DlcLE TIP DERGISI (JOURNAL OF MEDIcAL SCHOOL) C:27 S:1 2000

Di~HEKiMLiGi FAKOLTESi OGRENiCiLERiNiN HEPATiT B BiLGi

DOZEYLERiNiN ARA~TIRILMASI

Yrd.Do~.Dr. Fikret iPEK1 Dt. Tansel MIZRAK 2 Dt. Filiz UCUN 3

Cl Arzum DOGRU 4 Dt. Ersin UYSAL 5

OZET

Hepatit B, bilindigi gibi di~hekimleri ve tip doktorlan iyin bir meslek hastahglolarak kabul edilmektedir. Oi~hekimlgi ve tip bran~lannln Hepatit B riski grubuslralamaslnda en ust slralarda yer almasl bu hastahgln onemini vurgulaml~ ve korunmayollannln bu dallarda egitime dayandmlmaslnln gerekli oldugu geryegini ortayaylkartml~tlr. Hepatit B'nin yaYlhmln1onlemede en buyuk etken, ki~ileri bu konuda yeterliderecede bilinylendirerek gerekli tedbirleri almalannl saglamaktlr. Hepatit B konusu herne kadar tip ve di~hekimliginde ders olarak verilmi~ ise de ara~tlrmamlZIn amaclogrencilerin Hepatit B konusunda ne denli bilgi sahibi olduklannln bir anketle

. degerlendirilmesi olacaktlr. C;:ah~mamlzln0.0. Oi~hekimligi Fakultesi 1,2,3,4 ve 5.slnlflannda okuyan 123'u erkek, 64'u klz olan toplam 187 ogrenci uzerindegeryekle~tirilmi~ ve sonuylar istatistiksel olarak degerlendirilmi~tir. C;:ah~mamlzlnsonucunda klinik ogrencilerin bilgi duzeylerinin preklinik ogrecilerinden yuksek oldugusaptanml~tlr.

Anahtar Kelimeler: Hepatit B, Oi~Hekimligi.

GiRi~

Sagllkla ilgili alanlarda ~all~anlar yOksek oranda fiziksel, kimyasal,biyolojik, fizyolojik zararlara maruz kalmaktadlr. Kan ve hava yolu ile bula~anpatolojiler, enfeksiyoz haztallklar sagllk ~all~anlan i~in onemli bir risk faktorOolu~turmaktadlr (5).

Hepatit karaciger iltihabl anlamma gelen bir terimdir. Hepatocellulerhasar ile sonu~lanan hastallklan tammlamak i~in kullanlllr. Hepatitler geneldeenfesiyonlar (Bakteriler, VirOsler) ya da toksik ajanlarca (ila~lar, a~1rI alkolkullamml) olu~turulurlar. Atlklann uzakla~tlrllmasl, temel maddelerindepolanmasl, enerji Oretimi gibi tOm karaciger normal hOcre fonksiyonlanhepatitlerde etkilenir. Viral hepatitler akut hepatocellOler hastalaklann en slknedenlerini olu~tururlar. Bir dizi hepatit virOsOizole edilmi~tir. Bunlar; A tip, B tip,D ve non A , non B tipleri. Ornegin; tip C, E, G'den hepatite neden olan virOslerarasmda cytomoglovirOs (CMV), Epstem-Barr VirOs (EBV), CoxoackievirOs veherpes simplex virusu vardlr (3).

Bir yOzYllllk donemde Hepatit B ve tOberkOlozgibi toplumsal enfeksiyozhastallklarda onemli oranda artl~ olmu~tur.

(1,2.3,4) D.O. Di~ Hekimligi FakOltesiPeriodontoloji A.D.

(5) D.O. Meslek YOksekokulu

DIYARBAKIR

DIYARBAKIR

56

Dunyada giderek buyuyen ve en onemli sagllk sorunlanndan biri olanHepatit B virusu( HBV), hepadnaviridea ailesinde yer alan ku«uk hepatotropikbir DNA virusudur (4,7,14).

Karaciger iltihabl olan hepatitin etiolojisinde en onemli roJuenfeksiyonlar(bakteriler, virusler), aspirin, asetaminofen, sulfonamidler, nitrofrantion,isoniasid, methyldopa, halothane, immunosupresifler, fenitoin ve fenilbOtazongibi ila«lar ve a~1rIalkol alaml rol oynar (13,3).

HBV ile turn dunyada iki milyardan fazla ki~inin kar~lla~tlgl ve halen, yuzhastadan 95'i geli~mekte olan ulkelerde olmak uzere 400-500 milyon ki~ininHBVta~IYlclsl oldugu tahmin edilmektedir. Dahasl her YII50 milyon Hepatit B'Iiyeni hasta saptanmaktadlr. HBV'nin, insanda kanser ile iIi~kisi belirlenen ilkviruslerden oldugu bilinmektedir. Epidemiyolojik«alr~malar,karaciger kanserinin«ogunlukla HBV ta~IYlcllrglyla ilgili oldugunu gostermi~lerdir (4). Her YII300.000 ki~iye tanrsl konan PHC'a (Premir Hepatocelluar Carcinoma)yakalanma riskinin Kronik Hepatit B yuzey proteini ta~IYlcllannda, ta~IYlclolmayanlara gore 200 kat daha fazla oldugu belirlenmi~tir (1). Hepatit Bparenteral yolla ornegin ; enjekte igneler, kan transfUzyonu,oral ili~ki veya vucut

.slvllannrn degi~imi yoluyla iletildiginden serum hepatiti olarak da adlandmllr(14,13).

Kanla bula~ml~lrga bagll olarak ortak enjektor kullanrml, dovmeyaptlrma, akupunktur, kulak deldirme, sunnet gibi i~lemler ve gunluk e~yalarm(Havlu, Jilet, Tra~ Makinesi, Di~ flr«aSI, Banyo malzemeleri v.b) ortakla~akullanrml gibi davranr~lar da deri aracllrgl ile bula~maya neden olabilecek digeryollardlr (1).

Hepatit B virus ile enfekte insanlann «ogu herhangi bir bulgugostermezler, semptomatik hastallgl, artan oranda zayrfllk ve halsizlik ile i~tahkaybl bildirirler. Bu ~ikayetler sadece birka« hafta surerken tarn bir duzelme 6ay kadar bir sureyi alabilir. Bulgulan olan insarlann yakla~lk % 20'sinde sanllkgeli~imi ve % 1-2'sinde gulminat hepatit ortaya «Ikar. Bu hastalarda hepatitnekroz, karaciger yetmezligi ve slkllkla olum geli~ir (3).

HBV'nin genel olarak dayanrkll bir virus olmasl, mukoza yuzeyleri ya dahasarlanml~ deri ile temas etme olaslllgl olan «evredeki yuzeylerden parenteralbula~maya neden olabilmesini saglamaktadlr (10). HbsAg (+) bir kanla deriyoluyla bir sagllk personeline HBV bula~ma olaslllgl % 30'dur (1). UlkemizdeHBV'nin bula~masmda bCltunbu bula~ma yollannrn hepsinin de etkili oldugudu~unulmektedir. Turkiye'de erkeklerde Hepatit B insidansl kadrnlardan birazdaha yuksektir. <;ocuklarla ilgili aynnrtlll HBV bula~ma yollarma ait «all~malaryoktur (1).

HBV enfeksiyonlan i«in iki riskli gruptan olan di~hekimleri, hepatitin «okkolay bula~abilme ozelligini gozonune alarak bCltunhastalannr potansiyel oJarakta~IYlcl kabul edip, ona gore onlemini almalldlr. BCltunhastalarda kan ve aglzsalgllarma dogrudan temas etmemek i«in mutlaka cerrahi eldiven kullanmall,gozu ve cildi korumak i«in de gozluk ve yuz maskesi takmall, uzun onJukgiymelidir. Hepatitli hastada I(all~tlktan soma diger hastalannr korumak i«in debazl tedbirler almalldlr. Bu amal(la; hepatitli hastada l(all~lrken kullandlgl

57

aletlerin temas ettigi bOtOn yOzeyleri ortmeli, hasta agzmdan tOkOrOksl~ramasml onlemek i~in gO~IObir tOkOrOkemici kullanllmah, yinede sl~ramaslihtimaline kar~1 kullanllmayan cihazlan (rontgen, ultrasonik aparey v.b)uzakh~tmlmahdlr. Potansiyel olarak enfekte damlaclklann slcramasmlonlemek i~in hava spreyi ve ultrasonik temizleyicilerin kullanlmmdan ka~mmakfaydah olabilir. Bu tOr hastalann randevulannm ~ah~ma saatlarinin sonunaahnmasl ve bundan soma ba~ka hasta ahnmayarak aletlerin sterilizasyonu vemuayenehane ortamlnm temizligi i~in yeterli sOretanmmasl tavsiye edilir (13).

Di~hekimligi pratiginde keskin aletle yaralanmalar slkhkla gorOlmekte vekan yolu ile virOs ge~i~ine izin vermektedir. Hepatit B'nin, Hepatit C'nin veAIDS'in istenmeyen yaralanmalar sonucu ge~i~ oranlan slraslyla; % 6.30, %2.7-10 ve % 0.01-0.3'tOr. Dental cerrahi giri~imlerinde perkutanozyaralanmalardan korunmak i~in 5 korunma yontemi dO~OnOlmO~tOr.Bunlarbilinen dOzeyde enfeksiyon kontrolO, genel dizayn, ~ah~ma pratigi, eldivenkullanlml ve a~llamadlr. Keskin yaralanmalarda ve yaralanma somasl ilk hedefHBV ve HIV kaynaklannl tanlmlamaktlr. Onceden saptanan, planlama veegitim bu yaralanmalan ve etkilerini azaltabilir (10).

Di~hekimi veya yardlmclsl hepatit ta~lma riski yOksek olan bir hastanlnkan ve veya aglz salglsma ciddi bi~imde maruz kaldlysa (ornegin; hastadakullanllan enjektor veya ele batabilir ya da hastanm kan veya tOkOrOgOyOze,goze sl~rayabilir) derhal sabun ve su ile Ylkanmah soma hastanm kan ornegiahnarak hepatit B antijeni tespiti i~in laboratuara gonderilmelidir. $ayet antijenpozitif ise hemen 5-10 ml HBIG (Hepatit B ImmOnoglobOlin)yaptmlmahdlr.Genel olarak HBIG'nin temasl izleyen 7 gOni~inde uygulanmasl onerilmekte isede mOmkOn olan en klsa zamanda uygulanmasl koruyuculuk gOcOnOnartmasma neden olmaktadlr. Ancak Hepatit B a~lsl ile bagl~lklandmlandi~hekimlerinin boyle bir uygulamadan ka~lnmalan gerekmektedir. Hepatit Ba~ISlnln, iM olarak 0,1 ve 6. aylarda O~doz olarak uygulanmasl onerilmektedir(2,4,13).

Son derece onemli olan Hepatit ile ilgili olarak Di~hekimligi FakOltelerindeegitim goren ogrencilerin, egitim Ylllannda yeteri kadar bilgilendirilmesi, ileridehem hastalannm ,hem de kendilerinin bu enfeksiyona yakalanma riskleriniazaltacaktlr. Bu nedenlerden dolaYI di~hekimliginde ogrenim goren ogrencilerinHepatit B bilgi dOzeyleriniol~mek i~in bu ara~tlrmaYIyapmaYIplanladlk.

MATERYAL VE METOD

Bu ara~tlrmamlzda Dicle Oniversitesi Di~ Hekimligi FakOltesinde egitimgoren (I,II,II,IV ve V. slnlf) 64'0 klZ, 123'0 erkek olmak Ozere toplam 187ogrenci katlldl. 21 sorudan olu~an anket formlan, 0 an doldurulmak Ozereogrencilere dagltlldl. Formlarda Hepatit B ile ilgili bir di~hekiminin bilmesinin ~okonemli oldugunu dO~OndOgOmOzsorular vardl. Ogrencilerin 0 anki bilgileri ileverdikleri cevaplar, istatistiksel olarak X2testi ile degerlendirilerek, Hepatit B ileilgili bilgi dOzeyleritespit edildi (12).

BULGULAR

Ara~tlrmamlza katllan prekilinik ve klinik ogrencilerin, Hepatit B

58

enfeksiyonunun bula~ma yollan i9in verdikleri cevaplar degerlendirildiginde,cevap olarak, enjektor, hemodializ uygulamml, tukuruk, alkol ve uyu~turucumadde kullamml ile enfekte anne yoluyla bula~tlgml soyleyenlerin, verdiklericevaplar arasmda istatistiksel olarak klinik ogrenci gruplan lehinep<O.01-p<O.OO1duzeylerinde ileri derecede anlamh bir farkhhk oldugusaptamrken, diger bula~ma yollan ile ilgili verilen cevaplar arasmda ise anlamhbir fark bulunmaml~tlr (Tablo 1).

Tablo 1. Ara~tlrmaya katllan preklinik ve klinik ogrincilerin Hepatit Benfeksiyonlan i9in bula~mayollannm istatistiksel olarak X2sonu9lan.

'=p<O.05 U=p<O.01 'U=p<O.OO1

Ara~tlrmaya katllan preklinik ve klinik ogrencilerin, Hepatit B enfeksiyonui9in risk gruplan hakkmda verdikleri cevaplar istatistissel olarakdegerlendirildiginde, cevap olarak hem~ire ve diger saghk personeli, alkol veuyu~turucu madde kullananlar ile homoseksuellerin risk altmda olduklanmbelirtenler arasmda klinik ogrencileri grubunun lehine p<O.05 - p<O.01arasmdaanlamh bir farkhhk oldugu tespit edilirken, diger risk gruplan i9in verdiklericevaplar arasmda ise istatistiksel olarak anlamh fark olmadlgl saptanml~tlr(Tablo 2).

SiZCE HEPATiT B'NiN BULAMA KLiNiK PREKiLiNiK x2

YOLLARI HANGiLERiDiR (%) (%)

Kan Nakli59 (100) 78 (96.30) 2.23

Enjekt6r ite 59 (100) 71 (87.65) 7.84**

Hemodializ uygulamasl 49 (83.05) 38 (46.91) 18.95***

Steril olmayan cerrahi aletler 53 (89.83) 71 (87.61) 0.16

TOkOrOkile53 (89.83) 55 (67.90) 9.31***

Cinsel iIiki ite51 (86.44) 63 (77.78) 1.69

Alkol ve uyuturucu madde kul. 27 (45.76) 13 (16.05) 14.77***

Meyve suyu 6 (10.17) 8 (9.88) 0.00

Enfekte anne yoluyla 33 (55.93) 22 (2716) 11.85***

GOnlOkkullamlan eyalar ite 28 (47.46) 29 (35.80) 1.92

6pOme ile 23 (38.98) 25 (30.86) 1.00

Anne sOtOile21 (35.59) 36 (44.44) 1.11

59

Tablo 2. Ara~tlrmayakatllan preklinikve klinik ogrencilerinHepatit BenfeksiyonuiyinriskgruplanistatistikselolarakX2sonuylan.

'=p<O.05 U=p<O.01 U'=p<O.OO1

TARTI~MA

Karaciger iltihabl olan hepatit B ile ilgili olarak Di~hekimligi fakOltesindeogrenim goren ogrencilerin bilgi dOzeyleriniolymeye yonelik olan ara~tlrmamlzaya~lan 17 ile 22 araslnda degi~en, 64'0 klZ, 123'0 erkek toplam 187 ogrencikatllml~tlr. Son derece ciddi bir enfeksiyon olan Hepatit ile ilgili olarakdi~hekimliginde egitim goren ogrencilerin, yeteri kadar bilgilendirilmeleri, ileridehem hastalannln hem de kendilerinin bu enfeksiyona yakalanma riskleriniazaltacaktlr.

Bu konu ile ilgili olarak inceledigimiz literatOr, Hepatit B ile ilgili biryokyah~manln yaplldlglnl gostermi~tir (1,2,4,13,14).

Ottoni ve arkada~lan 1995 yahnda yaptlklan Hepatit B'nin di~hekimligiogrencilerinde serolojik marklrlann bulunma slkhgl ba~hkh yah~malannda riskfaktorleri ve enfeksiyona kar~1 korunma yollan araslnda bir iIi~ki olmadlglnlbelirtmi~lerdir (8).

Farkh bir yah~mada ise Sivarajasingam ve arkada~lan, bOtOn saghkyah~anlannln HBV'ye kar~1 a~1 ile korunmasl gerektigini, fakat sadecea~llamanln Hepatit B'ye kar~1 yeterince koruma saglayamadlglnl ve bunedenle bOtOnhastalarda yeterince yapraz enfeksiyon kontrolO saglanmaslnlngerekli oldugunu ileri sOrmO~lerdir(11).

Mc Carthy ve arkada~larlnln 1995 Ylhnda 6444 di~hikimi Ozerindeyaptlklan ve cevaplama oranl % 66.4 olan ankette bolgesel olarak farkhkonimlarda bulunan di~hekimlerinin enfeksiyon kontrolOne verdikleri onemara~tlrllml~ ve sonuyta enfeksiyon kontrolOnde tavsiye edilen onlemlerinkombinasyonuna uyum oranl % 0-10 araslnda bulunmu~tur. Bu yah~mada en

SiZCE HEPATiT B'NiN BULA!?MA KLiNiK PREKiLiNiK X2

YOLLARI HANGiLERiDiR (%) (%)

Dihekimleri ve tip doktorlan 58 (98.31) 80 (98.77) 0.05

Hemire ve diger saghk Personeli 59 (100) 72 (88.85) 1.01**

Ogrenciler 36 (61.02) 41 (50.62) 1.49

Alkol ve uyuturucu madde kul. 39 (66.10) 13 (16.05) 36.63**

Hayat kadmlan 51 (86.44) 65 (80.25) 0.92

Kan nakli yaptlranlar 59 (100) 75 (92.59) 4.57

HomoseksOeller 41 (69.49) 43 (53.09) 3.83*

60

"

iyi yamtlar son iki Yllda saatlerce egitim verilen OyOkiIIerden ve kadlnlardangelmi~tir. Bolgesel olarak farklh konumlarda bulunan di~hekimleri iyinenfeksiyon kontrolOnOnarzu erilebilir seviyeye getirilebilmesi iyin enfeksiyonkontrolOkonusunda bilgilerin verilerek geli~tirilmesi gerektigi aylktlr. EnfeksiyonkontrolOnedaha iyi uyuma ve geyerli tavsiyeleri uyulmaslna te~vik edilmesi iyinyayglnla~tmlmasl zorunlu egitim davetlerinin yapllmasl gereklidir (6).

Ramos ve adkada~lan, Hepatit B'ye kar~1risk gruplanm ara~tlrmak iyin1997 Ylhnda yapml~ olduklan yah~malannda di~hekimligi ogrencileri veasistanlann en yOksek oranda risk altlnda olduklanm saptayarak, en yokbula9manln enjeksiyon slraslnda, kullamlml~ aletleri temizlerken ve kanaldoldurma esnaslnda oldugunu aylklaml~lardlr (9).

Sivarajasingam'ln yah~maslna benzer bir yah~mada ise Naidoo, 173di~hekimligi ogrencisinde HBV a~lsl hakklnda bilgilerini degerlendirmi~ vesonuyta HBV'nin risklerine kar~1ve korunma yontemleri ile ilgili yeterince bilgielde edemedigini belirterek bilgi dOzeyininartmlmaslnln saglanmasl ve sadecea91degil a~1sonrasl testlerinin de mutlaka yapllmaslnln gerekli oldugunu ilerisOrm09tOr(7).

Qah9mamlzda, Hepatit B'nin bula9ma yollan ile ilgili olarak sordugumuzsorulara aldlglmlz cevaplar degerlendirildiginde, klinik ogrencilerinin % 100'nOnenjektor ile bula9tlgln belirttikleri gozlenirken, prekilinik ogrencilerinde bu oran% 87.65 dOzeylarinde oldugu saptanml9 ve hemodializ uygulamasl ile bula91rdiyen klinik ogrencilerinin yOzdesi83.05 iken preklinik gruptaki ogrencilerde buoran % 46.91 olarak bulunmu~tur.

Diger bula~ma yollan ile ilgili cevaplar incelendiginde klinik ogrencilerin,tOkOrOk,alkol ve uyu9turucu madde kullamml ve enfekte anne yoluyla bula91rdiye verdikleri cevap yOzdelerinin slraslyla ( % 89.83, % 45.76, % 55.93),prekilinik ogrencilerinin vedrdikleri cevap yOzdelerinin daha yOksek olmastslraslyla % 67.90, % 16.05, % 27.16), ahnan egitimden dolaYI slmflar araslnda,ogrencilerin bilgi dOzeyleriaraslnda farkhhklar oldugunu gostermi~tir.

SONU~

BOtOndOnyadaoldugu gibi Olkemizdede Hepatit ve HBV enfeksiyonlangiderek yayglnla9arak onemini artlrmaktadlr. Yaptlglmlz bu ara~tlrmamlzdadi9hekimligi ogrencilerinin Hepatitin ne olduklanmn farklnda olduklanm, fakatgereken onemi gostermediklerini tespit ettik. Gerek di9hekimligi ogrencilerininve gerekse diger meslek gruplannln, bu konuya yeterince dikkatleriniyekebilmek amaclyla, dikkat yekici bilimsel ara~tlrmalann yeterinceyapllmaslnln faydasl olacagl inanclndaYlz.

61

SUMMARY

INVESTIGATION ON KNOWLEDGE LEVEL OF STUDIES OF

DENTISTRY AS REGARDS HEPATITIS B

As it known, Hepatitis B is accepted as a profession disease for physicianand dentists. Since the dentistry and some medical branchs take first place inthe enumerationof Hepatitis B risk groups, increasing emphasis has beenplaced upon the importance of this disease which revealed the fact thatprotective ways in these brances should be based on education. The aim of ourstudy, would be the evaluation of the knowledge of the students regarding toHepatitis B by a questionmaire who has taken the lesson of the subject in theDentistry Faculty including all the clases and the results were evaluated bystatistically comparing the findings.

According to the results of this study there has been a difference betweenthe classes, the level of knowledge about Hepatitis B was more in the clinicalstudents tham preclinical students.

Key Words: Hepatitit B, Dental Student

KAYNAKLAR

1. Ballk, I. : Hepatit B epidemiyolojisi, Viral Hepatit 94, Viral Hepatitle Sava~lmDernegi, Tayf Ofset. 1994; 91-100.

2. Bilgi<;,A : Hepatit B'den ozgOI korunma. Viral Hepatit 94, Viral HepatitleSava~lm DERNEGI,Tayf Ofset. 1994; 121-130.

3. Duran, B., Barlak, A. : Hepatit, Ibni Sina Tip Dergisi, 1999; 184-207.

4. Haclbekta~oglu, A. : GATA As. Tip Fak. Intaniye ders notlan, GATAbaslmevi, 1996; 211-241.

5. Gonzaleb, Y.M. : Occupational discascsih dentistry. Intraduction andepidemiology. N-Y-Statcdental-j. 1998 Apr:64(4); 26-8.

6. McCarthy, G.M., Koval, J.J., John, MA, MacDonald, M.K. : Infection controlpracties acoss Canada; do dentist follow recommendations? (seecomments). J. Can. Dent.Assoc. 1999 Oct; 65(9)506-11.

7. Naidoo, S. : Dental practitioner risk, knowledge and practise with resard tothe hepatitis B vaccination in south Africa, Oral diseases, 1997 Seep; 3(3):172-5.

8. Ottoni, C.M., Penna, F.S., Oliveira, C.G., Souza, C.J. : Prevalance ofserologic markers of hepatitis B in dentistry students and dentis in BeloHorizonte, BrasH.,Bol-Oficina-Sanit-Panama. 1995 Feb; 118(2):108-14.

9. Ramos,Gomez, F., Ellison, J., Greenspan, D., Bird, W., Lowe, S.,Gerberding, J.L. : Accidental exposeru to blood fluids among healt careworkers in dental teaching clinics. J-Am-Dent-Assoc. 1997 Sep; 128(9):1253-61.

62

10. Robinson, P. : Sharps injuries in dental practic. Prrim-Dent-Care. 1998 Jan;5(1),33-9.

11. Sivarajasingam, V., Ogden, G.R. : Hepatitis B vaccination, knowledgeamong clinical dental staff and students in Dundee., Br-Dent-J. 1995 Feb 11;178(3):105-7.

12. Sumbuloglu, K: Sagllk Bilimlerinde Ara~tlrma Teknikleri ve Istatistik, MatisYaymlan, 1. Baslm, Ankara, 1978: 62-4.

13. Tokgoz, M., Yigitba~l, M.R. : Di~hekimliginde sistemik hastallklar, Nobel TipKitabevi Ltd. Ankara. 1995: 182-187.

14. Top~u, A.W., Soyletir, G., Doganay, M. : Enfeksiyon Hastallklan, Nobel TipKitabevi Ltd. Ankara. 1996: 664-688.

15. Waiter, D.R., Paulson, L., Jackins, L. : Disinfection/sterilization in U.S.dental practives-practice bchavior ond attiotudes. Gen.Dent. 1998 May-Jun;46(3): 290-3.