung
• Veit-Smellie I
• Veit-Smellie II
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Querlage• Jede Kindslage, bei der die Achse des Kindes die der Mutter in einem
rechten oder spitzen Winkel schneidet. ca. 1%.• Lage des KopfesI. QL <> II. QL Stellung des Rückensdorsoanterior, -posterior, -superior, -inferiorÄtiologiePolyhydramnionMehrgebärende–schlaffeBauchdecken + UterusFrühgeburten, II. ZwillingEnges Becken, Fetale Anomalien
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QL -Prognose
• Absolut gebärunfähige Lage - Sectio
• Verschleppte Querlage
• Vaginale Selbstentwicklung• IntrauterinerTod
• Uterusruptur
• Sepsis
• MütterlicherTod
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Querlage -Zeichen
• Fehlendes vorangehendenTeiles = Leitsymptom
• Leib mehr queroval als längsoval gedehnt
• Fundusstand tiefer als normal
• Große Teile auf beiden Seiten
• Herztöne in Nabelhöhe
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Querlage –Verlauf - 3 Phasen
• Phase 1 Zeit der stehenden Blase
Mutter – ohne Gefahr
Kind – mit Gefahr(akute Plazentainsuffizienz)
• Phase 2 Beginn mit Blasensprung
Mutter – mitGefahr
Kind – mit Gefahr
• Phase 3 vollständiger Muttermund
Katastrophe für Mutter + Kind
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Querlage -verschleppt
• Beginnt mit Eintritt der Schulterin das Becken (Einkeilung)
• Bahnt sich meistens mit dem Blasensprung an
• Beginnt aber erst mit vollständigemMuttermund
• stark überdehntes unteres Uterinsegment
• die Schulter ist “federnd” dem Beckeeingang aufgepreßt
• Zustand ist nicht umkehrbar
• Wehensturm= Tetanus uteri – Uterusruptur
• Sehr hohe kindliche und mütterliche Mortalität
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Querlage -Selbstentwicklung
• Nach Douglas
• Nach Stoeckel Conduplicatio corpore
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QL -Entbindung
• State of Art• elektive Sectio vor Wehenbeginn, 39. SSW
• Phase 1 und 2• sofortige Sectio, normale Bedingungen
• Verschleppte QL • Notfall-Sectio, Perinatalzentrum
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Gebärunfähige Lagen
• Querlage
• Persistierender Hinterer Hoher Geradstand
• Naso-posteriore Stirnlage
• Mento-posteriore Gesichtslage
• Hintere Scheitelbein-Einstellung
• Fußlagen?!
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Regelwidrige Geburtsdauer
• Wehenschwäche• primär, sekundär
• Wehensturm
• Zervixdystokie
• ProtrahierterGeburtsverlauf• Erstgebärende> 12 h
• Mehrgebärende> 8 h
• in jedemFall > 24 h
• Sturzgeburt
• Schulterdystokie
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Regelwidrige Geburtsdauer• Mütterliche Ursachen
• Pathologische Beckenform
• Überdehnung des Uterus
• fehlende Ansprechbarkeitder Oxytocin-Rezeptoren
• Übermüdung
• Vielgebärende
• Narben an der Zervix
• Operationen
• Uterus myomat.
• falsches Gestationsalter
Fetale Ursachen
•Lageanomalie •Haltungsanomalie •Schulterdystokie•Vorfall kleiner Teile •Mehrlinge •Fehlbildungen •Makrosomie
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Schulterdystokie• Regelwidrige Einstellung der kindlichen Schultern in das mütterliche
Becken nach Geburt des Kopfes, mit der Folge einer protrahiertenAustreibungsperiode.
• Ursachen• fetale Makrosomie> 4500 g
• mütterliche Adipositas
• Diabetes mellitus
• Gestationsdiabetes
• Häufigkeit• insgesamt 0.2-2 %
• über 3500 g 0.6 %
• über 4500 g 23 %
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Risikofaktoren• Intrapartal
• Protrahierte AP / EP
• Oxytocingabe
• Vaginal-operative Geburt
AntenatalZ. n. Schulterdystokie: Wiederholungsrisiko: 13%Maternaler Diabetes mellitusAdipositas/BMI > 30kg/m2Exzessive GewichtszunahmeBeckendeformität, KleinwüchsigkeitMultiparitätTerminüberschreitung(Z. n.) Makrosomie >4.500gGG > 3500g: 0,63%GG > 4000g: 3%GG > 4.500g: 11-23%GG > 5.000g: 40%
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Kriterien
• Klinisch: Routine maßnahme wie die leichte Traktion ist nicht ausreichend zur Schulterentwicklung; Anwendung weiterer Manöver erforderlich!
• Zeitlich: Zeitintervall zwischen Kopf und Rumpfentwicklung > 60sec
• Bildlich: Turtle Sign: Retraktion des kindlichen Kopfes auf den mütterlichen Vulva-Damm Bereich (nach erschwertem Durchtritt)
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Schulterdystokie-Formen• Hoher Schultergeradstand = Hohe Schulterdystokie
• Tiefer Schulterquerstand = Tiefe Schulterdystokie
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Schulterdystokie-Diagnose
• Unerwarteter Geburtsstillstand nach Geburt des Kopfes
• Vulva umhüllt kindlichen Kopf halskrausenartig
• Mutter hat meistens starke Schmerzen
• Vorhersage ist nicht möglich
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Schulterdystokie - Gefahren
• Traumatisierung des Kindes• Plexus brachialis-Lähmung• Clavicula-Fraktur• andere Frakturen
• Traumatisierung der Mutter • Geburtskanal
• Kindliche Asphyxie• Kindliche Langzeitschäden
• ca. 3 % derDystokien
• Vorausgegangene SD erhöht erneutes Risiko• um Faktor73 !! • Wiederholungsrisiko15%
Medikolegale Folgen: häufigster Grund für Klagen
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Schulterdystokie-Therapie• CAVE! Nicht am Kopf ziehen(Arzt)
• CAVE! Nicht Kristeller-Handgriff (Hebamme)
• Tokolyse, ev. Narkose
• Episiotomie erweitern
• Beckenhochlagerung
• McRoberts-Manöver - C.v. 1 cm vergrößert
• tiefe Schulterdystokie• Hintere Schulter lösen - Scapula drehen über die Brust• Leichter Zug am Kopf erlaubt = Wood’s Manöver
• hohe Schulterdystokie• Zavanelli-Manöver - Kopf in occipito-anteriore Haltung gedreht, dann gebeugt
und zurückgedrückt – Narkose - Sectio
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McRoberts-Manöver
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Interne Manöver – Zweite Linie
• Rubin Manöver
• Woods‘ Screw / Woods Korkenzieher Manöver
• Hinterer Achselzug
• Lösung hintere Hand / Arm
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Woods Handgriff
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Operative Entbindungen
• Manualhilfe
• Wendung
• Vakuumextraktion
• Zangenoperation
• Sectio
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Notfallmanöver
• Manöver n. Jacquemier: Gezielte Klavikulafraktur / Humerusfraktur
• Zavanelli Manöver:
• Zurückschieben des kindlichen Kopfes entgegengesetzt derGeburtsmechanik in den Geburtskanal und anschließende Sectio:
- 92% Erfolgsrate (103 Fälle in 30 Publikationen)
• Symphysiotomie:
Durchtrennung d. Bindegewebes zwischen den Schambeinästen zurVergrößerung des Geburtskanals
• Kleidotomie: Operative Durchtrennung des Schlüsselbeins
• pH-Abfall: 0,04U/min
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