Diffusion de la connaissance

RECHERCHE DOCUMENTAIRE

• La recherche documentaire est :– Une démarche systématique et explicite

d’identification, de récupération et traitement bibliographique de données publiées ou non

– Elle a pour but l’identification d’informations pertinentes et doit tendre vers l’exhaustivité

• Elle nécessite donc :– La maîtrise des outils et stratégies de recherche– Une bonne connaissance des multiples sources

d’informations

• Il faut définir en premier lieu :– L’objectif de la recherche– La formulation de la question que l’on se pose :

• Etape indispensable !• La question posée doit être claire, précise et complète

– Les critères d’inclusion ou d’exclusion à respecter lors de la stratégie de recherche (ex. : langue, limitation sur les années de recherche, uniquement les essais randomisés, critères d’âge…)

• Il faut ensuite :– Choisir les sources d’information à consulter– Définir une stratégie de recherche adaptée à la banque de

donnée– Et enfin sélectionner les articles les plus pertinents

LES SOURCES D’INFORMATION

• Les sources primaires sont les compte rendus d’étude, accessibles :– Soit sous forme de résumé dans les banques

de données électroniques– Soit en entier par la recherche du périodique

(accès payant le plus souvent)

• L’accessibilité aux sources primaires est problématique : coût des abonnements, temps nécessaire à la recherche, nécessité d’une formation…

LES SOURCES D’INFORMATION• Les sources secondaires véhiculent des informations

préalablement digérées par un intermédiaire :– Synthèses, revues de la littérature, méta-analyses, recommandations

professionnelles

• Les intermédiaires sont principalement :– en France :

• La HAS et l’AFSSAPS qui produisent des recommandations professionnelles

• Les sociétés savantes, l’INSERM (expertises collectives)• Les périodiques médicaux (mais leur financement est assuré pour la

plupart par l’industrie pharmaceutique, à l’exception de la Revue Prescrire).

– A l’étranger (les principaux) :• Le NICE* en Angleterre et l’AHRQ** aux USA, qui sont les équivalents de

l’HAS en France• La Cochrane Collaboration

» * NICE = National Institute for Clinical Excellence» ** ARQH = Agency for Healthcare Research and Quality

Stratégies d’une recherche documentaire

• En fonction de la question posée, la stratégie de recherche documentaire devra interroger :– Les banques de données scientifiques analytiques et bibliographiques– Les sources d’information secondaires à destination des professionnels

(HAS, AFSSAPS, Sociétés Savantes, INSERM…)– La recherche de la « littérature grise » : littérature non indexée dans les

circuits conventionnels de diffusion de l’information (congrès, documents gouvernementaux, études non publiées, autres documents non conventionnels)

– Les sommaires des revues de moins de 6 mois. Certaines revues doivent être systématiquement consultées (pour éviter de rater une publication non encore indexée) : Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, Canadian Medical Association Journal, Concours Médical, JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine…

Banques de données

• Les banques de données analytiques :• Ce sont des bases accessibles via Internet qui

fournissent des revues systématiques réalisées par des groupes d'experts.

• La Cochrane library :– Banque de données électronique– Initiée en 1995 en Grande-Bretagne– Elle met à disposition des revues systématiques de la

littérature réactualisées régulièrement– Source majeure d’informations pour les praticiens

Banques de données médicales bibliographiques

• MEDLINE :– Créée en 1966, par la National Library of Medicine (Bethesda,

USA)– La plus connue et la plus utilisée– MEDLINE est la banque de données, Pubmed est le moteur

de recherche• EMBASE, aux Pays-Bas. Elle possède 2 particularités

– Une orientation sur la pharmacologie et la toxicologie (tout en traitant les autres aspects de la médecine)

– Une bonne couverture de la littérature européenne.• PASCAL :

– Banque de données française produite par l’Institut National de l’Information Scientifique et Technique (INIST)

– Couvre des domaines variés : biologie, médecine, physique, chimie, sciences de l’ingénieur...

Les banques de données économiques et industrielles• Ex. : IAC, Textline, Delphes…Les banques de données de « littérature grise »• La Banque de Données de Santé Publique (BDSP)

– Banque de données française– Elle couvre l’information scientifique, technique et économique produite

en France et à l’étranger• La bibliothèque du CHU de Rouen (CIFMeF)• SIGLE• HealthSTAR : axée sur l’évaluation technologique et la recherche

en administration de la santé.• Les agences et institutions gouvernementales, les sociétés

savantes, les associations professionnelles et les agences d’évaluation technologique produisent des documents et des rapports qui sont souvent accessibles via Internet sur les serveurs Web de ces différentes structures.

Sources Exemples

Bases de données médicales bibliographiques Medlin/Embase/Pascal/Cochrane library

Journaux scientifiques Journaux disponibles en ligneOpen AccesGoogle scholar permet d’identifier articles disponibles en ligneJournaux papier

Actes de congrès En ligne ou papier

Livres

Bases de données de littérature grise Moteur de recherche : catalogue de l’indexation des sites médicaux francophones (CISMeF) www.chu-rouen.fr

Université médicale virtuelle francophone, campus numérique www.umvf.org

Wikinu.orgCanal U : vidéos en ligne www.canal-u-tvBanque de données en santé publique (BDSP) www.bdsp.ehesp.frGoogle et google scholar

Agences sanitaires et sociétés savantes www.sante.frwww.has-sante.fr (ECN)www.invs-sante.frwww.unilim.org (neurochirurgie)www.infectiologie.comwww.inserm.fr

Il faut savoir trier…

• Tout ce qui est écrit ne se vaut pas

• Toutes les études publiées ne se valent pas

• Les recommandations d’experts font le tri en fonction du niveau de preuve

NIVEAU DE PREUVE ET GRADE DES RECOMMANDATIONS

• Dans les classifications actuellement publiées, 4 notions apparaissent :– Le niveau de preuve d’une étude– L’évidence scientifique après synthèse

des études disponibles– Le grade des recommandations produites

par un groupe d’experts sur la base des niveaux de preuve, pour les professionnels de santé

– L’accord professionnel

Le niveau de preuve d’une étude

• Le niveau de preuve d’une étude caractérise la capacité de l’étude à répondre à la question posée

• Cette capacité se juge sur :– L’adéquation du protocole à la question posée– L’existence ou non de biais importants– La puissance de l’étude et en particulier la

taille de l’échantillon

• Un fort niveau de preuve correspond à une étude dont :– Le protocole est adapté pour répondre au mieux à la question

posée– La réalisation est effectuée sans biais majeur– L’analyse statistique est adaptée aux objectifs– La puissance est suffisante

• Un niveau intermédiaire est donné à une étude de protocole similaire, mais présentant :– Une puissance nettement insuffisante– Et/ou des anomalies mineures

• Un faible niveau de preuve peut être attribué aux autres types d’études

L’évidence scientifique après synthèse des études disponibles

• L’évidence scientifique est appréciée lors de la synthèse des résultats de l’ensemble des études sélectionnées. La gradation de l’évidence scientifique s’appuie sur :– Le niveau de preuve des études disponibles– La cohérence de leurs résultats

Le grade des recommandations

• Les recommandations s’adressent aux professionnels, afin de les aider dans leurs choix diagnostiques et thérapeutiques

• La classification en grade (A, B, C) se base sur le niveau de preuve scientifique de la littérature

• Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve

• Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve

• Une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve

Le grade des recommandations

• Cette gradation ne présume pas obligatoirement du degré de force de ces recommandations

• En effet, il peut exister des recommandations de grade C néanmoins fortes, malgré l’absence d’un appui scientifique. Les raisons de cette absence de donnée scientifique peuvent être multiples (historique, éthique, technique)

• L’appréciation de la force des recommandations repose donc sur :– Le niveau d’évidence scientifique– L’avis des experts

ACCORD PROFESSIONNEL

• Un accord professionnel exprime une opinion quasi unanime des professionnels. Selon cette opinion, une méthode de dépistage, de diagnostic, de prévention ou de traitement peut être proposée ou non dans une indication donnée– L’efficacité ou l’inefficacité de cette méthode

n’a pas toujours été rigoureusement démontrée

Etude d’un cas ou d’une série de cas (étude descriptive)

Niveau de preuve 4 (5)

• Un ou plusieurs cas sont décrits sans comparaison avec un groupe témoin– Utile pour la formulation d'hypothèses– Traduit l’expérience d’un auteur– Ne permet pas de généraliser conclusions

Etude transversale (étude de prévalence)

Niveau de preuve 4• Instantané d'un problème de santé dans une

population à un moment donné, (sur un échantillon représentatif)

• Prévalence• Apprécie l’ampleur d’un phénomène, les

répercussions sociales d’une maladie, sa distribution géographique

• temps et coût • Génère des hypothéses• Exemple proportion de patients VIH ayant une

insuffisance rénale…

Études cas témoinNiveau de preuve 3

• Étude d’observation • Des malades sont comparés à des sujets

n’ayant pas la maladie présentant des caractéristiques similaires (cf cours spécifique)

• Biais facteurs de confusion• Permet de générer hypothèses• Exemple tabac et cancer du poumon

comparaison de l’exposition au tabac entre patients ayant un cancer et témoins n’ayant pas de cancer

Études de cohorteNiveau de preuve 2

• Prospective (il existe études de cohorte rétrospective)

• Permet de mesurer incidence de plusieurs évènements, risque relatif (cf cours spécifique)

• Temps/coût

• Exemple tabagisme chez médecins anglais

Essais contrôlés randomisésniveau de preuve 1/2 selon puissance

• Contrôlé = Comparaison du devenir de deux groupes de sujets comparables avec intervention et sans intervention médicale dans l’autre groupe (double aveugle)

• Randomisation = répartition au hasard des sujets dans les différents groupes

Revues méthodiques de la littérature (systematic review)

• Synthèse de tous les essais publiés et non publiés concernant un sujet précis

• Méthode explicite et reproductible

• Minimise les biais de la synthèse d’information

• S’appuie sur les niveaux de preuve

Méta-analyse d’essais randomisésniveau de preuve 1

• Combine statistiquement les données d’études indépendantes afin d’obtenir une estimation de l’effet global d’une procédure ou d’une variable sur un événement défini

• Augmente la puissance pour évènements majeurs et analyses de sous groupes

• recalcule les risque relatifs et absolus, nbr de sujets à traiter pour éviter un événement

• Permet de trancher lors d’études discordantes

LES RECOMMANDATIONS MEDICALESET PROFESSIONNELLES

• Les progrès rapides des connaissances médicales et la croissance du nombre de publications justifient la réalisation de synthèses des informations disponibles.

• Les « recommandations médicales et professionnelles » sont définies comme :

• - « Des propositions développées méthodiquement

• - Pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés

• - Dans des circonstances cliniques données »

LES RECOMMANDATIONS MEDICALESET PROFESSIONNELLES

Plusieurs méthodes existent• Elles sont basées sur :• - Une analyse et une synthèse objectives de la littérature

scientifique• - Des avis d’experts et de professionnels• - Et des enquêtes de pratiques.• Deux de ces méthodes seront présentées :• - Les Conférence de Consensus (CC)• - Les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)• Le choix de la méthode d’élaboration de recommandations (RPC ou

CC) dépend :• - De l’étendue du thème retenu• - Du nombre et de la précision des questions à résoudre• - De l’intensité et de la controverse existante• - De la disponibilité des données médicales et scientifiques

LES CONFERENCES DE CONSENSUS (CC)

• La CC consiste en :

• La présentation, lors d’une conférence publique, de rapports d’experts faisant la synthèse des connaissances

• Puis la rédaction de recommandations par un Jury multidisciplinaire à huis clos

LES CONFERENCES DE CONSENSUS

Le promoteur• Il s’agit en pratique soit d’une organisation de professionnels

de santé, d’un organisme de Santé Publique, d’une société savante, d’un organisme d'Assurance Maladie, d’une association de patients, d’un industriel…

Quel est son rôle ?• Il prend l'initiative de l'élaboration de recommandations• Il choisit le thème et signale les grands axes de réflexion• Il fournit les moyens financiers• Il doit s'effacer et laisser une totale liberté au comité

d'organisation qui doit fonctionner en totale indépendance

LES CONFERENCES DE CONSENSUS

Le comité d’organisation• Personnes désignées par le promoteur (en général 5 à 10

membres), mais indépendantes de celui-ci• Un responsable (le Président du comité d'organisation) est

désigné pour organiser et coordonner les réunions.Quel est son rôle ?• Chargé de la mise en place, de l’organisation de la CC• Il délimite précisément le thème à traiter et les questions• Il choisit les experts, les membres du jury, les membres du

groupe bibliographique et les informe de leur rôle.• Il participe à l'élaboration de la stratégie de recherche de la

littérature, propose les grilles de lecture des articles…• Il établit les modalités de diffusion des recommandations

LES CONFERENCES DE CONSENSUS

Le Jury• 8 à 16 membres, multiprofessionnel et multidisciplinaire :

médecins, chercheurs, autres professionnels de santé, méthodologistes, représentants des domaines éthique, économique ou législatif, représentants du grand public

• Coordonné par un président, nommé par le comité d’organisation (parfois en concertation avec le promoteur)

• Les membres du jury ne doivent pas avoir d’intérêt financier ou professionnel (pas de conflit d’intérêt)

LES CONFERENCES DE CONSENSUS

Quel est le rôle du Jury ?• Fournir, à l’issue de la CC, un texte consensuel : les

conclusions et recommandations de la conférence qui apportent une réponse précise à chacune des questions.

• Responsable de la teneur et de la qualité du texte produit

Le groupe bibliographique• 4 à 6 membres formés à l'analyse de la littérature• Fournit une analyse objective de la littérature, sans

interprétation des résultats.

LES CONFERENCES DE CONSENSUS

Les experts• Ils sont choisis par le comité d'organisation.• Ils doivent avoir une compétence particulière sur le thème de la conférence

(travaux et publications récents)• La composition du groupe doit être représentative de la diversité des

opinions sur le sujetQuel est leur rôle ?• Fournir un texte rassemblant les informations (issues de leur expérience et

de la littérature) permettant de répondre aux questions• Ils présentent leur travail au cours de la conférence publique et formulent

leur interprétation en fonction de leur conviction.

Les textes produits par le groupe bibliographique doivent apporter une analyse brute des données de la littérature.

Les textes des experts sont complémentaires, ils apportent une interprétation de ces données avec le recul dû à la pratique et à l'expérience.

LES CONFERENCES DE CONSENSUS :déroulement

4 phases• Phase de préparation (environ 1 an)• Le promoteur :• - Décide de la réalisation d’une CC• - Désigne le comité d’organisation• Le comité d’organisation :• - Définit le thème précis et rédige les questions• - Nomme les experts, le jury et le groupe bibliographique• - Elabore la stratégie de diffusion et des mesures d’impact• Les experts rédigent leur avis et diffusent au jury• Le groupe bibliographique analyse les données de la littérature

LES CONFERENCES DE CONSENSUS

La conférence publique• Mise à disposition pour tous les participants des textes des experts et du

groupe de travail bibliographique• Exposé des experts en séance publique• Débat lors duquel chaque acteur fait connaître son opinionLe huit clos du jury• Dans les 2 jours qui suivent la conférence publique• Rédaction à huis clos des conclusions et recommandations (texte long

et texte court) par le Jury• Elles reflètent l'accord auquel aboutit le Jury lorsqu’il produit ses

conclusions et recommandations. Ce n'est pas ipso facto le point de vue commun que partage la plupart des participants

• Validation par le comité d’organisationDiffusion des recommandations• Diffusion des recommandations aux cibles, à la presse médicale et non

médicale, aux acteurs institutionnels.• Une étude d’impact est une étude visant à constater les modifications des

pratiques suite à la diffusion des recommandations.

LES CONFERENCES DE CONSENSUS

LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

La RPC consiste en :• Une analyse de la littérature abondante par un

groupe de travail qui rédige les recommandations

Elle est réalisée lorsque :• Le thème à traiter est vaste et se décline en

nombreuses questions• Les données de la littérature sont multiples et

dispersées• Il y a peu de controverse

LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Le promoteur• Il s’agit en pratique soit d’une organisation de

professionnels de santé, d’un organisme de Santé Publique, d’une société savante, d’un organisme d'Assurance Maladie, d’une association de patients, d’un industriel…

• Il prend l’initiative de l'élaboration de recommandations, choisit le thème, assure le financement, précise le délai d’élaboration des recommandations

• Il s'efface et laisse toute liberté au comité d'organisation, puis au groupe de travail et au groupe de lecture, qui doivent fonctionner en toute indépendance.

LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Le Comité d’Organisation• Il est initialement désigné par le promoteur• Un responsable (le président du comité d'organisation) est généralement nommé• Il délimite le thème, définit les questions, choisit les participants (membres du groupe

de travail, membres du groupe de lecture, experts), définit la stratégie de recherche et de diffusion des recommandations et assure la logistique de l'ensemble du processus.

Le groupe de travail• Il réunit des personnes pluridisciplinaires (10 à 15) ayant un intérêt pour le thème

traité, sans en être obligatoirement des experts• Il doit être représentatif des différents domaines professionnels, des différentes

écoles de pensée, des différents modes d'exercice.• Il réalise l’analyse critique de la littérature, la synthèse des connaissances et rédige

les recommandationsLe groupe de lecture• Désigné par le comité d’organisation ou le groupe de travail• Il réunit des personnes intéressées par le thème traité (30 à 40), il est

pluridisciplinaire et représentatif de la diversité• Il juge et valide les informations données par le groupe de travail, apporte des

informations complémentaires

LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

La phase de travail préliminaire• Le comité d’organisation définit le thème, les questions et la méthode• Il constitue le groupe de travail et le groupe de lecture• Il organise le déroulement du processus

La phase d'élaboration des recommandations• Plusieurs réunions sont organisées• Les membres du groupe de travail réalisent une recherche, une analyse et

une synthèse de la littérature, et présentent leur travail au cours des réunions. Une première proposition de recommandations est ainsi élaborée.

• Les versions sont relues et critiquées par le groupe de lecture, remises au groupe de travail et ainsi de suite

• La version finale est rédigée et signée par le groupe de travail

La phase de diffusion• Voir CC• Plusieurs documents sont élaborés : un texte court ou texte de synthèse, un

texte long, un argumentaire, éventuellement un texte à destination des patients

LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Sources

• Brault N. Santé, Société, Humanité (Hachette)

• Jolivet A, Le L, KB Santé Publique, (Vernazobres Greco)

• Tavolacci MP, Ladner J. Santé Publique

• www.INSEE.fr

• Livre des plans de santé publique, (www.santé.gouv.fr)