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Die Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik un d Therapie von Gallenwegserkrankungen
Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Silviya Korsakova
aus Ruse
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fa kultät der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans : Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. Martin Raithel
Gutachter: Prof. Dr. Markus Neurath
Tag der mündlichen Prüfung: 16.07.2014
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung ...................................................................................... 1
1.1 Hintergrund und Ziele ............................................................................ 1
1.2 Methoden ............................................................................................... 1
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen ............................................................ 1
1.4 Praktische Schlussfolgerung .................................................................. 2
2 Einleitung ..................................................................................................... 3
2.1 Geschichte der endoskopischen Bildgebung der Gallenwege ............... 3
2.2 Anatomie und Physiologie der Gallen- und Pankreasgänge sowie der
angrenzenden Organe ..................................................................................... 4
2.3 Erkrankungen der Gallen- und Pankreasgänge ..................................... 6
2.3.1 Benigne Erkrankungen .................................................................... 6
2.3.2 Maligne Erkrankungen .................................................................. 10
2.3.3 Diagnostik von Gallen- und Pankreasgangerkrankungen ............. 11
3 Materialen und Methoden .......................................................................... 15
3.1 Krankengut .......................................................................................... 15
3.2 Datenerfassung ................................................................................... 15
3.3 Patientenaufklärung und ggf. Voruntersuchungen vor einer
Cholangioskopie ............................................................................................ 16
3.4 Labor.................................................................................................... 17
3.5 Analgosedierung .................................................................................. 18
3.6 Cholangioskopie .................................................................................. 19
3.6.1 Indikation ....................................................................................... 19
3.6.2 Durchführung der Cholangioskopie ............................................... 20
3.6.3 Untersuchungsbedingungen ......................................................... 23
3.7 Mögliche Interventionen bei einer Cholangioskopie ............................. 23
3.8 Instrumentarium ................................................................................... 23
3.9 Definitionen von Komplikationen .......................................................... 26
4 Ergebnisse ................................................................................................. 28
4.1 Patienten .............................................................................................. 28
4.2 Indikationen ......................................................................................... 29
4.3 Voruntersuchungen ............................................................................. 30
4.4 Zugangsweg der Cholangioskopie ....................................................... 31
4.5 Untersuchungsbedingungen ................................................................ 31
4.6 Analgosedierung .................................................................................. 38
4.7 Interventionen ...................................................................................... 39
4.8 Komplikationen .................................................................................... 41
4.9 Diagnosen ............................................................................................ 43
4.10 Laboruntersuchungen ....................................................................... 48
4.11 Langzeitverlauf ................................................................................. 61
4.12 Mortalität ........................................................................................... 65
5 Diskussion ................................................................................................. 66
5.1 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagnostik und Therapie
von benignen Gallenwegserkrankungen........................................................ 66
5.2 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagnostik und Therapie
von malignen Gallenwegserkrankungen und bei Stenosen ........................... 67
5.3 Genauigkeit der Cholangioskopie bezüglich des Langzeitverlaufs der
Gallenwegserkrankungen .............................................................................. 69
5.4 Risiken und Komplikationen der Cholangioskopie ............................... 71
5.5 Patientenspektrum ............................................................................... 75
5.6 Besonderheiten der Ausstattung bei der Durchführung der
Cholangioskopie in der Uni-Klinik Erlangen ................................................... 76
5.7 Ausblick ............................................................................................... 78
6 Literaturverzeichnis .................................................................................... 79
7 Abkürzungsverzeichnis .............................................................................. 87
8 Danksagung ............................................................................................... 88
9 Lebenslauf ............................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
1
1 Zusammenfassung
1.1 Hintergrund und Ziele
Das Hauptziel der vorliegenden Arbeit ist es zu untersuchen, wie aussagekräf-
tig, aufwendig und zuverlässig das Verfahren der Cholangioskopie in der endo-
skopischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen bei der Untersuchung und
der Therapie der Gallenwege ist. Von großem Interesse ist es festzustellen, in-
wieweit diese Intervention für die Patienten von Vorteil bzw. Nachteil ist und in-
wiefern damit die Lebensqualität der Untersuchten beeinflusst wird.
1.2 Methoden
Es wurden unterschiedliche Qualitätskriterien, laborchemische und klinische
Parameter, Vor- und Nachuntersuchungen sowie der Langzeitverlauf nach der
cholangioskopischen Untersuchung erfasst. Diese Daten wurden zwecks der
Ermittlung des diagnostischen und therapeutischen Werts der Cholangioskopie
analysiert. Das Patientenkollektiv umfasste 60 Patienten, bei denen insgesamt
67 cholangioskopische Untersuchungen durchgeführt wurden. Die Daten wur-
den retrospektiv ausgewertet.
1.3 Ergebnisse und Beobachtungen
Die häufigste Indikation zu einer Cholangioskopie war der Verdacht auf Chole-
docholithiasis (37,3 %) gefolgt von dem Tumorverdacht (32,8 %) und der Steno-
se (23,9 %). Die häufigste Diagnose anhand der Cholangioskopie war die Ste-
nose (62,7 %). Als zweithäufigste Diagnose erwies sich die Choledocholithiasis
(34,3 %), gefolgt von Entzündungsprozessen (22,4 %). Die Diagnosen anhand
der Cholangioskopie wurden in einer Folgestudie ausgewertet und erwiesen
sich langfristig bei 54 von 60 Patienten (90,0 % der Patienten, 89,5 % der Cho-
langioskopien) als richtig.
2
In 22 Fällen wurden Biopsien entnommen. Die histologischen Ergebnisse wur-
den mit den Ergebnissen der cholangioskopischen Untersuchung und mit dem
Langzeitverlauf der Erkrankungen verglichen. Sie erwiesen sich in Bezug auf die
Cholangioskopie in 80,0 % und in Bezug auf den Langzeitverlauf in 75,0 % als
richtig. Die Durchschnittszeit für die ERCP/PTCD inklusive Cholangioskopie be-
trug 94 min. Bei 43 von 60 Patienten (71,7 %) bzw. 50 von 67 Cholangioskopien
(74,6 %) wurden keine Komplikationen vermerkt. Die häufigsten Komplikationen
waren die Minorkomplikationen (14/17 Patienten, 23,3 % aller Untersuchungen):
länger als 24 Stunden anhaltende Bauchschmerzen (6,0 %) und Hyper-
amylasämie (7,5 %). Als Majorkomplikationen (3/17 Patienten, 6,0 % aller Cho-
langioskopien) traten Cholangitis (1,5 %), schwere Blutung (1,5 %) und schwere
Pankreatitis (3,0 %) auf. In 43,3 % der Untersuchungen war nur ein Behandler
notwendig.
1.4 Praktische Schlussfolgerung
Die Cholangioskopie ist ein zuverlässiges und risikoarmes Verfahren bei der
Diagnostik und der Therapie von akuten oder chronischen Gallengangerkran-
kungen. Mit der Entwicklung der neueren Technologien haben sich die Handha-
bung, die Präzision und der Personal-Kosten-Faktor für den Behandler deutlich
verbessert. Gleichzeitig spielt diese Untersuchung nicht nur bei der Behandlung
von akuten Beschwerden sondern auch bei der Tumorvor- und - nachsorge eine
entscheidende Rolle.
3
2 Einleitung
2.1 Geschichte der endoskopischen Bildgebung der Ga llenwege
Die endoskopische Bildgebung ermöglicht es, die Ursache von Beschwerden in
Gallenwegen und im Bauchspeicheldrüsengang optisch darzustellen. Damit
können krankhafte Veränderungen in Leber, Gallenblase, Gallenwegen oder der
Bauchspeicheldrüse frühzeitig erkannt und entsprechend die effektivste Be-
handlungsmethode ausgewählt werden (1).
McCune führte 1968 als Erster eine retrograde Papillenkanülierung durch und
machte somit entscheidende Fortschritte bei der Beurteilung der Papille, der
intrahepatischen und der extrahepatischen Gallengänge (2). Kurze Zeit danach
wurde die endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) als
die meistgewählte Methode bei Patienten mit extrahepatischer Cholestase ein-
geführt, weil konventionelle Methoden wie z. B. die i. v. Cholezysto-
Cholangiographie hier keine ausreichende Diagnostik erlaubte.
Die erste endoskopische Papillotomie (EPT) führten Classen und Demling im
Jahr 1973 in Erlangen erfolgreich durch. Sie erwies sich als revolutionär bei der
Therapie von Papillenstenosen, papillennahen Tumoren und der Entfernung von
Choledochussteinen (2) (3) (4).
Die Versuche, Gallen- und Pankreasgänge optisch zu inspizieren, scheiterten
oft wegen technischer Probleme der Choledochoskope. Diese kleinen Geräte
der ersten Generation waren extrem brüchig, schwer zu handhaben, gleichzeitig
auch sehr teuer und ihre optische Auflösung bescheiden. Technische Fortschrit-
te, vor allem in Folge der Entwicklung festerer und flexiblerer Cholangioskope
auch mit Biopsiekanal, konnten diese anfänglichen Probleme seit 1998 lösen
(5).
Mit der Entwicklung der Mother-Baby-Endoskopie im Jahr 1976 und durch die
4
Einführung des ultradünnen Cholangioskops (sogenanntes ‚Babyendoskop‘)
wurde die direkte endoskopische Inspektion der extra- und intrahepatischen
Gallenwege sowie der Pankreasgänge ermöglicht (6). Diese Intervention wurde
zuerst als ergänzende diagnostische Maßnahme bei der intraoperativen Gal-
lenwegsexploration eingesetzt. Später wurde sie postoperativ zum Nachweis
verbliebener Konkremente angewendet (7). Heute wird die Cholangioskopie als
komplementäres Verfahren zu anderen bildgebenden Methoden wie Ultraschall,
ERCP, EUS, PTC, CT und MRT eingesetzt. Die Anwendungsmöglichkeiten sind
vielseitig und erlauben eine direkte visuelle Diagnostik, Biopsieentnahme sowie
gleichzeitige evtl. gezielte Therapien innerhalb der Gallenwege.
2.2 Anatomie und Physiologie der Gallen- und Pankre asgänge sowie der
angrenzenden Organe
Die Leberzellen sezernieren die Gallenflüssigkeit, die aus Bilirubin, Cholesterin,
Lecithin, Steroiden und Mineralien sowie körperfremden Substanzen und Ab-
bauprodukten besteht. Über den Ductus hepaticus dexter und sinister gelangt
sie in die Gallenblase und wird dort auf 1/10 des Volumens eingedickt und ge-
speichert (8).
Die intrahepatischen Gallenwege (Canaliculi biliares) besitzen keine eigene Ge-
fäßwand, so dass die benachbarten Leberzellen ihr Sekret entleeren. Die Gal-
lenkapillaren eines Segmentes vereinigen sich zum Ductus interlobularis. Dieser
vereinigt sich mit anderen Ductuli interlobulari zu den Ductuli biliferi. Diese mün-
den über Vereinigung gemeinsamer Gänge der Lebersegmente V/VII, V/VIII, IV
und II/III in die beiden Ductus hepaticus dexter und sinister ein.
Als extrahepatische Gallenwege werden die Gänge bezeichnet, die die Galle
aus der Leber und der Gallenblase zum Duodenum leiten, nämlich Dct. hepati-
cus communis, Dct. cysticus und Dct. choledochus. Der Dct. hep. communis
bildet mit dem Dct. cysticus Dct. choledochus (9) (10).
5
Das Pankreas gehört zu den Speicheldrüsen, besteht aus Caput, Corpus und
Cauda und wird in zwei von ihrer Funktion sehr unterschiedliche Organbereiche
unterteilt: ein exokriner und ein endokriner Anteil. In dem exokrinen Anteil wer-
den Pankreassaft, Proenzyme, Fette und Kohlehydrate sezerniert. Die wichtigs-
ten Enzyme sind Alpha-Amylase, Trypsin und Chymotrypsin, Lipase und Colipa-
se (11).
Im oberen Anteil des Pankreaskopfes zieht der Dct. choledochus zur Duodenal-
papille. Der Bauchspeicheldrüsengang (Dct. pancreaticus oder Wirsung-Gang)
entsteht im Pankreasschwanz durch Konfluenz zahlreicher kleinerer Gänge und
durchzieht nahe der Hinterfläche die gesamte Drüse in Längsrichtung. Der Dct.
pancreaticus vereinigt sich in etwa 80 % mit dem Dct. choledochus und mündet
schräg auf der Papilla duodeni major. In etwa 40 % des Sektionsgutes ist ein
Nebenausführungsgang, der Dct. pancreaticus accessorius, der sog. Santorini-
Gang angelegt, der dann auf der Papilla duodeni minor in das Duodenum mün-
det.
Dabei bilden Ductus choledochus und Ductus pancreaticus die Ampulla hepato-
pancreatica, die zu 50 % in das Duodenum mündet oder der gemeinsame Gang
mündet direkt in das Duodenum, ohne eine Ampulla zu bilden. Es kann auch
vorkommen, dass die beiden Ductus getrennt in das Duodenum münden. Kurz
vor dem Übergang in den gemeinsamen Endgang besitzen beide Ductus je ei-
nen Schließmuskel: M. sphincter ductus choledochi und M. sphincter ductus
pancreatici. In der Wand der Ampulla befindet sich ebenfalls ein glatter
Schließmuskel, der M. sphincter ampullae hepatopancreaticae oder Sphincter
Oddi (11) (9).
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2.3 Erkrankungen der Gallen- und Pankreasgänge
2.3.1 Benigne Erkrankungen
Gallensteinerkrankungen
Gallensteine werden in Cholesterin- oder Pigmentsteine bzw. deren Mischfor-
men unterschieden. Sie entstehen durch Veränderungen der Gallenzusammen-
setzung. Die Prävalenz bei Frauen ist ca. 15 %, bei Männern ca. 7,5 % und
nimmt mit dem Alter zu. Cholesterinsteine entstehen durch Übersättigung der
Galle mit Cholesterin entweder durch erhöhte Sekretion von Cholesterin in der
Galle, oder durch verminderte Gallensäurekonzentration und machen 80 % der
Gallensteine aus. Pigmentsteine können sich durch chronische Hämolysen oder
Leberzirrhosen mit einer Häufigkeit von 20 % bilden. Weitere Mechanismen, die
eine Rolle bei der Konkremententstehung spielen, sind die Hypomotilität der
Gallenblase mit verlängerter Verweildauer der Galle in der Gallenblase oder die
unvollständige Entleerung der Gallenblase (9) (12) (13) (14).
Eine sehr seltene Komplikation des Gallensteinleidens mit Kompression des
Ductus choledochus durch ein Konkrement im Ductus cysticus ist das Mirizzi-
Syndrom. Es entsteht, wenn der Ductus hepaticus communis durch ein Kon-
krement im Infundibulum der Gallenblase oder im Ductus cysticus komprimiert
wird (11) (11) (15) (16).
Benigne Tumoren
Gutartige Tumoren der Gallenwege wie Adenome, Zystadenome und Papillome
sind sehr selten und werden meistens als Zufallsbefunde entdeckt. Gallen-
gangsadenome sind kleine Knoten, die meist unifokal auftreten. Zystadenome
dagegen können sehr groß werden und bestehen aus zahlreichen Zysten. Papil-
lome sind weiche meist multiple Neoplasien, die Muzin sezernieren und können
im gesamten Gallengangssystem auftreten. Diese benignen Neoplasien neigen
7
zu maligner Entartung (12) (17) (18).
Angeborene Erkrankungen
Die Gallengangatresie ist eine Erkrankung mit Obstruktion oder Fehlen der ext-
ra- oder intrahepatischen Gallenwege. Die Inzidenz beträgt 1:10000-15000 bei
Neugeborenen. Diese Krankheit zeichnet sich durch einen progressiven Ikterus
unmittelbar nach der Geburt aus. Damit ist die Erkrankung die häufigste hepato-
biliäre Todesursache im Kindesalter (14) (11).
Zu den seltenen angeborenen Erkrankungen zählen auch die Gallengangszys-
ten (19). Man unterscheidet vier verschiedene Arten: Common-Channel-
Syndrom mit Dilatation von Dct. choledochus und Dct. hepaticus, isoliertes Di-
vertikel des Dct. choledochus, Stenose der Papilla Vateri mit Choledochozele
und das Caroli-Syndrom. Das Caroli-Syndrom stellt eine intrahepatische, zysti-
sche Gallengangdilatation dar, die in 2 Formen vorkommt: Typ 1 mit Gallen-
gangssteinen und Typ 2 mit Leberzirrhose (14) (11). Die isolierte Erweiterung
der großen Gallenwege ohne Bindegewebsvermehrung ist als Caroli-Krankheit
bekannt (20) (21) (22).
Strikturen
Strikturen sind Einengungen des Gallengangslumens und können von gutartiger
oder bösartiger Genese sein. Die Klassifikation nach Bismuth bezieht sich auf
die Lokalisation der Striktur (23) (24):
Typ I Striktur des proximalen Ductus hepaticus
Typ II Striktur der Hepatikusgabel (sekundäre Aufzweigung nicht betroffen)
Typ III Striktur reicht rechts bzw. links an die Segmentabgänge heran
Typ IV Beidseitiger Segmentabgangbefall
8
Die benignen Gallengangsstrikturen können postoperativ, posttraumatisch oder
postentzündlich entstehen. Bei Operationen an Gallenblase und Gallengängen
kann es zu verschiedenen Verletzungen des Gallengangssystems mit späterer
Stenosebildung kommen. Eine PSC, eine Pankreatitis oder entzündliche Gal-
lengangsveränderungen können auch zu einer Gangobstruktion führen. Maligne
Gallengangsstrikturen werden bei Gallengang- oder Pankreaskopfkarzinomen
beobachtet (25).
Benigne postoperative Gallengangsveränderungen
Nach Gallenwegseingriffen, Lebertransplantationen oder anderen Oberbauch-
operationen lassen sich gelegentlich gutartige Veränderungen der Gallenwege
beobachten. Grundsätzlich unterscheidet man folgende Läsionen:
1. Gallenlecks im Bereich kleiner Gallengänge bzw. aus Gallenblasenbett;
2. Gallenlecks in Hauptgallengängen nach tangentialer Verletzung;
3. Komplette Okklusion/Gangdurchtrennung mit oder ohne Resektion eines
Gallengangsabschnitts;
4. Gallengangstenosen ohne Gallenlecks (26).
Cholangitis
Bei Abflussbehinderung der Galle kann es zu nachfolgender Keimbesiedelung
kommen. Das könnte zur Entzündung der intra- oder extrahepatischen Gallen-
wege führen. Sie ist bis zu 90 % der Fälle durch Gallensteine, Stenosen, Pan-
kreatitis, angeborene Gallengangsveränderungen oder Tumore bedingt. Die
bakterielle Besiedelung mit Escherichia coli, Klebsiella pneumonae, Pseudomo-
nas oder Streptococcus faecalis erfolgt meist aufsteigend vom Duodenum aus.
Leitsymptome sind Oberbauchschmerz, Fieber und Ikterus, die als Charcot-
Trias bezeichnet werden. Werden die Ursachen einer Cholangitis nicht beseitigt,
9
nimmt die Erkrankung einen chronischen Verlauf (12) (11).
Primär biliäre Zirrhose (PBC)
Die primär biliäre Zirrhose ist eine chronische, nichteitrige cholestatische Leber-
erkrankung unklarer Ätiologie, die zu einer Destruktion der intrahepatischen Gal-
lengänge führt. Die Erkrankung betrifft zu über 90 % Frauen mit einer Prävalenz
von 3,7-14,4/100000. Es kommt zu einem progressiven Verlust der Gallengänge
mit Aufstau von Gallensäuren und Schädigung von Zellmembranen. Symptoma-
tisch kommen zuerst unspezifische Beschwerden sowie Müdigkeit, Pruritus,
später Ikterus, Maldigestion und Xanthelasmen (14) (11).
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine chronische, mit Strikturen und Di-
latationen verbundene, abschnittweise auftretende stenosierende Fibrosierung
der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege. Sie geht mit Cholestase ein-
her und weist eine Prävalenz von 1-5/100000 auf. Die Erkrankung verläuft fort-
schreitend und stellt neben der Entwicklung von Zirrhose und bakterieller Cho-
langitis ein hohes Risiko eines cholangiozellulären und kolorektalen Karzinoms
als sehr problematisch dar. Die PSC ist unheilbar und als Präkanzerose zu be-
trachten (12) (13) (14).
Pankreatitis
Die Erkrankung geht mit einer Autodigestion durch vorzeitig aktivierte Zymogene
einher. Die Inzidenz der akuten Pankreatitis beträgt 50-100 pro 100000 Einwoh-
ner. Zu den Ursachen zählen Druckerhöhung durch eingeklemmte Gallensteine,
Reflux von Galle, Blutzirkulations- und Stoffwechselstörungen (Hyperkalziämie,
Hypertriglyzeridämie), Alkoholabusus, Infektionen oder Medikamente. Man un-
terscheidet 2 Formen der Erkrankung: ödematöse, interstitielle (80-85 %) und
hämorrhagisch-nekrotisierende (15 %) Pankreatitis. Die erste Form zeichnet
sich durch ödematöse, peripankreatische Fettgewebsnekrosen und keine Pa-
10
renchymnekrosen aus. Bei der zweiten Form entwickeln sich lokalisierte oder
diffuse Parenchymnekrosen, Hämorrhagien, peri - und intrahepatische Fettge-
websnekrosen (14) (11).
Als chronische Pankreatitis bezeichnet man eine Entzündung, die zu der Zerstö-
rung des exokrinen Gewebes mit einer exokrinen Insuffizienz, einer Fibrosierung
und schließlich zu einer endokrinen Funktionseinschränkung führt. Die Ätiologie
dieser Form der Pankreatitis ist meistens chronischer Alkoholabusus (12) (27).
2.3.2 Maligne Erkrankungen
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Das HCC ist eine maligne Entartung der Hepatozyten und entsteht meist auf
dem Boden einer Leberzirrhose, HBV- oder HCV-Infektion sowie in Folge einer
Hämochromatose. Man unterscheidet spindel -, klar -, großzellige -, sklerosie-
rende -, fibrolamelläre - sowie Mischformen. Es ist der weltweit siebthäufigste
(bei Männern) und der neunthäufigste (bei Frauen) maligne Tumor. Die 5-
Jahres-Überlebensrate nach Resektion beträgt in Deutschland 22-40 % (11).
Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
Das CCC ist ein Adenokarzinom, das vom Gallengangsepithel ausgeht und eine
Inzidenz von 8/100000 hat. Ein Drittel der Fälle wächst als intrahepatische
Raumforderung, der Rest sind extrahepatisch proximale oder distale cholangio-
zelluläre Karzinome. Eine besondere Form stellt die Manifestation im Bereich
des Hepatikusgabel (proximal) mit Aufstau der intrahepatischen Gallenwege,
der sog. Klatskin-Tumor. Typisch ist die rasche Cholestaseentwicklung. Die la-
borchemischen Parameter AP und CA 19-9 (in ca. 60 %) sind deutlich erhöht
(12). Eine ausgeprägte Striktur, die während ERCP gefunden wird, könnte auf
ein CCC hindeuten (11) (28).
11
Papillenkarzinom
Das bösartige Papillenkarzinom entwickelt sich häufig aus einem tubulovillösen
oder villösen Adenom und geht von der Papilla Vateri aus. Die familiäre adeno-
matöse Polyposis erhöht das Risiko, dass ein Karzinom der Papille bzw. des
Gallengangs entsteht. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist relativ gut und liegt bei
30 % (bei pN1) und 80 % (bei pN0) (11).
Pankreaskarzinom
Einer der aggressivsten Tumore ist das schnell wachsende Pankreaskarzinom,
das zu 90 % in Form von Adenokarzinom auftritt. Die Inzidenz beträgt
16/100000 Einwohner/Jahr. Die 5-Jahres-Überlebensrate ohne Therapie liegt
bei 0,2-0,4 % und nach radikaler Resektion bei ca. 30 %. Die alkalische Phos-
phatase (häufig über das 5fache) und Bilirubin (tumorbedingte Choledochusste-
nose oder Lebermetastasierung) sind deutlich erhöht (12) (14). Im Rahmen ei-
ner Begleitpankreatitis sind auch Lipase und Amylase angestiegen. Nicht selten
ist die Einweisungsdiagnose akute Pankreatitis mit Erhöhung der Amylase. Der
Tumor ist meist unscharf und unregelmäßig begrenzt. Er infiltriert angrenzende
Organe und Gefäße und kann zu einer Obstruktion von Pankreas- und Gallen-
gang führen. Kleine Veränderungen der Papilla Vateri und Stenosen mit oder
ohne prästenotische Dilatation können bei der Cholangioskopie auffallen.
2.3.3 Diagnostik von Gallen- und Pankreasgangerkran kungen
Labor
Die Diagnosestellung einer Gallenwegserkrankung erfordert u. a. stets eine Un-
tersuchung verschiedener Laborparameter. Dazu gehört die Bestimmung von:
Alkalische Phosphatase (AP), C-reaktives Protein (CRP), Gamma-Glutamyl-
Transferase (γ-GT), Alanin-Aminotransferase (ALAT, ALT) (früher: Glutamat-
Pyruvat-Transaminase, GPT genannt), Aspartat-Aminotransferase (AST, ASAT,
12
AAT) (früher Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GOT), Pankreas-Amylase,
Pankreaslipase, Procalcitonin (PCT), Carbohydrate-Antigen 19-9 (CA 19-9) und
CEA (Carcinoembryonales Antigen).
Diese Werte werden meistens unmittelbar vor der cholangioskopischen Unter-
suchung ermittelt. Anhand der Konstellation der verschiedenen Enzyme lässt
sich häufig das Ausmaß des Leberzellschadens ablesen.
Abdomen-Sonographie
Die Abdomen-Sonographie ist ein bildgebendes gefahrloses Verfahren zur Un-
tersuchung von organischem Gewebe des Bauchraums mit Hilfe von Ultra-
schallwellen. Dabei werden die ausgesandten Schallwellen im Körper des Pati-
enten unterschiedlich absorbiert oder reflektiert. Der Schallkopf des Gerätes
empfängt die reflektierten Schallwellen, wandelt sie in elektrische Impulse um
und leitet sie an das Ultraschallgerät weiter. In diesem werden die Impulse ver-
stärkt und auf einem Bildschirm dargestellt. Erkrankungen, Größen-, Form- oder
Strukturveränderungen der Gallenblase, Gallenwege und Bauchspeicheldrüse
können auf dieser Weise diagnostiziert werden. Insbesondere Gallenblasenstei-
ne, Wandveränderungen oder Abflussbehinderungen sowie Verkalkungen oder
Raumforderungen können entdeckt werden.
Endoskopischer Ultraschall (EUS)
Die Endosonografie ist eine Ultraschalluntersuchung (5-20 MHz), bei der ein
biegsames optisches Instrument (ein Gastroskop), an dessen Spitze eine Ultra-
schallsonde eingebaut ist, durch die Speiseröhre bis in den Zwölffingerdarm
vorgeschoben wird. Die Endosonografie ermöglicht den Wandaufbau des Ma-
gen-Darm-Traktes sowie der umgebenden Organe (Lymphknoten, Bauchspei-
cheldrüse etc.) sowohl in Radial- als auch in Longitudinalscaner-Technik detail-
liert darzustellen und zu beurteilen.
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Das Verfahren hat sich vor allem bei der Lokalisation und Infiltration von Pan-
kreastumoren bewährt, was die Resektabilitätsbeurteilung der Neoplasie erleich-
tert. Mithilfe der Feinnadelpunktion (FNP) können unklare Befunde während der
Untersuchung kontrolliert und ausgeschlossen werden.
Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)
Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie ist eine nichtinvasive Methode
zur Diagnostik der Gallenwege und des Ductus pancreaticus mittels Magnetre-
sonanztomografie. Dieses Verfahren ist ohne Anwendung von Röntgenstrahlen
und basiert auf einer selektiven Anregung des Flüssigkeit-Signales in der MRT.
Die Aufnahmen sind überlagerungsfrei und können in 3 bis 4 mm dünnen Ein-
zelbildern betrachtet und anschließend zur dreidimensionalen Auswertung und
Rekonstruktion des gesamten Gallenwegssystems verwendet werden. Mithilfe
der MRCP ist heutzutage die Darstellung von Choledocholithiasis, Anomalien
der Gallengänge (z. B. Choledochozelen) sowie von Gallengangstumoren mög-
lich. Der Ductus pancreaticus kann ebenfalls gut dargestellt werden (29) (30).
ERCP/PTCD
Die endoskopische, retrograde Cholangiopankreatikografie stellt ein Verfahren
dar, bei dem anhand eines Endoskops eine Sondierung der Papilla Vateri und
eine Kontrastmittelinjektion in den Ductus choledochus durchgeführt wird.
Dadurch werden die Gallengänge einschließlich der Gallenblase erkennbar dar-
gestellt.
Die perkutane transhepatische Cholangiografie ist ein Verfahren, bei dem mithil-
fe einer dünnen Hohlnadel perkutan durch Leberpunktion Kontrastmittel in das
Gallengangssystem injektiert wird. Zusätzlich ist es möglich, über diesen Zu-
gang eine Ableitung der Gallenflüssigkeit nach außen über eine Drainage her-
zustellen, um einen Rückstau in den Gallenwegen zu beseitigen (12).
14
Cholangioskopie
Die Cholangioskopie stellt eine Erweiterung der ERCP bzw. PTCD dar. Dabei
führt der Untersucher ein ultradünnes Endoskop mit optischer Kamera durch
den Instrumentenkanal eines speziellen Duodenoskops weiter in die Gallen-
oder Pankreasgänge. Dieser Vorgang wird stets unter direkter Sicht durchge-
führt. Die Schleimhaut der intra- und extrahepatischen Gallenwege und der
Pankreasgänge kann somit visuell inspiziert werden. Das Verfahren erlaubt
nicht nur eine direkte Diagnostik, sondern auch eine sofortige, gezielte Therapie
einiger Gallenwegserkrankungen (31).
Die Cholangioskopie wird ausführlicher in dem Kapitel Materialen und Methoden
beschrieben.
15
3 Materialen und Methoden
3.1 Krankengut
Es wurden sämtliche verfügbaren cholangioskopische Untersuchungen in der
Abteilung der gastroenterologischen Endoskopie der Universitätsklinik Erlangen
im Zeitraum 2002 bis 2010 ausgewertet und analysiert. Voraussetzung für die
Aufnahme in die Studie war die Durchführung der Cholangioskopie mit Beurteil-
barkeit der Gallenwege. Angaben zur Krankengeschichte, Diagnostik, Interven-
tion, Vor- und Nachuntersuchungen wurden aus den Krankenblättern der Klinik
entnommen.
Die zur Verfügung stehenden Daten wurden zur statistischen Auswertung in ei-
ne Excel-Datenmaske übertragen und mit Identifikationsdaten, Indikation, Vor-
und Nachuntersuchungen, Qualitätskriterien, Diagnose, Medikation, Therapie
und Laborwerten sowie Langzeitverlauf ergänzt.
3.2 Datenerfassung
Insgesamt wurden 67 Untersuchungen bei 60 Patienten durchgeführt. Zur Iden-
tifikation wurden die Initialen des Patienten, Geburtstags- und Untersuchungs-
datum und dessen Alter erhoben. Es wurden Indikation, Technik, bestimmte
Qualitätskriterien (Zielbereich, Beurteilbarkeit, Bildschärfe, Schwierigkeit) und
Behandler erfasst. Angaben zu Diagnose und ggf. Histologie, Intervention, The-
rapie und Komplikationen wurden notiert. Aus den Krankenakten wurden Vor-
und Nachuntersuchungen, ggf. Komplikationen, Laborwerte (Bilirubin, AP, CRP,
Leukozyten, Lipase, Amylase, PCT, γ-GT, GOT, GPT, CEA, CA 19-9) am Tag
der Cholangioskopie sowie deren höchster Wert innerhalb von 7 Tagen und bei
einigen Patienten (n=11) auch nach 4 Wochen nach der Cholangioskopie ent-
nommen. Aus den Interventionsprotokollen wurden Prämedikation, Untersu-
chungs- und Röntgendauer entnommen. Zusätzlich wurden chirurgische Inter-
16
ventionen und die entsprechenden histologischen Ergebnisse mit denen der
Cholangioskopie verglichen. Schließlich wurde der Langzeitverlauf (12 Monate)
der Krankengeschichte der Patienten erfasst. Hierfür wurden Daten aus dem
Sterberegister und den verfügbaren Akten aller Krankenhausaufenthalte im Ar-
chiv der Uniklinik Erlangen erfasst.
Die Datenerfassung und deren Auswertung erfolgten mit Microsoft Excel.
Die Analyse umfasste die Bestimmung von Mittelwert, Median (25 - 75 %
Perzentile), Minimum, Maximum und Standardabweichung.
3.3 Patientenaufklärung und ggf. Voruntersuchungen vor einer Cholan-
gioskopie
Die Cholangioskopie, peroral transpapillär oder perkutan-transhepatisch durch-
geführt, erfordert wie jede andere Untersuchung bestimmte Voruntersuchungen,
Patientenaufklärungen und -Einweisungen.
Spätestens am Vortag der Untersuchung muss der Patient in der Regel über
Eingriff, Technik, Nutzen, Risiken und Alternativen der Intervention aufgeklärt
werden.
Vor Intervention an den Gallenwegen sind die Oberbauchsonografie, die Be-
stimmung der Gerinnungsstatus (Quick- bzw. INR-Wertes, PTT, Thrombozyten),
Lipase und Blutbild obligat. Zu empfehlen sind Bilirubin, GPT, GOT, γ-GT, Blut-
gruppe und ggf. MRCP.
Der Patient muss nüchtern sein (mind. 8 Stunden Nahrungskarenz) und einen
intravenösen Zugang haben. Das Monitoring erfolgt durch Pulsoxymetrie und
bei Risiko-Patienten auch durch EKG.
17
3.4 Labor
Im Rahmen von cholangioskopischen Untersuchungen werden bestimmte La-
borparameter ermittelt. Dazu zählen in der endoskopischen Abteilung der Uni-
Klinik Erlangen folgende Laborwerte:
1. Alkalische Phosphatase (AP) als wichtigstes Indiz für eine Cholestase.
Als Normwerte in der Uniklinik Erlangen gelten die Ergebnisse zwischen
35 und 105 U/l.
2. C-reaktives Protein (CRP) als Parameter in der Akute-Phase-Reaktion
einer Entzündung. Als Normwerte gelten die Ergebnisse unterhalb
5 mg/l.
3. Gamma-Glutamyltarnsferase-Werte (γ-GT) können auf die Leberbeteili-
gung bei einer Gallenwegserkrankung hindeuten. Als Normwerte gelten
die Ergebnisse unterhalb 40 U/l.
4. Erhöhte Werte von Glutamat-Pyrovat-Transaminase (GPT) weisen auf
eine Lebererkrankung hin. Als Normwerte gelten die Ergebnisse unter-
halb 35 U/l.
5. Pathologische Werte von Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT)
deuten auch auf eine Lebererkrankung oder eine Skelettmuskelerkran-
kung hin. Als Normwerte gelten die Ergebnisse unterhalb 35 U/l.
6. Die Pankreas-Amylase benötigt man bei der Bewertung einer akuten
Pankreatitis. Als Normwerte gelten die Werte unterhalb 110 U/l.
7. Die Pankreaslipase steigt auch bei einer akuten Pankreatitis an. Die
Normwerte sind unterhalb 60 U/l.
8. Das Procalcitonin (PCT) wird bei einer schweren Bakteriämie untersucht.
18
Als Normwerte gelten die Werte unterhalb 0,5 ng/ml.
9. Carbohydrate-Antigen 19-9 (CA 19-9) wird vor allem bei Verdacht auf
Pankreaskarzinom der Gallenwege bewertet. Die Normwerte liegen im
Bereich unterhalb 37 U/ml.
10. Carcinoembryonales Antigen (CEA) wird bei Verdacht auf Tumorrezidiv
ausgewertet. Als Normwerte gelten die Ergebnisse < 5 ng/ml.
3.5 Analgosedierung
Die Analgosedierung im Rahmen einer ERCP dient zur Reduzierung von An-
spannung, Schmerzempfindlichkeit und Angst bei gastrointestinalen, endoskopi-
schen Eingriffen. Alle Patienten werden vor einer Cholangioskopie in der Unikli-
nik Erlangen intravenös sediert, da die Untersuchung unangenehm und
schmerzhaft sein kann. Die Analgosedierung sollte individuell unter Berücksich-
tigung des Alters des Patienten und der kardiopulmonalen Situation erfolgen.
Für jeden einzelnen Patienten wird die erforderliche Dosis der Medikamente
individuell bestimmt. Während der Untersuchung werden die Vitalparameter des
Patienten durch das endoskopische Personal überwacht. Eine Sauerstoffgabe
ist stets zu empfehlen. Wird Propofol eingesetzt, ist eine hinreichend qualifizierte
Person nötig (32).
Im Regelfall erfolgt eine Analgosedierung mittels Benzodiazepin (Midazolam
(2,5-10 mg) oder/und Diazepam (5-10 mg) und Pethidin oder eine Sedierung
mittels Propofol und Pethidin. Der Rachen wird zudem mittels Xylocain-Spray
(ein Hub enthält 10 mg Lidocain) betäubt.
Die Benzodiazepinderivate induzieren eine Anxiolyse, Amnesie und Sedierung
und wirken parallel antikonvulsiv und muskelrelaxierend. Sie können nach Be-
darf mit einem Analgetikum der Opiatgruppe kombiniert werden. Das in der Uni-
19
klinik Erlangen benutzte Benzodiazepin Midazolam ist kurz wirkend (15-80 min)
und hat eine hohe Sedierungspotenz. Vorteilhaft ist die Möglichkeit der Antago-
nisierung dieses Medikamentes durch Flumazenil. Als nachteilig erweist sich
das Risiko einer Atemdepression oder Dyspnoe. Bei schmerzhaften Eingriffen
kann zusätzlich eine Analgosedierung mit Pethidin (25-50 mg) oder Pentazocin
(10-30 mg) erfolgen.
Das Medikament Propofol (0,5-1mg/kg KG initial als Bolus) zeichnet sich durch
eine rasche Wirkung (30-45 s), eine kurze Wirkdauer (4-8 min) und einen mini-
malen analgetischen Effekt aus. Es erreicht ein stärkeres Maß an Sedierung
und besitzt noch kürzere Halbwertszeit gegenüber Benzodiazepinen, was vom
Vorteil sowohl für den Patienten als auch für den Behandler ist. Sein Nachteil ist
das erhöhte Risiko für das Auftreten einer Hypotonie und ein Abfall der O2-
Sättigung unter 90 %, das Fehlen eines Antagonisten und dadurch ein größerer
Personal- und Überwachungsaufwand als bei der Sedierung mit Benzodiazepi-
nen.
Bei ausgeprägter Darmperistaltik werden ggf. weitere Medikamente, z. B.
Butylscopolamin (Buscopan 20-40 mg) oder Glucagon (0,5-1mg), zur Ruhigstel-
lung des Duodenums injiziert.
3.6 Cholangioskopie
3.6.1 Indikation
Die Indikation zur Cholangioskopie ergibt sich in der Regel aus der klinischen
Befundkonstellation unter Einbeziehung von Vorbefunden aus nichtinvasiven
Untersuchungen (Labor, Sonografie, EUS, MRCP). Das Verfahren wird ange-
wendet bei:
• Obstruktiver Cholestase zur intraduktalen Ursachendiagnostik und Gal-
lenabflussgewährleistung,
20
• Nicht erklärbarem Ikterus,
• Diagnose und Therapie der Choledocholithiasis,
• Ursachendiagnostik bei Cholangitis,
• Tumorverdacht insbesondere bei PSC,
• Verdacht auf Pankreastumor,
• Gangläsionen und Papillenstenose,
• Verdacht auf Tumor oder Entzündung nach Anlage von biliodigestiven
Anastomosen.
Es können Aussagen zu Konkrementen, Tumoren, Gang- und Organanomalien,
Gangstrikturen oder PSC gemacht werden. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit
von therapeutischen Interventionen an den Gallenwegen, z. B. Einbringen von
Ballonkatheter, Biopsie, Protheseneinlagen etc. (33) (34) (35) (36) (37) (38).
3.6.2 Durchführung der Cholangioskopie
Es kommen in der Uniklinik Erlangen die peroral transpapilläre und die perkutan
transhepatische Cholangioskopie zum Einsatz.
Bei der peroralen Mutter-Baby-Technik wird ein dünnes Fiberendoskop durch
den Kanal des therapeutischen Duodenoskops geführt [5]. Nach Erreichen der
Papille mit einem therapeutischen Duodenoskop (Mutter-Endoskop, Abb. 1) und
meistens anschließender Papillotomie wird das Cholangioskop (Baby-
Endoskop) durch den Arbeitskanal des therapeutischen Duodenoskops in den
Gallengang vorgeführt.
Neuere, dünne Cholangioskope der Fa. PolyDiagnost (Außendurchmesser
21
2,1 mm) erlauben eine Cholangioskopie, auch ohne vorherige Papillotomie, was
die Komplikationsrate senkt. Die Untersuchung erfolgt unter Spülung des Gal-
lengangs mit physiologischer Kochsalzlösung. Dadurch wird eine möglichst aus-
reichend gute Sicht gewährleistet.
Bei einer Biopsieentnahme unklarer Gallengangstenosen wird das Cholangi-
oskop zur Stenose vorgeführt, dann wird unter Sicht gezielt Material mit einer
kleinen cholangioskopischen Spezialzange entnommen.
Es gibt eine Reihe klinischer Bedingungen, die die Durchführung von peroraler
Cholangioskopie kompliziert oder unmöglich machen. Intrahepatische Konkre-
mente, eine vorausgegangene chirurgische Intervention im Bereich des Magens
oder der Gallenwege, hochgradige Gallengangsstrikturen oder Papillenstenose.
Hochgradige Stenosen infolge eines hiliären Cholangiokarzinoms (Klatskin-
Tumor) zählen zu den Faktoren, bei denen der anterograde perkutan-
transhepatische Zugang bevorzugt wird, um die Diagnose zu sichern, wenn ein
endoskopisch retrograder Zugang mittels peroral transpapillärer Cholangiosko-
pie nicht erfolgreich erscheint (6).
Abb. 1: Duodenoskopie mit therapeutischem Duodenoskop der Fa. Olympus:
Seitblickoptik vor Cholangioskopie auf die Papille (hier: peroraler Zugang)
22
Abb. 2: Perkutane Cholangioskopie des Gallengangs
Perkutane Verfahren sind invasiver und zeitaufwendiger als die ERCP mit Cho-
langioskopie. Sie werden daher nur bei Patienten eingesetzt, bei denen erwei-
terte transpapilläre Maßnahmen nicht erfolgreich waren. Bei der PTCD werden
auf Höhe Th 10-12 die zentralen Gallenwege perkutan von rechts punktiert, an-
terograd mit Kontrastmittel dargestellt und mittels Draht sondiert, um eine Drai-
nageeinlage, ggf. Biopsie etc. zu erreichen. Eine perkutan transhepatische Cho-
langioskopie (Abb. 2) benötigt erst die Anlage einer PTCD, damit die Cholangio-
skopie anterograd durch die kutaneobiliäre Fistel (Sinustrakt) eingeführt werden
kann.
In Abhängigkeit des Außendurchmessers des Endoskops kann die Cholangio-
skopie frühestens 8-10 Tage nach initialer PTCD ohne Führungshülsen durch-
geführt werden. Durch Gabe von Kontrastmittel über das kutane Stoma kann
sichergestellt werden, dass die Fistel stabil ist und dass keine Leckage in die
Bauchhöhle vorliegt. Ist der Außendurchmesser des Cholangioskops kleiner als
die Fistel, so kann das Cholangioskop unter direkter visueller Kontrolle neben
einem Führungsdraht eingeführt werden. Eine effektive Spülung des Gallen-
wegssystems erfolgt mittels einer Kochsalzlösung über den Arbeitskanal. Durch
Platzierung einer Magensonde können Aspirationen vermieden werden. Schwie-
rige, radiologisch nicht dargestellte oder primär nicht passierbare Strikturen
23
können meist unter direkter visueller Kontrolle kanüliert werden. Dabei wird ein
hydrophiler Führungskatheter über den Instrumentierkanal des Cholangioskops
eingeführt. Das Endoskop kann dann entfernt werden, wobei der Führungsdraht
für anschließende Dilatationsverfahren und zur Stentimplantation belassen wird
(6) (25).
3.6.3 Untersuchungsbedingungen
Wie jede Untersuchung wurde auch die Cholangioskopie unter bestimmten Be-
dingungen durchgeführt. Es wurden die benötigten Geräte, der Zielbereich beim
Vorspiegeln der Gallenwege, die Beurteilbarkeit des Gallengangsystems, die
Bildschärfe des endoskopischen Bildes, die Artefakte durch Schleim oder
Sludge und der Schwierigkeitsgrad berücksichtigt. Die Untersuchungsdauer,
sowie Dauer und Dosis der angewendeten Röntgenstrahlen wurden notiert. Es
wurde die Zahl der Behandler und deren Assistenz während der Untersuchung
dokumentiert.
3.7 Mögliche Interventionen bei einer Cholangioskop ie
Bei einer Cholangioskopie können Interventionen, die bei der ERCP und PTCD
üblich sind, durchgeführt werden. Hierzu zählen z. B. dazu: Bougierung, Hoch-
druckballondilatation, Steinextraktion, EPT, Endoprotheseneinlage, -wechsel
und –extraktion, Probeentnahme, NBVS, mechanische Lithotripsie, Mukolyse,
Chromendoskopie (6).
3.8 Instrumentarium
In der endoskopischen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen erfolgten viele der Un-
tersuchungen anhand der Mutter-Baby-Technik, bei der ein kleinkalibriges ‚Ba-
by‘-Cholangioskop durch den Kanal von einem ‚Mutter‘-Duodenoskop in dem
Gallengang eingeführt wird.
24
Bei den vorliegenden Untersuchungen kamen zum Einsatz Geräte der Firmen
Olympus (GIF XP 160), PolyDiagnost (Polyscope), Boston Scientific (SpyGlass)
und SAMBA (Mother-Baby-Endoskop).
Von der Firma Olympus (Olympus Inc, Tokyo, Japan) kamen zum Einsatz in der
Uni-Klinik Erlangen das Cholangioskop GIF XP 160 (Außendurchmesser von
5,9 mm für perkutane Anwendung, Arbeitskanal 2 mm), das Gastroskop GIF 1T-
140 (Außendurchmesser 10,5 mm, Arbeitskanal 2,8 mm) und das Duodenoskop
TJF 160 R (Außendurchmesser 11,3 mm, Arbeitskanal 4,2 mm).
Das Cholangioskop (7, 8, 8,5, 9, 10 Fr; 1 Fr=0,3 mm) von PolyDiagnost (Rei-
chertshausen, Deutschland) wurde hauptsächlich bis Ende 2008 als Baby-
Cholangioskop in der Uni-Klinik Erlangen angewendet. Dieses zeichnet sich
durch eine wenig zerbrechliche, lenkbare Spitze mit zwei unterschiedlichen Stei-
figkeitsstufen aus. Dieses Gerät hat einen 1,2 mm (3,6 Fr) Arbeitskanal, durch
den eine Biopsiezange, eine Sonde für elektrohydraulische Lithotripsie oder ein
spezielles Steinextraktionskörbchen durchgeführt werden können.
Abb. 3: PolyScope-Katheter von PolyDiagnost
25
Seit 2009 wurde das SpyGlass-System (Boston Scientific, USA) in der Uni-Klinik
Erlangen eingeführt. Die Vorteile des Systems sind vielseitig: eine wiederver-
wendbare optische Sonde, ein Einweg-Zugang und Katheter (SpyScope, 10 Fr),
eine Einweg-Biopsiezange und die 4-fache Abwinkelung. Es benötigt nur einen
Endoskopiker, der sowohl das Duodenoskop als auch das SpyScope manövrie-
ren und von allen 4 Quadranten eine Biopsie entnehmen kann. Der Spülgang ist
vom Arbeitskanal getrennt, was eine kontinuierliche Spülung ermöglicht (40)
(41).
Abb. 4: SpyGlass System von Boston Scientific
Ein weiterer Fortschritt bei der Untersuchung der Gallenwege ist die Erfindung
von ‚Short Access‘ Mother-Baby (SAMBA)-Cholangioskopie-Systemen. Diese
zeichnen sich durch ein extrem kurzes und wendiges transnasales Gastroskop
aus, welches als Cholangioskop benutzt wird. Die perorale transpapilläre Cho-
langioskopie über transnasale Gastroskope benötigt dadurch kein ‚Mother‘-
Endoskop mehr oder spezielle Zusatztechniken (39).
26
Abb. 5: Mother-Baby-Endoskop von Olympus
3.9 Definitionen von Komplikationen
Minor-Komplikationen
• Kleine Blutung: Blutung, die zu einem Hb-Abfall < 2 g/dl/d führt,
• Asymptomatische Hyperamylasämie: vermehrter α-Amylase-Gehalt des
Blutes, z. B. bei Pankreatitis
• Bauchschmerzen: als Komplikation betrachtet, wenn sie länger als 24 h
nach Cholangioskopie anhalten.
• Meteorismus (>24h): übermäßige Gasansammlung im Magen-Darm-
Trakt.
• Leichte Pankreatitis (Pankreas-Amylase < 330 U/l) und Bauchschmerzen
> 24 h
Major-Komplikationen
• Schwere Blutung: Blutung, die zu einem Hb-Abfall >2 g/dl/d führt, oder
27
Transfusionen bzw. einen Krankenhausaufenthalt erfordert,
• Schwere Pankreatitis (Pankreas-Amylase > 330 U/l und Bauchschmer-
zen > 24 h)
• Cholangitis: Entzündung der extra- und/oder der intrahepatischen Gal-
lengänge (alkalische Phosphatase > 315 U/l oder Gamma-Glutamyl-
Transferase > 120 U/l und Bauchschmerzen oder Fieber > 38 °C) (42)
• Perforation: eine die Kontinuität einer Wandung aufhebende iatrogene
Verletzung
• Exitus letalis: tödlicher Ausgang
28
4 Ergebnisse
4.1 Patienten
Bei allen 67 Untersuchungen wurde im Zeitraum von 2001 bis 2010 eine Cho-
langioskopie im Rahmen einer ERCP/PTCD in der endoskopischen Abteilung
der Universitätsklinik Erlangen durchgeführt. Die Gesamtzahl der Patienten war
60, dabei wurde die Untersuchung bei einigen Patienten mehrfach durchgeführt.
Das Durchschnittsalter lag bei 65,2 ± 11,3 Jahre (32 – 84 Jahre). Die meisten
Untersuchungen wurden zwischen dem 61. und dem 70. Lebensjahr durchge-
führt. Dies macht insgesamt 40,3 % aller Cholangioskopien aus. 40 % der Un-
tersuchten waren Frauen, 60 % - Männer.
Altersgruppen (Jahre) 0-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Anzahl der Unter-suchungen 0 4 4 9 27 20 3
Prozentanteil [% / Σ= 67] 0,0 % 6,0 % 6,0 % 13,4 % 40,3 % 29,8 % 4,5 %
Tabelle 1: Patientenalter
Abb. 6: Geschlechtsverteilung bei den durchgeführten Cholangioskopien
60%
40%
Geschlecht der Patienten
männlich
weiblich
29
4.2 Indikationen
Die Cholangioskopie wurde zur Diagnostik, Therapie und Probeentnahme bei
verschiedenen Verdachtsdiagnosen angewandt. Die häufigste Indikation dieser
Untersuchung mit 37,3 % war der Verdacht auf Choledocholithiasis im Bereich
des Gallengangsystems. Die zweithäufigste Indikation mit 32,8 % stellte der
Tumorverdacht dar. Eine unklare Gallengangstenose war in 16 Fällen (23,9 %)
als Hauptgrund für die endoskopische Untersuchung angegeben. In 13,4 % der
Fälle kamen Cholangitis und/oder Pankreatitis als Verdachtsdiagnosen. Bei 6
weiteren Patienten (9 %) war der Verdacht auf andere pathologische Befunde
der Grund zur Cholangioskopie. Bei einigen Patienten wurde mehr als eine Ver-
dachtsdiagnose dokumentiert. Das Mirizzi-Syndrom wurde als explizite Indikati-
on bei zwei Cholangioskopien (3 %) beschrieben.
Abb. 7: Dokumentierte Verdachtsdiagnosen als Indikation zur Cholangioskopie
37,332,8
23,9
13,49
3
Dokumentierte Verdachtsdiagnosen in %
30
4.3 Voruntersuchungen
In dieser Studie wurden alle Voruntersuchungen im Rahmen einer ERCP oder
PTCD berücksichtigt und deren Zahl und Zeitpunkt genau dokumentiert.
Von Interesse war die Häufigkeit der internen ERCPs/PTCDs vor der Cholangi-
oskopie.
Insgesamt wurden bei 56 von 67 Fällen (83,6 %) eine oder mehrere ERCPs vor
der Cholangioskopie durchgeführt. In 26 Fällen davon wurde nur eine ERCP vor
der Cholangioskopie durchgeführt. Im Durchschnitt wurden 2,25 ± 2,54 (0–11)
ERCPs pro Patient vor der Cholangioskopie durchgeführt. Der Medianwert lag
bei 1 (1-3) ERCPs pro Patient.
Anzahl der ERCPs vor Cholangio-
skopie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Anzahl der Vorunter-
suchungen 11 26 11 6 5 2 0 1 0 3 1 1
Prozent-anteil
[% / Σ= 67]
16,4 %
38,8 %
16,4 %
9,0 %
7,5 %
3,0 %
0,0 %
1,5 %
0,0 %
4,5 %
1,5 %
1,5 %
Tabelle 2: Häufigkeit vorausgehender ERCPs vor der Cholangioskopie
Bei 10 von 67 Fällen (14,9 %) wurden eine oder mehrere PTCDs vor der Cho-
langioskopie durchgeführt. Im Durchschnitt wurden 0,94 ± 2,63 (0–13) PTCDs
pro Patient vor der Cholangioskopie durchgeführt. Der Medianwert lag bei 0 (0-
0) PTCDs pro Patient.
31
Anzahl der PTCDs vor Cholangio-
skopie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Anzahl der Vorunter-
suchungen 57 1 1 0 2 0 1 1 1 2 0 0 0 1
Prozent-anteil
[% / Σ= 67]
85,1 %
1,5 %
1,5 %
0,0 %
3,0 %
0,0 %
1,5 %
1,5 %
1,5 %
3,0 %
0,0 %
0,0 %
0,0 %
1,5 %
Tabelle 3: Häufigkeit vorausgegangener PTCDs vor der Cholangioskopie
4.4 Zugangsweg der Cholangioskopie
Die cholangioskopische Untersuchung kann peroral transpapillär oder perkutan
transhepatisch durchgeführt werden.
In dieser Studie wurde die Cholangioskopie bei 58 Patienten (86,6 %) peroral
transpapillär durchgeführt. Bei 7 Patienten (10,4 %) wurde der perkutan trans-
hepatische Zugang bevorzugt. Bei 2 Patienten (3 %) wurde sowohl eine perku-
tane, als auch eine transhepatische Cholangioskopie durchgeführt.
Untersuchungen Cholangioskopie
transpapillär perkutan transpapillär und perkutan
Anzahl der Un-tersuchungen 58 7 2
Prozentanteil 86,6 % 10,4 % 3,0 %
Tabelle 4: Zugangsweg der Cholangioskopie
4.5 Untersuchungsbedingungen
Jede Cholangioskopie wird von mindestens einem Endoskopiker mithilfe dessen
32
Assistenz durchgeführt. In 29 Fällen (43,3 %) führte die Untersuchung nur einer,
in weiteren 27 Fällen (40,3 %) zwei und in den restlichen 11 Fällen (16,4 %) drei
Behandler durch. Gleichzeitig nahmen bei 52 (77,6 %) Untersuchungen nur ei-
ne, bei 14 (20,9 %) weitere zwei und nur in einem Fall 3 (1,5 %) Kranken-
schwestern bzw. Krankenpfleger teil. Damit liegt der Durchschnitt unter den En-
doskopikern bei 1,7 ± 0,7 (1–3) Personen und der Medianwert bei 2 (1-2). Der
Mittelwert bei der Assistenz liegt bei 1,2 ± 0,5 Personen und der Medianwert bei
1 (1-1).
Anzahl Endoskopiker Anzahl Untersuchungen (Σ=67) Prozentanteil [%]
1 29 43,3 %
2 27 40,3 %
3 11 16,4 %
Tabelle 5: Beteiligung der Endoskopiker bei Cholangioskopie
Anzahl Assistenz Anzahl Untersuchungen (Ʃ=67) Prozentanteil [%]
1 52 77,6 %
2 14 20,9 %
3 1 1,5 %
Tabelle 6: Beteiligung der Assistenz bei Cholangioskopie
Die im Rahmen der Cholangioskopie angewendete Energiedosis der Röntgen-
strahlung wurde in 52 Fällen (78 %) und deren Dauer (in Minuten) – in 51 Fällen
(76 %) protokolliert.
Im Durchschnitt dauerte die Röntgenbelastung pro Patient ca. 15 ± 10,8 min
(0,2-52,1 min). Die durchschnittliche Intensität der Röntgenstrahlen lag bei 4423
33
± 4088 cGycm² (274-20299 cGycm²). Der Medianwert lag dabei bei 11,4 (6,95-
20,65) min und 3234,5 (1445-5969,25) cGycm³. Die meist angewendete Ener-
giedosis war zwischen 1001 und 2000 cGycm², was ca. 23 % der Untersuchun-
gen ausmacht.
Röntgendosis [cGycm²] Anzahl Untersuchungen (Ʃ=52) [%]
0-3000 25 48,1 %
3001-6000 14 26,9 %
6001-9000 5 9,6 %
9001-12000 6 11,5 %
>12000 2 3,8 %
Tabelle 7: Verteilung der Energiedosis bei Cholangioskopie
Röntgendauer [min] Anzahl Untersuchungen (Ʃ=51) [%]
0-10 19 37,3 %
10,1-20 19 37,3 %
20,1-30 10 19,6 %
>30 3 5,9 %
Tabelle 8: Verteilung der Röntgen-Zeitdauer
Bei 74 % (49 Patienten) der cholangioskopischen Untersuchung wurden Anfang
und Ende der ERCP inklusive Cholangioskopie zeitlich dokumentiert. Dabei liegt
die Durchschnittsdauer der Untersuchung bei 94 ± 37 min (30-190 min). Der
Medianwert entspricht 95 (60-115) min.
34
Untersuchungsdauer [min] Anzahl Untersuchungen (Ʃ=49) [%]
0-30 1 2,0 %
31-60 13 26,5 %
61-90 10 20,4 %
91-120 15 30,6 %
121-150 7 14,3 %
151-180 2 4,1 %
181-210 1 2,0 %
Tabelle 9: Verteilung der Gesamtuntersuchungsdauer bei Cholangioskopie
Eine besondere Bedeutung für die Qualität der endoskopischen Untersuchung
haben die Bildschärfe, der Schwierigkeitsgrad, die Beurteilbarkeit und die even-
tuell vorhandenen Artefakte durch Schleim oder Sludge während der Interventi-
on gespielt.
Der Schwierigkeitsgrad der Cholangioskopie (gemessen von 1 bis 3: 1 = leicht,
2 = mittel, 3 = schwer) wurde bei 52 Untersuchungen (78 %) dokumentiert. Der
Mittelwert lag bei 2,6 ± 0,5 (2-3) und der Medianwert bei 3 (2-3). In 48 % war die
Durchführung der Cholangioskopie mit Schwierigkeitsgrad 3 beurteilt worden.
Schwierigkeitsgrad Anzahl Untersuchungen (Σ=67) Anzahl Untersuchungen [%]
1 15 22,4 %
2 20 29,9 %
3 32 47,8 %
Tabelle 10: Schwierigkeitsgrad der Cholangioskopie: 1 = leicht, 2 = mittel, 3 =
schwer
35
Als Artefakte werden alle Bilddetails bezeichnet, die ursächlich auf Schleim oder
Sludge zurückzuführen sind und diagnostisch keinen großen Wert besitzen. In
15 % der durchgeführten Cholangioskopien wurden Artefakte dokumentiert.
Artefakte durch Schleim/Sludge Anzahl Fälle ( Σ=67) Anzahl Fälle [%]
keine 57 85,1 %
leichte 4 6,0 %
mäßige 6 9,0 %
Tabelle 11: Häufigkeit der dokumentierten Artefakte durch Schleim/Sludge
Als Bildschärfe wird die Unterscheidbarkeit von Details in einem Bild bezeichnet.
Sie wurde in 9 % der Fälle erwähnt und auf einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5
(schlecht) eingeschätzt. Der Mittelwert lag bei 4,4 ± 0,8 (3-5) und der Median-
wert lag bei 4,7 (4,1-5).
Bildschärfe Anzahl Untersuchungen (Σ=67) [%]
1 bzw. 2 61 91,0 %
3 1 1,5 %
4 2 3,0 %
5 3 4,5 %
Tabelle 12: Bildschärfe der Cholangioskopie
Bei 38 % der Untersuchungen (26 Cholangioskopien) wurde die Beurteilbarkeit
des Bildes beschrieben als: gut in 3, erschwert in 12, sehr eingeschränkt in 7
und schlecht in 4 Fällen.
36
Beurteilbarkeit Untersuchungen ( Σ=26) [%]
gut 3 11,5 %
erschwert 12 46,1 %
(sehr) eingeschränkt 7 26,9 %
schlecht 4 15,4 %
Tabelle 13: Beurteilbarkeit der Cholangioskopie
Bei der cholangioskopischen Untersuchung in der Uni-Klinik Erlangen wurden
meist Geräte der Firmen Boston Scientific, PolyDiagnost und Olympus verwen-
det.
System Boston Scientific PolyDiagnost Olympus Andere
Untersuchungen 13 27 23 4
Prozentanteil 20,6 % 42,9 % 36,5 % 6,3 %
Tabelle 14: Verwendete Geräte bei Cholangioskopie
Das Ziel der endoskopisch geführten Cholangioskopie ist es, möglichst weit die
Gallengänge zu inspizieren. Die Zielbereiche (ZB) wurden wie folgend beschrie-
ben:
• Papilla vateri – ZB 1
• Distaler Ductus hepatico-choledochus – ZB 2
• Mittlerer Ductus hepatico-choledochus bzw. bis Höhe der Einmündung
37
des Ductus cysticus – ZB 3
• Proximaler Ductus hepatico-choledochus – ZB 4
• Ductus hepaticus communis – ZB 5
• Ductus hepaticus dexter oder sinister – ZB 6
• Intrahepatische Segmente – ZB 7
Der meist erreichte Zielbereich während der Cholangioskopie ist der ZB 4.
Zielbereich Untersuchungen Ʃ=63 [%]
ZB 1 7 11,1 %
ZB 2 0 0,0 %
ZB 3 2 3,2 %
ZB 4 20 31,7 %
ZB 5 12 19,0 %
ZB 6 9 14,3 %
ZB 7 13 20,6 %
Tabelle 15: Zielbereich bei Cholangioskopie
Die Cholangioskope der Firma Boston Scientific erreichen im Durchschnitt den
Zielbereich 5,5. Die PolyScope der Firma PolyDiagnost erreichen fast denselben
Zielbereich bis 5,3. Die Endoskope der Firma Olympus kommen durchschnittlich
bis zum Zielbereich 4.
38
Cholangioskop SpyGlass Polyscope Mother-Baby Andere
Anzahl der Un-tersuchungen 13 27 23 4
minimaler ZB 1 4 1 1
maximaler ZB 7 7 7 4
Durchschnitt-licher ZB 5,5 ± 1,7 5,3 ± 1,2 4 ± 2 3 ± 1,4
Median (25-75% Perzentile) 6 (5-7) 5 (4-6,25) 4 (4-5) 3,5 (2,5-4)
Tabelle 16: Zielbereich der verschiedenen Cholangioskope
4.6 Analgosedierung
Im Durchschnitt wurden 132,2 ± 44,2 mg (50-250 mg) Pethidin als Analgetikum,
10,1 ± 3,0 mg (3-18 mg) Midazolam und 10,6 ± 4,5 mg (5-20 mg) Diazepam als
Sedativum bzw. bei Propofol-Sedierung ca. 697,5 ± 343,7 mg (180-1200 mg)
Propofol verwendet. Der Medianwert lag für Pethidin bei 150 (100-150) mg, für
Midazolam bei 10 (8,125-11,875) mg, für Diazepam bei 10 (10-10) mg und für
Propofol bei 700 (502,5-952,5) mg.
Die meisten Analgosedierungen, bei 86,6 % der Cholangioskopien, wurden mit-
tels Pethidin und Benzodiazepine (Midazolam mit/ohne Diazepam) durchgeführt.
Acht Untersuchungen (11,9 %) wurden mittels einer Analgosedierung mit Propo-
fol und eine Untersuchung in Vollnarkose (1,5 %) durchgeführt.
39
Analgosedierung Pethidin + Benzodia-zepin Pethidin + Propofol Vollnarkose
Ʃ=67 58 8 1
[%] 86,6 % 11,9 % 1,5 %
Tabelle 17: Analgosedierung
Als Oberflächenanästhesie des Rachens wurden durchschnittlich 31,7 ± 4,7 mg
(20-40 mg) Lidocain-Spray bei 52 Untersuchungen (77,6 %) appliziert. Der Me-
dianwert lag bei 30 (30-30) mg Lidocain. In 20 Fällen (22 %) wurden durch-
schnittlich 36,0 ± 13,9 mg (20-60 mg) verabreicht. In 2 (3 %) Fällen wurde je-
weils 1 mg Glucagon appliziert. In einem Fall (1,5 %) wurden Flumazenil
(0,4 mg) und Decortin (125 mg) benötigt.
Zusätzliche Medikation
Xylocain-Spray
Butylsco-polamin Diazepam Glucagon Flumazenil Decortin
Ʃ=67 52 20 14 2 1 1
[%] 77,6 % 29,9 % 20,9 % 3,0 % 1,5 % 1,5 %
Tabelle 18: Qualitative Verteilung der verwendeten Medikation bei Cholangio-
skopie
4.7 Interventionen
Bei 49 von 60 Patienten (81,7 % aller Patienten) bzw. bei 55 von 67 Cholangio-
skopien (82,1 % aller Untersuchungen) wurden folgende Interventionen durch-
geführt:
• Endoprotheseneinlage, -wechsel und -extraktion
40
• Bougierung
• Steinextraktion
• Einlage von NBVS
• Ballondilatation.
Interventionen pro Patient Durch-schnitt
der Inter-ventionen pro Pati-
ent Keine Endo-prothese Bougierung Stein-
extraktion NBVS Ballon-dilatation
Patienten-anzahl 11 42 34 12 12 3
1,9 % Ge-samtan-zahl aller Patienten
18,3 % 70,0 % 56,7 % 20,0 % 20,0 % 5,0 %
Tabelle 19: Verteilung der Interventionen pro Patient
Interventionen pro Cholangioskopie & ERCP Durch-schnitt der Interven-
tionen pro Patient Keine Endo-
prothese Bougierung Stein-extraktion NBVS Ballon-
dilatation
Patien-tenanzahl 12 42 34 12 12 3
1,7 % Ge-samtan-zahl aller Cholangi-oskopien
17,9 % 62,7 % 50,7 % 17,9 % 17,9 % 4,5 %
Tabelle 20: Verteilung der Interventionen pro Cholangioskopie und ERCP
Bei einigen ERCPs wurden während der Cholangioskopie mehrere Interventio-
41
nen durchgeführt. Somit kommen pro Untersuchung im Durchschnitt 1,7 und pro
Patient 1,9 Interventionen zustande.
4.8 Komplikationen
In dieser Studie der Uni-Klinik Erlangen waren keine Früh- oder Spätkomplikati-
onen bei 43 von 60 Patienten (71,7 %) bzw. 50 von 67 Cholangioskopien
(74,6%) aufgetreten.
Die bei 17 Patienten aufgetretenen, dokumentierten Komplikationen wurden
nach dem Schweregrad in Minor- bzw. Majorkomplikationen unterteilt.
Minorkomplikationen traten bei 14 Patienten (23,3 %) bzw. 14 Cholangioskopien
(20,9 %) auf. Zu den leichten Komplikationen gehörten kleine Blutungen,
Bauchschmerzen (> 24 h), asymptomatische Hyperamylasämie sowie leichte
Pankreatitis.
Eine Hyperamylasämie, jedoch ohne Krankheitswerte, wurde bei 5 Patienten
bzw. 7,5 % der Cholangioskopien dokumentiert.
Zu einer leichten Blutung während der Untersuchung kam es bei einem Patien-
ten bzw. 1,5 % der Cholangioskopien.
Lang anhaltende Bauchmerzen (> 24 h) wurden bei 4 Patienten bzw. 6,0 % der
Fälle dokumentiert.
Es kam zu einer leichten Post-ERCP-Pankreatitis (Amylase-Werte < 330 U/l) bei
3 Patienten bzw. 4,5 % der Untersuchungen.
Eine Überdosierung mit Benzodiazepin wurde bei einem Patienten bzw. 1,5 %
der Cholangioskopien dokumentiert.
Majorkomplikationen traten bei 3 Patienten bzw. 4 Untersuchungen (6,0 % der
42
Cholangioskopien) auf. Bei einem Patienten wurden gleichzeitig zwei Komplika-
tionen dokumentiert (Tabelle 22).
Zu diesen Komplikationen zählen schwere Blutungen, Cholangitis, schwere
Pankreatitis, Perforation und Exitus letalis.
Eine schwere Post-ERCP-Pankreatitis entwickelte sich bei 2 Patienten bzw.
3,0% der Untersuchungen.
Eine Cholangitis war bei einem Patienten bzw. 1,5 % der Cholangioskopien zu
beobachten.
Während oder nach der Cholangioskopie kam es zu keiner Perforation der Gal-
lenwege. Ein Exitus letalis infolge dieser Untersuchung wurde nicht dokumen-
tiert.
Komplikationen pro Anzahl an Cholangiosko-
pien
Keine Komplika-tionen
Minorkomplika-tionen
Majorkomplika-tionen Summe
Anzahl 50 14 4 68
Prozentanteil aller Cholangio-
skopien 74,6 % 20,9 % 6,0 % 101,5 %
Tabelle 21: Schwergrad der dokumentierten Komplikationen während/nach der
Cholangioskopie bezogen auf Anzahl der Untersuchungen
Komplikationen pro Patient
Keine Kompli-kationen
Minorkomplika-tionen
Majorkomplika-tionen Summe
Anzahl 43 14 3 60
Prozentanteil aller Patienten 71,7 % 23,3 % 5,0 % 100,0 %
Tabelle 22: Schwergrad der dokumentierten Komplikationen pro Patient
43
Abb. 8: Komplikationen während und nach der Cholangioskopie
4.9 Diagnosen
In der Uniklinik Erlangen konnten die Gallenwege mithilfe der cholangioskopi-
schen Untersuchung genauer inspiziert und dadurch die entsprechenden Diag-
nosen festgestellt werden. Insgesamt wurden zwölf Diagnosen dokumentiert.
Am häufigsten sind Stenosen (62,7 %), Konkremente (34,3 %) und akute oder
chronische Entzündungsprozesse (22,4 %) diagnostiziert worden.
Bei den meisten Patienten wurden mehrere Diagnosen dokumentiert. Dadurch
kommt es zu 1,85 Diagnosen im Durchschnitt pro Patient.
74,6%
4,5%1,5%
6,0% 7,5%1,5% 1,5% 3,0% 1,5% 0,0% 0,0%
50
31
4 5 1 1 2 1 0 0
Leic
hte
Pan
krea
titis
(A
myl
ase
< 3
30 U
/l)
gerin
ge B
lutu
ng
Bau
chsc
hmer
zen>
24h
Hyp
eram
ylas
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Übe
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ieru
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edie
rung
Cho
lang
itis
Sch
wer
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ankr
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myl
ase
> 3
30U
/l)
schw
ere
Blu
tung
Per
fora
tion
Exi
tus
keine Minorkomplikationen Majorkomplikationen
Dokumentierte Komplikationen während und nach Cholangioskopie
44
Dokumentierte Diagnosen Cholangioskopie
Anzahl Prozentanteil
Ʃ=67 transpapillär perkutan
V.a. Reflux im Gallengang 1 0 1 1,5 %
V.a. Sump-Syndrom 2 0 2 3,0 %
V.a. Narbenbildung 2 0 2 3,0 %
Divertikel 2 0 2 3,0 %
Normales GG-System 4 0 4 6,0 %
V.a. Kompression/Impression 4 1 5 7,5 %
Gutartige Neubildungen 5 1 6 9,0 %
V.a. Malignom 10 0 10 14,9 %
Sludge/Schleim/Mucus 11 1 12 17,9 %
Entzündungsprozesse 11 4 15 22,4 %
Konkremente 21 2 23 34,3 %
Stenose 40 2 42 62,7 %
Summe 113 11 124 185,1 %
Tabelle 23: Dokumentierte Diagnosen anhand der Cholangioskopie
4.9.1. Stenosen als Hauptbefunde bei einer ERCP mit Cholangioskopie
Sobald eine Stenose bei 42 Patienten (70 %) bzw. 62,7 % aller Cholangiosko-
pien diagnostiziert wurde, wurde sie bereits cholangioskopisch, also visuell wäh-
rend der duktalen Endoskopie, in gutartig oder bösartig unterschieden.
4.9.1.1 Visuelle Differenzierung der Gallenganssten osen bei der
Cholangioskopie
In 29 Fällen (69,0 % der Stenosen) wurden die Stenosen als benigne, in 13 Fäl-
45
len (31,0 % der Stenosen) als maligne diagnostiziert.
Diese Stenosen (Ʃ=42) wurden außerdem nach bekanntem bzw. unbekanntem
Tumorverdacht unterteilt.
Diagnostizierte Stenosen Σ=42
Cholangioskopie
Tumor vorhanden Tumor nicht vorhanden
Tumorverdacht bekannt 32 11 21
Tumorverdacht nicht bekannt 10 2 8
Tabelle 24: Bekanntheit des Tumorverdachts bei diagnostizierten Stenosen
Bei 32 der 42 cholangioskopisch entdeckten Stenosen (32/42, 76,2 %) bestand
anhand der vor ERCP und Cholangioskopie vorliegenden Befunde der Verdacht
auf einen Tumor im Bereich des Gallenwegssystems. Dieser Verdacht konnte
durch die Cholangioskopie in 11 Fällen (11/32, 34,4 %) bestätigt werden, wäh-
rend in 21 von 32 Verdachtsfällen (21/32, 65,6 %) kein Tumor diagnostiziert
werden konnte.
Überraschende Tumorbefunde ergaben sich bei den 10 Patienten ohne Tumor-
verdacht nur in 2 Fällen (2/10, 20%). Hier lag keine Konizidenz von Steinen mit
Tumor vor. In dem ersten Fall wurde eine narbige Stenose bei chronischer
Cholezystitis diagnostiziert. In dem zweiten Fall war die Länge des Cholangi-
oskops zu kurz um direkt über die Stenose hinwegzuschieben.
Bei 26 der später diagnostizierten 29 benignen Stenosen (26/29, 89,7 %) be-
stand ein Tumorverdacht, der sich dann cholangioskopisch in 6 Fällen (6/26,
23,1 %) bestätigte.
46
Diagnostizierte benigne Stenosen Σ=29
Cholangioskopie
Tumor vorhanden Tumor nicht vorhanden
Tumorverdacht bekannt 26 6 20
Tumorverdacht nicht be-kannt 3 2 1
Tabelle 25: Vorhandensein eines Tumorverdachts bei später diagnostizierten
benignen Stenosen
Bei 11 der später diagnostizierten 13 malignen Stenosen (11/13, 84,6 %) be-
stand ein Tumorverdacht, der sich dann cholangioskopisch in 10 Fällen (10/11,
90,9 %) bestätigte.
Diagnostizierte maligne Stenosen Σ=13
Cholangioskopie
Tumor vorhanden Tumor nicht vorhanden
Tumorverdacht bekannt 11 10 1
Tumorverdacht nicht be-kannt 2 2 0
Tabelle 26: Vorhandensein eines Tumorverdachts bei später diagnostizierten
malignen Stenosen
4.9.1.2 Histologische Differenzierung der Gallengan gsstenosen
Bei insgesamt 22 Patienten (22 Cholangioskopien) der oben beschriebenen 42
Patienten mit Gallengansstenosen (52.3%) konnte mittels Biopsieentnahmen
eine histologische Differenzierung der Stenosen vorgenommen werden. In 2
Fällen (9 % aller Biopsien) war eine weiterführende Aussage nicht möglich.
Bei den oben beschriebenen 29 Patienten mit benignen Stenosen und den 13
Patienten mit malignen Stenosen konnte daher in einer Subgruppe von 20 Pati-
47
enten die Dignität der Stenose zusätzlich histologisch ausgewertet werden. Da-
bei konnten 15 gutartige und 5 bösartige Stenosen diagnostiziert werden.
Diagnostizierte Stenosen Σ=20
Histologie
Tumor vorhanden Tumor nicht vorhanden
Tumorverdacht bekannt 16 4 12
Tumorverdacht nicht be-kannt 4 1 3
Tabelle 27: Bekanntheit des Tumorverdachts bei histologisch diagnostizierten
Stenosen
Bei 16 der 20 mittels Biopsie und Histologie überprüften Stenosen (16/20, 80%)
bestand anhand der vor ERCP und Cholangioskopie vorliegenden Befunde der
Verdacht auf einen Tumor im Bereich des Gallenwegssystems. Dieser Verdacht
konnte durch die cholangioskopische Biopsie und histologische Untersuchung in
4 Fällen (4/16, 25 %) bestätigt werden, während in 12 von 16 Verdachtsfällen
(12/16, 75 %) kein Tumor histologisch gefunden wurde.
Ein überraschender Tumorbefund fand sich bei den 4 Patienten ohne Tumor-
verdacht histologisch in nur 1 Fall (1/4, 25%).
Die nachfolgenden Tabellen zeigen, dass zwischen der ursprünglichen visuellen
cholangioskopischen Differenzierung der Gallengangsstenose ohne vorbekann-
ten Tumorverdacht und dem späteren histologischen Befund bei erfahrenen Un-
tersuchern keine Unterschiede bestehen. Gleichzeitig bestehen aber Differen-
zen zwischen den beiden Verfahren bei der Diagnostik von Stenosen mit vorbe-
kanntem Tumorverdacht. Dennoch empfiehlt es sich für eine möglichst große
diagnostische Sicherheit immer beide Beurteilungskriterien zur Tumordiagnose
zu benutzen.
48
Σ=16 Cholangioskopie Histologie
Tumor-Nachweis 56,3 % 9 31,3 % 5
Kein Tumor 43,7 % 7 68,7 % 11
Tabelle 28: Gruppe der Gallengangsstenosen mit vorbekanntem Tumorverdacht
Σ=4 Cholangioskopie Histologie
Tumor-Nachweis 25 % 1 25 % 1
Kein Tumor 75 % 3 75 % 3
Tabelle 29: Gruppe der Gallengangsstenosen ohne vorbekannten Tumorver-
dacht
4.10 Laboruntersuchungen
Vor jeder cholangioskopischen Untersuchung ist es sinnvoll, wichtige Laborpa-
rameter für die Diagnosestellung zu bestimmen. In der vorliegenden Studie wur-
den die Werte von Gesamt-Bilirubin, alkalische Phosphatase, CRP, Leukozyten,
Lipase, Amylase, PCT, γ-GT, GOT, GPT, CA 19-9 und CEA unmittelbar vor der
Cholangioskopie aufgenommen. Danach wurden diese Parameter innerhalb der
nächsten 7 Tage verfolgt und deren höchster Wert dokumentiert. Bei der Nach-
beobachtung konnte bei 15 Patienten (17 Untersuchungen) auch nach 4 Wo-
chen eine Laborkontrolle (Gesamt-Bilirubin, Leukozyten, CRP, γ-GT) erfolgen.
Somit kann die Veränderung der Laborparameter in Bezug auf die Untersu-
chung und ggf. erforderliche Therapie im Hinblick auf Komplikationen beobach-
tet werden.
49
Cholestaseparameter:
Gesamt-Bilirubin
Das Gesamt-Bilirubin wurde in 45 Fällen (67,2 %) vor und nach der Cholangio-
skopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 3 ± 3,5 mg/dl
(0,2-13,5 mg/dl) der Median bei 1,6 (0,7-3,6) mg/dl. Bei der Messung innerhalb
der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei 3,6 ±
3,8 mg/dl (0,4-15,9 mg/dl) und der Median bei 1,6 (0,9-5,2) mg/dl Gesamt-
Bilirubin.
Das Gesamt-Bilirubin wurde bei 14 Patienten nach 4 Wochen gemessen und lag
bei 2,9 ± 2,1 mg/dl (0,4-14 mg/dl). Der Median lag bei 0,7 (0,5-1,3) mg/dl. Als
Normwerte wurden die Ergebnisse unter 1 mg/dl oder 17,0 µmol/l angenommen;
alles, was oberhalb dieser Grenze lag, wurde als pathologisch betrachtet.
Bilirubin [mg/dl] MW ± SD
Median (25-75%
Perzentile)
Normalbereich: ≤ 1 mg/dl [%]
Pathologisch erhöht:
> 1 mg/dl [%]
Vor Cholangioskopie 3 ± 3,5 1,6 (0,7-3,65)
40,0 % (18/45) 60,0 % (27/45)
7 Tage nach Cholangioskopie 3,6 ± 3,8 1,6
(0,9-5,2) 33,3 % (15/45) 66,7 % (30/45)
28 Tage nach Cholangioskopie 2,9 ± 2,1 0,7
(0,5-1,3) 71,4 % (10/14) 28,6 % (4/14)
Tabelle 30: Absolute und prozentuale Gesamt-Bilirubin-Werte vor und nach der
Cholangioskopie
Bei 18 Patienten (40,0 %) lagen die Gesamt-Bilirubin-Werte vor der
Cholangioskopie im Normbereich. 7 Tage nach der Cholangioskopie waren bei
50
15 (33,3 %) Patienten die Werte im Normbereich. 4 Wochen nach der
Cholangioskopie waren 71,4 % der Messungen im Normbereich und die restli-
chen 28,6% pathologisch. Wie in Abb. 9 ersichtlich ist, ergibt sich erst nach ei-
nem Zeitraum von 1 – 4 Wochen nach der Cholangioskopie ein allmählich ein-
tretender Abfall der Cholestaseparameter.
Alkalische Phosphatase
Die alkalische Phosphatase (AP) wurde in 40 Fällen vor und nach der
cholangioskopischen Untersuchung gemessen. Der Mittelwert vor der Untersu-
chung lag bei 338,4 ± 441,9 U/l (63-2270 U/l) AP, der Medianwert bei 216
(106,5-335,7) U/l AP. Bei der Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der
Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei 342,1 ± 348,4 U/l (72-2049 U/l) AP
und der Medianwert bei 217,5 (147,7-420,5) U/l AP.
Als Normwerte wurden die Ergebnisse zwischen 36 und 105 U/l AP angenom-
men; alles was oberhalb dieser Grenze lag, wurde als pathologisch betrachtet.
Bei 10 Patienten (25,0 %) lagen die AP-Werte vor der cholangioskopischen Un-
tersuchung im Normbereich. Nach der Cholangioskopie waren bei 8 (20,0 %)
Patienten die Messungen im Referenzbereich.
AP MW ± SD [U/l]
Median (25-75 %
Perzentile)
Normalbereich: ≤ 105 U/l [%]
Pathologisch erhöht: > 105 U/l
[%]
Vor Cholangioskopie 338,4 ± 441,9 216 (106,5-335,7) 25,0 % (10/40) 75 % (30/40)
7 Tage nach Cho-langioskopie 342,1 ± 348,4 217,5
(147,7-420,5) 20,0 % (8/40) 80,0 % (32/40)
Tabelle 31: Absolute und prozentuale AP-Werte vor und nach der Cholangio-
skopie
51
γ-Glutamyltransferase
Die γ-Glutamyltransferase (γ-GT) wurde in 46 Fällen (68,7 ) vor und nach der
Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 612,5
± 833,7 U/l (18 -3665 U/l) γ-GT, der Medianwert bei 321 (79-647,5) U/l. Bei der
Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durch-
schnitt bei 682,7 ± 775,9 U/l (18-3615 U/l) γ-GT. Der Medianwert lag dabei bei
448,5 (230-879,7) U/l. Die γ-Glutamyltransferase (γ-GT) wurde bei 16 Patienten
auch nach 4 Wochen gemessen. Der Mittelwert lag bei 381,3 ± 575,5 U/l (16 -
2287 U/l) γ-GT und der Medianwert bei 175 (98,5-581) U/l.
Als pathologisch wurden die Ergebnisse oberhalb 40U/l γ-GT angenommen.
γ-GT MW ± SD [U/l]
Median (25-75 %
Perzentile)
Normalbereich: ≤ 40 U/l [%]
Pathologisch erhöht: > 40 U/l
[%]
Vor Cholangioskopie 612,5 ± 833,7 321 (79-647,5)
13,0 % (6/46) 87,0 % (40/46)
7 Tage nach Cho-langioskopie 682,7 ± 775,9 448,5
(230-879,7) 6,5 % (3/46) 93,5 % (43/46)
28 Tage nach Cho-langioskopie 381,3 ± 575,5 175
(98,5-581) 6,3 % (1/16) 93,8 % (15/16)
Tabelle 32: Absolute und prozentuale γ-GT -Werte vor und nach der Cholangio-
skopie
Im Normbereich lagen die γ-GT-Werte bei 6 (13,0 %) Patienten vor und bei 3
(6,5 %) Patienten 7 Tage nach der Cholangioskopie. Im Normbereich waren 4
Wochen nach der Cholangioskopie 6,3 % der Werte, die restlichen 93,8 % wa-
ren pathologisch signifikant erhöht (p=0,006).
52
Abb. 9: Verlauf der Cholestaseparameter vor und nach der Cholangioskopie
Entzündungsparameter:
C-reaktives Protein
Das C-reaktive Protein (CRP) wurde bei 44 (65,7 %) Patienten vor und nach der
Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 41,2 ±
59,0 mg/l (1,6-216 mg/l) CRP, der Medianwert bei 15,65 (7,5-42,1) mg/l. Bei der
Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durch-
schnitt bei 61,2 ± 54,3 mg/l (2-196 mg/l) CRP und der Medianwert bei 45 (15,7-
95,5) mg/l. Das C-reaktive Protein wurde bei 12 Patienten auch 4 Wochen nach
53
der Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert lag bei 27,3 ± 26,5 mg/l (5-
92 mg/l) CRP. Der Medianwert lag nach 4 Wochen bei 26,2 (12,9-38,6) mg/l.
Als pathologisch wurden die Ergebnisse oberhalb 5 mg/l CRP gewertet.
CRP MW ± SD [mg/l]
Median (25-75 %
Perzentile)
Normalbereich: ≤ 5 mg/l [%]
Pathologisch erhöht: > 5 mg/l
[%]
Vor Cholangioskopie 41,2 ± 59,0 15,6 (7,5-42,1)
20,5 % (9/44) 79,5 % (35/44)
7 Tage nach Cho-langioskopie 61,2 ± 54,3 45
(15,7-95,5) 6,8 % (3/44) 93,2 % (41/44)
28 Tage nach Cho-langioskopie 27,3 ± 26,5 26,2
(12,9-38,6) 8,3 % (1/12) 91,7 % (11/12)
Tabelle 33: Absolute und prozentuale CRP-Werte vor und nach der Cholangio-
skopie
Im Normbereich lagen die CRP-Werte vor der Cholangioskopie bei 9 (20,5 %)
Patienten. 7 Tage nach der Cholangioskopie lagen sie bei 3 (6,8 %) Patienten
im Referenzbereich, die restlichen 93,2 % waren pathologisch signifikant erhöht
(p=0,002). Nach 4 Wochen waren 8,3 % der Werte im Normbereich und 91,7 %
pathologisch erhöht.
Leukozyten
Die Leukozyten wurden in 43 (64,2 %) Fällen vor und nach der Cholangioskopie
gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 8,0 ± 4,0 x10³/mm³ (1,8-
27,2 x10³/mm³) Leukozyten, der Medianwert bei 7,2 (5,8-9,3) x10³/mm³. Bei der
Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durch-
schnitt bei 9,5 ± 4,0 x10³/mm³ (4-26,1 x10³/mm³) Leukozyten und der Median-
54
wert bei 9,2 (6,8-10,4) x10³/mm³. Die Leukozyten wurden bei 13 Patienten 4
Wochen später gemessen. Der Mittelwert lag bei 9,2 ± 5,9 x10³/mm³ (3,7-
18,7 x10³/mm³) Leukozyten. Der Medianwert lag nach 4 Wochen bei 6,7 (6,0-
12,6) x10³/mm³. Als Normwerte wurden die Ergebnisse zwischen 4 x10³/mm³
und 10 x10³/mm³ Leukozyten angenommen. Alles, was unterhalb bzw. oberhalb
dieser Grenze lag, wurde als pathologisch betrachtet.
Leukozyten MW ± SD 4-10 x10³/mm³
Median (25-75 %
Perzentile)
Normalbereich: 4-10x10³/mm³
[%]
Pathologisch erhöht: >
10x10³/mm³ [%]
Vor Cholangioskopie 8,0 ± 4,0 7,2 (5,8-9,3)
79,1 % (34/43) 20,9 % (9/43)
7 Tage nach Cho-langioskopie 9,5 ± 4,0 9,2
(6,8-10,4) 67,4 % (29/43) 32,6 % (14/43)
28 Tage nach Cho-langioskopie 9,2 ± 5,9 6,7
(6,0-12,6) 53,8 % (8/13) 46,2 % (5/13)
Tabelle 34: Absolute und prozentuale Leukozyten-Werte vor und nach der Cho-
langioskopie
Im Normbereich lagen die Leukozyten-Werte bei 34 (79,1 %) Patienten vor und
bei 29 (67,4 %) nach der Cholangioskopie. 32,6 % der Werte waren in den ers-
ten 7 Tagen nach der Cholangioskopie signifikant erhöht (p=0,02). 53,8 % der 4
Wochen nach Cholangioskopie gemessenen Werte waren im Normbereich, die
restlichen 46,2 % waren pathologisch erhöht.
55
Abb. 10: Verlauf der Entzündungsparameter vor und nach der Cholangioskopie
Procalcitonin
Das Prohormon Procalcitonin (PCT) wurde in 2 (3,0 %) Fällen vor und nach der
Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 1,1 ±
0,2 ng/ml (1 -1,2 ng/ml) PCT, der Medianwert bei 1,1 (1,0-1,2) ng/ml. Bei der
Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durch-
schnitt bei 1,3 ± 1,4 ng/ml (0,3-2,2 ng/ml) PCT. Der Medianwert lag dabei bei
1,3 (0,8-1,8) ng/ml.
56
PCT MW ± SD [ng/ml]
Median (25-75 %
Perzentile)
Normalbereich: ≤ 0,5 ng/ml [%]
Pathologisch erhöht: >
0,5 ng/ml [%]
Vor Cholangiosko-pie 1,1 ± 0,2 1,1
(1,0-1,2) 0,0 % (0/2) 100,0 % (2/2)
7 Tage nach Cho-langioskopie 1,3 ± 1,4 1,3
(0,8-1,8) 50,0 % (1/2) 50,0 % (1/2)
Tabelle 35: Absolute und prozentuale PCT-Werte vor und nach der Cholangio-
skopie
Im Normbereich lagen die PCT-Werte bei keinem (0,0 %) Patienten vor und bei
1 (50,0 %) Patienten nach der Cholangioskopie.
Pankreas-Parameter:
Lipase
Das Enzym Lipase wurde in 40 (59,7 %) Fällen vor und nach der Cholangiosko-
pie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 143,2 ± 246,6 U/l (4-
1299 U/l) Lipase, der Medianwert lag bei 45,5 (26,5-174,2) U/l. Bei der Messung
innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei
80,2 ± 108,2 U/l (3-560 U/l) Lipase. Der Medianwert lag bei 46 (29,2-74,2) U/l.
Als pathologisch wurden die Ergebnisse oberhalb 60 U/l Lipase angenommen.
Lipase MW ± SD [U/l] Median
(25-75 % Perzentile)
Normalbereich: ≤ 60 U/l [%]
Pathologisch erhöht: > 60 U/l
[%]
Vor Cholangioskopie 143,2 ± 246,6 45,5 (26,5-174,2) 67,5 % (27/40) 32,5 % (13/40)
7 Tage nach Cholan-gioskopie 80,2 ± 108,2 46
(29,2-74,2) 62,5 % (25/40) 37,5 % (15/40)
Tabelle 36: Absolute und prozentuale Lipase-Werte vor und nach der Cholangi-
oskopie
57
Im Normbereich lagen die Lipase-Werte bei 27 (67,5 %) Patienten vor und bei
25 (62,5 %) nach der Cholangioskopie.
Die Differenz zwischen den Lipase-Werten vor und nach der Untersuchung wur-
de berechnet. Eine negative Differenz deutet auf eine Erhöhung der Lipase nach
der Cholangioskopie, eine positive Differenz auf einen Abfall der Lipase-Werte.
Die Korrelation zwischen der Lipase-Differenz und der Untersuchungsdauer
wurde in 30 Fällen dokumentiert. Die durchschnittliche Untersuchungszeit von
88 min entsprach einem positiven Lipase-Differenz-Mittelwert von 67,7 U/l, d.h.
im Mittel fielen die Lipase-Werte nach Cholangioskopie um 67,7 U/l innerhalb
eine Woche nach der Intervention ab. Es besteht keine Abhängigkeit der Enzy-
merhöhung von der Untersuchungszeit.
Untersuchungsdauer [min]
Anstieg der Lipase innerhalb des Normbereichs
Anstieg der Lipase außerhalb des Normbereichs
Anzahl Mittelwert der
Lipase-Differenz
Anzahl Mittelwert der
Lipase-Differenz
30-60 2 6,5 3 85,3
60-90 2 1,0 3 22,7
90-120 2 15,0 1 27,0
120-150 0 0 1 54,0
150-180 1 20,0 0 0
Tabelle 37: Anstieg der Lipase-Werte anhand der Untersuchungsdauer
α-Amylase
Das Enzym α-Amylase wurde in 15 (22,4 %) Fällen vor und nach der Cholangi-
oskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 146,1 ±
184,5 U/l (37-771 U/l) Amylase, der Medianwert lag bei 88 (68,5-108) U/l. Bei
der Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag der
Durchschnitt bei 161,5 ± 193,3 U/l (34-759 U/l) Amylase. Der Medianwert lag
58
dabei bei 93 (65,5-147) U/l.
Pankreas-Amylase MW ± SD [U/l]
Median (25-75 %
Perzentile)
Normalbereich: ≤ 110 U/l [%]
Pathologisch erhöht: > 110 U/l
[%]
Vor Cholangioskopie 146,1 ± 184,5 88 (68,5-108)
80,0 % (12/15) 20,0 % (3/15)
7 Tage nach Cho-langioskopie 161,5 ± 193,3 93
(65,5-147) 66,7 % (10/15) 33,3 % (5/15)
Tabelle 38: Absolute und prozentuale Amylase-Werte vor und nach der Cholan-
gioskopie
Im Normbereich lagen die Amylase-Werte bei 12 (80,0 %) Patienten vor und bei
10 (66,7 %) Patienten nach der Cholangioskopie.
Die Korrelation zwischen dem Amylase-Wert nach der cholangioskopischen Un-
tersuchung und der Untersuchungsdauer wurde in 14 Fällen dokumentiert. Die
durchschnittliche Untersuchungszeit von 80,9 min entsprach einem Amylase-
Mittelwert nach der Cholangioskopie von 170,6 U/l. Es besteht auch hier keine
Abhängigkeit der Enzymerhöhung von der Untersuchungszeit.
Untersuchungsdauer [min]
Anstieg der Amylase innerhalb des Normbereichs
Anstieg der Amylase auße r-halb des Normbereichs
Anzahl Mittelwert der
Amylase-Differenz
Anzahl Mittelwert der
Amylase-Differenz
30-60 1 1,0 1 361,0
60-90 1 14,0 1 58,0
90-120 1 1,0 1 722,0
120-150 0 0 0 0
150-180 1 10,0 0 0
Tabelle 39: Anstieg der Amylase-Werte anhand der Untersuchungsdauer
59
Transaminasen:
Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
Die Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT) wurde in 24 (35,8 %) Fällen vor
und nach der Cholangioskopie gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung
lag bei 79,4 ± 118,7 U/l (11-555 U/l) GOT, der Medianwert lag bei 30,5 (23-67,7)
U/l. Bei der Messung innerhalb der ersten 7 Tage nach der Cholangioskopie lag
der Durchschnitt bei 163,3 ± 275,3 U/l (5-1315 U/l) GOT und der Medianwert bei
68 (29,2-159) U/l.
GOT MW ± SD [U/l]
Median (25-75 %
Perzentile)
Normalbereich: ≤ 35 U/l [%]
Pathologisch erhöht: > 35 U/l
[%]
Vor Cholangioskopie 79,4 ± 118,7 30,5 (23-67,7)
54,2 % (13/24) 45,8 % (11/24)
7 Tage nach Cho-langioskopie 163,3 ± 275,3 68
(29,2-159) 33,3 % (8/24) 66,7 % (16/24)
Tabelle 40: Absolute und prozentuale GOT-Werte vor und nach der Cholangio-
skopie
Im Normbereich lagen die GOT-Werte bei 13 (54,5 %) Patienten vor und bei 8
(33,3 %) Patienten nach der Cholangioskopie.
Glutamat-Pyruvat-Transaminase
Die Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT oder Alanin-Amino-Transferase)
wurde in 18 (26,9 %) Fällen vor und nach der Cholangioskopie gemessen. Der
Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 81,2 ± 129,7 U/l (13-546 U/l) GPT, der
Medianwert bei 25,5 (18,5-79,2) U/l. Bei der Messung innerhalb der ersten 7
Tage nach der Cholangioskopie lag der Durchschnitt bei 196,3 ± 303,2 U/l (11-
931 U/l) GPT und der Medianwert lag bei 67,5 (29,7-125,7) U/l.
60
GPT MW ± SD [U/l] Median
(25-75 % Perzentile)
Normalbereich: ≤ 35 U/l [%]
Pathologisch erhöht: > 35 U/l
[%]
Vor Cholangioskopie 81,2 ± 129,7 25,5 (18,5-79,2)
61,1 % (11/18) 38,9 % (7/18)
7 Tage nach Cho-langioskopie 196,3 ± 303,2 67,5
(29,7-125,7) 33,3 % (6/18) 66,7 % (12/18)
Tabelle 41: Absolute und prozentuale GPT-Werte vor und nach der Cholangio-
skopie
Im Normbereich lagen die GPT-Werte bei 11 (61,1 %) Patienten vor und bei 6
(33,3 %) Patienten nach der Cholangioskopie.
Tumor-Marker:
CEA
Der Tumormarker CEA wurde in 6 (9 %) Fällen vor der Cholangioskopie gemes-
sen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 3,9 ± 4,6 mg/l (0,5-13 mg/l)
CEA, der Medianwert bei 2,4 (1,8-3,3) mg/l.
CEA MW ± SD [U/l] Median
(25-75 % Perzentile)
Normalbereich: ≤ 3 mg/l [%]
Pathologisch erhöht: > 3
mg/l [%]
Vor Cholangioskopie 3,9 ± 4,6 2,4 (1,8-3,3) 66,7 % (4/6) 33,3 % (2/6)
Tabelle 42: Absolute und prozentuale CEA-Werte vor der Cholangioskopie
CA 19-9
Der Tumormarker CA 19-9 wurde in 5 (7,5 %) Fällen vor der Cholangioskopie
gemessen. Der Mittelwert vor der Untersuchung lag bei 18 ± 13,1 U/ml (2-
38 U/ml) CA 19-9, der Medianwert bei 18 (13-19) U/ml.
61
CA 19-9 MW ± SD [U/l] Median
(25-75 % Perzentile)
Normalbereich: ≤ 37 U/ml [%]
Pathologisch erhöht: > 37
U/ml [%]
Vor Cholangioskopie 18 ± 13,1 18 (13-19) 80 % (4/5) 20 % (1/5)
Tabelle 43: Absolute und prozentuale CA 19-9-Werte vor der Cholangioskopie
4.11 Langzeitverlauf
In dieser Studie der endoskopischen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen wurde
der Krankheitsverlauf jedes Patienten 12 Monate lang verfolgt. Es wurden die
verfügbaren Daten in den Krankenakten, im Sterbe- sowie im Klinikarchiv re-
cherchiert und ausgewertet. Daraus wurde ermittelt, inwiefern die Diagnostik
und/oder Therapie anhand der Cholangioskopie die Lebensqualität sowie die
Lebenserwartung beeinflussen kann.
Dafür wurden die cholangioskopisch und die histologisch festgestellten Diagno-
sen langfristig (12 Monate) nachverfolgt und dadurch die Aussagekraft dieser
Diagnostik ermittelt.
Cholangioskopie und Biopsiebefunde im Langzeitverla uf bei Stenosen
Die cholangioskopische Diagnose einer Stenose war im späteren klinischen
Verlauf bei 38 Patienten (90,5 % aller dokumentierten Stenosen) richtig. 96,4 %
(26/27) von den benignen und 80 % (12/15) von den malignen Stenosen wurden
nach den Langzeitbeobachtungen bestätigt.
Die Sensitivität und die Spezifität der Cholangioskopie bei der Diagnostik von
Stenosen in den Gallenwegen wurde anhand der Vierfeldertafel ausgewertet
(42).
62
Wirklichkeit
[Diagnose nach 1 Jahr]
richtig falsch
Test richtig A B A+B
falsch C D C+D
A+C B+D Summe aus A-D
Tabelle 44: Vierfeldertafeltest
Sensitivität = A / A+C = 1x%
Spezifität = D / B+D = 1x%
Tabelle 45: Vierfeldertafel für die cholangioskopische Diagnose bei Stenosen
Sensitivität = A / A+C = 1x% = 26/27 = 96,4 %
Spezifität = D / B+D = 1x% = 12/15 = 80,0 %
In 22 (32,8 %) Fällen wurden während der cholangioskopischen Untersuchung
Biopsien entnommen. Anhand der Vierfeldertafel wurden die Sensitivität und die
Spezifität der cholangioskopischen Biopsieentnahme bei 20 Untersuchungen
ausgerechnet. Die restlichen zwei Biopsien waren unklar und damit nicht in der
Bewertung eingezogen. Hierbei ist die Sensitivität sehr gut – 100 %, die Spezifi-
Stenose Σ=42
Bestätige Diagnose nach 1 Jahr
Benigne Stenose Maligne Stenose
Cholangioskopie Benigne Stenose 26 3 29
Maligne Stenose 1 12 13
27 15 42
63
tät liegt jedoch bei nur 50 %.
Tabelle 46: Vierfeldertafel für die histologische Diagnose bei Stenosen
Sensitivität = A / A+C = 1x% = 10/10 = 100 %
Spezifität = D / B+D = 1x% = 5/10 = 50,0 %
Wenn man die Ergebnisse dieser Gewebeproben mit den Diagnosen der Cho-
langioskopie vergleicht, stellt man fest, dass sie in 16 von 20 Fällen (80 %)
übereinstimmen.
Wenn man die histologischen Befunde mit den späteren Befunden in dem Lang-
zeitverlauf vergleicht, stellt es sich heraus, dass sie nur in 75 % (15/20 Biopsien)
übereinstimmen.
Cholangioskopie im Langzeitverlauf im gesamten Koll ektiv
Vergleicht man die cholangioskopischen Befunde aller Untersuchungen mit den
späteren Diagnosen im Langzeitverlauf der Krankengeschichte, so stellt es sich
heraus, dass die Diagnosen anhand der Cholangioskopie bei 54 von 60 Patien-
ten (90,0 % der Patienten; 60/67 Cholangioskopien (89,5 %) übereinstimmen.
Bei 4 von 60 Patienten (6,7 %, 6 % der Cholangioskopien (4/67) stimmen diese
nicht überein und bei den restlichen 2 Patienten (3,3 %, 4,5 % der Cholangio-
Stenose Σ=20
Bestätige Diagnose nach 1 Jahr
Benigne Stenose Maligne Stenose
Histologie Benigne Stenose 10 5 15
Maligne Stenose 0 5 5
10 10 20
64
skopien (3/67) war eine weitere Aussage nicht möglich.
Die Sensitivität und die Spezifität der Cholangioskopie bei allen Untersuchungen
der Gallenwege wurde anhand der Vierfeldertafel ausgewertet (42). Drei der 67
Cholangioskopien (4,5 %) (bei 2 Patienten) waren unklar und wurden bei der
Bewertung nicht miteinbezogen. Bei der Ausrechnung wurden 58 Patienten (64
Cholangioskopien) berücksichtigt.
Die Sensitivität und die Spezifität der cholangioskopischen Untersuchung pro
Patient liegen bei 97,7 % und 80,0 %.
Patienten Σ=58 Bestätigte Diagnose im
Langzeitverlauf
Benigner Befund Maligner Befund
Cholangioskopie
Benigner Befund 42 3 45
Maligner Befund 1 12 13
43 15 58
Tabelle 47: Vierfeldertafel: Cholangioskopie pro Patient
Sensitivität = A / A+C = 1x% = 42/43 = 97, 7 %
Spezifität = D / B+D = 1x% = 12/15 = 80,0 %
Die Sensitivität und die Spezifität der cholangioskopischen Untersuchung pro
Untersuchung liegen bei 98,0 % und 80,0 %.
65
Cholangioskopien Σ=64
Bestätigte Diagnose im Langzeitverlauf
Benigner Befund Maligner Befund
Cholangioskopie
Benigner Befund 48 3 51
Maligner Befund 1 12 13
49 15 64
Tabelle 48: Vierfeldertafel: Cholangioskopie pro Untersuchung
Sensitivität = A / A+C = 1x% = 48/49 = 98,0 %
Spezifität = D / B+D = 1x% = 12/15 = 80,0 %
4.12 Mortalität
Insgesamt sieben von 60 Patienten (11,7 %) in dieser Studie sind innerhalb ei-
nes Jahres nach der cholangioskopischen Untersuchung verstorben. Bei vier
davon (57,2 %) waren Malignome bei der Cholangioskopie bereits festgestellt
worden.
Bei drei von sieben Patienten (42,8 %) war die Ursache für Exitus letalis ein
Multiorganversagen infolge maligner Erkrankungen wie Adenokarzinomrezidiv
der Gallenblase, Kolonkarzinom mit hepatischen Metastasen und großzelliges
B-Zell-Lymphom in Lunge und Leber. Zwei von sieben Patienten (28,6 %) - mit
Adenokarzinom-Rezidiv der Gallenblase und Siegelzellkarzinom-Rezidiv des
Magens, sind auf der Palliativstation verstorben. Zwei weitere von sieben Pati-
enten (28,6 %) - mit Adenokarzinom des Rektums und Pankreaskarzinom, sind
im Krankenhaus verstorben.
66
5 Diskussion
5.1 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagn ostik und Therapie
von benignen Gallenwegserkrankungen
Benigne Erkrankungen der Gallenwege sind häufig. Standardverfahren wie
Ultraschall-Sonografie, MRCP oder ERCP sind oft hilfreich, gleichzeitig sind
aber die diagnostischen Möglichkeiten bei fehlender direkter Visualisierung des
Gallengangsystems limitiert.
Die Cholangioskopie, peroral transpapillär oder perkutan transhepatisch durch-
geführt, hat sich dank ihrer Entwicklung in den klinischen Alltag der endoskopi-
schen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen etabliert.
Die häufigste Indikation in dieser Studie, wegen der eine Cholangioskopie ver-
anlasst wurde, war der Verdacht auf Choledocholithiasis (25/67 Cholangiosko-
pien, 37,3 %). Durch die cholangioskopische Untersuchung war die Differenzie-
rung zwischen Steinkonkrementen, Blutgerinnseln, Luftblasen oder benignen
Stenosen, die bei der Cholangiografie nicht oder schwer unterscheidbar sind,
möglich. Dadurch wurden die Konkremente in den Gallenwegen der Patienten
direkt visualisiert und ggf. danach gleich therapiert. Das Verfahren wird meistens
eingesetzt, wenn sich die Konkremente durch Standardverfahren wie Sphink-
terotomie, Körbchendurchzug mit oder ohne mechanische Lithotripsie während
der ERCP nicht entfernen lassen. Ferner werden die benötigten Instrumente
unter Sicht effektiver und risikoärmer positioniert und verwendet (42). Die meis-
ten Konkremente wurden mittels Bougierungen, Ballondurchzügen und Einsatz
von Extraktionskörbchen entfernt.
Wegen schwierig zu entfernenden Steinen wurde bei einem Patienten (1/67
Cholangioskopien, 1,5 %) während der Cholangioskopie therapeutisch die intra-
duktale Stoßwellenlithotripsie angewendet. Sie war leider nicht erfolgreich, da
67
keine optimale Positionierung des Laserstrahls bei multiplen Konkrementen im
Ductus hepatocholedochus möglich war. Eine direkte Visualisierung der Kon-
kremente bei dieser Prozedur ist nötig, um Komplikationen wie Blutungen oder
Wandperforationen zu vermeiden (40) (43).
Auch andere Studien von Binmoeller und Arya zeigen die erfolgreiche Anwen-
dung der Cholangioskopie bei der Diagnostik und der Therapie von Choledocho-
lithiasis (40) (43).
Die Cholangioskopie erleichtert auch die Diagnostik und die Therapie des selte-
nen Mirizzi-Syndroms. In unserer Studie gab es nur zweimal (2/67 Cholangio-
skopien, 3 %) den Verdacht auf diese Erkrankung. Nach erfolgter cholangiosko-
pischer Untersuchung wurde dieser Verdacht jedoch nicht bestätigt. Über den
Erfolg der Cholangioskopie bei Mirizzi-Syndrom berichtet jedoch eine andere
Studie, nach deren Aussage die cholangioskopisch geführte elektrohydraulische
Lithotripsie eine sichere und effektive Alternative zur Operation mit Mirizzi-
Syndrom Typ 2 ist (40) (44).
Bei den benignen Erkrankungen der Gallenwege erwies sich die Cholangiosko-
pie als gutes und sinnvolles Verfahren, weil neben der Diagnostik eine gleichzei-
tige Therapie der Patienten unter direkter Sicht möglich war.
5.2 Die Bedeutung der Cholangioskopie bei der Diagn ostik und Therapie
von malignen Gallenwegserkrankungen und bei Stenose n
Maligne Erkrankungen der Gallenwege manifestieren sich oft als eine Raumfor-
derung oder eine Stenose, wobei letztere aber auch durch gutartige Erkrankun-
gen induziert werden können.
Die meist gestellte Diagnose anhand der cholangioskopischen Untersuchung
war die Stenose (42/67 Cholangioskopien, 62,7 %). Von großer Bedeutung für
68
die weitere Therapie der Patienten war es festzustellen, ob diese Stenose von
benigner oder maligner Natur ist.
In den meisten Fällen (38/42 dokumentierte Stenosen, 90,5 %) der vorliegenden
Studie war die cholangioskopische Bewertung der diagnostizierten Stenosen,
wenn man den Langzeitverlauf (12 Monate) der Erkrankung beachtet, richtig.
Die Sensitivität von 96,4 % und eine Spezifität von 80,0 % der Untersuchung
zeigt eine sehr zuverlässige cholangioskopische Diagnostik.
Bei 3 der Untersuchungen (3/42 dokumentierte Stenosen, 7,1 %) ergab die Cho-
langioskopie bei der Beurteilung von Stenosen jedoch falsch negative Befunde.
Die Gründe dafür könnten folgende sein: in dem ersten Fall war das Cholangi-
oskop zu kurz, um ausreichend die Läsion zu inspizieren. Das bei dieser Unter-
suchung entnommene Material gab auch keine Hinweise auf eine bestehende
Malignität. In dem zweiten Fall wurde eine chronische Entzündung ohne exo-
phytisches Tumorgewebe erkannt. Dabei wurde keine Gewebeprobe zur Siche-
rung der Diagnose entnommen.
Bei einer Cholangioskopie (1/42 dokumentierte Stenosen, 2,4 %) wurde eine
Stenose falsch als bösartig bewertet.
Aktuelle Daten zeigen, dass die Cholangioskopie erfolgreich duktale Läsionen in
67-83 % der Fälle identifiziert. Die genaue Auswertung von der Läsionsgröße
während der Untersuchung verbessert die Differenzialdiagnose zwischen benig-
nen und malignen Befunden. Eine Läsion, die größer als 4 mm ist, erweist sich
in 88 % der Fälle als bösartig. Die Früherkennung eines Malignoms führt
dadurch zu einer hohen 3-Jahres-Überlebensrate von 95 % (44) (43).
Ein anderer Nutzen der Cholangioskopie stellt die visuell-geführte Biopsie bei
Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) dar. In der vorliegenden
Studie der Uni-Klinik Erlangen wurden cholangioskopisch auch histologische
Proben von dominanten Strikturen zweier Patienten mit PSC entnommen. Die
69
Ergebnisse sowie die nachfolgenden Langzeitbeobachtungen zeigten, dass eine
Tumormanifestation bei diesen Patienten zu 100 % erfolgreich ausgeschlossen
wurde. Zu dieser Schlussfolgerung kamen auch andere Autoren aus Universitä-
ten in Deutschland, USA und Japan. Eine Studie von Tischendorf und Kollegen
ergab, dass die Cholangioskopie statistisch signifikant besser ist im Vergleich
zur ERCP bei der Diagnostik von malignen Läsionen bei Patienten mit PSC. Die
Spezifität der cholangioskopischen Untersuchung lag bei 93 % im Vergleich zu
51 % bei ERCP und die Sensitivität bei 93 % bzw. 55 % bei ERCP (40).
Auch Nimura beschreibt, dass die Cholangioskopie im Vergleich zur ERCP
deutlich besser ist bei dem Differenzieren zwischen gutartigen und bösartigen
dominanten Strikturen bei Patienten mit PSC (45). In anderen Studien wurden
bei 29 - 30 % der Patienten mit PSC Konkremente bei der üblichen ERCP über-
sehen. Bei der nachfolgenden cholangioskopischen Untersuchung wurden sie
erfolgreich diagnostiziert (40) (46) (47).
Das deutet darauf hin, dass die Differenzierung zwischen gutartigen und bösar-
tigen dominanten Strikturen bei der PSC anhand der cholangioskopischen Un-
tersuchung sowie Diagnostik von Gallensteinen deutlich besser ist, als bei ande-
ren herkömmlichen Verfahren.
Diese Beobachtung könnte durch eine Optimierung der Cholangioskopiesyste-
me seit der Einführung der Cholangioskopie begünstigt sein.
5.3 Genauigkeit der Cholangioskopie bezüglich des L angzeitverlaufs der
Gallenwegserkrankungen
In den meisten Fällen (60/67 Cholangioskopien, 89,5 %) der vorliegenden Stu-
die war die cholangioskopische Diagnose, wenn man den Langzeitverlauf (12
Monate) der Erkrankung beachtet, richtig. Die Sensitivität von 97,7 % pro Pati-
70
ent (98 % pro Cholangioskopie) und eine Spezifität von 80 % der Untersuchung
zeigt eine sehr zuverlässige cholangioskopische Diagnostik.
Zahlreiche Studien befassten sich weltweit mit der diagnostischen Genauigkeit
der Cholangioskopie kombiniert mit gleichzeitiger Biopsie bei der Beurteilung
von unklaren Strikturen der Gallengänge (46) (48) (49). Auffallend dabei sind die
hohe Sensitivität und Spezifität der Mother-Baby-Technik, die von den Autoren
beschrieben sind. Die Sensitivität dieses Verfahrens variiert von 71 % bis
100 %. Die Spezifität variiert zwischen 87,2 % und 100 % (48) (40) (43) (49).
Die Kombination aus der Cholangioskopie und der histologischen Untersuchung
von 20 Patienten ist in dieser Studie der Uni-Klinik Erlangen ausgewertet. In
16/20 Untersuchungen (80 %) stimmten die Diagnosen anhand der Cholangio-
skopie mit denen der Biopsie überein. Diese Ergebnisse wurden dann mit den
Langzeitauswertungen der untersuchten Läsionen verglichen.
Es hat sich herausgestellt, dass die cholangioskopische Diagnostik zu 89,5 %
zuverlässig und richtig war. Dagegen erwiesen sich die histologischen Befunde
langfristig bei 75,0 % der Fälle (15/20 Biopsien) als zutreffend. Eine mögliche
Ursache für diese Differenz könnten die entnommenen Gewebeproben sein.
Dies zeigt, dass die cholangioskopische Untersuchung in der Uni-Klinik in Er-
langen, auch ohne Einsatz der Biopsie, ein sehr zuverlässiges Verfahren dar-
stellt.
In einer anderen südkoreanischen Studie wurden benigne und maligne Gallen-
gangsläsionen analysiert und auch mit der histologischen Diagnose verglichen
(48). Die Cholangioskopie und die gezielte Probeentnahme können auch für die
Bestimmung des Ausmaßes der oberflächlichen Ausbreitung des Tumors von
Nutzen sein. Die Diagnose des diffusen infiltrativen Adenokarzinoms erfordert
eine sorgfältige Prüfung, um die Fehldiagnose einer gutartigen postinflammato-
rischen Läsion bzw. Striktur zu vermeiden. Da die Differenzialdiagnose zwi-
71
schen dem gutartigen papillären Adenom und dem bösartigen Adenokarzinom
nicht immer cholangioskopisch sichergestellt werden kann, spielt die gezielte
Biopsie dabei eine große Rolle (40) (50) (49).
Eine weitere Studie aus Cleveland, USA, hat festgestellt, dass die perorale Cho-
langioskopie eine Verbesserung der Diagnose bei unklaren biliären Strikturen
durch Visualisierung der Schleimhaut und gezielte Biopsie bringen kann. Damit
können Tumorgefäße durch direkte Sicht mit einem Cholangioskop früher inspi-
ziert werden (46). Die routinemäßige histologische Untersuchung kann sowohl
die Sensitivität als auch die Spezifität bei der Bestimmung der Ausbreitung des
malignen cholangiozellulären Karzinoms verbessern (45). Die Genauigkeit der
Diagnose der Tumorausdehnung in Längsrichtung, kombiniert mit der Biopsie,
ist höher (84 % mit Biopsie bzw. 72 % ohne Biopsie) und damit das Verfahren
sinnvoll für die akurate Diagnosestellung des Gallengangkrebses (51).
Shah et al hat in einer Studie die Verdachtsdiagnosen bei unbestimmter pan-
kreatobiliärer Pathologie ausgewertet. Ein Gallengangkarzinom wurde bei
22,6 % (14/62) der Patienten identifiziert. Bei 3,2 % (2/62) der Patienten wurde
die maligne Läsion verpasst. In dieser Studie lag die Sensitivität für Malignitäts-
diagnostik anhand der Cholangioskopie mit und ohne Biopsie bei 89 % und die
Spezifität bei 96 % (53).
Die Kombination aus Cholangioskopie und gleichzeitiger Biopsieentnahme stellt
sich als ein sehr hilfreiches und sicheres Verfahren bei der Diagnostik von ma-
lignen Läsionen der Gallengangwege an der Uni-Klinik Erlangen dar.
5.4 Risiken und Komplikationen der Cholangioskopie
Bei der Cholangioskopie erfolgt eine endoskopische Beurteilung der Gallenwe-
ge. Durch den Einsatz dünnkalibriger Cholangioskope sind die Komplikationen
der Cholangioskopie mit denen der ERCP und der PTCD vergleichbar (40).
72
Heutzutage ist die Darstellung der Gallenwege mittels Cholangioskopie in der
Uni-Klinik Erlangen ein risikoarmes Routineverfahren. Trotzdem kann es in Ein-
zelfällen zu Komplikationen kommen, die eine weitere Behandlung des Patien-
ten erschweren.
In unserer Studie sind bei 74,6 % (43/60 Patienten bzw. 50/67 Untersuchungen)
der Cholangioskopien keine Komplikationen aufgetreten.
Minorkomplikationen waren bei 23,3 % (14/60) der Patienten bzw. 20,9 %
(14/67) der Cholangioskopien zu beobachten. Darunter zählen die länger als
24 h anhaltenden Bauchschmerzen (4/67 Untersuchungen, 6,0 % bzw. 4/60 Pa-
tienten, 6,7 %), leichte Blutungen (1/67 Untersuchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Pati-
enten, 1,7 %), die asymptomatische Hyperamylasämie (5/67 Untersuchungen,
7,5 % bzw. 5/60 Patienten, 8,3 %), eine Überdosierung der Benzodiazepine bei
der Sedierung (1/67 Untersuchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Patienten, 1,7 %) und die
leichte post-ERCP-Pankreatitis (3/67 Untersuchungen, 4,5 % bzw. 3/60 Patien-
ten, 5,0 %). Bei zwei Patienten traten zwei verschiedene Komplikationen auf.
Eine isolierte Hyperamylasämie (5/67 Untersuchungen, 7,5 % bzw. 5/60 Patien-
ten, 8,3 %) ohne Bauchschmerzen ist ohne Krankheitswert. Erst in Verbindung
mit einer abdominalen Symptomatik und Entzündungszeichen ist sie Ausdruck
einer akuten iatrogenen Pankreatitis (4).
Die Häufigkeit der post-ERCP-Pankreatitis kann davon abhängen, ob und wie
stark die Papille durch die Instrumentation entzündlich gereizt, der pankreatoge-
ne Sphinkter beteiligt wurde und/oder wie oft und intensiv der Ductus Wirsungi-
anus dargestellt wurde.
Ein potenzielles Risiko besteht auch bei der Analgosedierung des Patienten vor
und während der Cholangioskopie.
73
In unserer Studie gab es eine leichte Überdosierung mit Midazolam bei einem
Patienten. In diesem Fall wurde ein Benzodiazepin-Antagonist (Flumazenil,
0,4 mg) zusätzlich injiziert. Anders als die Benzodiazepine kann das Sedativum
Propofol nicht antagonisiert werden. Seine Anwendung erfordert die Anwesen-
heit eines zweiten notfallmedizinisch erfahrenen Arztes für die weitere Patien-
tenüberwachung (32).
Majorkomplikationen waren bei 5,0 % (3/60) der Patienten bzw. 6,0 % (4/67) der
Cholangioskopien zu beobachten. Darunter zählen die Cholangitis (1/67 Unter-
suchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Patienten, 1,7 %), die schwere post-ERCP-
Pankreatitis (2/67 Untersuchungen, 3,0 % bzw. 2/60 Patienten, 3,3 %) und eine
schwere Blutung (1/67 Untersuchungen, 1,5 % bzw. 1/60 Patienten, 1,7 %).
Bei einer vermehrten bakteriellen Besiedlung der Galle, bei bestimmten Grun-
derkrankungen, sowie infolge einer Manipulation kann es auch zu einer fieber-
haften Entzündung der Gallenwege oder im schlimmsten Fall zu einer Blutvergif-
tung kommen. Die Entzündung der Gallenwege und der Gallenblase (1,5 %)
kam meistens bei vorbelasteten Patienten mit andauernden Cholangitiden oder
multimorbiden Krankheitsbildern vor.
Wenn man die Laborwerte von Bilirubin, γ-GT, CRP und Leukozyten vor und
nach der cholangioskopischen Untersuchung betrachtet, erzeugt die Cholangio-
skopie eine statistisch signifikante inflammatorische Reaktion innerhalb einer
Woche. In dieser Zeit besteht zunächst ein erhöhtes Cholangitisrisiko, das aber
nach 4 Wochen ganz abgeklungen ist. Eine signifikante Besserung der Cho-
lestasewerte konnte aber schließlich erst nach einem Zeitraum von 4 Wochen
bei den meisten Patienten (72%) dokumentiert werden.
Schwerwiegende Nebenwirkungen durch die Analgosedierung können auch auf-
treten. Dazu zählen die Atemdepression, Herz-Kreislaufstörungen und Bewusst-
seinsverlust. Allergische Reaktionen auf Kontrastmittel oder eingespritzte Medi-
74
kamente treten selten auf. In unserer Studie wurden solche Komplikationen je-
doch nicht beobachtet.
Weitere potenzielle Risiken während der Cholangioskopie sind starke Blutungen
(z. B. nach Biopsie, Papillotomie), Perforation der Wand des Verdauungstrakts
und Paravasat (2) (50) (52) (49).
In unserer Studie kam es bei einem Patienten zu einer starken Blutung während
der Cholangioskopie, die jedoch nicht auf eine iatrogene Verletzung zurückzu-
führen war, sondern sich bereits vor der cholangioskopischen Untersuchung
entwickelt hatte.
Die häufigsten Komplikationen in dieser Studie der Uni-Klinik Erlangen waren
nach der asymptomatischen Hyperamylasämie (7,5 %) die länger als 24 Stun-
den andauernden Bauchschmerzen (6 %).
Die Inzidenz der Cholangitis kann bei Patienten mit unvollständiger biliärer Drai-
nage wie z. B. im Fall einer Striktur oder impaktiertem Stein auch ansteigen (40)
(43). Insgesamt wurde die Untersuchung gut vertragen. In anderen Studien
wurden ähnliche Ergebnisse präsentiert. Dort entwickelte sich eine Cholangitis
nach der Cholangioskopie in 6 – 9 % der Fälle (45) (43).
Bei einer Studie mit neueren, dünnkalibrigen peroralen Cholangioskopen waren
die Cholangioskopien bei 97 % der Patienten erfolgreich. Es gab dabei keine
schwerwiegenden Komplikationen, wie schwere post-ERCP-Pankreatitis, Perfo-
ration oder Sepsis (31).
Unter Berücksichtigung der Laborwerte und der Beschwerden der Patienten war
die Inzidenz einer leichten sowie einer schweren Entzündung des Pankreas fast
gleich (4,5 % bzw. 3,0 %). Die post-ERCP-Pankreatitis trat ausschließlich bei
Patienten mit Vorerkrankungen wie chronische Pankreatitis, rezidivierende Le-
berabszesse oder Sump-Syndrom auf. Laut Nguyen, Binmoeller und Shah tre-
75
ten diese Komplikationen meistens auf, wenn ein großkalibriger Katheter durch
die Papille ohne vorherige Sphinkterotomie durchgeschoben wird (43).
21 prospektive Studien mit mehr als 16 000 Patienten berichten über die post-
ERCP-Pankreatitis als die häufigste Komplikation nach ERCP. Das höchste Ri-
siko für diese Komplikation wurde bei Frauen, Patienten mit Sphinkter Oddi Dys-
funktion, schwieriger Gallengangskanülierung und persistierender Pankreatitis
oder Cholangitis festgestellt (55). In zahlreichen anderen Studien wurde die
Pankreatitis mit einer Häufigkeit zwischen 0 % und 9,4 % dokumentiert, in unse-
rer Cholangioskopie-Auswertung fand sich eine Inzidenz von 3-4,5 % (4) (56)
(55) (56) (57) (47) (58) (59) (53).
Die Erfahrung des Untersuchers könnte als weiterer Risikofaktor für eine iatro-
gene Pankreatitis angesehen werden, denn deren Häufigkeit korreliert mit der
Zahl der jährlich durchgeführten Papillotomien eines Endoskopikers (54).
Die Cholangioskopie ist ein relativ sicheres Verfahren mit wenig Komplikationen,
sofern eine Sphinkterotomie durch einen erfahrenen Untersucher erfolgt und die
weiteren Interventionen unter guter direkter Sicht durchgeführt werden. Die cho-
langioskopische Untersuchung führte zur Verbesserung der Cholestase und der
Gallenwegsdrainage bei den Patienten.
5.5 Patientenspektrum
In Erlangen wurde die Indikation zur Cholangioskopie bei einem breiten Spekt-
rum von Patienten verschiedenen Alters mit unterschiedlichen Begleiterkran-
kungen gestellt.
Eine Altersbegrenzung gibt es für die cholangioskopische Untersuchung nicht.
Auch ein Zusammenhang zwischen Alter, Schweregrad der Intervention oder
Krankenhausaufenthalt ist in der vorliegenden Studie nicht festzustellen. Die
76
meisten Cholangioskopien werden jedoch im Alter von 60 bis 80 Jahre durchge-
führt.
In dieser Studie wurde keine Erhöhung der Komplikationsrate bezüglich des Un-
tersuchungsalters oder des Geschlechtes beobachtet.
5.6 Besonderheiten der Ausstattung bei der Durchfüh rung der Cholangi-
oskopie in der Uni-Klinik Erlangen
In Erlangen wurde die cholangioskopische Untersuchung mit Cholangioskopen
verschiedener Firmen bei unterschiedlichem Personalaufwand (1 bis 3 Behand-
ler) durchgeführt.
Die älteren Cholangioskope mit Mother-Baby-Technik waren unter Druck leicht
zerbrechlich, hatten eine begrenzte Auslenkung und eingeschränkte Möglichkeit
die Linse oder das Blickfeld zu reinigen. Ferner verfügten die Systeme nur über
eine Zweiwegeauslenkung an der Spitze (41). Es waren immer zwei Endoskopi-
ker nötig, um die cholangioskopische Untersuchung durchzuführen. Die durch-
schnittliche Untersuchungszeit lag bei rund 2 Stunden (40) (41).
Mehrere Cholangioskope wurden entwickelt, um den Gallen- und Pankreasgang
bestmöglich und auch ohne Papillotomie (bei Durchmesser < 3,0 mm) zu inspi-
zieren. Sander und Poesl entwickelten ein neues Cholangioskop (PolyDiagnost,
Reichertshausen, Deutschland: verschiedene Durchmesser von 2,3 – 3,0 mm),
das weniger zerbrechlich ist, über eine lenkbare Spitze mit 2 verschiedenen
Wegen verfügt und einen Arbeitskanal (1,2 mm = 3,6 Fr) für Biopsien, elekt-
rohydraulische Lithotripsie oder Extraktionskörbchen besitzt. Es gab allerdings
keinen separaten Luft-/Wasser-Kanal, so dass keine gleichzeitige Spülung der
Gallengänge möglich war. Demzufolge ist die Sicht häufig eingeschränkt (61).
Mit der Entwicklung der elektronischen Video-Chip-Technologie hat sich heutzu-
tage nicht nur die Bildqualität, sondern auch die Haltbarkeit des Endoskops ver-
77
bessert. Das ist von großer Bedeutung für die zuverlässige Differenzierung zwi-
schen normaler Gallengangschleimhaut, Strikturen und Anomalien bei chroni-
scher Pankreatitis oder Pankreaskarzinom. Bei den Cholangioskopien mit einem
kleinen Außendurchmesser und ohne Biopsie-Kanal wird oft die pathologische
Diagnostik durch die Bürstenzytologie oder die Feinnadelaspiration durchgeführt
(46) (43) (60).
In der endoskopischen Abteilung der Uni-Klinik Erlangen wurden bis zum Jahr
2009 ausschließlich Geräte von Olympus und PolyDiagnost mit einem Durch-
messer von 7 - 10 Fr für die Cholangioskopie benutzt. In der Dissertation ist ein
Fall dokumentiert, bei dem das Cholangioskop defekt war. Ansonsten zeichnete
sich die Technik durch gute Bildschärfe trotz oft hohem Schwierigkeitsgrades
der Intervention aus. Das eingesetzte Personal bestand meistens entweder aus
zwei Endoskopikern und einer Assistenz (40,3 %) oder aus einem Endoskopiker
und zwei Assistenten (20,9 %).
Wenn man diese Ergebnisse mit den Ergebnissen anderen Studien vergleicht,
so beobachtet man, dass im Laufe der Jahre die cholangioskopische Untersu-
chung immer besser und genauer wurde. Der erreichte Zielbereich anhand der
neueren Cholangioskope lag bei 5,3 – 5,5 (PolyDiagnost und SpyGlass) und
zeigt, dass im Schnitt der Hilusbereich der Gallenwege gut erreicht wird. Gleich-
zeitig hat sich das Verfahren als sehr erfolgreich erwiesen und routinemäßig
etabliert.
Mehrere Studien mit dem SpyGlass zeigten eine sehr hohe Erfolgsrate (91 % -
100 %) bei der Diagnostik und der Therapie der Gallenwegserkrankungen. Eine
Sphinkterotomie wurde immer bei den Patienten durchgeführt. Mit Hilfe von
SpyGlass entnommene Biopsien zeigten sich auch vielversprechend und zuver-
lässig bezüglich der Diagnostik von Gallengangserkrankungen (95 %-100 %).
Die elektrohydraulische Lithotripsie gelang in 100 % der Fälle (65). Die berich-
78
tete Komplikationsrate bei der SpyGlass-Cholangioskopie ist niedrig: 6 % (Cho-
langitis) (40) (41) (62) (63) (64) (65) (66).
5.7 Ausblick
Die Cholangioskopie in Erlangen hat sich als wirksam, praktikabel und komplika-
tionsarm erwiesen. Damit bestätigt sie die Ergebnisse anderer Studien weltweit.
Die neueren technisch fortgeschrittenen Cholangioskope erleichtern die Durch-
führung der Cholangioskopie und ermöglichen gleichzeitig eine schnelle und
zuverlässige Diagnostik der Gallenwege.
Die duktale Endoskopie der Gallenwege eröffnet den Endoskopikern neue Mög-
lichkeiten für die Diagnostik und die Therapie unterschiedlicher Erkrankungen
der Gallengänge.
79
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7 Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung AP Alkalische Phosphatase bzw. beziehungsweise CA 19-9 Carbohydrate-Antigen 19-9 ca. circa CCC Cholangiozelluläres Karzinom CEA Carcinoembryonales Antigen CRP C-reaktives Protein CT Computertomografie Dct. hep. Ductus hepaticus EKG Elektrokardiogramm EPT Endoskopische Papillotomie ERCP Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie EUS Endoskopischer Ultraschall FNP Feinnadelpunktion Fr. French (=0,3 mm) GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase HCC Hepatozelluläres Karzinom i. v. intravenös M. Musculus Med Median MRCP Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie MRT Magnetresonanztomografie MW Mittelwert PBC Primär biliäre Zirrhose PCT Procalcitonin PSC Primär sklerosierende Cholangitis PTC Perkutane transhepatische Cholangiografie PTT Thromboplastinzeit SD Standardabweichung sog. sogenannt z. B. zum Beispiel γ-GT Gamma-Glutamyl-Transferase
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8 Danksagung
An dieser Stelle möchte ich Herrn Prof. Dr. M. Neurath für die freundliche Über-
lassung des Themas dieser Dissertation an der Medizinischen Klinik 1 der Fried-
rich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg danken.
Ganz besonders möchte ich mich bei meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. M.
Raithel, für die Überlassung des Themas und für die Übernahme des Referates
bedanken. Seine hervorragende Betreuung und seine Hilfsbereitschaft waren
außergewöhnlich.
Mein herzlicher Dank gilt Herrn Dr. C. Neufert für dessen großes Engagement
und die stetige Unterstützung bei der Durchführung dieser Dissertation.
Mein Dank gilt ebenso den Mitarbeitern des Krankenblatt – sowie des Sterbear-
chivs, Frau R. Schmidt, Frau M. Schiffert und Herrn Mach.
Nicht zuletzt möchte ich mich bei Herrn Dr. Schmeer für jegliche Unterstützung
und Aufmunterung bedanken.
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9 Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre eidesstattlich, dass mir über die Betreuung der Dissertation mit dem
Titel
Die Rolle der Cholangioskopie bei der Diagnostik un d The-rapie von Gallenwegserkrankungen
hinaus keine weitere Hilfe zuteil geworden ist und ich bei der Erstellung der Ar-
beit keine anderen als die in der Dissertation angeführten Hilfsmittel verwendet
habe. Ich versichere, die Dissertation nicht vorher oder gleichzeitig an einer
anderen Fakultät eingereicht zu haben. Ich habe bis dato an keiner anderen
medizinischen Fakultät ein Gesuch um Zulassung zur Promotion gestellt.
Silviya Korsakova Nürnberg, den 21.09.2013