Die RShren yon 0ratama zur Entdeckung der Simulation yon Blindhoit odor Sehwaehsichtigkeit oines Auges nebst

einer Verbesserung dieses Apparates. Yon

Profi Dr. W. K o s t e r Gzn. in Leiden.

Mit 5 Figuren im Text.

Der Apparat yon G r a t a m a zur Entlarvung yon Simulanten wird offenbar yon sehr wenigen Ophthatmologen gebraueht, und ist wahrseheinlich wenigen nut dem Namen nach bekannt. Dies ist ohne Zweifel zu bedauern~ denn die Methode gehSrt meiner Ansicht nach zu den besten dieser Art, und kann in ganz kurzer Zeit die Situation klar legen. Dass der Apparat yon G r a t a m a wenig be- kannt ist, sehliesse ich daraus, dass bei der Behandlung der Simula- tion im Handbuch yon Graefe und Saemiseh yon der Hand yon K. W i e k und E. L a n d o l t keine Erwghnung desse]ben yon mir ge- funden werden konnte~ und dass aueh in andern grSsseren Werken fiber Ophthalmologie eine Beschreibung vergebens gesucht wird; nur in dem Bnehe yon Oliver and Norr i s 1) finde ich yon der Hand B a n d r y s die Einriehtung des Gra tamasehen Versuches erw~hnt; da aber in der hollgndisehen VerSffentliehung fiber diesen Oegenstand, yon der Hand des damaligen Militgrarztes StraubS),=die Methode nicht ganz richtig beschrieben worden ist, so wird sie auch dort gar nicht gewihodigt; offenbar hat man den einfaehen Apparat nieht ver- sueht, denn sonst wiirde das Urteil gew[ss ganz anders ausgefallen sein. Da ich nun in der letzten Zeit dem Apparat eine For/n go-

5) Oliver and Norris, System of Diseases of the Eye. Vol. IV. p. 885. 1900. ~) De toestel van Dr. Gratama voor de herkenning van voorgewende

geziehtszwakte op een oog. Beschreven door ~I. Straub. Nederlandsch Militair Geneeskundig Archief. XII. 1888. p. 409.

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geben habe, welehe ihn noch viel leichter verwendbar macht, werde ich mir ertauben, erst die urspriingliehe Einrichtung zu besehreiben, und naehher das ge~nderte Instrument vorzufiihren.

G r at am a 1), ein holl~indischer Milit~rarzt, hat seine originelle Erfindung hie verSffeintlieht; nur seine Freunde uind Kollegen seheint er mit derselben bekannt gemacht zu ha ben. Mit Genehmigung der Witwe des Erfinders hat Herr S t r aub den Appara, t i m Jahre 1888 besehrieben; er legte seiiner Besehreibung eiin Instrument zu Grunde, wie es im Milit~trspital zu U t r e c h t gebraucht wurde nnd welches naeh S t r a u b in einigen unwesentlie.hen Kleinigkeiten yon dem ur- spriinglichen Apparat yon G r a t a m a verschieden gewesen sein sell.

Die beiden ersten hier abgebildeten ]~iguren siind der Mitteilung yon S t r aub entnommen.

Fig, 1.

Die Textfig. 1 zeigt uns zwei loarallele t~Shren, welche an den beiden Enden miteinander verbunden sind. An dem einen Ende befinden sich zwei Schieber mit breiten Spalten, welche so gestellt werden kSinnen, dass sie der L~nge der Basallinie des Untersuchten entspreehen; an der andern, yon den Augen abgewandten Seite, sind ebenfalls zwei derartige Schieber angebraeht. Die letzteren werden so gestelIt, dass die Augen niebt geradeaus in die Ferne schauen kbnnen, sondern dass dieselben entweder etwas nach der linken o der

~) K. W. G r a t a m a lebte yon 1831 his 1888. Schoa im Jahre1851 wurde er zum Militfirarzt ernannt; im Jahre 1866 wurde er zum Doktor der Physik und Mathematik und bald darauf zum Doktor der Medizin promoviert; yon 18~66 bis 1870 bekam er Urlaub, um sich in japallischen Milit~rdienst zu be- geben; dann kehrte er wieder in holl~ndisohen Dienst zurfick und verblieb darin bis einige Monate vor seinem Tode.

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nach der rechten Seite hingewandt werden miissen~ um durch die R5hre hindurch zu schauen.

Ans der Textfig. 2 ist ersichtlich, wie die Schieber dabei ge- stellt sind; die vordere und die hintere Seite sind in der Zeichnung auch noch fiach gelegt abgebitdet. Die GrSsse der LScher in den Schiebern a ist so gewghlt, dass in einer Distanz yon 6 m das Ge- sichtsfeld etwas mehr als die Flgche tier Optotypen ~on Sne l l en be- triigt. Wenn man ntimlich mit zwei Augen durch den Apparat nach der Wand schaut, wo zwei solche Sehprobentafe]n mit verschiedenen Buchstaben oder Figuren aufgehiingt worden sind, und zwar so, dass die linke Tafel in dem Gesichisfelde des rechten Auges und die rechte Taf'eI in dem @esichtsfetde des !inken Anges sichtbar ist, so sieht man die zwei Tafetn in dunkler Umrahmung nebeneinander

Fig. 2.

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hgngen und man bekommt die¥orstellung, dass das r e c h t e A u g e du rch dss r e c h t e Rohr nach der r ech t en , und das l inke A u g e durch das l inke t~ohr nach der l inken Tar'el h i n d u r c h - schaut . Man kann sich dieser TSuschung nicht entziehen, auch nicht wenn man weiss, wie die Sache sich verh~iIt, dass niimlich bei dem Blicke nach der linken Tafel das rechte Auge fixiert und das linke Auge dabei nut die rechte Tafel im indirekten Sehen wahr- nimmt, wghrend es sich beim Blicke nach der rechten Tgfel gerade umgekehrt verhiilt. Es ist also eine Einrichtung yon derselben Art, wie beim Versuch yon J a v a l zur En~deckung der Simulation, bei welchem bekanntlich ein Stiibchen zwischen Buch und beide Augen gehalten wird und wodurch ebenfalls ein Tell des Gesichtsfeldes eines Auges a.usgeschaltet wird, ohne dass der Leser sich bewusst ist, wo dieser Tell liegt. IXTur wirkt bei dem Versuch ~on G r a t a m a die ein- +.'ache Einrichtung viel mehr verwirrend, da die zwei parallelen

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RShren die zwingende ¥orstellung wecken, dass man die rechte Tafel in der Ver]~ngerung der rechten und die tinke in der Verl~ingerung der linken RShre sieht.

In der Besehreibung, welche S t raub yon der Wirkung und dem Gebrauch des Apparates yon G r a t a m a gibt, wird besonders Nach- druek d~rauf gelegt, class die Methode darauf beruhe, dass die Kon- vergenz gettndert werden kann ohne Zunahme der Accommodation. Es ist natiirlich nieht mit Bestimmtheit zu sagen, dass G r a t a m a daran iiberh~upt nieht gedacht haben kann; es w~re nat~irlich mSg- lieh, class irgendwelche miindliche Mitteilung der :gehauptung S t raubs zu Grunde l~ge. D~ nun aber dariiber niehts berichtet wird, und da die Brauehbarkeit des Versuehes eben nahezu Null wird, sobald die KonYergenz sich nicht mehr nach dem Grade der Accommodation richter, halte ieh es fiir nahezu gewiss, dass Gra- t ama den Versuch so gemeint hat~ wie ich ihn im Anf~ng dieser Mitteilung beschrieben h~be. Es ist nicht wohl denkbm-, dass der Mann, der den originellen Gedanken fasste~ den Simnlanten in die Meinung zu ~ersetzen, dass er die reehte Hiilfte eines GesichtsMdes mit dem rechten, die linke mit dem linken Auge anschaue, wghrend fakgsch die Lage umgekehrt ist, nicht alles darauf gesetzt haben sollt% bd der Ausfiihrung der Idee dies aueh zu erreiehen. Unwahr- scheinlich ist es aber nieht, dgss eine zu starke Konvergenz die Untersuehung G ra t amas auch wohI einma] gestSrt haben wird; wenn ngmlieh die Schieber am Ende der RShren nicht ganz genau gestellt wa.ren, oder wenn der Untersuchte eine besonders starke Fusions- tendenz hatte, muss es auch 5fters vorgekommen sein, dass der Pa- gent die zwei leuchtenden rechtwinkligen Spalten zur Deekung braehte~ wobd dann die Bilder der Sehproben ~ufeinander gesehen wurden und der Versueh welter unausfiihrbar war. Fiir solche Ftille ha~ G r a t a m a gewiss dann nur eine Sehprobentafel benutzt; es wird dann aber nut ein rechtwinkliges Gesichtsfeld sichtbar in der Me- dianebene des Untersuchten, und dieser wird, wenn er simuliert~ wenig geneigt sein, auf einmal zu lesen anzufangen, nnd sieh erst iiber- zeugen wollen, mit welchem Auge er die Sehproben sehen kann.

In einigen Fgllen kann es, wie S t raub auch richtig angibt~ Yon Nutzen sein, nur eine Sehprobentafel zu benutzen, wenn n~tmlieh die Sehschgrfe der beiden Augen, nach dem objektiven Befunde zu ur- teilen, wirklich sehr versehieden sein muss, der Untersuchte aber den sehlechten Visus noeh aggraviert. In einem solchen Falle wi~rde die Sachlage dem Untersuehten aus dem grossen Unterschiede der

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Deutlichkeit in den be iden Sehfeldern klar werden kSnnen, und er kSnnte den Arzt tguschen, indem er so£ort nut die gute Reihe lesen wollte nnd sich weigerte, auf der schlechten Seite etwas zu sehen. Wenn in einem solchen Falle nut eine Tafel gezeigt wird, und zwar an der Seite des guten Anges wird der Simulant sich leicht ~erraten.

Es ist also bei dem Apparat yon G r a t a m a nicht die l%ede da- yon, dass binokulares Sehen notwendig ist, in dem Sinne, class zwei Gesiehtsfelder zur Decknng gebracht werden mtissen; es wird nu t zur g l e i ehen Z e i t die Sehschg r f e der be iden Augen un te r - sucht , und zwar so, dass der P a t i e n t mit dem a n d e r n A u g e l ies t a l s e r meint , wobei also Simulation sich sofort anzeigen muss.

So einfach der Apparat nun ist, so bietet dennoch tier Gebrauch einige Schwierigkeiten. Erstens muss das Instrument richtig einge- stellt werden, und mit Bfichern oder Gewiehten beschwert, damit es seine Stellung behglt; dadurch kommt die Suggestion der beiden R~hren schon weniger zur Geltung. Es fordert abet jedesmal auch ziemtich viel Zeit und 1Kfihe~ den Versueh einzm°ichten. Uberdies hat der Untersuchte Gelegenheit, cIie Angen abwechselnd zu schtiessen, wenn e rvo r den RShren sitzt, ohne dass der Arzt viel davon merkt. Die grSsste Unannehmlichkeit der Methode besteht aber da~'in, dass der Simnlant in anscheinend nngeschickter Weise an den RShren drficken oder stossen kann, und dann muss, nm sicher zu gehen, der Apparat yon neuem eingestellt werden. Der Patient gewinnt unter- dessert Zeit und kana sich nach und naeh fiber die richtige Saeh- lage unterrichten.

Aus allen diesen Grfinden habe ich gemeint, die Untersuchung einigermassen ~ndern nnd dieselbe nut in kiirzerer Entfernung an- stellen zu mfissen. Dadurch wird es mSglich, die RShren und die Sehproben miteinander zu verbinden. Ausserdem habe ieh Abstal~d genommen yon den bewegliehen Schiebern, welehe auch immer Zweifel iibrig lassen, ob w~ihrend der Untersuehung sich niehts geiindert hat; a~ der Stelle derselben habe ieh bei den Augen fiberhaupt keinen Abschluss, und an der andern Seite feate breite Spalten angebraeht. An der Seite der Augen fehlen iiberdies fiber eine Strecke you 3 cm die Seitenw~nde; dadureh kann man, wenn man sieh etwas seitlieh dem sitzenden Untersuchten gegentiberstellt~ die beiden Augen fortw~ihrend beobachten, und der Simulant wird es nicht wagen~ einen Augenblick Bin Ange a]lein zu sehliessen.

Aus der Fig. 3 ist ferner leieht zu ersehes, wie der ganze Ap-

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parat jetzt gebaut ist; die verkleinerten Sehproben befinden sieh in einer Distanz yon 0,75 m yon den Augen; an der linken Seite steht eine Reihe yon Buehstaben, an der rechten eine Reihe yon Ziffern; dieselben sind naeh .dem dezimalen System eingerichtet und erlauben die Sehsch~trfe yon ~°/~ o bis ~[~o zu messen. Absichtlieh ist jede RShre mit einer eigenen Stange mit den Optotypen verbunden; dies verstgrkt noch die Suggestion, wenn der Patient den Apparat in die Hand nimmt. Indem der Untersuchte nun hindurchschaut, ist es ihm dureh kleinere Stellungsgnderungen mit dem Kopfe nicht mSg- lieh herauszufinden, welche Schlinge ihm gelegt wird; auch bei Untersehieden in der Basaltinie yon 50 bis 72 mm ist die Lage der

Fig. 3.

beiden Reihen yon Sehproben noch immer richtig. Wenn ein Refl~ak - tionsfehler besteht, kann der Apparat t~ber das gewShnliche Probe- gestell gesehoben werden und an der Stirn angelehnt bleiben. Wenn man bei dem Simulanten die Refraktion mittels Gl~iser in dem Ap- parat bestimmt, trage man Sorge, immer sich mit den beiden Gl~isern zu besch~ftigen, um den vorzeitigem Werdacht abzulenken.

Die Doppelreiben der Sehproben kSnnen zu dem oben ange- fahrten Zweeke mit einer einzigen rechten oder linken Reihe ver- tnuseht werden. Besonders wenn ein Patient l~ngere Zeit mit dem Apparat untersncht Mrd, tritt der Fusionszwang 5fters ein; dann hat man das Wichtigste aber sehon herausgefunden. Ich babe in der ersten Zeit die Sehproben aueh so hergestellt, class bei der Ver- sehmelzung der beiden Gesiehtsfetder die beiden Reihen dennoch

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nebenainander gesehen wurden; dies habe ich aber wieder aufgegeben, denn dazu miissen dis Sehproben stark naeh der Seite versehoben

werden, was ftir dan gewShnliehen Versueh weniger i

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angenehm ist; und fiberdies wird bei starker Be- leuehtung der Sehproben die Fusion sich auch wohl naeh den Buchstaben riehten, und dadurch werden die Optotypen dann wieder unlesbar.

Um keinen Raum zu verlieren zwischen den beiden RShren, sind dieselben aus t~lech angefertigt worden; die besten Dimansionen habe ieh auspro- biert; die Textfig. ~: zaigt die Form~ wie sie mir jetzt sehr gut gafNlt, in 1Is der wirklichen GrSsse; man kann das Instrument danach leiaht ani~rti- gen lassen 1).

Die yon G r a t a m a angebrachten ~erstellbaren Sehieber an der yore Auge abgewandten Seite batten den Zweck~ einerseits fiir jeden Patienten die Lage der beiden gekreuzten Gesichtsfelder beliebig gndern zu kSnnan, aber anderseits aueh urn, zur Verwirrung des Patienten~ die Gesichts- felder dann und wann ungekrenzt sehen zu lassan. Darin ]iegt nun gewiss noeh ein Vorteil, da der Untersucht% wenn er den Apparat kennen sollte, yon vornherein nicht weiss, ob er mit gekreuztan oder gleiehseitigen Gesichtsfeldern untersucht war- den wird.

Ieh babe aber auf diesen Vorteil verziehtet~ da ich einen einfachen Apparat haben wollte, bei dam fiber etwaige Stellung yon Prismen oder Schiebern nicht gestritten werden konnte; iiberdies wollte ieh den Simutanten eban dutch die Ein- fachheit des Wersuehes irre ftihren; und daher habe ieh yon dieser zweiten Versuchsweise Abstand ge- nommen. Sollte der Apparat bei den Simulanten im allgemeinen naeh nnd nach bekannt werden~ so ist es noch immer Zeit genug, sich ein zweites genau gleiehes Modall anfertigen zu lassen~ bei wel-

~) Der Apparat mit den drei Sehprobentafeln wird geliefert yon Herrn It. B r o u w e r , Mechanikus, Rijks-Ziekenhuis, L e i d e n .

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chem die rechte Sehprobe mit dem rechten und die linke mit dem linken Auge gesehen wird.

Nach S t r a n b dienen zwei Prismen yon 3 °, welche dem Appa- rate zugegeben sind, dazu, das Sehen mit parallelen Gesichtsachsen mSglich zu machen; dies wgre also ftir solche Patienten gemeint, bei denen das Prinzip, worauf der Apparat nach S t r a u b beruhen

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Fig. 5.

soll, nicht zur Geltung kommen kann, fiir sol&e also, welche bei Accommodationsruhe nicht konvergieren kSnnen. Da~ wie ich ge- zeigt babe, dieser Yerschmelzung mSglichst entgegengearbeitet wer- den soll, sind diese Prismen fiir den gewShnlichen Gebrauch also ganz iiberflfissig; wenn G r a t a m a dieselben angegeben hat, so geht daraus hervor, dass er sein Instrument auch fiir wirkliche binoknlare

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Versuche hat benutzen wollen; fiir solche Untersuchungen ist aber eia gewShnliches Stereoskop viel mehr geeignet. Die Prismen kSnnea also auch g~inzlich entbehrt werden. MSglich ~,~ire es allerdings, dass mit den Prismen gemeint war~ die Fusionsbewegung zu er- schwerea; dann miissten dieselben mit der Kante nach aussen ge- stellt werden; wie dem auch sei, ich ziehe die einfache Eim'ich- tung vor.

Ich meine, dass die kleine Abiinderung des Apparates yon G r a - t a m a die Brauchbarkeit desselben wesentHch erhSht hat; ich hoffe, dass sie dazu beitragen mSge, diese ebenso einfache, wie ingeniSse Untersuchungsmethode in grSsserem Kreise bekunut zu machen und zu Ehreu zu bringen, wie sie es unzweifelhaft verdient.