diferencias en la resonancia magnetica funcional en pacientes con trastorno bipolar

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 3 / 2010 481

Diferencias en la resonancia magntica funcional en pacientes con trastorno bipolar

usando un paradigma de memoria de trabajo1

Carlos Lpez-Jaramillo2, Andrs Correa-Palacio3

Jorge Delgado4, Juan Lopera-Vsquez5

Simn Rascovsky6, Gabriel Castrilln7

Alexander Sanz6 , Catalina Gil2 Guillermo Ramrez8, Sergio Loaiza9

Adelaida Castao10, Carlos Alberto Palacio11

Resumen

Introduccin: Los estudios con pruebas neuropsicolgicas han demostrado dfi cits en la memoria operativa de pacientes con trastorno afectivo bipolar (TAB). Todava no es clara la correlacin de estos dfi cits con activaciones funcionales detectados con neuroimgenes, como la reso-nancia magntica funcional (RMf). Objetivo: Describir la aplicacin de un nuevo paradigma de evaluacin neurocognitiva para identifi car las posibles diferencias en las caractersticas de respuesta neurofuncional en pacientes con TAB en tareas de memoria operativa. Mtodo: Estudio descriptivo-correlacional de corte transversal. Se evaluaron 12 pacientes eutmicos con TAB tipo I (cuatro en tratamiento con carbonato de litio, cuatro con cido valproico y cua-tro sin medicacin al menos durante dos meses previos a la evaluacin) y cuatro controles.

1 Este artculo recibi financiacin de la Universidad de Antioquia y el Instituto de Alta Tec-nologa Mdica de Antioquia (IATM). Este trabajo sirvi como tesis para optar al ttulo de especialista en Psiquiatra del Dr. Andrs Correa, Universidad de Antioquia, 2010.

2 Mdico(a) psiquiatra. Coordinador de Grupo de Investigacin de Psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

3 Mdico residente de Psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.4 Medico radilogo. Director cientfi co del Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia

(IATM), Medelln, Colombia.5 Psiclogo. Miembro del Grupo de Investigacin en Psiquiatra, Universidad de Antioquia,

Medelln, Colombia.6 Mdico. Magster en Ingeniera Biomdica. Coordinador de investigacin del Instituto

de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia (IATM), Medelln, Colombia.7 Ingeniero biomdico, Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia (IATM), Medelln,

Colombia.8 Mdico general. Miembro del Grupo de Investigacin en Psiquiatra, Universidad de

Antioquia, Medelln, Colombia.9 Mdico. Magster en Ciencias Clnicas. Miembro del Grupo de Investigacin en Psiquia-

tra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.10 Estudiante de pregrado en Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

Miembro del Grupo de Investigacin en Psiquiatra, Universidad de Antioquia.11 Mdico psiquiatra. Miembro del Grupo de Investigacin en Psiquiatra, Universidad de

Antioquia, Medelln, Antioquia.

Revista 3.indd 481Revista 3.indd 481 9/7/10 7:55:33 AM9/7/10 7:55:33 AM

Lpez-Jaramillo C., Correa-Palacio A., Delgado J., Lopera-Vsquez J., Rascovsky S., Castrilln G., Sanz A., Gil C., Ramrez G., Loaiza S., Castao A., Palacio C.

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La RMf se us para correlacionar sus procesos de memoria operativa con los cambios vistos en la seal BOLD, usando un paradigma que combina la presentacin de bloques y eventos relacionados. Resultados: La activacin cere-bral del grupo control fue signifi cativamente mayor durante su condicin de respuesta, comparada con la presentada en pacientes con TAB; pero al contrastar los grupos de pacientes no hubo diferencia estadsticamente signifi cativa (p>0,05). Discusin: El paradig-ma evaluado es til en el estudio de reas de activacin cerebral en procesos de memoria operativa. Los resultados diferenciales en pacientes bipolares requieren estudios con muestras ms grandes para comparar otros posibles dfi cits cognitivos asociados y efectos especfi cos de los medicamentos.

Palabras clave: imagen por resonancia mag-ntica, memoria, trastorno afectivo bipolar.

Title: Differences in Functional Magnetic Resonance Imaging of Bipolar Patients Using a Working Memory Paradigm

Abstract

Background: Previous studies with neuropsy-chological testing have shown defi cits in wor-king memory in patients with bipolar disorder (BD). It is not yet clear if there is correlation with functional activation in neuroimaging such as functional Magnetic Resonance Ima-ging (fMRI). Objective: To describe a new para-digm of neurocognitive assessment to identify the possible differences in the characteristics of neurofunctional response in patients with BD using a working memory task. Method: Descriptive, correlational, cross-sectional study. We evaluated 12 euthymic patients with BD-I (in treatment with lithium or val-proate or without treatment at least 2 months prior to the study) and 4 participants with no psychiatric disorder. fMRI was used to correlate their operative memory processes with the changes seen in the BOLD signal using a paradigm that combines the presen-tation of blocks and related events. Results:

Controls brain activation was greater during response condition compared with bipolar patients. When comparing between patient groups there was no statistically signifi cant difference (p>0.05). Discussion: The paradigm we deployed is useful to study activation in brain areas involved in working memory processes. The results with bipolar patients need to be expanded with larger populations to compare other possible cognitive defi cits and medication specifi c effects.

Key words: Magnetic resonance imaging, memory, bipolar disorder.

Introduccin

El trastorno afectivo bipolar (TAB) se ha considerado una enfermedad de curso benigno; pero el avance de la neuropsicologa ha mostrado altera-cin y deterioro cognitivo durante los episodios agudos y durante las fases de eutimia (1,2). Tambin se han re-portado diferencias neuroanatmicas y neurofuncionales entre pacientes con TAB I y poblacin control (3,4); sin embargo, estos datos pueden estar infl uenciados por diferencias metodolgicas entre los estudios y por caractersticas clnicas de los grupos de pacientes evaluados, como el tratamiento farmacolgico.

Respecto a los perodos de euti-mia, se ha reportado una afectacin signifi cativa en las pruebas de me-moria de trabajo (5-8), especialmente cuando aumenta la carga de la tarea (3) y tambin en la memoria epis-dica o declarativa (9). As mismo, se han hallado otras disfunciones en la atencin sostenida, en el ra-zonamiento abstracto y habilidades



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visomotoras, en la memoria verbal, en la fl exibilidad cognitiva y en el funcionamiento cognitivo general. No es claro si el deterioro cognitivo es secundario a efectos iatrognicos, cambios funcionales temporales o lesiones estructurales permanentes de las redes neuronales afectivas y cognitivas (10). La importancia de estudiar este fenmeno a fondo radica en que un metaanlisis reciente (11) mostr que en los pacientes bipolares, de los 17 dominios neurocognitivos, los dfi cits en la memoria de traba-jo y en la funcin ejecutiva tienen los ms grandes efectos de tamao (1,02 y 0,99 respectivamente). Este metaanlisis tambin identifi c alte-raciones neurocognitivas modestas en los parientes de primer grado de los pacientes bipolares, lo cual indica que la funcin ejecutiva y la memoria de trabajo pueden ser candidatos para endofenotipos del TAB.

Los procesos de control ejecutivo, resolucin de problemas y planeacin se basan en la memoria de trabajo (12). Se requieren, por lo tanto, es-tudios que depuren estas variables asociadas, a fi n de lograr una me-jor caracterizacin del perfi l neuro-psicolgico del TAB, lo cual podra ser de gran utilidad para la mejor comprensin del trastorno, para la posible creacin de patrones de dfi cit cognitivo aplicables a procesos de re-habilitacin y para la bsqueda de endofenotipos ms especfi cos.

La aplicacin de las tcnicas de resonancia magntica nuclear fun-cional (RMf) se ha convertido en una

modalidad muy importante para la investigacin psiquitrica interesada en estudiar la neuroimagen en los trastornos mentales. Es til por varias razones, entre las que se encuentran una mejor resolucin espacial, con-traste superior y mayor capacidad de mostrar los tejidos blandos, adems de mejor distincin entre la sustancia blanca y la gris. Igualmente, permite observar alteraciones en la sustancia blanca, ms que con cualquier otra tcnica (10) y es posible observar res-puestas regionales especfi cas en el cerebro con una gran resolucin espa-cial y temporal. Utilizando esta tcnica se han encontrado anormalidades en la activacin cerebral durante tareas cognitivas y emocionales en las regio-nes frontales, subcorticales y lmbicas de pacientes bipolares (3,4).

Cuando se han estudiado pa-cientes bipolares eutmicos mientras realizan tareas de memoria de trabajo con RMf, los pacientes han mostra-do un aumento en la activacin de la corteza prefrontal frontopolar, la corteza temporal, la corteza parietal posterior, los ganglios basales y el tlamo, en comparacin con los con-troles. Tambin se ha encontrado un aumento de la activacin en reas lmbicas y paralmbicas y en la corteza prefrontal ventrolateral, as como una disminucin de la activacin en las reas orbitofrontal medial izquierda y fusiforme. Estas diferencias en la actividad cerebral indican la exis-tencia de diferencias importantes en las redes neuronales usadas por los pacientes bipolares en las tareas de




memoria de trabajo. Adems, mues-tran que estos pacientes utilizan las redes implicadas en la emocin para tareas no emocionales (3,4).

Sin embargo, la interpretacin de los estudios con RMf en el TAB est limitada por la eleccin de las regiones de inters, los efectos de la medicacin, las comorbilidades y el desempeo en las tareas. Adicional a esto, medir los cambios en regiones especfi cas del cerebro no identifi ca las redes neuronales afectadas, por lo que se requieren nuevas tcnicas de RMf para estudiar cmo los cambios en estas redes neuronales se relacio-nan con el procesamiento cognitivo y emocional en estos individuos (13).

Dado que los datos de activa-cin funcional y los resultados de desempeo neurocognitivo no son concluyentes por s solos, ya que los paradigmas de evaluacin para RMf tienen limitaciones para discriminar ciertas funciones cognitivas (14), se necesita un estudio en el que se pue-dan correlacionar ambos resultados en un mismo grupo de pacientes, a fi n de esclarecer la relacin neuroanat-mica, la activacin neurofuncional y el modelo de rendimiento cognitivo.

Por esto es relevante evaluar el desempeo cognitivo y la activacin neurofuncional en un mismo grupo de pacientes bipolares, pues ello pue-de, por un lado, brindar informacin valiosa acerca de posibles marcado-res de rasgo en la esfera neurocog-nitiva e indicar, por el otro, cul es la infl uencia de los medicamentos. A su vez, esto puede ayudar a mejorar

la comprensin del TAB y a aplicar estos resultados tanto para la mejor caracterizacin del trastorno como para la futura aplicacin de inter-venciones teraputicas que incidan en la rehabilitacin neurocognitiva de estos pacientes y, por ende, en mejoras en su calidad de vida.

Este estudio describe la aplicacin de un nuevo paradigma de evalua-cin neurocognitiva para identifi car las posibles diferencias en pacientes eutmicos con TAB y sujetos sin tras-tornos psiquitricos, en cuanto a las caractersticas de respuesta neurofun-cional durante la ejecucin de tareas de memoria operativa, medidos por cambios en la intensidad de la seal BOLD en la RMf.

Metodologa

El proyecto fue evaluado y apro-bado por el comit de tica en inves-tigacin de la Fundacin Instituto de Alta Tecnologa Mdica de Antioquia. Todos los pacientes fi rmaron el con-sentimiento informado despus de que se les explicaran los riesgos y be-nefi cios de participar en el estudio.

Es un estudio descriptivo-correla-cional de corte transversal. La muestra se tom de un grupo de pacientes de la Clnica de Trastornos del nimo del Hospital Universitario San Vicente de Pal, en Medelln, Colombia. Se evaluaron 12 pacientes eutmicos con TAB tipo I (cuatro en tratamiento con carbonato de litio, cuatro con cido valproico y cuatro sin medicacin al menos durante dos meses previos a la




evaluacin) y cuatro controles parea-dos por sexo, edad y nivel educativo para los pacientes con TAB-I (Tabla 1).

Los criterios de inclusin fueron: sujetos mayores de 18 aos de edad pero menores de 60, con el fi n de evitar sesgos en los resultados rela-cionados con el deterioro cognitivo asociado al envejecimiento. Adems, deban tener niveles educativos entre los 5 y 16 aos de educacin, de tal manera que no se presentaran difi -cultades por analfabetismo. Tambin se incluyeron solamente sujetos diestros, como intento de controlar la dominancia cerebral.

La muestra poblacional fue so-metida a una valoracin psiquitrica para observar la condicin actual del paciente por medio de un examen clnico psiquitrico con base en los criterios diagnsticos del Manual diagnstico y estadstico de los trastor-nos mentales (DSM-IV-TR) y la utili-zacin de escalas clnicas especfi cas para valorar sntomas caractersticos de los episodios de depresin y ma-na, como son las escalas de mana de Young (YMRS) y de depresin de Hamilton (HAMD-17), las cuales permiten controlar la presencia de sntomas subsindrmicos.

Tabla 1. Datos de los pacientes

VariableEutmicos

con litio; me-dia (DE) n=4

Eutmicos con valproa-

to; media (DE) n=4

Eutmicos sin medica-cin; media

(DE) n=4

Sujetos con-trol; media (DE) n=4

Valor p

Edad (aos) 39 (6,63) 42,50 (12,34) 38,50 (7,33) 39,25 (6,95) 0,91

Escolaridad (aos) 9,75 (3,20) 14,50 (3,11) 10,50 (2,52) 12,50 (1,00) 0,09

HAM-D 0 (0) 0,50 (0,58) 0 (0) 2 (1,63) 0,020*

YMRS 0 (0) 2,50 (2,08) 0,25 (0,5) 0 (0) 0,160*

Duracin enfermedad (aos)

19 (4,69) 10,75 (7,72) 13,5 (6,66) NA 0,24

Episodios depresivos previos

0,5 (0,58) 1 (1,41) 0,25 (0,5) NA 0,532

Episodios mania-cos/mixtos previos

4,75 (1,71) 1,75 (1,50) 2,25 (0,5) NA 0,039*

Dosis de medicamento (mg/da)

1.125 (150) 1.000 (204,12) NA NA NA

Concentraciones plasmticas de me-dicamento (g/ml)*

0,95 (0,44) 76,6 (14,24) NA NA NA

Duracin trata-miento (meses)

138 (134,88) 88,5 (101,28) 69 (48,37) NA 0,62

NA: no aplica.*p



Se defi nieron como eutmicos cuando el HAM-D y el YMRS eran iguales o menores de seis. Se tom una muestra de suero sanguneo para medir las concentraciones terapu-ticas de la medicacin que tomaban (litio o cido valproico) el mismo da de la RMf. Los controles sin trastorno psiquitrico tambin fueron evaluados por personal entrenado y diligenciaron las escalas HAM-D y YMRS.

No se incluyeron pacientes ni controles que presentaran historia de lesiones neurolgicas estructurales, epilepsia, antecedente de terapia elec-troconvulsiva, diagnstico de trastor-nos psiquitricos diferentes al TAB-I, incluido el abuso de sustancias, o que hubieran consumido benzodiacepinas durante el mes anterior al estudio ni otros medicamentos psicotrpicos en los seis meses previos. Por las alteraciones que pueden generar en el proceso de resonancia y a fi n de evitar riesgos para los participantes del estudio, tampoco se incluyeron personas con marcapasos o prtesis metlicas en el cuerpo.

Despus se les entren en la eva-luacin neurofuncional, en la que se garantiz que los sujetos comprendie-ran perfectamente las actividades que se iban a realizar dentro del resonador y resolvieran cualquier inquietud que tuvieran. Por ltimo, en la resonancia se ejecutaron tareas centradas en la evaluacin de la memoria.

Adquisicin de imgenes

Las imgenes fueron adquiridas en un resonador Philips Achieva

Nova Dual de 1.5 T. Se realizaron adquisiciones EPI sensibles al efecto BOLD con 120 dinmicos por serie, de 20 imgenes axiales (espesor: 5 mm; Gap 1; TR=3.000 ms; TE=50 ms; FOV=240 mm, matriz 128128). Adicionalmente, se realizaron ad-quisiciones volumtricas de todo el cerebro para la localizacin posterior de las activaciones cerebrales.

Procesamiento de imgenes

Las imgenes fueron procesa-das usando el mdulo FEAT (fMRI Expert Analysis Tool) del paquete de software FSL (Oxford, GB), utili-zando correccin de movimiento, suavizado espacial y aplicacin del modelo lineal general. Todas las series fueron alineadas al cerebro estndar del atlas MNI-152 (Montreal Neurological Institute, Montreal, QC, Canad). Hubo anlisis intrasujeto y se evaluaron los dos bloques rea-lizados a cada paciente. A partir del anlisis de cada examen por paciente se estudi el tercer nivel intergrupo entre los experimentos hechos para los pacientes de los cuatro grupos.

La transformacin espacial ob-tenida durante el proceso de nor-malizacin se aplic a las imgenes funcionales EPI T2*. Despus de la normalizacin, se efectu un mues-treo de todas de todas las imgenes volumtricas con voxeles de 222 empleando una interpolacin espa-cial trilineal. Los ROI para cada tarea se determinaron segn los voxeles con mayor activacin dentro de los




mapas obtenidos al promediar los grupos. Los mapas de activacin generados durante los anlisis indi-viduales se emplearon para identifi -car los cambios en la seal BOLD. El resultado ajustado (o cambio de intensidad en la seal BOLD) se expres como un porcentaje del promedio cerebral total.

Por lo tanto, ya que dicho pro-medio cerebral total en el anlisis conjunto de todos los voxeles fue transformado sobre una escala de 100, el cambio de intensidad en la seal represent el porcentaje de cambio respecto a la intensidad promedio de todas las imgenes transformadas. Los dems anlisis estadsticos para el cambio en la seal BOLD se basaron en el re-sultado promedio calculado a partir de la fase de meseta de la respues-ta hemodinmica. La seal BOLD promedio se calcul combinando las magnitudes BOLD de todos los ROI en cada paradigma.

Anlisis de variables

Se realiz anlisis multivariado estratifi cado por sexo y grupo de edad mediante el programa Aabel 20/20 data versin 3 y Epi Info versin 2008.

Descripcin del paradigma

Antes de que el paciente entrara en el resonador, se le explic en qu consista el proceso y se realizaron ejemplos de cada una de las prue-

bas, con el fi n de garantizar una comprensin de las tareas que se iban a realizar y de que adquiera habilidad para responder por medio del PAD response. Los estmulos utilizados para explicar el proceso fueron diferentes a los usados en el paradigma de evaluacin, con el fi n de evitar que se presentara un proceso de aprendizaje que pudiera sesgar los resultados.

Las imgenes se proyectaron desde un videobeam a una pared localizada en la parte posterior del resonador. El paciente pudo observar las imgenes a travs de un espejo localizado en la parte superior de la bobina receptora. Adems, todos los estmulos presentados eran negros y tenan un tamao bastante grande que garantizara que un sujeto sin difi cultades visuales pudiera perci-birlo sin problemas; tambin se tuvo en cuenta que el fondo de la pantalla fuera totalmente blanco para evitar activaciones que no tuvieran que ver con los estmulos presentados.

Paradigma de memoria operativa

Se utiliz un paradigma mixto que combina bloques con eventos relacionados (presentado de forma visual) y las respuestas dadas por el paciente se capturaron mediante un panel de respuestas compatible con RM, sincronizado con el resonador, incluidos los tiempos de respuesta respecto al inicio del paradigma y al inicio del estmulo y para analizar los tiempos de respuesta de los pacientes.




Se realizaron dos sesiones del paradigma. En la primera se le pidi al paciente que memorizara una serie de tres nmeros, los cuales permanecieron en pantalla por 0,5 segundos cada uno. Luego apareca un asterisco en pantalla durante dos segundos para fi nalmente mos-trarle un dgito con la consigna de responder si este previamente haba sido presentado o no. Despus de la presentacin de este nmero, no se present ningn estmulo durante 0,5 segundos, antes de iniciar la siguiente lista de nmeros.

Ejercicios como ste se repitieron cinco veces, para luego presentar un bloque de 30 segundos sin estmulo, durante el cual se present una cruz en el centro de la pantalla con la consigna de mantenerse cognitivamente sin nin-guna actividad (Figura 1). La segunda

sesin del paradigma fue idntica, con la diferencia que se presentaban series de cinco nmeros cada una.

Resultados

Al evaluar la activacin del grupo control respecto a los pacientes, es-tos primeros tuvieron una actividad signifi cativamente mayor durante su condicin de respuesta; pero al ana-lizar solamente los diferentes grupos de pacientes (grupo sin medicacin, grupo con cido valproico y grupo con carbonato de litio), no se demostr ninguna actividad estadsticamen-te signifi cativa entre estos grupos (p>0,05) (Tabla 2 y Figura 2).

A: pacientes bipolares sin me-dicacin; B: pacientes bipolares con cido valproico; C: pacientes bipo-lares con carbonato de litio.

*Se presentan tres o cinco nmeros durante 0,5 segundos cada uno, seguidos de un perodo de consolidacin y uno de respuesta de 2 segundos; este ltimo es un nmero aleatorio que pudo o no haber estado en la lista de nmeros presentada y donde el sujeto responde.

Figura 1. Paradigma de memoria operativa*

Descanso(30 s)

Descanso(30 s)

... x 3

Bloque (30 s) Bloque (30 s)




Tabla 2. Activacin cerebral general durante el paradigma de memoria de trabajo

Grupos X Y ZVoxe-

lescido valproico

+30 -74 -14 25.098

Litio -44 -28 +48 21.738

Sin medicacin

-40 -48 +40 32.949

Controles -44 +6 +42 15.208

X, Y y Z representan coordenadas de Ta-lairach.p



lizacin del paradigma en pacientes bipolares es que tienen una hiperacti-vacin lmbica anterior, asociada con la vulnerabilidad a la disregulacin emocional y que, a su vez, altera las conexiones con los circuitos utiliza-dos en tareas cognitivas, por lo que se tienen que utilizar ms regiones corticales para compensar la inter-fencia de las redes emocionales y mantener el desempeo en las prue-bas de atencin y memoria. As, sera poco probable que los efectos vistos en las pruebas de memoria operativa sean debido a problemas de la aten-cin sostenida, la cual al parecer, en estado eutmico, est conservada en la mayora de los pacientes (17). Nuestro estudio incluy pacientes en estado eutmico que permiten suponer que no hay sesgos de este factor atencional mencionado.

Por otro lado, consideramos que la estructura del paradigma puede servir en estudios posteriores que pre-tendan evaluar fenotipos intermedios para buscar asociaciones genticas con caractersticas particulares del funcionamiento neuropsicolgico de este grupo de individuos, puesto que se han encontrado diversos niveles de hiperactivacin prefrontal izquierda durante tareas de memoria de trabajo tanto en pacientes bipolares como en sus familiares de primer grado no afectados, lo que podra ser un endo-fenotipo cognitivo del TAB (18).

Siempre han descrito como un posible factor de confusin el efecto de la medicacin. Adler y colabora-dores (3) proponen que el efecto de

la medicacin slo vara la activacin en la corteza temporal en pacien-tes bipolares. Caligiuri (19), en su estudio de tiempos de reaccin en pacientes con TAB, propone que la medicacin normaliza los cambios en la activacin antes que distorsio-narlos. Nuestro estudio no encontr diferencias estadsticamente signifi -cativas entre los grupos de pacientes cuando se compar por el tipo de medicamento o ausencia de ste.

Una de las limitaciones que de-ben considerarse en este ensayo es la muestra relativamente pequea, por lo que slo pueden evaluarse grandes cambios vistos en las neuro-imgenes, lo que es particularmente cierto cuando intentan analizarse diferencias entre los subgrupos, como los que reciben medicacin comparados con los que no la re-ciben. Algunos pacientes podran tener un TDAH no diagnosticado, que nuestra herramienta diagnstica (DIGS) no contempla, lo cual puede infl uir en el desempeo en este tipo de tareas especfi cas (20).

Por otro lado, existe otro com-ponente neuropsicolgico que pudo infl uir desfavorablemente en el de-sem peo de los sujetos enfermos, conocido como disfuncin ejecutiva y que puede hacer que sean ms impulsivos a la hora de responder y, por lo tanto, alterar as los resul-tados, que se debe medir con las di-ferencias en los tiempos de respuesta que no se hizo en este estudio (21). Finalmente, es necesa rio reproducir estos hallazgos en otros grupos de




pacientes para corroborar la efi cacia del paradigma.

Conclusin

El paradigma evaluado puede usarse para estudiar reas de ac-tivacin cerebral en procesos de memoria operativa. Los resultados diferenciales en pacientes bipolares requieren estudios con muestras ms grandes que comparen posibles dfi cits cognitivos asociados y efectos especfi cos de los medicamentos.

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Confl icto de inters: los autores no reportan confl ictos de inters en este artculo.

Recibido para evaluacin: 9 de julio del 2010Aceptado para publicacin: 1 de agosto del 2010

CorrespondenciaCarlos Lpez Jaramillo

Grupo de Investigacin en Psiquiatra (GIPSI)Universidad de Antioquia

Calle 67 No. 53-108 Medelln, Colombia

[email protected]


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