diÉresis de tejidos blandos - vet.unicen.edu.ar · que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de...

Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA

Diéresis de tejidos blandos

1

1

Disección

Diente de ratón

Dientecillos

DIÉRESIS DE TEJIDOS BLANDOS MV. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definición Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una vía de acceso a través de los

tejidos, la misma puede ser seccionándolos o simplemente separándolos. Esos tejidos

pueden ser normales (piel, subcutáneo, fascias, músculos, etc...) o anormalmente unidos

(fibrosis, cicatrices, adherencias, etc...)

Clasificación

Diéresis Cruenta

Es aquella en la que hay efusión de sangre al seccionar los tejidos y el instrumental

necesario se divide en

Según laSegún la

consistenciaconsistencia

BlandosBlandos

DurosDuros (tejido óseo, córneo y dientes) (tejido óseo, córneo y dientes)

Según efusiónSegún efusión

de sangrede sangre

CruentosCruentos (del latín (del latín cruor cruor: sangre): sangre)

IncruentosIncruentos

CruentasCruentas

CentrípetasCentrípetas

CentrífugasCentrífugas

OrdinariasOrdinarias

SimplesSimples

CompuestasCompuestas

Sin conductorSin conductor

Con conductorCon conductor

TenotomíasTenotomías

AperturaApertura

de abscesosde abscesos

ManualManual

InstrumentalInstrumentalIncruentasIncruentas

Divulsión Termodivisión

Galvanocauterio

Bisturí Eléctrico

Criocirugía

Bisturíes

Tijeras Instrumental Principal

Instrumental

Complementario

Pinza de mano

Izquierda

Sonda acanalada

Separadores



2

2

a) b)

c) d)

Foto 1

Distintas formas de tomar el Bisturí: Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la resistencia

que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de incisión, de la longitud, etc.

Podemos adoptar con él varios tipos de posiciones:

a) como lapicera: cuando se requiere precisión.

b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes.

c) como arco de violín: en incisiones horizontales extensas.

d) con el filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga.

Para realizar maniobras delicadas y sin movimientos bruscos, a los instrumentos

quirúrgicos siempre se les da tres puntos de apoyo.

Tijeras

Se utilizan para seccionar los tejidos blandos por laminación mediante el borde cortante

de sus ramas. Se puede decir que el corte realiza cierta hemostasia por compresión.

También es un instrumental utilizado para

divulsión. Aquí la misma se introduce cerrada

y luego se entreabren sus ramas en la masa de

los tejidos logrando la separación de los

mismos al ser retirada abierta.

La forma de tomar las tijeras varía según las

circunstancias, pero en líneas generales se

coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el

dedo medio o el anular en la otra quedando

libre el dedo índice que sirve para dar el tercer

punto de apoyo en la articulación o sobre uno

de los bordes de las ramas de la misma.

(Foto1)



3

3

Foto 2

Foto 3 Foto 4

Foto 5

Pinza de mano izquierda

Se utiliza para atrapar tejidos entre sus ramas

y así poder darle fijación a los mismos tanto

para la diéresis como para la síntesis de los

mismos. Se toma en forma de lapicera y se le

da los tres puntos de apoyo como se muestra

en la foto 2.

Sonda acanalada

Sus funciones son varias, se utiliza para conducir la diéresis, también para divulsionar

tejidos o separar vasos y/o nervios, en el primer caso se la toma desde el pabellón entre

el índice y pulgar, y en el segundo como lapicera. (Fotos 3 y 4)

Separadores

Como su nombre lo indica se usan para separar los tejidos, y así permitir una mejor

visualización de los órganos que se hallen por debajo. También se utilizan para realizar

divulsión.

Reglas generales de la incisión

Dirección

Respecto al cirujano: de izquierda a

derecha cuando es horizontal (cirujano

dextrómano); distal a proximal cuando

es vertical u oblicua.

Respecto al animal: su eje debe estar

paralelo al eje del miembro o a la

dirección de los vasos y de las fibras

musculares o tendinosas.

Tensión y fijación de la piel:

Es importante tensar bien la piel para de

ésta manera facilitar el deslizamiento

del bisturí. Se lo hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se

desliza hacia el otro extremo. Con éste detalle se evitan las diéresis en forma de



4

4

Errores mas comunesErrores mas comunes

BiselBisel Embudo, cola, rampa.Embudo, cola, rampa.

90º90º

45º45º

90º90º

90º90º

Dibujos: Marcelo Catalano

serrucho, ya que si la piel no está tensa, se va tensando y aflojando a medida que se

realiza el corte, produciendo dicho defecto. (Foto 5)

Diéresis magistral:

Para lograr una diéresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta los siguientes

aspectos.

a) Inicio: Que el bisturí tenga una posición perpendicular a la superficie, al momento de

iniciar la incisión.

b) Desplazamiento: se debe colocar en ángulo de 45 grados a medida que se va

desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la diéresis.

c) Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90 grados.

La finalidad de realizar éstos pasos es la de evitar las denominadas colas o rampas,

como se muestra en los esquemas.

Otro aspecto que debe tenerse en

cuenta es que la angulación también

es importante durante el

deslizamiento y así evitar la

formación de bordes o labios

biselados. Estos bordes mas delgados

que los logrados con un corte

perpendicular puede que no

mantengan una correcta nutrición, ya

que la misma se vería dificultada por

la sección de vasos y nervios que

ascienden perpendicularmente desde

abajo.

Embudo cola o rampa: para evitar

esto cada plano anatómico debe ser

seccionado en todo su espesor desde el

comienzo hasta el fin.

Formación de espacios muertos: Se

evita realizando incisiones por planos

anatómicos efectuando una disección

moderada de los mismos. El riesgo de

que ocurra éste defecto es que en esos

espacios, luego se acumulan exudados,

sangre, linfa, se forman coágulos que

retrasan o hasta ponen en riesgo una

correcta cicatrización.

Desgarramiento de la herida intra quirúrgico: se puede producir por no dar la

longitud adecuada a la incisión de acuerdo a la intervención que se va a realizar, por lo

que en el afán de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y se producen dichos

desgarros.

Heridas exageradamente largas: es la contracara de lo anterior, si no es necesario tal

incisión se retrasa mucho la cirugía por el tiempo destinado a sutura, y se produce una

injuria innecesaria de los tejidos.

Traumatismo ó hemorragia innecesarios: Se debe ser muy cauto con las maniobras

durante la cirugía, si se produce hemorragia, la debemos cohibir de inmediato.



5

5

Foto 6

Foto 7 Foto 8

Diéresis Cruenta

Centrífuga

Son las que se realizan desde el interior

hacia fuera, puede ser con bisturí, o con

una tijera, generalmente debe utilizarse un

conductor, o sea un elemento que guíe la

diéresis, y así evitar que se lesionen

elementos anatómicos subyacentes.

Este conductor puede ser manual:

realizado con los dedos índice y medio y

apoyando el elemento cortante entre ellos

se desliza produciendo la diéresis.(Foto 6)

El conductor puede ser también

instrumental y se realiza con la sonda

acanalada.

Técnica: para incidir la línea alba en una laparotomía por línea media, sin lesionar los

órganos que se hallan por debajo, se eleva la misma con la pinza de dientes de ratón ó

con la pinza Allis y así poder realizar un pequeño ojal por donde se introduce la sonda

acanalada con la canaleta hacia arriba. Tener cuidado que no quede ningún órgano entre

la sonda y la pared y luego con el bisturí con el filo de la hoja hacia arriba y en un

ángulo de 45° se completa la incisión a lo largo de la canaleta de la sonda.(Fotos 7 y 8)

Diéresis Incruenta

Se dice que son las diéresis en donde no hay efusión de sangre, ó el sangrado es

mínimo. Para evitar ese sangrado nos valemos de técnicas simples como son: ligadura

en masa, torsión, arrancamiento, estrangulación lineal, divulsión, raspadura o curetaje y

termodivisión.

Ligadura en masa:

Su fundamento es cortar la irrigación sanguínea del tejido que se quiere extripar, ello se

logra obstruyendo el paso de sangre mediante una fuerte ligadura. Lo que ocurre aquí es

que al quedar exangüe el tejido, se produce necrosis por isquemia, lo que lleva a un

desprendimiento natural y espontáneo generalmente transcurrido unos 7 días. Si no se

realizó correctamente la ligadura, se evidencia por que el tejido sigue vivo más allá de

los 10 días.

Otra forma es, una vez realizada la ligadura, se incide el tejido a extirpar, y se controla



6

6

1 2 4

3

la hemorragia en el momento, colocando una nueva ligadura si persiste el sangrado.

Hay 2 formas de realizar ligadura en masa:

1. Simple: su aplicación queda restringida a tumores cutáneos pedunculados, o en

pólipos. Se realiza en la base del pedículo, y se debe hacer un primer nudo muy

ajustado y con doble o triple pasada para aumentar la fricción y así evitar el

aflojamiento del mismo cuando se hace el segundo nudo ó de fijación. Se debe tener

mucho cuidado de no dejar involucrado en la ligadura algún elemento que no se

quiera ligar, por ejemplo un pólipo vaginal cercano al meato, que se ligue también la

uretra. En castración de corderos y terneros chicos se usa el fundamento de la

isquemia necrosante, pero mediante un anillo de goma, o elastrador.

2. Por transficción: Se utiliza para extirpar de tejidos que poseen una base con gran

masa, no pedunculada, también para extirpar tumores ubicados en partes del cuerpo,

donde por las características del tejido debe resecarse también parte importante del

órgano, ejemplo la amputación del pene en el equino.

Transficción significa fijar a través y puede ejecutarse con un solo hilo o con dos.

Se puede realizar:

Con un hilo doble: se enhebra el extremo de uno de los hilos por la aguja, se hace

correr hasta que queden dos cabos iguales desde los extremos del hilo hasta la aguja. Se

atraviesa la masa, se corta cercano a la aguja para liberarla, con lo que nos quedan dos

cabos que se dirigen uno hacia cada lado del tejido a ligar y se hacen ambas ligaduras.

Con hilo simple: Atravesamos la masa con la aguja enhebrada con un hilo y la

extraemos quedando solo el hilo a través del tejido. Desenhebramos la aguja.

Entrelazando los extremos del hilo realizamos el primer seminudo que toma la mitad del

tejido a ligar. Luego rodeamos la totalidad de la masa a exportar con una nueva lazada

realizando por último el nudo.





7

7

Mas allá de la técnica elegida lo que se busca con la transficción es que la ligadura no se

corra ya sea por la fuerza del propio tejido ligado o por la fuerza del pulso del o los

vasos ligados.

Torsión:

Queda restringido su uso a pequeñas tumoraciones de piel pedunculadas que se quieran

extirpar. Se debe rotar en forma pausada, lentamente, en el mismo sentido, se sigue

girando hasta que se corte el tejido por si solo o luego de varios giros, cuando creamos

que se haya producido la hemostasia. La obliteración de los vasos y la laceración de los

tejidos que los acompañan, hace que se separen poco a poco del resto del cuerpo,

permitiendo el desprendimiento sin efusión de sangre. Un ejemplo aplicado de esto, es

en pequeños vasos subcutáneos, o en orquidectomía ó en extirpación del globo ocular en

pequeñas especies.

Arrancamiento:

Está indicado para la ablación de tumoraciones cutáneas pequeñas pediculadas. El

fundamento es similar al anterior ya que la hemostasia se da al romperse las paredes de

los vasos por estiramiento de las túnicas, se retraen la íntima y la media y se obturan con

un coágulo; por afuera la adventicia cubre dicho coágulo. Suele combinarse con la

anterior.

Estrangulación lineal

Este método es el que utilizan los magulladores o el castrador de Chassaignac. Se basa

en estrangular el pedículo de un órgano o masa a extirpar, de forma tal que las arterias

se obliteren al retraerse la íntima y la media y sean cubiertas por la adventicia como en

los métodos anteriores.

El castrador de Chassaignac consta de una cadena con eslabones como una bicicleta,

que forma un ansa en el extremo libre del aparato. Esta cadena corre dentro de una

camisa; en el otro extremo tiene el mango o palanca que hace que se vaya cerrando el

ansa de la cadena. Además, a los costados de la camisa hay palanquitas que liberan el

crique, permitiendo agrandar o achicar el ansa rápidamente.

Estando abierta se introduce en el ansa el órgano o los tejidos a extirpar y al irse

cerrando, el ansa los comprime; y cada vez reduce más, hasta que al fin los secciona a la

altura del extremo de la camisa. Al comienzo se manipulea rápido; no ofrece resistencia

porque no hay compresión, pero cuando ya hay resistencia se debe proceder lentamente.

Corresponde un golpe de palanca cada 20-30 segundos, de lo contrario no se asegura la

hemostasia. El magullador se usa en ovariectomía y orquidectomía en las grandes

especies y en la excéresis de tumores pediculados cutáneos.

Hay otros aparatos que se usan, basados en lo mismo, para pequeñas tumoraciones

cutáneas; habitualmente usados para pólipos nasales del gato, denominados asa fría.

Se improvisan con una cánula protectora de agujas para inyecciones, y un hilo metálico

fino, maleable, que se tracciona de los extremos libres.

Divulsión

Es la técnica mediante la cual el cirujano se abre paso a través los tejidos, pero no

seccionándolos, sino separándolos por medio de un instrumento romo.

Usos: En los planos musculares o en el tejido conectivo. Podemos considerarlo

conservador, disminuyendo el riesgo de hemorragias. Se aplica a algunas laparotomías,

por el flanco, donde la diéresis del oblicuo abdominal interno se hace por divulsión para

no correr el riesgo de seccionar o lesionar la vena circunfleja ilíaca profunda que

discurre por la cara interna del músculo

Instrumental: cualquier elemento de bordes romos puede ser utilizado para éste



8

8

Foto 9 Foto 10

Foto 11

Foto 12 Foto 13

fin, así tenemos a la sonda acanalada, la tijera, de puntas romas o la pinza de Kocher.

Los separadores de Farabeuf, se usan para sitios en donde los tejidos que debemos

separar son mas grandes, también podemos usar con el mismo objeto los dedos.

a) Con sonda acanalada acompañada de pinza de dientes de ratón o de mano izquierda:

para separar tejidos delicados, por ejemplo un nervio de un vaso, para su ligadura o su

mejor canalización, para separar una adherencia en la cavidad abdominal de un organo

con riesgo de ruptura, etc…

b) Con tijera y pinza de dientes de ratón: la tijera ideal es la Metzenbaum, y los planos

mas comunes para esto son el muscular y subcutáneo, es conveniente ayudarse con la

pinza de dientes de ratón tomando el plano para fijarlo. Apuntando con la tijera hacia el

tejido a divulsionar, se hace fuerza con las ramas cerradas para que las puntas romas de

la misma, entren en los tejidos que deseamos separar, una vez logrado esto se abre la

tijera y de esa forma se separan los tejidos, repetimos esta operación hasta lograr la

profundidad deseada. (Fotos 9 y 10)

Con la pinza de Kocher se procede de igual manera.

Si la amplitud que se necesita es mayor que la

que proporcionan las ramas de la tijera o pinza

se procede a abrir esa brecha con los dos

separadores de mano de Farabeuf. Hecha la

brecha se introduce un separador por su rama

más corta, sobre el labio proximal y se lo

mantiene con una mano. Luego se monta el otro

separador sobre el anterior y se introduce el

extremo en la herida de la misma forma y con la

misma orientación; después se lo hace girar 180°

en dirección divergente con lo que se agranda la

separación. Para completar o aumentar la diéresis deseada, se puede trasladar ambos



9

9

Foto 14

Foto 15

separadores hacia uno y otro extremo de la herida muscular, realizando la tracción

divergente correspondiente. (Fotos 11, 12 y 13)

También en forma bidigital introduciendo ambos dedos índice o pulgares en

semiflexión, según la fuerza a realizar, como ganchos y apartarlos traccionando los

bordes de la incisión.

Todo este tipo de maniobras deben ser cuidadosas, las grandes divulsiones sobre un

vientre muscular deben evitarse, y se prefieren el acceso separando los distintos vientres

musculares.

Separadores

Los tejidos que han sido divididos son separados por la propia elasticidad de los

mismos, pero no obstante, no permiten trabajar con comodidad en profundidad y se

usan por lo tanto los separadores, de los cuales hay varios tipos: por ejemplo los de

Farabeuf (Foto 14) que requieren un ayudante y son por lo tanto separadores dinámicos.

Los otros tipos están representadores por los estáticos, en los que se prescinde de

ayudante, pues se mantienen solos (autoestáticos) (Foto 15) Los separadores dinámicos

pueden traccionarse hacia:

1. los costados;

2. los costados y al cénit, y

3. los costados y presionando hacia abajo

Hay varios tipos de separadores estáticos: a cremallera, a tornillo, a tornillo y cremallera

combinados; hay otros muy simples, hechos de acero por su poder elástico pueden

salirse de la herida o correrse a los ángulos.

Raspadura o Curetaje

Es una maniobra quirúrgica que consiste en raspar una superficie; para ello se

usan cucharitas de bordes más o menos cortantes, de distintos tipos en cuanto a

longitud, forma y fondo.

Las curetas constan de mango ,talón, tallo y cuchara. Las cucharitas vienen numeradas

por tamaño; las hay redondas, ovaladas, de fondo cerrado o abierto.

Indicaciones: generalmente se usan para el raspado de heridas con granulaciones

exuberantes; para reavivar heridas viejas estimulando su cicatrización y también para el

raspado de trayectos fistulosos, para estimular la cicatrización de las úlceras; es un tipo

de antisepsia quirúrgica. Una variante del curetaje es la orquidectomia de macho

jóvenes especialmente en terneros por raspaje del cordón espermático

Termodivisión

Se funda en el efecto Joule, o sea en la transformación de la electricidad en calor al



10

10

Foto 15

Foto 16

atravesar un cuerpo de alta resistencia. El aparato consta de un transformador, de un

mango, de agujas o cauterios galvanoscópicos y de cables.

Electrobisturí:

Es un aparato que transforma la corriente alterna urbana, de baja frecuencia, en una

corriente de alta frecuencia, o sea que utiliza la misma corriente de diatermia, de ahí que

se lo denomina también bisturí

diatérmico. (Foto 15)

Mientras la corriente de baja frecuencia

puede ser mortal, la de alta frecuencia es

inocua; la primera tiene de 50 a 100

oscilaciones por segundo, mientras que

la otra tiene de 100.000 a 1.000.000 o

más oscilaciones o ciclos por segundo;

además de bajo voltaje y unos 5 ó 6

amperios.

La electrocoagulación deshidrata, los

tejidos y coagula sus proteínas. El

aparato consta de un generador y dos

electrodos.

El generador debe ser suficientemente

potente y perfecto para suministrar

corriente intensa. Los buenos aparatos

modernos proporcionan 2 tipos principales de corriente: para diéresis y para

coagulación.

Los electrodos son de tamaño desigual. El electrodo "neutro", "inactivo" o placa de

retorno; consiste en una plancha metálica, con o sin cobertura parcial de goma, que se

coloca bajo el paciente para cerrar de este modo el circuito. Puede colocarse o no un gel

conductor, para facilitar la conducción de la corriente de retorno. Bajo ninguna

circunstancia debe usarse alcohol como elemento conductor por el peligro potencial de

incendio.

El electrodo "activo" tiene forma de

lápiz, con diferentes longitudes y puntas.

Estas pueden ser planas (recordando una

hoja de bisturí), esféricas o con forma de

ansa (Foto 16). El mango del bisturí

puede ser de baquelita o plástico,

fácilmente esterilizables. Posee por lo

general dos botones: uno para comandar

el corte y el otro para comandar la

coagulación.

Un cable conecta el mango a la unidad

emisora de radiofrecuencia.

Ventajas

La electrotomía, como instrumento de diéresis, esteriliza la línea de incisión al destruir

los gérmenes en virtud de la alta temperatura que origina; además hace hemostasia por

coagulación de los pequeños vasos que encuentra a su paso; con respecto a los grandes

vasos, deben ser pinzados y ligados según técnica. En la exéresis de blastomas

malignos, donde presta un valioso aporte, la coagulación de los vasos linfáticos reduce

la posibilidad de absorción de células neoplásicas, disminuyendo la incidencia de

metástasis. La obliteración de los vasos evita además la penetración de



11

11

microorganismos, toxinas y detritus celulares; los que pueden ser a veces responsables

de una hipertermia postoperatoria.

Inconvenientes

Este tipo de aparato puede ser costoso dependiendo de los usos y accesorios que brinden

los diferentes fabricantes. Requiere de adiestramiento para su correcta utilización.

Existe el peligro potencial de incendio o explosión cuando se lo utiliza en un medio

donde se usan gases anestésicos inflamables o explosivos. Los gases anestésicos que se

usan en la actualidad no son explosivos, por lo que el uso del efectrobisturí es mucho

más seguro hoy en día..

La reparación de la herida quirúrgica se menciona como más lenta, por lo que es

recomendable retirar los puntos cutáneos entre los 10 y 14 días de colocados. No debe

utilizarse el electrobisturí para realizar incisiones cutáneas por el daño que puede

producir en la piel, lo que se traduciría en un retardo importante de la cicatrización.

El mango clásico del electrobisturí puede no ser apto para trabajar en la vecindad de

vasos importantes y delicados, o en relación a nervios. Para ello se cuenta con el mango

bipolar que permite realizar hemostasia delicada. En este accesorio el circuito se cierra

entre las ramas de la pinza bipolar, minimizando el pasaje de corriente por los tejidos.

Para realizar hemostasia con el electrobisturí es suficiente tocar con la punta del

electrodo activo (bisturí) la pinza hemostática que toma el vaso sangrante. Se puede

realizar la hemostasia de arterias de hasta de 1 mm. de diámetro y venas de hasta 2-3

mm. de diámetro. Para vasos mayores es recomendable el uso de ligaduras hemostáticas

o clips vasculares (Hemoclip Ethicon).

Modo de uso: El bisturí debe deslizarse

perpendicularmente a los tejidos y a una

velocidad y presión que solo la práctica

puede enseñar. Secciona coagulando y es

por ello hemostático para las hemorragias

de los pequeños vasos que se encuentran a

su paso. Al cortar una arteria de mayor

tamaño, en la que no alcanzó a cohibir la

hemorragia, se puede tocar la misma

selectivamente con la punta del bisturí

para tratar de lograr la hemostasia.

De no lograrlo se puede tomar con una pinza hemostática de manera convencional y

luego tocar la pinza con la punta del bisturí.

Por lo general esto resulta suficiente para lograr hemostasia. Si no se logra, se deberá

colocar una ligadura.

Criocirugía

Es la aplicación terapéutica del frío a fin de congelar tejidos biológicos, produciendo

inhibición fisiológica y destrucción anatómica controlada.

Su uso empírico data de hace más de 100 años pero recién alrededor de los años sesenta

en medicina humana y setenta en medicina veterinaria ha pasado a ser un método

científico.

Ya la experiencia demuestra que es un método rápido, simple y económico para emplear

tanto en pequeños como en grandes animales.

Modo de acción

Se ha demostrado que la temperatura mínima necesaria para producir necrosis tisular

está en el orden de los -20 a -30°C y que esta necrosis se incrementa en gran medida

utilizando temperaturas que estén en el orden de los -40 a -60°C.

La posibilidad de lograr estas temperaturas depende indudablemente de las



12

12

características del refrigerante utilizado (de su punto de ebullición) y de las del tejido

tumoral a eliminar.

diÉresis de tejidos blandos - vet.unicen.edu.ar · que ofrezcan los tejidos a dividir, el tipo de...

Documents