die schmerzhafte polyneuropathie inhalte …...erzählt, der hat mir dann sofort ein medikament...
TRANSCRIPT
16.09.2015
1
Die schmerzhafte PolyneuropathieRealistische Ziele für Therapeuten
und Patient oder weshalb ist die Behandlung so schwierig?
Leibesinselschund - Schmerzhafte Neuropathien – Implikationen für das tägliche
Leben unserer Patienten
M. Birgel
DEW Köln
Interessenkonflikt
Bezüglich der Inhalte des Vortrags liegen keine Interessenkonflikte vor.
Inhalte
-Betrachtungsebenen zur Polyneuropathie
-Beeinträchtigung der schmerzhaften Polyneuropathie
-Warum scheitern Therapien?
Was ist der Unterschied zwischen der schmerzlosen und schmerzhaften
Polyneuropathie
16.09.2015
2
Ebenen der Betrachtung:
Somatologisch reduktionistisch, panmathematisch
(operational - reduktionistisch)
Neo-phänomenologisch(präaristotelisch, geänderte Abstraktionsbasis)
Objektive Tatsächlichkeit versus subjektive Tatsäch lichkeit
NegativeSymptome
PositiveSymptome
Sensorisches Defizite- Der A-delta und C-Fasern
- Der A-beta Fasern
• Spontane Schmerzen
• Parästhesien
• Dysästhesien
• Evozierte Schmerzen
• Auf Temperatur• Berührung• Druck
Somatologische Ebene
Somatologische Ebene
Faserbeteiligung
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Somatologische Ebene
Neuropathie Severity Score (NSS)
3-4: leichte Symptome
5-6: mässige Symptome
7-10: schwere Symptome
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Somatologische Ebene
16.09.2015
3
Veves et al., Diabetes Care 1994
Somatologische Ebene
Veves et al., Diabetes Care 1994
CPT = Current perception threshold
Somatologische Ebene
Somatologische Ebene
Veves et al., Diabetes Care 1994
Gruppe 1: keine NeuropathieGruppe 2: schmerzlose Neuropathie
Gruppe 3: schmerzhafte NeuropathieVPT: Vibration perception thresholdTDT: Thermal perception threshold
PMCV: peroneal nerve motor conduction velocity
Neophänomenologie
•Leibesinselschwund
•Subjektive Tatsächlichkeit
•Die Füße werden nur als Umgebungsbestandteile wahrgenommen
•Die Wunde wird nicht mehr als Angriff auf die leibliche Unversertheit gesehen.
Neophänomenologische Ebene
16.09.2015
4
Klinische Beispiele:
„ Ich habe so etwas noch nie gesehen, ich war so fassungslos,
Konnte das nicht verstehen ... Und dann der Gestank ...“
(Pfleger Th. Nach verbaler Entgleisung)
50 Jahre, DM 2; Beruf: Mathematikerin
16.09.2015
5
Leibesinselschwund:
Füße als Umgebungsbestandteile
Patientenschilderungen
Die Schmerzen sind ganz komisch; das sind keine Schmerzen, d as istein unangenehmes Kribbeln; von dem könnte ich verrückt werden;das kommt immer nachts und sobald ich aufstehe, ist es weg; ic hziehe mir schon Stützstrümpfe an, denn dann spüre ich meineBeine, die sind sonst gar nicht da. Der Druck ist dann angeneh m, ja,weil ich die Beine spüre.
Manchmal, wenn ich ins Bett gehe, stecke ich die Beine zwisch en dieMatratzen, das macht auch Druck, dann kann ich schlafen. Die Leutekönnen das nicht verstehen, wenn ich ihnen von dem Kribbelnerzähle.
Da hat mich übrigens auch noch kein Arzt nach gefragt, die int eressiertdas überhaupt nicht. Einmal war ich bei einem, dem habe ich da serzählt, der hat mir dann sofort ein Medikament gegeben, mit -cidoder so ähnlich, das hat überhaupt nicht geholfen“ .
Neophänomenologie
"Es ist ein taubes Gefühl in den Zehenspitzen, so pelzig; eigen tlich nichtpelzig - ich nenne es nur so; eigentlich ist es wie eine Blase, d ie unterdem Zeh ist, als ob da Fleisch zu viel wäre, aber es ist da kein Fl eischzuviel - ich prüfe das immer wieder nach, aber da ist nichts “
“Seit 2 Jahren "Schmerzen in beiden Füßen;" alle Zehen sind taub; "alleZehen sind ohne Gefühl" ; "wie kann ich Schmerzen haben, wo ich garnicht weiß, daß ich Zehen habe?" ;beim Auftreten ist es "wie in Nichtsgetreten"; "ich stolpere über meine eigenen Beine"; "die El tern werdenschon gefragt: 'trinkt Ihre Tochter?'; "trotzdem tut es auch weh";"abends ist es als wenn ich Eisklumpen an den Füßen hätte, abe r dieFüße sind warm - wenn ich sie anfasse. Dann muß sich meine Katze aufdie Füße legen, die ist das schon gewohnt"; "es gibt Tage, da l iege ichden ganzen Tag im Bett, weil ich nicht laufen kann; die Fußpflege istbesonders unangenehm: ich spüre, daß die da dran ist, aber da s ist einganz komisches Gefühl, ganz unangenehm; ich sage dann, sie s ollaufhören, weil ich das nicht aushalten kann."
Patientenschilderungen
Neophänomenologie
16.09.2015
6
" Wenn ich über den Teppich laufe, habe ich das Gefühl, als wür de ich überKieselsteine laufen "
"Am Arm habe ich ein "taubes Gefühl": wenn ich mich leicht kra tze ist es, alswäre da eine zweite Haut darüber; wenn ich fester kratze merk e ich michwieder "
"durch die Gefühlsstörung habe ich immer Angst, daß ich hinf alle, obwohl ichden Stock benutze; dadurch ist mein Körper die ganze Zeit verkr ampft - dasmerke ich richtig "
“Durch die Gefühllosigkeit bin ich unsicher im Laufen; manch mal falle ichnach vorne; d.h. ich bin nach vorne gekippt; das sehe ich an de rWinkelstellung der Augen; dann muß ich meinen Gang mit den Au genkorrigieren "
"Ich hab schon in Brackel gesagt "das Bein gehört mir ja gar ni cht, dasschleife ich immer hinter mir her "
"Gefühl, als ob trockener Zement in den Füßen wäre""Es tut weh, als ob jemand von innen darin arbeitet""Es brennt wie Feuer, besonders nachts"
Patientenschilderungen
Neophänomenologie
Neophänomenologische Klassifikation desdiabetischen Polyneuropathie - Syndroms:
STUMME FORM:Störung des vitalen Antriebs; Entfremdungserlebniss e; der Fuß wird
zum Umgebungsbestandteil
PROMINENTE FORM:Störung des vitalen Antriebs + Entgleisung der leib lichen Ökonomieder betroffenen Leibesinsel; Störung von Rhythmizitä t undIntensität
MISCHFORM:“Painful-painless leg {Boulton}
Schlußfolgerung:
Arzt und Patient begegnen sich häufig auf zwei unterschiedlichen anthropologischen Ebenen:
Arzt: Ebene der KörpermaschinePatient: Ebene subjektiver Tatsächlichkeit
Einschränkungen über die schmerzhafte diabetische Neuropathie
Umgang mit der neophänomenologisch gemischten und prominenten Form
Schmerzhafte PNP
16.09.2015
7
Relativer Beitrag der Neuropathie zur Depressivität
Vileykite et al, Diabetes Care 28 (2005): 2378-2383
Schmerzhafte PNP
Prozentsatz an Personen mit Problemen in Bezug zum Lebensqualitätsinventars EQ-5
Blau: schmerzhafte PNP
Grün: UK Population
Rot: US-Gesundheitszentrum
Gore et al., J Pain 7 (2006): 892-900
Schmerzhafte PNP
Lebensqualität (EQ-5D utility in Abhängigkeit von den Neuropathieschmerzen)
Alleman et al; Diabetes Research and Clinical Practice, 2015
Schmerzhafte PNP
- Beweglichkeit und Mobilität- Fähigkeit für sich selbst zu sorgen- Alltagsfähigkeiten- Schmerzen- Angst
Kosten bzw. Produktivitätsverlust bei schmerzhafter Polyneuropathie
Alleman et al; Diabetes Research and Clinical Practice, 2015
Schmerzhafte PNP
16.09.2015
8
Komorbiditäten bei Patienten mit schmerzhafter diabetischer Neuropathie
• Angststörung 26,7%
• Depressionen 27,8%
• Schlafstörungen 23,1%
• Chronische Herzinsuffizienz 15,3%
• Koronare Herzerkrankung 20,8%
• Nephropathie 17,3%
• pAVK 24,3%
• Retinopathie 13,7%
• Mehr als eine chronische Erkrankung 80,0%
Schmerzhafte PNP
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Risikofaktoren für emotionale Belastungen bei Neuropathiepatienten
• Ausgeprägte Plussymptomatik
• Patientenerleben: Symptomatik ist unkontrollierbar und schlecht zu therapieren
• Alltagseinschränkung aufgrund der Neuropathie
• Auftreten diabetesbedingter Fußprobleme
Schmerzhafte PNP
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Ziele der Therapie• Eine Schmerzreduktion um 30-50% auf der 11-Punkte visuellen
Analogskala (VAS)
• Eine Verbesserung des Schlafes
• Eine Verbesserung der Lebensqualität
• Die Erhaltung sozialer Aktivitäten und der sozialen Teilhabe
• Die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Schmerzhafte PNP
Wenn Therapien misslingen!
Was will der Patient ?
Auftragsklärung:- Gespräch / Beratung über die Schmerzen (wann treten sie auf, was
kann ich generell tun, welche Optionen gibt es)- Therapiewunsch (welche Behandlungen sind schon durchgeführt
worden, Kontraindikationen klären)
Was kann der Patient ?
Assessment
16.09.2015
9
Therapiezielklärung:Therapieziele:
1. Verringerung der Mortalität
2. Prävention von Sekundärkomplikationen
3. Lebensqualität
Therapieziele
Arztpriorität Patientenpriorität
123
321
Bei der schmerzhaften Neuropathie geht es um die Verbesserung der Lebensqualität! Der Arzt muss hier seine Prioritätenliste komplett verändern.
Welche Hindernisse bestehen?
Arzt / Behandler:• Eine Therapie wird in Hinblick auf die Therapieadhärenz ungerne durchgeführt.
• Medikation ist teuer, der Effekt ist schwierig zu messen.
• Häufig werden die Medikamente zu hoch eindosiert oder zu wenig gesteigert.
• Medikamente kommen auf Me-too-Listen, damit ist ihre Rezeptierfähigkeit schwierig.
• Die Studienlage ist nicht eindeutig:
• Häufig Expertenwissen
• Hoher Publikationsbias
Schmerzhafte PNP
Welche Hindernisse bestehen?
Patient:• Aufklärung nicht ausreichend: der Beipackzettel reicht, um das Medikament
nicht zu nehmen.
• Zu hohe Erwartungshaltung
• Hoher Anteil an Depression / Antriebslosigkeit (damit lebe ich schon so lange...)
• Selffullfilling Prophecy über Nebenwirkungen oder Nichtansprechen der Medikation
Schmerzhafte PNP
Compliance, Adhärenz
Adhärenz bei Diabetes mellitus
- Studien zur Medikamenteneinnahme:- Orale Antidiabetika
- Einnahme in 61-85% über einen Beobachtungsraum von 6 Monaten
- Insulintherapie- Adhärenz von 63 +/- 24% sowohl bei langbestehender als auch
bei neu eingeleiteter Therapie
- Antihypertensiva- Nach einem Jahr wird nur noch von der Hälfte der Patienten die
Medikation regelmäßig eingenommen.
- Psychopharmaka für die Neuropathie?Cramer, Diabetes Care 2004; 27: 1218-1224
16.09.2015
10
Medikamentöse Therapie (cave Publikationsbias)• Duloxetin
• Trizyklische Antidepressiva
• Carbamazepin
• Pregabalin
• Gabapentin
• Schmerzmedikamente
• Paracetamol / Metamizol
• Opioide
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Medikamentöse Therapie• Sollten nicht mehr angewandt werden:
• Andere Antidepressiva (Venlafaxin)
• Andere Antiepileptika (Lamotrigen, Valproat)
• Alphaliponsäure (das Medikament mit dem –cid)
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Medikamentöse TherapieSollten nicht mehr angewandt werden (?):
• Capsaicin
• Vanilloid-Rezeptor (TRP-V1)-Agonist
• Führt nach längerfristiger Auflagerung zum reversiblen Funktionsverlust und reversibler Degradation von nozizeptiver Afferenzen
• Salben mit Dosierungen zwischen 0,025 – 0,1%
• Kutanes Schmerzpflaster mit 8% Lösung
• Häufige Nebenwirkungen: Pruritus, kutane Reizung, Verbrennungen!
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Nicht-medikamentöse Therapie• Transkutane elektrische Neurostimulationstherapie (TENS)
• Hochfrequente Muskelstimulation (Hochtontherapie)
• Patientenschulung (NEUROS)
Auf Komorbiditäten achten!!!
Depressionsfragebögen (WHO5…)
• 2-Fragen-Test:
• Waren Sie in den letzten Wochen zunehmend ohne Grund traurig?
• Haben Sie in den letzten Wochen keine Lust mehr gehabt, Dinge zu tun, die Sie normalerweise gerne tun?
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
16.09.2015
11
Zusammenfassung- Die Behandlung der schmerzhaften Polyneuropathie ist
schwierig. Arzt und Patient begegnen sich aufunterschiedlichen Ebenen.
- Es finden sich häufig Komorbiditäten wie Depression undAngststörungen. Die Lebensqualität ist bei unseren Patientendeutlich reduziert.
- Wichtig für das Erreichen eines befriedigenden Ergebnissesist die Aufklärung des Patienten über die Behandlungszieleund Therapiemöglichkeiten. Nur ein aufgeklärter Patientwird eine Therapie auf Dauer durchhalten.
Nervendekompression bei
Polyneuropathie
16.09.2015
12
Literatur
• Chaudhry et al.: Decompressive Surgery of lower limb forsymmetrical diabetic peripheral neuropathy (review)– TheCochrane Library 2011
• Knobloch et al.: Operative Nervendekompression an der unterenExtremität bei diabetischer Polyneuropathie. Oper OrthopTraumatol 2011, 24: 74-79
• Antoniadis und Schleglmann: Hinteres Tarsaltunnelsyndrom.Deutsches Ärzteblatt 2008: 105: 776-781
• Cornblath et al: Surgical decompression for diabeticsensorimotor Neuropathy, Commentary, Diabetes Care 2007
• NVL Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
• Bloomgarden: Diabetic Neuropathy, Diabetes Care 2007
Operative Nervendekompression
Indikationen:-Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie an der unteren Extremität mit positivem Hoffmann_Tinel-Zeichen im Bereich des Tarsaltunnels, Nervus peronaeus sowie im Bereich des Fibulaköpfchens.-Im Bereich des Tarsaltunnels ist das Auslösen eines Tinelzeichens ein positiver Prädiktor für den Erfolg der Maßnahme (90%).-Sinnvoll: Untermauerung der Neuropathie durch neurophysiologische Untersuchungen (cave: scwer durchzuführen, bildet sich nicht im Untersuchungskatalog wider).-Keine wesentliche Besserung der Neuorpathie trotz optimaler BZ-Einstellung, Nutzen von Analgetika bzw. Neuroleptika bzw. Antikonvulsiva-„Compliance“ Knobloch et al; Oper Orthop Traumatol 2011, 24: 74-79
Mögliche Pathologien:
•Verlust an intraepidermalen Nervenfasern (IENFs) sind mit einer erhöhten Rate an
schmerzhafter Polyneuropathie assoziiert.
•Es findet sich häufiger eine abnormale Ratio zwischen mechanoresponsiven vs.
Mechanoinsensitivenn Nociceptoren.
•Natriumkanalpathologien sind mit einer deutlich veränderten Schmerzwahrnehmung
assoziiert.
Said; Nature Clinical Practice Neurology 2007
Somatologische Ebene
Operative Nervendekompression
Knobloch et al; Oper Orthop Traumatol 2011, 24: 74-79
16.09.2015
13
Operative Nervendekompression
Knobloch et al; Oper Orthop Traumatol 2011, 24: 74-79
Operative Nervendekompression
Knobloch et al; Oper Orthop Traumatol 2011, 24: 74-79
Operative Nervendekompression
Ergebnisse:12 Patienten operiert in einem Zeitraum von 2008-2009 (Plastische Chirurgie Universitätsklinikum Hannover)Follow-up für ein JahrReduktion des Schmerzes: VAS von initial 7,2 auf 3,6 (1-10)Verbesserung der Balance von 5 auf 2 (Schulnoten)Verbesserung der Empfindung im Fuß von 5 auf 3 (Schulnoten)
Knobloch et al; Oper Orthop Traumatol 2011, 24: 74-79
Neuropathie:-Häufige Folgekomplikation des Diabetes mellitus-Ist verantwortlich für massive Folgekosten (neben Makroangiopathie und Nephropathie)-Die häufigste Form ist das distale sensomotorische Polyneuropathiesyndrom-Häufig negative Symptome-Falls positive Symptome sind diese sehr schwer zu behandeln
-Hypothese von Dellon: „double crush or double pathology hypothesis“-D.h. ein durch Diabetes geschädigter Nerv erfährt über ein Entrapment einen zusätzlichen Schaden.
Cochrane Review
Chaudhry, Cochrane Review, 2011
16.09.2015
14
Ergebnisse:Aus 142 Treffern wurden 8 potentielle Arbeiten gefunden.-Keine randomisierte Studie-Nur eine Studie untersuchte die Verbesserung der Schmerzen-Mehrere Studien fokussierten sich auf die Verbesserung der Sensibilität (zumindest auch in Hinblick des pressure-specific sensory device (PSSD)-Einschluß in die Studien war ein positives Tinel-Zeichen, es wurden keine neurophysiologischen Untersuchungen durchgeführt.
Cochrane Review
Chaudhry, Cochrane Review, 2011
Cochrane Review
Chaudhry, Cochrane Review, 2011
Hinteres Tarsaltunnelsyndrom
Antoniadis und Schleglmann: Deutsches Ärzteblatt 2008: 105: 776-781
Seltene Erkrankung-Erstbeschreibung 1931 / 1960-Aufteilung des Nervus tibialis im Bereich des Malleolus lateralis in
-N. plantaris medialis („Joggers Foot)-N. lateralis
-Ursachen:-Frakturen / Distorsionen-Gangliome / Schwannome-Gefäßkonvolute-Diabetes / Hyperurikämie / HLP
Alles philosophischer Quatsch ?
Bedeutung des Leibesinselschwundes für Unfallchirurgen ohne sein Wissen:
“in der Traumatologie werden Beine und Füsse nach T raume dann amputiert, wenn die Fusssohle keine Sensibilität me hr hat”
“Warum ?” (Risse)“Weil ein Fuss ohne Sensibilität lebenslang Problem e macht … die
verletzen sich dauernd, verbrennen sich …”
(OA Dr. S. Spendel; Univ. Klinik Graz, Plastische un d Wiederherstellungschirurgie; 8010 Graz; 2004_04_27; Mail: office@spend els.at
16.09.2015
15
Medikamentöse Therapie (cave Publikationsbias)• Duloxetin
• Beginnend mit 30 mg, Steigerung nach 7-14 Tagen
• Trizyklische Antidepressiva
• Carbamazepin
• Pregabalin
• Gute Wirksamkeit
• Beginn mit 75 mg, Steigerung alle drei Tage auf ca. 300 – 600 mg/die
• Gabapentin
• Beginnend mit 300 mg/die, Steigerung bis 1200 -1400 mg auf drei Einzeldosen aufgeteilt
• Schmerzmedikamente
• Paracetamol / Metamizol
• Opioide
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Medikamentöse Therapie• Sollten nicht mehr angewandt werden:
• Andere Antidepressiva (Venlafaxin)
• Andere Antiepileptika (Lamotrigen, Valproat)
• Alphaliponsäure (das Medikament mit dem –cid!)
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Medikamentöse TherapieSollten nicht mehr angewandt werden (?):
• Capsaicin
• Vanilloid-Rezeptor (TRP-V1)-Agonist
• Führt nach längerfristiger Auflagerung zum reversiblen Funktionsverlust und reversibler Degradation von nozizeptiver Afferenzen
• Salben mit Dosierungen zwischen 0,025 – 0,1%
• Kutanes Schmerzpflaster mit 8% Lösung
• Häufige Nebenwirkungen: Pruritus, kutane Reizung, Verbrennungen!
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
Nicht-medikamentöse Therapie• Transkutane elektrische Neurostimulationstherapie (TENS)
• Hochfrequente Muskelstimulation (Hochtontherapie)
• Patientenschulung (NEUROS)
• Ggfs.: operative Versorgung eines Nervenkompressionssyndroms?
Auf Komorbiditäten achten!!!
Depressionsfragebögen (WHO5…)
• 2-Fragen-Test:
• Waren Sie in den letzten Wochen zunehmend ohne Grund traurig.
• Haben Sie in den letzten Wochen keine Lust mehr gehabt, Dinge zu tun, die Sie normalerweise gerne tun?
Therapie
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011
16.09.2015
16
Differentialdiagnose:
Wann sollte man hellhörig werden:• Überwiegen der motorischen vs. der sensiblen Ausfälle
• Rasche Entwicklung oder Progredienz der Symptomatik
• Stark ausgeprägte Assymetrie
• Fortschreiten der Problematik trotz Optimierung der Stoffwechsellage
• Beginn an der oberen Extremität
• Positive Familienanamnese
• Nachweis anderer neurologischer Symptome, die über das diabetische Polyneuropathiesyndrom hinausgehen.
PNP
Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011