Diinduksi iskemia dan risiko kejadian kardiovaskular berulang pada pasien rawat jalan dengan penyakit jantung koroner stabil: Hati dan Soul Studi Anil K. Gehi, MD1, Sadia Ali, MD, MPH2, Na Beeya, MPH2, Nelson B. Schiller, MD2, 3, dan Mary A. Whooley, MD2, 3,4 1 Divisi Kardiologi, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 2 Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA 3 Departemen Kedokteran Universitas California, San Francisco, CA 4 Departemen Epidemiologi, University of California, San Francisco, CA Abstrak Tujuan-Untuk membandingkan prognosis penyakit jantung koroner stabil (PJK) pasien dengan selfreported gejala angina, iskemia induktif, atau keduanya. Latar Belakang pedoman Lancar tidak menyarankan stress testing rutin jantung pada pasien dengan PJK stabil kecuali mereka melaporkan gejala angina. Metode-Kami mengukur angina yang dilaporkan sendiri oleh iskemia kuesioner dan diinduksi menggunakan treadmill stress echocardiography pada 937 pasien rawat jalan dengan CHD stabil. Kami menggunakan Cox proportional bahaya model untuk mengevaluasi asosiasi independen dari angina dan iskemia diinduksi dengan CHD peristiwa (infark miokard atau kematian PJK) selama 3,9 tahun rata-rata tindak lanjut, disesuaikan dengan tradisional faktor risiko kardiovaskular. Hasil-Dari peserta studi, 129 (14%) memiliki angina saja, 188 (20%) memiliki diinduksi iskemia sendirian, dan 40 (4%) yang baik angina dan iskemia. PJK berulang peristiwa terjadi pada 7% peserta tanpa angina atau iskemia induktif, 10% dari mereka dengan angina sendiri, 21% dari mereka dengan iskemia diinduksi saja, dan 23% dari mereka dengan baik angina dan iskemia diinduksi (p <0,0001). Kehadiran angina saja tidak dikaitkan dengan peristiwa CHD berulang (HR 1,4, 95% CI 0.7- 2,9; p =. 3). Namun, adanya iskemia diinduksi tanpa angina yang dilaporkan sendiri sangat diperkirakan peristiwa berulang PJK (HR 2,2, 95% CI, 1,4-3,5; p =. 001). Kesimpulan-Kami menemukan bahwa 24% dari pasien dengan PJK stabil telah diinduksi iskemia dan lebih dari 80% dari ini tidak melaporkan angina. Kehadiran iskemia diinduksi tanpa angina yang dilaporkan sendiri dikaitkan dengan yang lebih besar dari tingkat peningkatan 2 kali lipat kejadian PJK berulang. Pengantar Pedoman saat ini tidak menyarankan stress testing rutin jantung pada pasien asimtomatik dengan diketahui CHD1. Namun, kehadiran tanpa gejala iskemia telah terbukti memprediksi hasil yang merugikan sebagai berikut bypass arteri koroner atau

percutaneous koroner grafting2 revascularization3, dan pada penderita diabetes dengan CHD4. Beberapa berpendapat bahwa iskemia yang dipandu Alamat untuk korespondensi: Anil K. Gehi, MD, Emory University Hospital, 1364 Clifton Road, NE, Suite 424, Atlanta, GA 30322, 404-712-4942, E-mail: anilgehi@gmail.com. Disajikan sebagai abstrak lisan di American College of Cardiology Scientific Sessions, Maret 2007, New Orleans, LA NIH Akses Publik Penulis Naskah Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. Diterbitkan dalam bentuk diedit akhir sebagai: Arch Intern Med. 2008 Juli 14; 168 (13): 1423-1428. DOI: 10.1001/archinte.168.13.1423. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis terapi dapat memperbaiki prognosis pada pasien dengan PJK stabil 5, dan bahwa kita harus mempertimbangkan relief iskemia miokard daripada menghilangkan gejala angina sebagai tujuan therapy.6, 7 Studi sebelumnya telah menemukan bahwa iskemia diinduksi dengan atau tanpa angina adalah prediksi dari kejadian kardiovaskular dampak buruk, 8, 9 tetapi tidak diketahui apakah diinduksi iskemia di tidak adanya angina yang dilaporkan sendiri memprediksi peristiwa berulang pada pasien dengan CHD ditetapkan. 10 Sebelumnya, kami telah menunjukkan bahwa 24% dari pasien rawat jalan dengan PJK stabil telah diinduksi iskemia oleh echocardiography latihan stres, dan sebagian besar pasien tidak melaporkan gejala angina.11 Dalam studi saat ini, kami berusaha untuk membandingkan risiko kejadian PJK berulang berhubungan dengan gejala angina atau diinduksi iskemia pada pasien rawat jalan dengan PJK stabil. Kami angina dinilai sendiri dilaporkan melalui kuesioner dan iskemia diinduksi diukur dengan latihan stress echocardiography di 937 pasien rawat jalan dengan CHD dikenal yang berpartisipasi dalam Hati dan studi Soul. Kami diikuti peserta rata-rata 3,9 tahun untuk menentukan risiko kejadian PJK berulang (myocardial infarction atau kematian PJK) yang berhubungan dengan angina, diinduksi iskemia atau keduanya. Metode Peserta Penelitian Heart and Soul merupakan studi kohort prospektif faktor risiko psikososial dan kardiovaskular hasil pada pasien dengan PJK ditetapkan. Rincian tentang rekrutmen kami prosedur sebelumnya telah published.11-14 Secara singkat, kami mendaftarkan diri pasien rawat jalan dengan

didokumentasikan PJK dari dua Veterans Affairs Medical Centers (San Francisco dan Palo Alto, CA), satu pusat medis universitas (University of California, San Francisco), dan sembilan klinik kesehatan masyarakat di California Utara. Kehadiran PJK didefinisikan dengan memiliki setidaknya salah satu dari berikut: riwayat MI, bukti angiografik minimal 50 stenosis% dalam satu atau lebih pembuluh koroner utama, bukti sebelum latihan-iskemia yang diinduksi oleh EKG atau imaging perfusi nuklir, atau riwayat arteri koroner perkutan atau bedah revaskularisasi. Pasien dikeluarkan jika mereka tidak dapat berjalan satu blok, memiliki akut sindrom koroner dalam 6 bulan sebelumnya, atau berencana untuk pindah dari daerah setempat dalam waktu tiga tahun. Sebanyak 1.024 peserta terdaftar dalam studi antara bulan September 2000 dan Desember 2002. Dari 1024 peserta, 549 (54%) memiliki sejarah infark miokard (berdasarkan rawat inap ICD-9), 237 (23%) memiliki sejarah revaskularisasi (berdasarkan rawat inap-9 kode ICD) tetapi tidak ada riwayat infark, dan 238 (23%) memiliki diagnosis penyakit koroner didokumentasikan oleh dokter mereka (berdasarkan rawat jalan kode ICD-9 dan meninjau catatan medis). Semua peserta menyelesaikan studi janji awal sepanjang hari yang mencakup komprehensif riwayat medis kuesioner dan ekokardiogram stres latihan. Dari 1.024 peserta, 87 tidak dapat menyelesaikan latihan treadmill echocardiogram stres bagi ortopedi atau Alasan lain, meninggalkan 937 peserta untuk analisis ini. Dari 937 peserta, 496 (53%)

memiliki riwayat MI, 504 (54%) memiliki riwayat revaskularisasi, dan 228 (24%) memiliki sejarah PJK berdasarkan bukti sebelum latihan-iskemia yang disebabkan atau abnormal koroner angiogram. protokol ini disetujui oleh dewan review kelembagaan yang tepat, dan semua peserta diberikan tertulis, informed consent. Diinduksi Iskemia Kami menilai adanya iskemia jantung diinduksi menggunakan latihan tes treadmill dengan stres echocardiography.15 Peserta diinstruksikan untuk berpuasa selama setidaknya empat jam sebelum olahraga, kecuali untuk mengambil obat yang biasa mereka sebagai yang ditentukan. Kami melakukan symptomlimited, test olahraga treadmill dinilai sesuai dengan Standar Bruce Protokol. Peserta Gehi et al. Page 2 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis

diminta untuk berjalan pada treadmill awal pada beban kerja 20-30 watt dan meningkat 20-30 watt setiap 3 menit sampai dispnea mencapai, kelelahan gejala-terbatas, dada ketidaknyamanan, atau perubahan elektrokardiografi sugestif iskemia. Untuk mencapai maksimum detak jantung, peserta yang tidak mampu melanjutkan Standar protokol Bruce (untuk ortopedi atau alasan lainnya) dialihkan ke pengaturan lebih lambat pada treadmill dan didorong untuk latihan selama mungkin. Kami melakukan istirahat dan stres Echocardiograms menggunakan Acuson Ultrasound Sequoia System (Mountain View, CA) dengan transducer 3,5 MHz. Sebelum latihan, standar dua dimensi parasternal sumbu panjang dan sumbu pendek dan apikal dua kamar dan pandangan empat-ruang yang diperoleh dan planimetered menggunakan sistem digitalisasi komputer untuk menentukan akhir diastolic dan volume ventrikel kiri akhir sistolik, dan untuk menghitung fraksi ejeksi ventrikel kiri. Pada puncak latihan, parasternal sumbu panjang dan sumbu pendek serta apikal dua kamar dan fourchamber pandangan digunakan untuk mendeteksi perkembangan gerakan dinding ventrikel kiri

kelainan. diinduksi iskemia didefinisikan sebagai adanya gerak tembok baru kelainan pada latihan puncak yang tidak hadir pada saat istirahat. Hasil dari stres echocardiogram diinterpretasikan oleh seorang ahli jantung ahli tunggal (NBS) yang buta untuk keberadaan angina yang dilaporkan sendiri. Gejala Angina Kami menetapkan frekuensi angina menggunakan question16: "Selama empat minggu terakhir, rata-rata, berapa kali anda mengalami sakit dada, sesak dada, atau angina? "tanggapan Kemungkinan adalah tidak ada selama 4 minggu terakhir, kurang dari sekali seminggu, 1-2 kali per minggu, 3 atau lebih kali per minggu, 1-3 kali per hari, atau 4 atau lebih kali per hari. Awalnya, kami dikategorikan peserta memiliki "tidak angina" (tidak ada atau kurang dari sekali seminggu), "angina mingguan" (1-2 kali per minggu atau lebih), atau "angina harian" (1 atau lebih kali per hari). Namun, peserta terlalu sedikit dilaporkan harian angina (n = 24) untuk listrik kategori yang berbeda, peserta jadi kita bukan dichotomized sebagai memiliki angina mingguan (1-2 kali per minggu atau lebih) atau tidak ada angina (tidak atau kurang dari satu kali per minggu). Hasil variabel Variabel hasil adalah MI nonfatal atau kematian PJK. Kami melaksanakan ikutan telepon tahunan

wawancara dengan peserta (atau proxy mereka) untuk bertanya tentang kematian atau rawat inap. Untuk setiap acara diidentifikasi, dua Juri independen dan membutakan ditinjau catatan medis, EKG, sertifikat kematian, dan laporan koroner. Jika kedua Juri setuju pada hasil klasifikasi, klasifikasi mereka mengikat. Jika ada ketidaksepakatan dalam klasifikasi, mereka berunding, mempertimbangkan kembali klasifikasi mereka, dan, jika perlu, meminta konsultasi dari seorang juri ketiga. Semua Juri telah menjadi buta dengan keberadaan angina yang dilaporkan sendiri dan iskemia oleh stress echocardiography. Nonfatal MI didefinisikan sebagai kehadiran biomarker jantung dalam menetapkan di mana tanda-tanda, gejala, dan / atau temuan menyarankan EKG iskemia jantung akut, seperti diuraikan dengan standar diagnostik criteria.17 Kematian dianggap kematian PJK jika peserta meninggal selama sama rawat inap di mana sebuah MI akut didokumentasikan atau jika peserta mengalami tiba-tiba Kematian PJK didefinisikan sebagai kematian, tak terduga dinyatakan tidak dapat dijelaskan dalam waktu satu jam dari onset gejala terminal. Untuk mengevaluasi apakah prognosis iskemia diinduksi oleh bervariasi apakah peserta menjalani revaskularisasi, kita definisikan sebagai revaskularisasi koroner grafting arteri bypass atau angioplasti koroner perkutan transluminal dengan atau tanpa penempatan dari stent intracoronary selama masa tindak lanjut. Revaskularisasi tidak dimasukkan sebagai variabel hasil. Gehi et al. Page 3 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Variabel lain Usia, jenis kelamin, etnis, riwayat kesehatan, status merokok, penggunaan alkohol, dan aktivitas fisik yang ditentukan oleh kuesioner. Kami mengukur berat dan tinggi badan dan indeks massa tubuh dihitung (Kg/m2). Peserta diminta untuk membawa botol obat mereka untuk pengangkatan studi, dan personil studi mencatat semua obat saat ini. sampel serum diperoleh Puasa untuk pengukuran kadar kolesterol total, lipoprotein high-density (HDL), low-density lipoprotein (LDL) hemoglobin, glikosilasi, protein C-reaktif, dan NT-proBNP. Bersihan kreatinin

diperkirakan menggunakan koleksi urin 24 jam. Waktu fraksi ejeksi ventrikel dihitung

menggunakan echocardiogram beristirahat seperti dijelaskan di atas. Sistolik dan tekanan darah diastolik diukur dengan menggunakan sphygmomanometer standar. Analisis

Perbedaan karakteristik antara peserta dengan dan tanpa olahraga-iskemia yang diinduksi dibandingkan menggunakan dua-tailed t-tes untuk variabel kontinu dan tes Chi-kuadrat untuk dikotomi variabel. Kami kemudian digunakan multivariat Cox model proporsional bahaya menghitung tingkat MI nonfatal atau kematian PJK pada mereka dengan atau tanpa angina mingguan, dan mereka dengan atau tanpa iskemia diinduksi. Untuk menentukan efek independen angina dan diinduksi iskemia pada hasil kardiovaskular, kita disesuaikan model ini sebagai berikut kovariat memilih apriori karena mereka berhubungan dengan iskemia induktif atau diketahui memprediksi peristiwa berulang PJK: umur, jenis kelamin, ras, riwayat MI, riwayat gagal jantung, glikosilasi hemoglobin clearance, kreatinin, fraksi ejeksi LV, tekanan darah sistolik, diastolik darah tekanan, dan protein C-reaktif log. Mengingat hubungan yang kuat log NT-proBNP dengan kejadian kardiovaskular berulang dalam 18 kohort, kita lebih disesuaikan untuk NT-proBNP untuk melihat apakah level NT-proBNP mungkin di jalur antara iskemia dan peristiwa berulang. Akhirnya, kami menilai risiko MI nonfatal atau kematian PJK pada peserta dengan induktif iskemia, dikelompokkan berdasarkan apakah mereka menjalani revaskularisasi elektif. Untuk di atas analisis, kami melaporkan rasio hazard tidak disesuaikan dan disesuaikan (HR) dengan interval kepercayaan 95% (CI). Semua analisa dilakukan dengan menggunakan Analisis Statistik Perangkat Lunak (Versi 9.1, SAS Institute, Cary, N.C.) Hasil Dari 937 peserta, 228 (24%) memiliki latihan-iskemia yang diinduksi oleh tes treadmill pada dasar pemeriksaan. Dibandingkan dengan peserta yang tidak memiliki diinduksi iskemia, mereka dengan iskemia diinduksi lebih tua, lebih mungkin untuk laki-laki, dan lebih mungkin menjadi putih (Tabel 1). Mereka yang diinduksi iskemia lebih cenderung memiliki riwayat MI atau jantung kongestif kegagalan, dan lebih mungkin mengambil inhibitor renin-angiotensin. Peserta dengan induktif iskemia juga memiliki hemoglobin glikosilasi yang lebih tinggi, clearance kreatinin rendah, NTproBNP lebih tinggi, fraksi ejeksi lebih rendah, dan tekanan darah diastolik. Sebanyak 18% (20/228) peserta dengan iskemia diinduksi dilaporkan angina mingguan atau lebih, dan 6% (13/228) menghentikan treadmill karena nyeri dada. Dengan demikian, 82% dari pasien dengan iskemia diinduksi tidak

angina laporan harian atau mingguan, dan 94% tidak mengalami nyeri dada di atas treadmill. Peserta diikuti selama rata-rata 3,9 (kisaran 0,09-5,7) tahun. Delapan peserta (<1%) hilang untuk menindaklanjuti, meninggalkan 929 untuk analisis. Antara peserta dengan induktif iskemia, 21% (48/228) mengembangkan MI nonfatal atau kematian PJK, dibandingkan dengan 8% (55/701) dari mereka yang tidak diinduksi iskemia (HR disesuaikan 2,9, p 95% CI 1,9-4,2, <0,0001). Ini asosiasi tetap kuat setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, ras, riwayat MI, riwayat jantung kegagalan, hemoglobin glikosilasi, clearance kreatinin, fraksi ejeksi LV, darah sistolik

tekanan, tekanan darah diastolik, dan protein C-reaktif log (HR 2,2, 95% CI, 1,4-3,3, p =. 0004). Gehi et al. Page 4 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Diantara peserta yang dilaporkan sendiri angina mingguan atau lebih, 13% (22/169) dikembangkan MI nonfatal atau kematian PJK, dibandingkan dengan 11% (81/760) dari mereka yang tidak angina mingguan (HR 1,3, 95% CI 0,8-2,0; p =. 3). Hasil serupa setelah penyesuaian multivariat untuk usia, jenis kelamin, ras, riwayat MI, riwayat CHF, hemoglobin glikosilasi, clearance kreatinin, ejeksi LV fraksi, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan protein C-reaktif log (HR 1,4, 95% CI 0,9-2,4; p =. 2). Ketika stratifikasi risiko kejadian PJK oleh kedua angina diri dilaporkan dan diinduksi iskemia, 572 (62%) peserta tidak iskemia angina atau diinduksi, 129 (14%) memiliki angina tanpa diinduksi iskemia (angina saja), 188 (20%) memiliki iskemia diinduksi tanpa angina (iskemia saja), dan 40 (4%) yang baik angina dan iskemia diinduksi. kejadian PJK terjadi pada 7% peserta tanpa angina atau iskemia induktif, 10% dari mereka dengan angina sendiri, 21% dari mereka dengan iskemia diinduksi saja, dan 23% dari mereka dengan baik angina dan diinduksi iskemia (P <0,0001). Kehadiran angina saja tidak dikaitkan dengan peristiwa CHD (Tabel 2). Namun, kehadiran diinduksi iskemia saja sangat terkait dengan peristiwa CHD, dan peserta dengan baik angina dan iskemia diinduksi memiliki tingkat tertinggi kejadian PJK (Gambar 1). penyesuaian lebih lanjut untuk logNT-proBNP tidak menghilangkan hubungan antara diinduksi iskemia sendirian dan kejadian PJK (HR 2,0, 95% CI, 1,2-3,2; p =. 005) atau meningkat risiko kejadian pada pasien dengan baik angina dan iskemia diinduksi (HR 2,4, 95%

CI, 1,0-5,5; p =. 04). Di antara 228 peserta dengan iskemia induktif, 147 (64%) menjalani revaskularisasi selama masa tindak lanjut. Pasien dengan iskemia induktif yang tidak revascularized tampaknya memiliki risiko tertinggi kejadian PJK (Tabel 3, Gambar 2). Diskusi Kami menemukan bahwa 24% persen pasien dengan PJK stabil telah iskemia induktif, dan lebih dari 80% dari pasien dengan iskemia diinduksi tidak melaporkan gejala yang signifikan angina. Dalam Selain itu, kehadiran iskemia diinduksi tanpa angina dikaitkan dengan yang lebih besar dari 2 kali lipat peningkatan risiko kejadian PJK berulang (MI atau kematian PJK), sedangkan keberadaan angina gejala tidak cukup memprediksi peristiwa berulang. Ini hubungan antara diinduksi iskemia dan peristiwa berulang adalah independen dari faktor risiko jantung tradisional. Temuan kami menyarankan bahwa studi lebih lanjut ke potensi manfaat stress testing rutin pada pasien rawat jalan dengan PJK stabil tanpa gejala angina dapat dibenarkan. Meskipun ada kecenderungan menuju hasil yang lebih buruk pada pasien dengan angina mingguan dibandingkan dengan pasien tanpa angina mingguan, tren ini tidak bermakna secara statistik. Hal ini di Berbeda dengan penelitian sebelumnya frekuensi angina yang telah menunjukkan baik peningkatan penerimaan untuk syndrome19 koroner akut dan peningkatan mortality19, 20 pada pasien dengan lebih beban angina. Ada kemungkinan bahwa penelitian kami adalah kurang bertenaga untuk mendeteksi perbedaan hasil terkait dengan angina. Hal ini juga kemungkinan bahwa beberapa pasien dapat meminimalkan gejala atau tidak menempatkan diri mereka ke titik pengembangan angina. Meskipun demikian, hasil kami menunjukkan bahwa kehadiran diinduksi iskemia merupakan prediktor lebih kuat efek samping dari selfreported angina, dan lebih dari 80% dari pasien dengan iskemia induktif tidak dapat melaporkan kehadiran angina mingguan atau lebih. Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa pasien yang telah diinduksi iskemia (dengan atau tanpa gejala angina) memiliki peningkatan risiko kardiovaskular merugikan acara. Namun, penelitian sebelumnya tidak merangkap dievaluasi nilai prediksi selfreported gejala angina (di luar pengaturan stress test) pada pasien dengan PJK, juga tidak mereka membandingkan risiko kejadian berulang yang berhubungan dengan gejala angina yang dilaporkan sendiri versus diinduksi iskemia. Mark dkk ditunjukkan dalam serangkaian 1.698 pasien dengan CHD Gehi et al. Page 5

Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis elektrokardiografi menjalani latihan bahwa mereka dengan iskemia tanpa gejala selama stres pengujian memiliki prognosis penengah antara pasien dengan tidak iskemia dan mereka dengan gejala ischemia.8 Dalam studi dari 521 pasien dengan CHD menjalani latihan radionuklida imaging, Pancholy dkk menunjukkan bahwa mereka dengan iskemia simptomatik atau asimtomatik selama olahraga mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada mereka dengan iskemia tidak, dan bahwa tingkat perfusi kelainan paling prediktif risiko. Studi kami mengevaluasi prognosis pasien yang dilaporkan gejala (bukan angina dialami selama uji stres) pedoman karena saat ini merekomendasikan rujukan untuk stress testing berdasarkan gejala pasien yang dilaporkan Mekanisme yang tepat dimana iskemia induktif, hasil dari koroner obstruktif aterosklerosis, memprediksi MI atau kematian, umumnya akibat pecahnya agak pulmonalis plak, tidak jelas. Kemungkinan besar, luasnya penyakit obstruktif memprediksi MI dan kematian karena pasien dengan plak obstruktif lebih luas lebih cenderung memiliki sedikit pulmonalis atau nonstenotic plak yang lokasi potensial untuk kejadian koroner akut. {Nakagomi, 1996 # 125} Kemungkinan lain adalah bahwa kehadiran lesi obstruktif dapat meningkatkan kemungkinan bahwa plak pecah lebih proksimal akan menyebabkan infark. Kemungkinan ketiga adalah bahwa Kehadiran plak obstruktif dapat membatasi aliran darah ke jaminan daerah sekitarnya yang terkena plak pecah. peneliti lain telah dianggap sebagai utilitas tegangan rutin untuk mengidentifikasi pasien dengan prognosis yang lebih buruk setelah revaskularisasi, tetapi tidak ada telah meneliti utilitas prognostik stress rutin pengujian pilihan yang luas dari pasien rawat jalan dengan PJK stabil. Weiner dkk dilakukan stress testing di 174 peserta dari Arteri Koroner Bedah Studi sebelum dan 6 bulan setelah operasi CABG. Mereka menemukan bahwa hidup 12 tahun setelah pembedahan menurun pada pasien dengan baik iskemia bergejala atau bergejala dibandingkan dengan tanpa ischemia.21 Dalam studi dari 873 pasien tanpa gejala setelah operasi CABG, Lauer et al menemukan bahwa mereka dengan iskemia diinduksi lebih mungkin meninggal atau mengalami MI nonfatal dibandingkan dengan mereka yang tidak ischemia.2 stres radionuklida et al Pfisterer digunakan pengujian untuk menilai

490 tanpa gejala pasien untuk adanya iskemia yang telah menjalani sukses diinduksi iskemia koroner angioplasty.3 hadir di 28% dari pasien ini tanpa gejala dan prediksi kejadian iskemik berulang. Namun, dalam studi 936 pasien antara 1 dan 6 bulan setelah peristiwa koroner, olahraga radionuklida stress testing ditemukan untuk menambahkan prognostik sedikit informasi pada 1 tahun tindak up.22 Jika stress test rutin mengidentifikasi pasien yang mungkin berada pada peningkatan risiko efek samping, akan perubahan ini pendekatan ke manajemen? Beberapa studi telah membahas pertanyaan ini. Dalam sebuah studi, acak terkontrol plasebo 360 pasien rawat jalan dengan iskemia tanpa gejala, Pepine et al menunjukkan bahwa pengobatan dengan atenolol mengurangi beban tanpa gejala iskemia dan ditingkatkan Acara survival.23 gratis The Asimtomatik jantung Iskemia studi Pilot acak 558 pasien dengan iskemia selama stress testing untuk terapi obat-dipandu angina, angina plus terapi obat iskemia-dipandu, atau revascularization.5 Pada 2 tahun follow up, mereka diperlakukan dengan strategi revaskularisasi berbasis memiliki prognosis yang terbaik, orang-orang di ischemiaguided Strategi memiliki prognosis menengah, dan mereka dalam strategi angina yang dipandu memiliki prognosis terburuk. Dalam studi ini, kita bertingkat risiko kejadian oleh apakah atau tidak pasien menjalani revaskularisasi elektif. Kami menemukan bahwa pasien dengan iskemia diinduksi yang menjalani revaskularisasi elektif memiliki prognosis lebih baik daripada mereka yang tidak revascularized, menunjukkan bahwa strategi pengobatan agresif pada pasien dengan iskemia mungkin diinduksi menguntungkan. Namun, kami adalah penelitian observasional dan bukan uji coba secara acak, dan dengan demikian kami Hasil dikenakan potensial bias. Misalnya, pasien sakit mungkin kurang kemungkinan untuk menjalani revaskularisasi, dan bias pemilihan seperti itu dapat memiliki penampilan meningkatkan prognosis pasien yang menjalani revaskularisasi. Selain itu, baru-baru ini melaporkan Klinis Gehi et al. Page 6 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Memanfaatkan Hasil Revscularization dan Agresif Evaluasi Obat (KEBERANIAN) percobaan menunjukkan revaskularisasi yang mungkin tidak mengurangi tarif jangka panjang yang merugikan kardiovaskular acara dibandingkan dengan therapy.24 medis yang optimal demikian, uji coba secara acak akan diperlukan

untuk mengevaluasi apakah strategi stress testing rutin meningkatkan hasil pasien. Ada beberapa potensi keterbatasan penelitian ini. Pertama, diinduksi iskemia didefinisikan oleh latihan pengujian dan tidak dikonfirmasi secara anatomis oleh angiografi koroner. Namun, karena temuan pada angiography tidak selalu berkorelasi dengan resiko untuk masa depan koroner akut events25, studi fungsional mungkin lebih prediksi kejadian berikutnya dari anatomi penelitian penyakit koroner. Kedua, kami menggunakan ada atau tidak adanya iskemia diinduksi sebagai prediktor variabel kita dan tidak lebih mencirikan tingkat iskemia jelas oleh stres echocardiography. Meskipun ada kemungkinan bahwa pasien dengan iskemia yang lebih luas memiliki seorang miskin prognosis9, kami merasa bahwa kehadiran sekedar iskemia akan menjadi sederhana dan dapat diandalkan indikator yang tidak membutuhkan interpretasi ahli lebih lanjut untuk penggunaan klinis. Ketiga, meskipun temuan kami menunjukkan bahwa perlakuan agresif diinduksi iskemia bahkan tanpa adanya angina yang dilaporkan sendiri dapat memperbaiki prognosis, seperti yang disebutkan sebelumnya, analisis ini adalah tunduk bias dan tidak selalu didukung oleh literatur. Keempat, temuan kami menunjukkan bahwa stress test rutin pada pasien tanpa gejala mungkin memiliki beberapa utilitas klinis. Namun, kami hasilnya tidak dapat menentukan apakah atau seberapa sering tes stres harus dilakukan. Akhirnya, peserta dalam penelitian ini adalah sebagian besar pria perkotaan dengan CHD diketahui dan dengan demikian hasil kita mungkin tidak generalisasi untuk wanita atau untuk populasi pasien lain. Sebagai kesimpulan, dalam sebuah penelitian prospektif besar pasien rawat jalan dengan PJK stabil, kami telah menunjukkan bahwa iskemia diinduksi, karena tidak adanya angina dilaporkan sendiri, adalah baik umum dan memprediksi miskin prognosis. Temuan kami menunjukkan bahwa studi lebih lanjut ke manfaat potensial dari stres rutin pengujian pada pasien rawat jalan dengan PJK stabil tanpa gejala dapat dibenarkan. Ucapan Terima Kasih Penelitian ini didukung oleh Departemen Urusan Veteran, Washington, DC, National Heart Lung dan Darah Institute (r01 HL079235), Federasi Amerika untuk Penelitian Penuaan (Beeson Program Beasiswa Paulus), New York, NY, Johnson Yayasan Robert Wood (Fakultas Scholars Program), Princeton, NJ, Penelitian dan Iskemia Yayasan Pendidikan, dan Dana Nancy Kirwan Heart Research, San Francisco, CA. Referensi 1. Owa RJ, GJ Balady JT, Bricker, et al. ACC / AHA 2002 pedoman update untuk pengujian latihan: ringkasan artikel: sebuah laporan dari American College of Cardiology Heart / American Association Tugas

Berlaku pada Pedoman Praktek (Komite untuk Update Pedoman Latihan 1997 Testing). Sirkulasi 2002; 106:1883-92. [PubMed: 12356646] 2. Lauer MS, B Lytle, Pashkow F, Snader CE, Marwick TH. Prediksi kematian dan infark miokard oleh skrining dengan tes latihan-talium setelah grafting arteri koroner-bypass-. Lanset 1998; 351:615-22. [PubMed: 9500316] 3. Pfisterer M, Rickenbacher P, Kiowski W, Muller-Brand J, Burkart F. Silent iskemia setelah percutaneous transluminal angioplasti koroner: kejadian dan makna prognostik. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1446-54. [PubMed: 8227804] 4. Zellweger MJ, R Hachamovitch, Kang X, et al. Prognostik relevansi gejala objektif versus bukti penyakit arteri koroner pada pasien diabetes. Eur Heart J 2004; 25:543-50. [PubMed: 15120050] 5. Davies RF, Goldberg AD, S Forman, et al. Iskemia tanpa gejala jantung Pilot (ACIP) studi twoyear tindak lanjut: hasil pasien diacak untuk strategi awal terapi medis versus revaskularisasi. Sirkulasi 1997; 95:2037-43. [PubMed: 9133513] 6. Conti CR. Silent ischemia miokard: makna prognostik dan implikasi terapeutik. Clin Cardiol 1988; 11:807-11. [PubMed: 3069260] Gehi et al. Page 7 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis 7. Mulcahy DA. Kembalinya iskemia diam? Tidak benar-benar Heart 2005; 91:1249-50. 8. Mark DB, MA Hlatky, Califf RM, et al. Latihan tanpa rasa sakit deviasi ST pada treadmill: jangka panjang prognosis. J Am Coll Cardiol 1989; 14:885-92. [PubMed: 2794272] 9. Pancholy SB, Schalet B, Kuhlmeier V, V Gua, J Heo, Iskandrian AS. Signifikansi prognosis diam iskemia. J Cardiol Nucl 1994; 1:434-40. [PubMed: 9420727] 10. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Diam iskemi miokard. Sirkulasi 2003; 108:1263-77. [PubMed: 12963683] 11. Gehi AK, JS Rumsfeld, H Liu, NB Schiller, MA Whooley. Hubungan angina pectoris yang dilaporkan sendiri untuk iskemia miokard diinduksi pada pasien dengan penyakit arteri koroner diketahui: Hati dan Jiwa Study. Am Cardiol J 2003; 92:705-7. [PubMed: 12972112] 12. Ruo B, JS Rumsfeld, MA Hlatky, H Liu, Browner WS, MA Whooley. Gejala depresi dan yang berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup: Hati dan Jiwa Study. Jama 2003; 290:215-21. [PubMed: 12851276] 13. Gehi A, Haas D, labu-labu S, MA Whooley. Depresi dan kepatuhan pengobatan pada pasien rawat jalan dengan penyakit jantung koroner: temuan dari Heart and Soul Study. Arch Intern Med 2005; 165:2508 -

13. [PubMed: 16314548] 14. Gehi A, Mangano D, labu-labu S, Browner WS, MA Whooley. Depresi dan jantung variabilitas tingkat di pasien dengan penyakit jantung koroner stabil: temuan dari Heart and Soul Study. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:661-6. [PubMed: 15939843] 15. Lee TH, CA Boucher. Klinik praktek. Tes non-invasif pada pasien dengan arteri koroner stabil penyakit. N ENGL J Med 2001; 344:1840-5. [PubMed: 11407346] 16. Spertus JA, JA Winder, Dewhurst TA, et al. Pengembangan dan evaluasi Angina Seattle Kuesioner: ukuran status baru fungsional untuk penyakit arteri koroner. J Am Coll Cardiol 1995; 25:333-41. [PubMed: 7829785] 17. Luepker RV, FS Apple, Christenson RH, et al. Definisi kasus penyakit jantung koroner akut di epidemiologi dan studi penelitian klinis: pernyataan dari Dewan AHA pada Epidemiologi dan Pencegahan; AHA Komite Statistik; Dunia Heart Federasi Dewan Epidemiologi dan Pencegahan; Masyarakat Eropa Kardiologi Kelompok Kerja Epidemiologi dan Pencegahan; Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan National Heart, Lung, dan Institut Darah. Sirkulasi 2003; 108:2543-9. [PubMed: 14610011] 18. Bibbins-Domingo K, R Gupta, B Na, AH Wu, NB Schiller, MA Whooley. N-terminal fragmen peptida prohormon natriuretik otak-tipe (NT-proBNP), kejadian kardiovaskuler, dan kematian pada pasien dengan penyakit jantung koroner stabil. Jama 2007; 297:169-76. [PubMed: 17213400] 19. Spertus JA, Jones P, M McDonell, V Fan, Fihn SD. Status Kesehatan memprediksi hasil jangka panjang dalam pasien rawat jalan dengan penyakit koroner. Sirkulasi 2002; 106:43-9. [PubMed: 12093768] 20. Mozaffarian D, Bryson CL, JA Spertus, MB McDonell, Fihn SD. gejala anginal konsisten memprediksi total kematian di antara pasien rawat jalan dengan penyakit arteri koroner. Am Heart J 2003; 146:1015 - 22. [PubMed: 14660993] 21. Weiner DA, Ryan TJ, L Parsons, et al. Prevalensi dan prognosis bermakna dari diam dan gejala iskemia setelah operasi bypass koroner: laporan dari Arteri Koroner Bedah Study (CASS) populasi acak. J Am Coll Cardiol 1991; 18:343-8. [PubMed: 1856402] 22. Krone RJ, Gregory JJ KE, Freedland, et al. Terbatas kegunaan pengujian latihan dan talium skintigrafi dalam evaluasi pasien rawat jalan beberapa bulan setelah sembuh dari akut acara koroner: implikasi bagi pengelolaan penyakit jantung koroner stabil. Multicenter Iskemia miokard Research Group. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1274-81. [PubMed: 7930250]

23. Pepine CJ PF, Cohn, Deedwania PC, et al. Efek pengobatan pada hasil di bergejala ringan pasien dengan iskemia selama hidup sehari-hari. The Iskemia Studi atenolol Silent (ASIST). Sirkulasi 1994; 90:762-8. [PubMed: 8044945] 24. Boden KAMI, RA O'Rourke, Teo KK, et al. Optimal medis terapi dengan atau tanpa PCI untuk stabil koroner penyakit. N ENGL J Med 2007; 356:1503-16. [PubMed: 17387127] 25. JA Ambrose, MA Tannenbaum, Alexopoulos D, et al. Angiografik kemajuan dari arteri koroner penyakit dan pengembangan infark miokard. J Am Coll Cardiol 1988; 12:56-62. [PubMed: 3379219] Gehi et al. Page 8 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Gambar 1. bebas dari infark miokard atau kematian PJK dengan adanya angina mingguan atau diinduksi Survival iskemia pada awal, disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, ras, riwayat MI, riwayat CHF, glycosyolated hemoglobin clearance, kreatinin, fraksi ejeksi LV, tekanan darah sistolik dan diastolik

tekanan darah (p =. 0003). Gehi et al. Page 9 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Gambar 2. Proporsi peserta yang dikembangkan MI nonfatal atau kematian PJK, dikelompokkan berdasarkan yang dilaporkan sendiri angina atau iskemia diinduksi dengan atau tanpa revaskularisasi berikutnya (p <0,0001 for trend) Gehi et al. Page 10 Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Gehi et al. Page 11 Tabel 1 Baseline karakteristik 937 peserta studi dengan penyakit jantung koroner dikenal dikelompokkan berdasarkan kehadiran diinduksi iskemia .* Variabel Iskemia N = 228 iskemia No N = 709 P value Umur 70 ± 10 66 ± 11 <0,0001 Laki-laki seks 200 (88%) 580 (82%) 0,04 Ras putih 157 (69%) 412 (58%) 0,004 Sejarah: Hipertensi 162 (71%) 493 (70%) .7 Infark miokard 150 (66%) 346 (49%) <0,0001 Gagal Jantung 56 (25%) 100 (14%) 0,0003 Stroke 39 (17%) 88 (12%) .1

Diabetes 64 (28%) 169 (24%) .2 Revaskularisasi koroner 147 (64%) 415 (59%) .1 CABG 112 (49%) 232 (33%) <0,0001 PCI 82 (36%) 290 (41%) .17 Lancar merokok 40 (18%) 143 (20%) .4 Reguler menggunakan alkohol 60 (26%) 214 (30%) .3 Aktif secara fisik 147 (64%) 465 (66%) .7 Indeks massa tubuh 28 ± 5 28 ± 5 0,2 Obat-obatan Beta blocker 139 (61%) 406 (57%) .3 Statin 153 (67%) 458 (65%) .5 Inhibitor angiotensin renin-139 (61%) 343 (48%) 0,0009 Aspirin 182 (80%) 554 (78%) .6 Labs Kolesterol total 177 ± 41 177 ± 42 0,9 HDL 46 ± 16 46 ± 13 0,9 LDL 104 ± 33 103 ± 33 0,9 Glikosilasi hemoglobin 6,2 ± 1,3 5,9 ± 1,1 0,0007 Bersihan kreatinin 74 ± 26 85 ± 28 <0,0001 Log C-reaktif protein 0,77 ± 1,3 0,65 ± 1,3 0,2 Log NT-proBNP 5,85 ± 1,2 4,96 ± 1,2 <0,0001 Fraksi ejeksi LV 0,59 ± 0,11 0,63 ± 0,09 <0,0001 Tekanan darah sistolik 130 ± 18 132 ± 19 0,09 Tekanan darah diastolik 70 ± 10 75 ± 10 <0,0001 Mingguan atau lebih angina 40 (18%) 131 (18%) 0,75 Treadmill kapasitas (METs) 6,3 ± 2,9 7,6 ± 3,4 <0,0001 Latihan berhenti karena nyeri dada 13 (6%) 21 (3%) .05 * nilai-nilai dilaporkan sebagai% atau rata-rata ± standar deviasi Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Gehi et al. Page 12 Tabel 2 Tingkat relatif infark miokard atau kematian PJK, dikelompokkan berdasarkan kehadiran yang dilaporkan sendiri angina mingguan atau lebih dan diinduksi iskemia Proporsi dengan MI atau CHD kematian CPI HR (95% CI) P nilai Disesuaikan HR (95% CI) * P Tidak ada angina atau iskemia 7% (42/572) 1.0 - 1.0 - Angina sendiri 10% (13/129) 1,4 (0,7-2,6) .3 1.4 (0,7-2,9) .3 Iskemia saja 21% (39/188) 2,9 (1,9-4,5) <.0001 2,2 (1.4-3.5) .005 Angina dan iskemia 23% (9 / 40) 3,7 (1.8-7.6) .0004 3,2 (1.4-7.2) .006 * Disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, ras, riwayat MI, riwayat CHF, hemoglobin glikosilasi, clearance kreatinin, fraksi ejeksi LV, tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik, dan log CRP Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1. NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Penulis Naskah NIH-PA Naskah Penulis Gehi et al. Page 13 Tabel 3

Relatif tingkat kematian MI atau PJK, dikelompokkan berdasarkan kehadiran angina yang dilaporkan sendiri atau iskemia diinduksi (dengan atau tanpa revaskularisasi) selama 3,9 tahun rata-rata tindak lanjut. Proporsi dengan MI atau Kematian PJK Disesuaikan HR (95% CI) P nilai Disesuaikan HR (CI 95%) * P nilai Tidak ada angina atau iskemia 7% (42/572) 1 - 1 - Angina sendiri 10% (13/129) 1,4 (0,7-2,6) .3 1.4 (0,7-2,0) .3 Iskemia dengan revaskularisasi 19% (28/147) 2,8 (1.7-4.5) <.0001 2,1 (1.3-3.5) .005 Iskemia tanpa revaskularisasi 25% (20/81) 3,6 (2.1-6.1) <.0001 2,6 (1.5-4.5) .0009 * Disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, ras, riwayat MI, riwayat CHF, hemoglobin glikosilasi, clearance kreatinin, fraksi ejeksi LV, tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik, dan log CRP Arch Intern Med. Penulis naskah, tersedia dalam PMC Mei 2009 1.