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Die Sterilität Was will der Zuweiser vom IVF-Institut – was will das Institut vom Zuweiser) (Schnittstellen zwischen Institut und Praxis)
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Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 1)Seminare über Kinderwunsch, Dauer 4 Unterrichtseinheiten alle 3 Monate Ziel: Verstehen und Anwendung reproduktionsmedizinischer Techniken (Assistenten, Fachärzte in Spitälern und Ordinationen) 2) Neuauflage der Fortbildung in Positano - Hotel Agavi
Sterilität: Tews, Sommergruber Endokrinologie – angefragt: Prof. Wildt, Mamma: OA Dr. Sir, Univ. Klinik Salzburg Pränatalmedizin: OA Wertaschnigg Workshopcharakter
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Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 1) Seminare über Kinderwunsch, Dauer 4 Unterrichtseinheiten alle 3 Monate Ziel: Verstehen und Anwendung reproduktionsmedizinischer Techniken (Assistenten, Fachärzte in Spitälern und Ordinationen)
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Aktivitäten des Kinderwunschinstitutes 2) Neuauflage der Fortbildung in Positano - Hotel Agavi
Sterilität, Endokrinologie, Mamma, Pränatalmedizin Workshopcharakter
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Welche Hormone sind in derSterilitätstherapie wichtig???
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Wichtige Hormone, 2. – 7. Zyklustag AMH FSH LH Östradiol Progesteron Testosteron DHEAS Prolaktin TSH
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Wichtige Hormone, 21. - 23. Zyklustag Progesteron Prolaktin
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Grundsatz keine Hormonabnahme um den 12. – 17. Zyklustag (ausgenommen Spezialfragen)
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AMH: Erkennt die ovarielle Reserve: Bestimmung vor jeder reproduktionsmedizinischen Maßnahme vor jeder Operation am Ovar nach jeder Operation am Ovar Bisher teuer, jetzt neue Methode (ca. 66 Euro) Indikation für die GKK: drohender Funktionsverlust des Ovars PCO
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De Vit et al Fertil Steril 2002
AMH3ZT
Alter
Menopause
Pubertät
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Seifer et al Fertil Steril 2002
Eizellennach COH
AMH 3ZT
Die Blutparameter des zirkulierenden AMHreflektieren die Anzahl der selektierbaren Follikelwährend der frühen Follikelphase
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Fanchin et al Hum Reprod2003
00,20,40,60,8
11,21,4
basal Tag 6 Tag 8 HCGZyklustag
AMH
(ng/
ml)
AMH (ng/ml)
Serum anti-Mullerian unter der Stimulation
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Serum anti-Mullerian unter der Pille
Die Pille führt zu einer Verkleinerung des Ovars und senkt den AMH-Wert um ca. 30 % realer Wert dann wieder in 2 – 3 Monaten
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PCO-Syndrom und Überstimulation
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Wichtig für die Klinikabteilungen: Nach Stimulation mit Gonadotropinen für IVF-ICSI Early onset OHSS-Syndrom: gleich nach der Punktion, SS-Rate 35 % Late onset OHSS-Syndrom: 10-15 Tage NACH der Punktion bis zu 100 Liter, Dauer: bis zu 10 Wochen SS-Rate 100 % Pathomechanismus: Die Zellen des Kapillarsystem im Abdomen oder/unddes Thorax werden locker und für Serumdurchlässig Ab einem gewissen intraabdominellen Druck stopptdie Ascitesproduktion !!!
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Mittel der Wahl: vaginale Punktion, Absaugen des gesamten Inhaltes, Ersatz mittels Humanalbumin sowie Flüssigkeitsersatz bei Konzentration der Erys obligat: Lovenox 40 – 80 mg oder ähnliches
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Thoraxerguß: Bei Kombination mit einem Ascites, zuerst vag. Punktion, es kommt zu einem Shiftvom Thorax in den Bauchraum Bei reinem Thoraxerguß (sehr selten, aber nichtunmöglich)und massiven Beschwerden: Thoraxpunktion
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Wichtig: KEINE Punktion der Follikel (bis 5 cm) BLUTUNGSGEFAHR
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Überstimulation: Strategien der Vermeidung: Beachtung des AMH-Wertes, niedrige Stimulation Beachtung des LH : FSH-Verhältnisses keine GnRh – Analoga ev. Absetzen des Zyklus keine Unterstützung der Corp. Lut. Phase durch HCG (Pregnyl) Einfrieren aller Embryonen
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Das PCO-Ovar Rotterdamer Konferenz: Hyperandrogenämie PCO-Ovarien Arrhythmien im Zyklusgeschehen
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Kritik: Das PCO-Syndrom muss gar keinePCO-Ovarien haben (nur 2 Kriterien genügen) Für Reproduktionsmedizin wichtig: nur Ovarien mit vermehrten Follikeln (praktisch immer verbunden mit erhöhtem AMH)
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Typen der amerikanische Typ Fettleibigkeit, metabolisches Syndrom, ev. Hirsutismus, kaum erhöhtes AMH, Neigung zu Diabetes, kaum Neigung zum OHSS der europäische Typ: schlank, keine Neigung zum Diabetes, ausgeprägte Neigung zum OHSS
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Wie viele präantrale Follikel müssen koaguliert werden ???
Abhängig vom AMH:etwa 50 % der präantralen Follikel bei Werten von > 7,bis zu 70 % der präantralen Follikel bei Werten über 15 Wichtig: nur vorübergehender Effekt, Wirkung hält ca. 2 Jahre an,bei niedrigeren Werten, ev. Clomiphen oder Gonadotropin, niedrig dosiertbei hohen Werten: eher IVF, ev. mit Einfrieren aller Embryonen
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Einschätzung und Wertigkeit dereinzelnen Hormone bei der Sterilität:
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AMHWichtig für die ev. Einschätzung eines nahenWechsels oder eines Klimakterium praecox möglicher Klimax Wert unter 0,5 ng/ml low response Wert unter 1,0 ng/ml Gefahr einer Überstimulation: Wert ab 4,0 ng/ml Gefahr einer schweren Überstimulation Wert über 10,0 ng/ml
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AMH: vor OperationenEinschätzung zum operativen Vorgehen Wert unter 1,0 ng/ml: Vorsicht vor jeder weiteren Zerstörung von Ovarialgewebe: insbesondere bei Cysten- und Endometriosefällen Werte über 10,0 ng/ml relativ viele präantrale Follikel müssen einem drill & dott unterzogen werden jedoch: auch Gefahr der Übertherapie nach Operationen: Wert der vorangegangenen Operation kann eingeschätzt werden
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FSH:Wichtig für die ev. Einschätzung eines nahenWechsels oder eines Klimakterium praecox Wechsel Wert über 20 mIU/ml bei 2 Bestimmungen im Abstand von über 6 Wochen
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Klimakterium praecox Kennzeichen: Alter unter 40 Jahren sehr niedriges AMH hohe FSH-Werte Prognose: schlecht doch: je jünger, desto häufiger Rückkehr in Zyklen mit ovariellerAktivität (Östrogenproduktion,Follikelbildung mit und ohne Corpus lut. Insuffizienz), in maximal 15%, ev. Vorbehandlung mit Pille wahrscheinlich genetische Prädisposition ab 2015 und Therapieresistenz: Eizellspende
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LH: wichtig bei der Diagnose des Klimakteriums,des Klimakterium praecox (hier Wert hoch) des Eisprunges (Wert hoch) der Sterilität (WHO-Gruppe I): Wert extrem niedrig des PCO-Syndroms (LH : FSH Quotient über 2, jedoch geringe Aussagekraft
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Östradiol: wichtig bei der Einschätzung der Stimulationsdosis (niedrig: Dosis muss erhöht werden, hoch: Dosis muss ev. reduziert werden) guter Konnex zum Ultraschallbild selten: Erhöhung beim paraneoplastischen Syndrom
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Progesteron: wichtig: muss in der 1. Zyklusphase niedrig sein (unter 2 ng/ml) muss in der 2. Zyklusphase hoch sein(über 10 ng/ml) daher: immer 2 Bestimmungen zu hoch während der 1. Zyklusphase: ev. vorzeitige Luteinisierung, nachfolgende Therapie mit GnRh-Analoga oder Antagonisten, auch bei VZO-Stimulationen
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Progesteron: zu niedrig während der 2. Zyklusphase: unter 1,0 ng/ml: Anovulation (Therapie: zuerst Clomiphen, dann Gonadotropine) Wert zwischen 1,0 und 10,0: Corpus luteum-insuffizienz, Th: siehe oben während der Frühschwangerschaft: Corpus luteum-insuffizienz in gravididate oft nach Kryo-Transfers: Th: Progesterone
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Testosteron: Hyperandrogenämie, meist ovariellen Ursprunges DHEAS: Hyperandrogenämie, meist adrenalen Ursprungs Androstendion: nimmt Mittelstellung ein Grunderkrankungen: AGS (primär, secundär) Tumore (selten) PCOS (häufig)
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Prolaktin: Dieses Hormon schwankt extrem stark, daher ist eine Doppelbestimmung immer sinnvoll Werte an der oberen Grenze der Norm (ca. 23 ng/ml) gehen oft mit besseren Schwangerschaftswerten einher eingehende Kontrollen ab 50 ng/ml höhere Werte sind oft auf eine Makroprolaktinämie zurückzuführen hier sind Spezialuntersuchungen nötig
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Ultraschall-Leistungen im Rahmen IVF: immer Privatleistung außerhalb des Kassenvertrages vorgeschlagener Tarif seitens der Ärztekammer € 60,-- Werden Leistungen während der Stimulation erbracht, zieht das Institut den Betrag vom IVF-Anteil an die Patientin ab.
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Dr.XY
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Dr. XY
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Was bieten wir dem Zuweiser: Information über die Patienten a) Arztbriefe mit Stimulationsprotkoll - in Briefform - über Dame b) telef. Information c) Rückführung zum Mutter – Kind - Pass
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Was bieten wir dem Zuweiser Falls Interesse: Fortbildungen, Seminare, Kongresse
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Wie sieht die Zukunft aus: Ausbau des Kompetenzzentrums operative Eingriffe bis OP – Gruppe 5 und 6 Einrichtung einer Hotelkomponenete (Übernachtung nach Eingriffen)
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Zusammenfassung Grundlagen einer Sterilitätstherapie Hormone I. und II. Zyklushälfte mit AMH ev. operativer Befund und Histo-Befund bei Endometriose Spermiogramm Röteln-AK-Status (Selbstzahler) oder Bestätigung Impfpass Serologie von IVF (HIV, Anti-HBc, HBsAG, TPHA) Chlamydien PCR aus dem Harn
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Vortrag abrufbar unter www.ivf24.at