dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · dieta, enterální výživa a...
TRANSCRIPT
![Page 1: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/1.jpg)
Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba
Pavel KOHOUT
Interní oddělení
Thomayerova nemocnice
Praha
![Page 2: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/2.jpg)
Definice
Selhání střeva:Snížení střevních funkcí pod minimum nezbytné pro absorpci
makronutrientů a/nebo vody a minerálů v míře, která vyžaduje parenterální podávání těchto živin k zachování zdraví a/nebo růstu Pironi L., Clin Nutrition, 2015
(Snížení střevní absorpce, která vyžaduje suplementaci makronutrientů a/nebo vody a elektrolytů k udržení zdraví a/nebo růstu) Nightingale, Proc.Nutr.Soc 2003
Střevní insuficience:Selhání střevních funkcí, které nevyžaduje parenterální podávání
makronutrientů ani vody nebo minerálů Pironi L., Clin Nutrition, 2015
![Page 3: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/3.jpg)
Klasifikace selhání střeva
Funkční klasifikace:
Typ I – Akutní selhání střeva
Typ II – Prolongované akutní selhání střeva
Typ III – Chronické selhání střeva
Patofyziologická klasifikace (dle příčiny)
Syndrom krátkého střeva
Střevní píštěle
Poruchy střevní motility
Mechanické obstrukce střeva
Abnormality střevní sliznice (Crohnova či Whippleova choroba, celiakie)
![Page 4: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/4.jpg)
Střevní insuficience
Stav, při kterém je možné řešit výživu a příjem tekutin enterální cestou (ideálně perorálně), není nutná parenterální výživa a/nebo hydratace
Většinou nutná parenterální aplikace vitaminů, případně jiných složek (minerálů či stopových prvků)
Cíl léčby střevního selhání, pacienty nutno sledovat v nutriční ambulanci, zda nedochází k malnutrici či dehydrataci
CAVE – při interkurentním onemocnění často nutnost přechodnmé aplikace tekutin a/nebo výživy parenterálně.
![Page 5: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/5.jpg)
Klasifikace syndromu krátkého střeva
Typ I – Jejunostomie (či vysoká ileostomie)
Typ II – Jejunokolická anastomóza (chybí Bauhinova (IC) chlopeň)
Typ III – Jejunoileální anastomóza (zachovaný tračník i IC chlopeň)
![Page 6: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/6.jpg)
Možnost kompenzace SBS
Potřebná délka tenkého střeva pro obnovu perorálního příjmu :
při zachovaném intaktním tlustém střevě 30 - 60 cmjejuno- či ileotranversoanastomóza 60-100 cmjejunostomie > 100 cm
CAVE – tekutiny !!(Messing, Gut 1997; 41: 14-18)
![Page 7: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/7.jpg)
DPV Praha - B.Braun 15.4.2015 7
![Page 8: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/8.jpg)
DPV Praha - B.Braun 15.4.2015 8
![Page 9: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/9.jpg)
Fyziologie střevní sekrece
Množství tekutin v oblasti DJ flexury:sliny 0,5 lžaludeční šťáva 2,0 lžluč a pankreatická slina 1,5 lPerorální příjem 2,0 lCELKEM: cca 6,0 l
(5 – 5,5 l reabsorbováno do oblasti Bauhinovy chlopně)
CAVE – odpad tekutin vysokou stomií vyšší než perorální příjem
koncentrace Na: počátek jejuna: 90 mmol/lterminální ileum: 140 mmol/l
![Page 10: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/10.jpg)
Klinické konsekvence
Jejunum :
Absorpce vody a elektrolytů (ne čistá voda !!)
Sacharidy, tuk
Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné
Ileum :
Absorpce vody a elektrolytů
Sacharidy – méně, tuk
Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné, vitamin B12, žlučové kyseliny
Může přebrat funkci jejuna
Tračník :
Voda
Střevní mikrobiota (peptidy, sacharidy, vláknina) – vitamin K !!
až 50 % energie (SCFA)!!
![Page 11: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/12.jpg)
Prognóza syndromu krátkého střeva
Základní diagnóza (maligní x nemaligní) !! Léčba !!
Rozsah resekce a část tenkého střeva (jejunum x ileum)
Žaludek (resekce či gastrektomie ??!!)
Ileocékální (Bauhinova) chlopeň (zachována ?)
Tlusté střevo (částečná resekce, sigmoideostomie, kolektomie ??!! jejuno-, ileostomie)
Fáze adaptace (doba od operace …)
Komorbidity (CAVE – onemocnění ledvin, porucha koncentrační funkce ledvin, jaterní cirhóza, ICHS…)
Možnost vyřešení situace operačním výkonem (píštěle, abscesy, zdroje infekce, ponechané střevní kličky…)
Možnost ovlivnění léky a EV – bez nutnosti zahájit PV !!
![Page 13: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/13.jpg)
Adaptace tenkého střeva po resekci
1.fáze (do 1 měsíce po resekci) – hypersekreční průjmy
Léčba – rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding regimen)
2.fáze (4-6 měsíců po resekci) – období regenerace
Léčba – postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu –převádět z PV na EV či dietu
3.fáze (až několik let) – fáze adaptace
Léčba – přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu
Míra adaptace – sérová hladina citrulinu
![Page 14: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/14.jpg)
Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva
Tekutiny - rehydratace:
nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukóza 30 mmol/l
(především u pacientů s jejunostomií)
Blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu):
H2 blokátory, PPI, octreotid
Anti-diarrhoika:
difenoxylat, loperamid, kodein (Ca tbl s kodeinem), Amitriptylin
![Page 15: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/15.jpg)
Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva 2
Trávicí enzymy
Pankreatické enzymy – Kreon až 150 000 j denně
CAVE nejsou hrazeny pojišťovnou v této indikaci!! Lékový paušál při DPV
Vitaminy – většinou nutné přidat B12 parenterálně, vitamin D aplikkovat paušálně (p.o. Vigantol nebo i.m.)
- pravidelně provádět denzitometrii a řešit !!
Teduglutid (glukagon-like peptid 2) – 117 odkazů v pubmed, review 47 studií – zmenšení závislosti na PV, resp. hydrataci
![Page 16: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/16.jpg)
Pitný režim
SBS I.typu
hydratace, iontový nápoj (Na 120 mmol, glc 30 mmol)
OMEZIT KONZUMACI BEZSOLUTOVÝCH TEKUTIN !!
SBS II. a III. typu (podle délky tračníku –ileorektoanastomóza)
Ostatní dle diurézy
Nutné pravidelně denně vážit, příjem a výdej tekutin, osmolarita moči, případně hladina Na, K, Cl v moči, urea v séru a moči
![Page 17: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/17.jpg)
Dieta + sipping
Zvýšit množství porcí za den (5-7x denně)
Dostatek Nacl, minerálů,
Jejunostomie – navýšit energii (sacharidy i tuk)
EC anastomóza – nutné spíše snížit množství tuku (průjmy) – v závislosti na absorpci, zvýšit množství sacharidů, komplexních -
Technologická úprava – spíše vaření, vaření v páře, úprava ke zlepšení stravitelnosti – rozkousat, mletá ?!
CAVE disacharidy – demaskovaná laktozová intolerance (CAVE též sacharóza nebo trehalóza)
Výhodná spolupráce s nutričními terapeutkami !!!
![Page 18: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/18.jpg)
Dieta + sipping
Vláknina – u I.typu nemá smysl, u II.typu – zvýšit dávku rozpustné vlákniny, probiotika ??!! 1 g vlákniny – až 2 kcal/kg !!
CAVE snížení absorpce vápníku a některých živin – nerozpustná vláknina – není vhodná
Navýšení energie a živin sippingem, modulovými dietetiky (Protifar, Fantomalt…)
![Page 19: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/19.jpg)
Enterální výživa
Sondová enterální výživa není většinou tolerována (průjem), pokud není tolerována dieta
Možnost noční enterální výživy cestou NJ sondy nebo PEG/J
V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ NEKOMBINOVAT
PV A SONDOVOU EV (riziko fatální chyby !)
![Page 20: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/20.jpg)
Enterální výživa - definice :
Enterální výživa (EV): podávání prostředků umělé výživy do trávicího traktu
Aplikace home made diet či mixované stravy – non lege artis postup – nepokládá se za enterální výživu
EV v užším smyslu slova: aplikace EV do tenkého střeva – za Treitzovu řasu
![Page 21: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/21.jpg)
Výběr aplikační cesty:
Sipping : popíjení (většinou ochucených) přípravků enterální výživy
Nasoenterální sondy - sonda nasogastrická (NGS)
nasojejunální (NJS)
Gastrostomie - perkutánní endoskopická (PEG)
- s jejunální sondou (PEG/J)
- radiologicky (či sonograficky) asistovaná (RAG, USAG)
Jejunostomie - tenkou sondou (FNJ)
- perkutánní endoskopická (PEJ)
![Page 22: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/24.jpg)
Polymerní enterální výživa
Intaktní bílkovina (rostlinná, živočišná – lepší kasein!!)
Oligosacharidy, maltodextriny, škrob
Rostlinný olej (kokosovník, světlice barvířská)
Minerály, vitaminy, stopové prvky
Energie – 1-2,5 kcal/ml (vs- koncentrované přípravky)
Obsah dusíku – 5-7-10 g N/1000 ml
Poměr neproteinové energie k proteinu 70-150–200:1 kcal/g N
Přítomnost vlákniny – 15 g/1000 ml – lépe jen rozpustná vláknina
Vyzkoušet efekt
![Page 25: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/25.jpg)
Oligopeptidická EV
Vyžadují jen minimální trávení – digesci – snadná absorpceBezezbytkové, bezlaktózové a bezlepkovéII.generace – oligomerní, oligopeptidická
dipeptidy, tripeptidy, disacharidy a nízkomolekulární maltodextriny, kombinace MCT a běžného tuku
S výhodou podávána u pacientů se selháním střeva, zvláště, je-li aplikováno od počátku větší množství EV Po dohodě s pacientem vyzkoušet před přechodem na PV
Nevýhoda – většinou neobsahuje vlákninu, možno přidat rozpustnou vlákninu !!
![Page 26: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/26.jpg)
Rozpis nutriční podpory – potřeba energie
Odhad – 25-30 kcal/kg (možno zvýšit na 40-50 kcal/kg –perorálně či enterálně. Počítat se ztrátami stomií, stolicí … )
Výpočet – Harrisův-Benediktův vzorec (CAVE nepřesný)
BMR = 66 + 13,7*hm + 5*vý – 6,8*věk (muži)
BMR = 665 + 9,6*hm + 1,8*vý – 4,7*věk (ženy)
Nepřímá kalorimetrie – měření spotřeby O2, produkce CO2
AMR = 3,914*VO2 + 1,106*VCO2 – 2,17 UN (odpad urey)
AMR = BMR*TF*IF*AF (faktory teploty, nemoci, aktivity)
nepočítá se ztrátami, nejlepší odhad odborníkem !!
![Page 27: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/27.jpg)
Rozpis nutriční podpory – potřeba
aminokyselinOdhad : 1-2 (-3) g AK/kg a den dle stavu pacienta . Per os a enterálně navýšit dle ztrát
Podle ztrát N :
Katab.N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z
U – koncentrace urea v moči (mmol/l) V – diuréza/24 h
Z – extrarenální ztráty
Počítej s extrarenálními ztrátami – stomií, stolicí, dreny ….
Pokračovat dle stavu anabolismu či katabolismu, ztrát, úpravy hodnot plasmatických proteinů, opakovaně upravovat dle stavu a laboratorních vyšetření !!
![Page 28: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/28.jpg)
Domácí enterální výživa
Výrazně jednodušší logistika než u DPV, pokusit se vždy vybrat maximálně možné řešení, včetně noční EV, mobilních enterálních pump, koncentrovaných roztoků EV
Kombinace diety, sippingu a sondové EV vhodná
Kombinace PV a sondové EV – extrémně nebezpečná
![Page 29: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/29.jpg)
Závěr :
Příčiny – postresekční, postiradiační, pooperační, choroby – malignity, Crohnova choroba, volvulus, NEC
Fyziologické konsekvence – minerálový rozvrat, dehydratace, proteino-energetická malnutrice
Léčba – dieta + sipping, nutnost farmakoterapie
Nutná logistika, zázemí metabolického pracoviště, pravidelné kontroly
Při zhoršení stavu možnost ztráty autonomie a převedení na DPV
![Page 30: Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba · Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha. Definice](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040818/5e64124ba94c345d2330d11b/html5/thumbnails/30.jpg)
Děkuji Vám za pozornost !