Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta hipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteica::::::::Mitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesDieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta Dieta hipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteicahipoproteica::::::::Mitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y RealidadesMitos y Realidades

I Congreso Nacional de Nutrición “Una Nueva Expectativa de Tratamiento en Enfermedades Crónicas

Puerto Vallarta Jalisco

Lic en Nutrición Martha Delgado Cruz

Julio 2010

IntroducciónIntroducción

• La nutrición juega un papel importante en el tratamiento de la Enfermedades Crónicas Relacionadas con la dieta y

estilo de vida:� Diabetes� HTA� Obesidad� Dislipidemias

estilo de vida:• ↑ sal, grasas, harinas

refinadas• ↓ fibra• sedentarismo• ↓ A.F.

Introducción Introducción

• Enfermedades Crónicas tienen riesgo para desarrollar Enfermedad Renal Crónica (ERC)

•• Las acciones deben estar dirigidas hacia la prevención para retrasar la progresión de la enfermedad renal

Estadio DescripciónDepuración de

creatinina (TFG)ml/min/1.73 m2

Consecuencias Metabólicas

1 Normal o taza de filtraciónglomerular incrementada > 90

2 Enfermedad renal temprana 60-89 Aumento en la concentración de hormonaparatiroidea (TFG 60-80)

Estadios de la Enfermedad Renal según velocidad de Filtración Glomerular

K/DOQI Guidelines for CKD

3 Enfermedad renal moderada 30-59

•Disminución en la absorción de calcio•Disminución en la actividad de lipoproteínas•Desnutrición•Inicio de hipertrofia ventricular•Inicio de anemia (deficiencia de eritropoyetina)

4 Enfermedad renal GRAVE 15-29•Aumento en la concentración de triglicéridos•Hiperfosfatemia•Acidosis Metabólica•Tendencia a hipercalemia

5 Insuficiencia Renal CrónicoAvanzada (uremia) <15 o diálisis •Desarrollo de síntomas urémicos

(K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, 2002).

Mito # 1. Las Dietas Bajas en Proteínas desnutren al

paciente con ERC

• Kopple: evaluó la relación entre el estado de nutrición y la TFG en pacientes clínicamente estables con moderada o avanzada ERC

• Resultados:

PARAMETROS NUTRICIONALES

DESNUTRICION ENERGÉTICO

Relationship between nutritional status and theGlomerular Filtration Rate: Results from the MDRD Study

TFG

Kopple JD, Kidney Int 2000;57:1688-1703

NUTRICIONALES

� Ingesta proteica� Albúmina sérica�Colesterol Total� Peso corporal� Masa grasa � Masa muscular� IMC

EL CONSUMO DE PROTEÍNAS Y ENERGIA

ESTUVIERON RELACIONADOS CON

VARIOS DE LOS PARAMETROS

NUTRICIONALES

ENERGÉTICO PROTEICA

• Ikizler: evaluó el estado nutricional y la ingesta proteica en pacientes con ERC

• Resultados: TRANSFERRINACOLESTROL

Spontaneus dietary protein intake duringprogression of chronic renal failure

Ikizler TA. J Am Soc of Nephrol 1995;6:1386-1391

FUNCION RENALCOLESTROL

INGESTA PROTEICA

DESNUTRICION ENERGÉTICO-PROTEICA

Desnutrición en la ERCDesnutrición en la ERC

• Otros estudios han evaluado la incidencia de DN y los factores asociados a ésta:

• Ingesta inadecuada e insuficiente:

Anorexia (acumulación de toxinas urémicas)Anorexia (acumulación de toxinas urémicas)

Trastornos metabólicos y hormonales

Depresión

Alteraciones gastrointestinales

Desnutrición en la ERCDesnutrición en la ERC

Acidosis metabólica :

La degradación de AACR y

la proteína muscular es

estimulada lo que resulta

Inflamación:

Se establece en la ERC cuando la TFG

esta < 60 ml/min/1.73m2

Asociada a anorexiaestimulada lo que resulta

en:

Catabolismo muscular

Supresión de la síntesis de

Albúmina sérica

Degradación de las proteínas del

músculo esquelético

Hipermetabolismo inducido por citocinas

Alteraciones hormonales

del anabolismo

• .El consumo de Dietas

no controladasIngesta proteica

Índices nutricionales

Afectación del estado nutricional

Considerando el alto riesgo de Desnutrición en la ERC, el cálculo adecuado de proteína y energía necesarias es fundamental e imprescindible .

Desnutrición en la ERCDesnutrición en la ERC

es fundamental e imprescindible .

proteínas

Hidratos de carbono

lípidos

Adecuado Estado

Nutricional

Dieta individualmente

diseñada

K

P

Dietas Bajas en Proteínas (DBP)Dietas Bajas en Proteínas (DBP)

• Han sido usadas por aprox 30 años en pacientes con ERC en etapas predialíticas, con el propósito de:� Disminuir los síntomas urémicos� Disminuir los síntomas urémicos� Mitigar la hiperfiltración glomerular por las nefronas

residuales de los riñones dañados� Detener la progresión del daño renal

Hipótesis probada: Hipótesis probada:

• Existe suficiente evidencia científica que sugiere que una Dieta Baja en Proteínas puede retardar la progresión de la ERC o puede retardar la progresión de la ERC o retrasar la necesidad de una terapia dialítica

• Estudios que lo demuestran…..

Ensayo más grande controlado800 pacientes con ERCSeguimiento durante 2-3 años

Dietary protein restriction and the progression ofchronic renal disease: what have all of results of

the MDRD Study shown?

Seguimiento durante 2-3 añosDBP � 0.6 g/kg

1ª Resultados modestos sobre la velocidad de progresión de la ERC

2º análisis Levey: efecto beneficioso de una dieta restringida en proteína sobre la TFG

Levey, J Am Soc Nephrol 1999;10:2426-39

• Fouque: 2 meta-análisis� Evaluó la DBP en la ERC en 43 ensayos

controlados aleatorizados� Concluyó: reducir la ingesta de proteínas en

Controlled low protein diets in ChronicRenal Insufficiency: meta-analysis

� Concluyó: reducir la ingesta de proteínas en los pacientes con ERC reduce la incidencia de muerte renal en un 40% en comparación con una ingesta alta de proteínas o sin restricción

Fouque D, BMJ 1992;304:216-220Fouque D, The Cochran Library, 2000

Otros estudiosOtros estudios

Kantessis (1990) y Nakamura(1993):La proteína de origen animal induce

hiperfiltración.Waugh (2000): la carne blanca o el pescado

provee beneficios a la salud.

•*Kitzato. Nephron 2002;90:31-6•Orita Y. Clin Exp Nephrol 2004;8:103-8

Kantesis P. Kid Int 1990,38:136-44Nakamura H. Diab Care 1993;16:1071-5

Mito # 2.Las dietas con proteína de origen vegetal

son mejores que las dietas con proteína de origen animal en los pacientes con

ERC.

Evidencia científicaEvidencia científica

• FUENTE DE PROTEINA DIETARIA

• Estudios para evaluar los efectos del tipo • Estudios para evaluar los efectos del tipo de proteína sobre la función renal en la ERC

• Paul Elliott, MB: comparó la proteína dietaria que consumían los participantes, según la fuente (vegetal vs animal).

• Concluyó: que el consumo de una dieta alta en proteína

Association Between Protein IntakeAnd Blood Pressure

vegetal se asocia inversamente con la Presión Arterial

• Previene la HTA, por tanto ↓ el riesgo de complicaciones como la ERC

• Hallazgos consistentes con las recomendaciones de una dieta rica en productos vegetales como parte de un estilo de vida saludable

Ellitott P. Arch Intern Med 2006;166:79-87

• Aya H: Investigó la relación entre la función renal y la ingesta de proteína total vs vegetal vs animal.

• 7404 participantes• Sin antecedentes de Enfermedad Renal• Dos grupos: hombres y mujeres , TFG > 60 mil/min y TFG < 60

ml/min

Relationship between Protein Intake and RenalFunction in a Japanese General Population:

NIPPON DATA 90

ml/min • RESULTADOS

Sexo TFG ConsumoProt T

ConsumoPoV

ConsumoPoA

Hombres 83.7 ml/min 1.49 g/kg 0.73 g/kg 0.76 g/kg

Mujeres 84.4 ml/min 1.44 g/kg 0.71 g/kg 0.73 g/kg

Aya H. J Epidemiol 2010;20(Suppl 3):S537-S543

Sin ERC Con ERC

Hombres 1.49 g/prot/kg 1.46 g/prot/kg

Mujeres 1.45 g/prot/kg 1.35 g/prot/kg

• Conclusión:� Hubo relación positiva entre la TFG y la ingesta total de

proteínas, tanto vegetal como animal.

� Riesgo de que la función renal tienda a disminuir en los grupos de alta ingesta proteica.

The Jap Soc of Nephrol. Clinical practice guide book for diagnosis and treatmentOf chronic kidney disease. 2009;2nd ed Tokyo

• Sin embargo……� Los resultados de estudios en pacientes con

ERC llevando una dieta baja con proteína de origen vegetal, siguen siendo inconsistentes.origen vegetal, siguen siendo inconsistentes.

• Wheeler (2002) y Anderson (2008):• No hay ventaja clara para la recomendación de

dietas que contengan sólo PoV vs las dietas con PoA sobre la función renal en individuos con

Estudios con proteína de soya

Anderson JW. J Clin Nutr 2008; 17 suppl1:324-8Whe eler ML; Diab Care 2002;25:1277-1282

Anderson JW. J Clin Nutr 2008; 17 suppl1:324-8Whe eler ML; Diab Care 2002;25:1277-1282

PoA sobre la función renal en individuos con DMT2 y microalbuminuria

• En otros estudios, ambas dietas resultaron en el enlentecimiento del deterioro de la función renal y una disminución de la proteinuria

• Stephenson (2005): hipótesis: sustituir la proteína de origen animal por la proteína de soya en la dieta de pacientes con DM podría ayudar a corregir la hiperfiltración glomerular

Effect of soy protein-rich diet on renal functionIn young adults with insulin-dependent diabetes mellitus

Stephenson TJ . Clin Nephrol. 2005 Jul;64(1):1-11.

ayudar a corregir la hiperfiltración glomerular

• Resultados: la sustitución de la proteína animal por la proteína de soya disminuyó la albuminuria y mejoró la TFG y el perfil de lípidos

Mito # 3.Sólo una dieta alta en proteínas

mejora la fuerza muscular

• Castañeda: Evaluó los mecanismos para prevenir el catabolismo y el desgaste muscular en un grupo de ancianos con ERC estadío IV�Los participantes

Resistance training to counteract thecatabolism of a low-protein diet in patients with

Chronic renal insufficiency

Castaneda C. Ann Intern Med 2001;135:956-976

Mejoró la fuerza muscular

↓ Catabolismo proteico vs el grupo control

�Los participantes llevaban una DBP�Tenían peso corporal estable�Practicaron ejercicios de resistencia

• Bernstein:

• Dietas altas en proteinas inducen vasodilatación renal

Are high protein vegetable-based diets safeFor kidney function? A review of the literature

• Con aumento de la presión intraglomerular• Incementan la TFG, el flujo del plasma

renal • Hiperfiltración y la proteinuria.

Bernstein AM, J Am Diet Assoc 2007;107:644-50

1982: Brenner BM: Teoría de la Hiperfiltración Glomerular

Brenner BM. N Engl J Med. 1882;307:652-9

Dado que la reducción de proteína en la dieta tiene un efecto positivo en la ERC:Dado que la reducción de proteína en la dieta tiene un efecto positivo en la ERC:

¿qué nivel de restricción es óptimo y en qué estadio de la ERC debería

iniciar está restricción?

Requerimiento Diario de Proteína en la población en general

Requerimiento Diario de Proteína en la población en general

Grupo /género g/kg g/día

RDA Hombres y Mujeres adultas

0.8 g/kg 58 a 63 g /d44 a 50 g/d

Estado clínico g/kg/dEstado clínico g/kg/d

Sanos

Geriátricos

Hospitalizados con estrés moderado

En protocolo de repleción

Enfermedades Clínicas

Quemaduras

Encefalopatía hepática grado IV

0.8-1

1-1.25

0.8-1

1.1-1.5

1.5-2

1.5-2.5

0.55

Lineamientos Consumo de proteína en la ERC

Lineamientos Consumo de proteína en la ERC

Lineamiento ERC TSR DP TSR HD

Guias KDOQI (Kidney Diseases Outcome Quality Initiative)

Estadio 1 y 2 � 0.8 – 1.4 g/kgPI/dEstadio 3 y 4 � 0.6 – 0.8 g/kgPI/dPrediálisis est 5 � 0.6 g/kgPI/dEn pacientes que no la acepten o q no cubran la ingesta energética diaria: 0.75 g/kg/d

1.2 a 1.3g/kg 1 a 1.2 g/kg

Las KDOQI y la ADA establecieron que por lo menos el 50% debe ser de AVB

CARI (Caring for 0.75-1 g/kg/d CARI (Caring for Australians with Renal Impairment)

0.75-1 g/kg/d

UKRA (United Kingdom Renal Association)

0.75 g/kg/d 1.2 g/kg/d 1.2 g/kg/d

ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

TFG >70 mL/min: 0.8-1 g/kg/dTFG 25-70 mL/min: 0.55-0.6 g/kg/d (La cantidad prescrita para moderar FR varia de 0.5-0.8 g/kg/d)TFG <25mL: 0.55-0.6 o en pacientes complicados o bajo un regimen estricto: 0.28 + a.a. esenciales o cetoanalógos y suplementos de a.a. esencialesSx Nefrótico: 0.8-1 g /kg/d

1.2-1.5 g/kg/d (aumenta en caso de peritonitis)

1.2-1.4 g/kg PI/d

EnergíaEnergía

Cuando la ingesta de proteínas es restringido, es imperativo que el consumo de energía sea adecuado para el recambio de proteínas y la promoción de las funciones anabólicas esenciales así como para mantener el balance nitrogenado. mantener el balance nitrogenado.

LIPIDOS de 30-40%HCO: 50-60%

complejosde acción lenta para ↓

la síntesisde triglicéridos

mejorar la tolerancia a la

glucosa

Lineamiento Prediálisis Diálisis Peritoneal Hemodiálisis

K-DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative)

TFG <25mL/min<60 años: 35 kcal/kgPI/d>60 años: 30-35 kcal/kg/d

DPC<60 años: 35 kcal/kgPI/d>60 años: 30-35 kcal/kg/d

HDM<60 años: 35 kcal/kg/d>60 años: 30-35 kcal/kg/d

CARI Caring for Australians with Renal Impairment)

DEP o pérdida de peso: 35kcal/PI/dEn sendentarismo, baja activ. física o adultos mayores: 30-35 kcal/PI/d

------ ------

CSN (Canadian Society of Nephrology) ------ 35 kcal/kg/d -------

EBPG (European Best Practice Guidelines) 35 kcal/kg PI/d 35 kcal/kd/d ajustadas x edad>60 años: 30 kcal/kg/d

-------

>60 años: 30 kcal/kg/d* Incluye absorción de glucosa

UKRA United Kingdom Renal Association) X lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrsEn > 60 años:30 kcal/kg/d

Por lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrsEn > 60 años:30 kcal/kg/d

Por lo menos 35 kcal/kg PI/24 hrsEn > 60 años:30 kcal/kg/d

Consenso de la SEDYT (Soc Esp) ------ 35 kcal/kg/d -------

ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

TFG >70 mL/min: ≥35 kcal/kg/dTFG 25-70 mL/min: ≥35 kcal/kg/d TFG <25mL: ≥35 kcal/kg/dSx Nefrótico: ≥35 kcal/kg/d

30-35 kcal/kg/d (absorción de glucosa puede contarse como 25-30% de la energía requerida)

≥35 kcal/kg/d

ASPEN* (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition)

------ ------ ------

* Solo con Soporte Nutricional

¿Por qué?- Justificación¿Por qué?- Justificación

35 kcal/kg PI/d: mantienen balance nitrogenado neutral o positivo,

�masa corporal, mantiene albúmina sérica e índices antropométricos

�masa corporal, mantiene albúmina sérica e índices antropométricos

Menos kcal promueve catabolismo proteico y la Desnutrición Energético Proteica

• Es posible que muchos pacientes con ERC puedan mantener un balance nitrogenado, nutrición y salud con <30 kcal/kg/dkcal/kg/d

• Pero el riesgo de DN es alto• El efecto de una DBP sobre la ERC es

incierto en la población sana en general.

ConclusionesConclusiones

• La restricción proteica formulada en base al requerimiento proteico individual y función renal remanente es útil para función renal remanente es útil para atenuar la velocidad de progresión de la enfermedad en la mayoría de los pacientes con ERC.

ConclusionesConclusiones

• No ha sido demostrado que este tipo de dietas así instrumentadas, influya en la desnutrición que afecta a los pacientes que entran en terapia sustitutiva de la que entran en terapia sustitutiva de la función renal

ConclusionesConclusiones

• La DBP puede disminuir los efectos de la hiperfosfatemia, acidosis metabólica, hiperkalemia y otros desórdenes electrolíticos

• Una dieta hipoproteica puede ser difícil de cumplir, especialmente a largo plazo

ConclusionesConclusiones

• Algunos estudios indican que un cambio de la carne roja a la carne blanca y vegetales puede dar resultados similares.

• Sólo el ejercicio puede desarrollar músculos, no la ingestión de más proteínas o suplementos proteínicos