diferentierea sexuala normala si patologica
TRANSCRIPT
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
1/25
Diferentierea sexuala normala si
patologica
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
2/25
Etapele/nivelurile de sexualizare1. Sexul cromozomial Sexul cromozomial este stabilit n momentul fertilizrii i este de 2 tipuri:
- heterogametic, 46XY, la sexul masculin;
- homogametic 46XX, la sexul feminin.
2. Sexul gonadic Pn n ziua a 40-a de gestaie, gonadele embrionare masculine i feminine sunt identice = gonad indiferent sau gonad
bipotenial.
Diferenierea testiculului (sptmna 4-6) Este determinat de o gen de pe braul scurt al cromozomului Y (SRY) cu promovarea organogenezei testiculare.
Indiferent de numrul de cromozomi X prezeni (47 XXY; 48XXXY etc.), se va forma testiculul dac cromozomul Y esteprezent.
Diferenierea ovarului ncepe ntre sptmnile 6-8 de gestaie i continu pn n sptmna 20;
Necesit prezena a doi cromozomi X;
Cei doi cromozomi X rmn activi n toate celulele feminine pn n stadiul de blastocist i permanent n ovocite. Dupacest stadiu, n celulele somatice se produce inactivarea unuia din cei 2 cromozomi X, care conduce la formareacromatinei sexuale (corpuscul Barr), vizualizabil n interfaza celulelor care au cel puin 2 cromozomi X;
Nu apare n prezena unui cromozom Y activ; La natere, n corticala ovarului exist un milion de foliculi primordiali care conin c te un ovocit oprit n profaza
meiozei, stadiu n care rmn pn la debutul ovulaiei la pubertate.
3. Sexualizarea ductelor genitale i a organelor genitale externe
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
3/25
Sexualizarea ductelor genitale i a
organelor genitale externe Diferenierea ductelor genitale
ncepnd din sptmna a 7-a, ftul este echipat cu primordiileambelor ducte genitale, masculine (Wolff) i feminine (Mller).
La sexul masculin, din ductele wolfiene se difereniaz: epididimul,deferentul, veziculele seminale i canalul ejaculator sub aciuneatestosteronului fetal, care acioneaz paracrin (de aceeai parte).
Ductele mlleriene involueaz sub aciunea unui alt hormon testicular,denumit AMH (hormon antimllerian).
La sexul femininn prezena ovarului i n absena testiculului, ductele mlleriene sedifereniaz n trompe, uter, col i treimea superioar a vaginului, iarductele wolfiene involueaz.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
4/25
Diferenierea organelor genitale externe
Primordiile comune i diferenierea lor la cele 2 sexe: Sexul masculin: prostata i uretra prostatic;
Sexul feminin: uretra i poriunea inferioar a vaginului;
Tuberculul genital: Sexul masculin: glandul penisului;
Sexul feminin: clitorisul;
Tumefaciile urogenitale: Sexul masculin: scrotul;
Sexul feminin: labiile mari;
Pliurile uretrale: Sexul masculin: corpul spongios al uretrei i uretra masculin;
Sexul feminin: labiile mici.
Masculinizarea organelor genitale externe i a sinusului urogenital este
consecina aciunii testosteronului i dihidrotestosteronului, produs detesticulul fetal. Feminizarea acestor structuri se produce pasiv, n absenatesticulului i nu necesit prezena ovarului.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
5/25
4. Sexualizarea neurocomportamentala
identitatea de sine este determinat postnatal de factorii demediu i nu de sexul cromozomial sau gonadic. Cuvintele,atitudinile i comparaiile, educaia din primele 18-30 de lunisunt determinante.
La pubertate, aciunile hormonilor sexuali i socializarea au
un rol important n funcionarea i meninerea identitiisinelui. Dac n acest moment apar discordane, unii indivizii fac dubii asupra identitii lor sexuale i cer schimbareasexului. 5. Sexualizarea pubertar
Pubertatea este perioada de tranziie dintre copilrie i adult inu trebuie considerat ca un fenomen izolat ci ca etap nprocesul continuu de dezvoltarea ontogenetic.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
6/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
7/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
8/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
9/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
10/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
11/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
12/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
13/25
Anomaliile diferenierii sexuale
rezultatul anomaliilor proceselor complexe alediferenierii sexuale care i au originea ninformaia genetic a cromozomilor X i Y dar i aautozomilor.
Hermafroditismul adevrat este definit ca o persoan careposed att esut ovarian ct i esut testicular;
Pseudohermafroditismul masculin este sindromul n carecariotipul i gonadele sunt exclusiv masculine, dar ductelegenitale sau organele genitale externe sau ambele sunt
intersexuate, adic manifest o masculinizare incomplet; Pseudohermafroditismul feminin este sindromul n care
cariotipul i esutul gonadic sunt exclusiv feminine, dar ductelegenitale sunt intersexuate/ambigue sau masculine.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
14/25
Clasificarea intersexualitii dup Prader hipertrofie clitoridian simpl;
clitoris hipertrofic, dublu orificiu perineal; clitoris hipertrofic, labii mari cu aspect scrotal, fuzionate parial;orificiu perineal unic n care se deschid uretra i vaginul;
clitoris peniform, la baza cruia se deschide orificiul uretral careeste, de fapt, orificiul sinusului urogenital;
masculinizare aproape complet.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
15/25
Clasificarea etiologic a intersexualitailor
Tulburri ale diferenierii gonadice Disgenezia tubilor seminiferi (sindrom Klinefelter) Sindromul Turner/variante
Disgenezia gonadala mixt (45X/46XY)
Disgenezie gonadal XX sau XY
Hermafroditism adevrat (esut ovarian + testicular)
Pseudohermafroditism feminin
hiperplazia adrenal congenital deficitul de P450 aromataza
administrarea de androgeni, progestine la mam
mutaia genei receptorului glucocorticoid
Pseudohermafroditism masculin Rezisten la HCG i LH (agenezie/hipoplazia celulelorLeydig)
Defecte congenitale n sinteza testosteronului
Rezistent la androgeni: Defect de receptor androgenic
Deficit de 5 a reductaza
Defect n sinteza, secreia sau rspunsul la AMH
Neclasificate: biei: hipospadias
fete: anomalii derivate mlleriene (sindrom Rokitansky)
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
16/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
17/25
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
18/25
SINDROMUL KLINEFELTER(disgenezia detubi seminiferi)
Aspecte clinice testicule mici i dure, mai mici de 2 cm; azoospermie;
ginecomastie;
valori crescute ale gonadotrofinelor,
la brbaii cu 2 sau mai muli cromozomi X;
cariotipul obinuit, 47XXY (forma clasic); testul Barr pozitiv;
Frecvena, 1-500/1000 nou nscui de sex masculin.
Prepubertar, boala este caracterizat prin: Testicule mici;
Picioare excesiv de lungi;
Tulburri comportamentale;
Coeficient de inteligen sczut;
La pubertate: Ginecomastie;
Semne de deficit androgenic
Boli asociate la adult: diabet zaharat, boli pulmonare, varice, carcinommamar.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
19/25
Modificri hormonale Testosteronul plasmatic este de obicei sczut;
LH, dar mai ales FSH-ul plasmatic sunt crescute;
Consecine:- androgenizare insuficient;
- ginecomastie;- infertilitate definitiv.
Tratament: terapia de substituie androgenic pentru a ameliora:
caracterele sexuale secundare;
performana sexual.
ginecomastia, dac e important chirurgical;
infertilitatea e definitiv.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
20/25
SINDROMUL DE REZISTEN LAANDROGENI
=Defecte ale receptorului pentru androgeni
Sindromul de rezisten complet la androgeni(sindromul testiculului feminizant)
Acest sindrom se caracterizeaz prin: - cariotip 46 XY;
- testicule bilaterale;
- organe genitale externe feminine;
- vagin orb n deget de mnu;
- derivate mlleriene absente.
La pubertate apar caractere secundare feminine, dar:
menarha nu apare amenoree primar;
prul pubian i axilar e rar sau absent;
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
21/25
Hormonal:
LH i testosteronul sunt foarte mari;Studiile de biologie molecular a receptorului
precizeaza defectul molecular n fiecare caz.
Tratament: Afirmarea i rentrirea identitii feminine;
Castrarea, de obicei postpubertar, este indicatdin cauza creterii riscului de neoplasm gonadiccu vrsta;
Terapia de substituie estrogenic este necesarla vrsta pubertii la pacientele orhidectomizate.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
22/25
SINDROMUL TURNER(disgenezia gonadic 45X)
Aspecte clinice
amenoree primar; infantilism sexual(absena manifestrilor pubertare);
statur mic;
malformaii congenitale multiple la fetele cugonade fibroase, bilaterale, fenotip feminini cariotip 45XO.
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
23/25
Nou-nscuii prezint limfedem al extremitilor i un exces al pielii cefei.
Hipotrofie staturala in copilarie
Fenotip:
Facies tipic: Micrognaie;
Urechi mari, jos inserate;
Bolt ogival;
Ptoz palpebral.
Torace n scut;
Gt scurt, lat, pterigium colli; Alte malformaii: cubitus valgus, scurtarea metacarpianuluiIV;
Malformaii viscerale: coarctaie de aort, malformaii renale;
Organele genitale interne i externe feminine hipoplazice
Nanismul este invariabil,
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
24/25
Diagnostic pozitiv: fenotip feminin cu statur mic, malformaii
somatice, infantilism sexual test Barr negativ, cariotip 45X0.
LH, FSH crescui;
-
8/7/2019 Diferentierea sexuala normala si patologica
25/25
Tratament Obiective:
inducerea caracterelor sexuale secundare i a menarhei la vrstapubertar;
maximizarea taliei finale.
Inducerea maturrii sexuale
estrogeni la 12-13 ani, cu estrogeni conjugai (0,3 mg) sau etinilestradiol (5 g) oral n primele 21 de zile. Dup 1-2 ani doza se crete la0,6-1,25 mg EC sau 10 g EE n zilele 1-21. Medroxiprogesteronul
acetat, 5 mg/zi se administreaz ntre zilele 12-21 dup primul an deestrogeni, pentru a asigura menstre fiziologice.
Cresterea
hGH recombinant. Rspunsul la tratament a variat ntre niciun cstigpn la 11,9 cm n plus, fa de predicie.
Fertilitatea
Fertilitatea spontana este posibila doar la pacientele cu mozaicism