Diószeghy Péter

Debrecen, 2017. február 09.

In connection with our experiments on vividiffusion with a

view to the ultimate use of the method for the relief of

toxaemia the idea suggested itself to try the effects of the

repeated removal of considerable quantities of blood,

replacing the plasma by Locke’s solution and reinjecting this

together with the sedimented corpuscles.

J Pharmacol Exp Ther, 5:625, 1914

PLASMA REMOVAL WITH RETURN OF CORPUSCLES(PLASMAPHAERESIS)

FIRST PAPER

JOHN J. ABEL, L. G. ROWNTREE AND B. B. TURNER

From the Pharmacological Laboratory of the Johns Hopkins University

Received for publication, July 16, 1914

1890. Emil von Behring és Shibasaburo Kitasato tetanus

és diphteria antitoxin serum racionális megközelítés lehet a

fertőző betegségek kezelésében.

Bruton OC (Pediatrics,1952)

Immunglobulin substitutio hypo-, agammaglobulinaemiában.

Imbach P, et al. (Lancet,1981)

Nagydózisú IVIG hatásának véletlen felfedezése ITP-ben.

Neurológiai alkalmazás

Guillain-Barré szindrómaBrettle RP et al. (Lancet, 1978). PE

Kleyweg RP et al. (Neurology, 1988). IVIG

CIDPDyck PJ, et al. (Ann. Neurol. 1994) PE↔IVIG

Myasthenia gravis

Gajdos P, et al (Presse Med 1983) PE

Arsura EL, et al (Arch. Internal Med. 1986) IVIG

Sclerosis multiplex

Weiner HL et al (Neurology 1989) PE

Fazekas F et al (Lancet 1997) IVIG

Intravénás Immunglobulin

− Humán plasmából

előállított, steril, tisztított

IgG készítmény.

− Összetétel:

• 95% IgG

• nyomokban IgM és IgA

• cytokinek (solubilis

CD4, CD8, HLA

molekulák)

HUMORÁLIS

• Az autoantitestek képződésének gátlása

• Autoantitestek megkötése, neutralizálása

(anti-idiopathiás antitestek)

• CD5 pozitív B-sejtek gátlása

(polyreactiv autoantitestek szintézisének csökkenése)

• Monocyták/macrophagok Fc-receptorainak blokkolása

(antitest-függő cytotoxicitás befolyásolása)

• Immunglobulinok catabolismusának fokozása

• A complement kaszkád felépülésének gátlása

• Az aktivált complement hatásának semlegesítése

Hatásmechanismus

CELLULARIS

• T-sejt aktivitás gátlás

(T-sejt receptor ellenes antitestek révén)

• T-sejtek antigén felismerésének gátlása

(solubilis CD4, CD8, MHO molekulák T-sejt receptor

antagonisták)

• Suppressor T-sejt működés fokozódása, CD8 funkció

helyreállítása

• Cytokinek expressiójának modulálása

IL-1, TNF- produkciója csökken

• Keringő pathogen cytokinek suppressiója (IL-1, IL-6,

IFNβ), szintézisük down-regulációja (TGFβ).

Hatásmechanismus

Infusio alatt Infusió után

fejfájás fáradékonyság

borzongás láz

myalgia hányinger

mellkasi dyskomfort hányás

hypotonia, hypertonia

• Gyakoriság 10-15 %

• Önkorlátozók

• Infúzió sebességének csökkentésével szűnnek

Az infúzióval közvetlenül összefüggő mellékhatások

Mellékhatás

Serum viscositas

növekedés

thromboemboliás szövődmények

(stroke, AMI, thrombosis, tüdőembolia)

Migraine korábban meglévőt provokál

Asepticus meningitis neutrophil pleocytosis, protein, cukor

Bőrreakciók urticaria, pruritus, petechiák, alopecia

Anaphylaxiás reakció

Renalis tubularis

necrosisvesebetegség, diabetes, idős kor

Izületi fájdalmak

Therapiás apheresis

Extracorporális kezelés, ami kiválaszt a vérből egyes

alkotóelemeket (plasma és/vagy cellularis komponens)

egy olyan betegségben, melyben a vérben lévő

kórokozó anyag felelős a betegség kialakulásáért.

− Therapiás plasma csere (TPE):

a plasma szelektív eltávolítás és helyettesítő

folyadékkal pótlása.

American Society

for Apheresis

(ASFA)

2016 Guideline

TPE = PE = PLEX

Therapeutic plasma

exchange (TPE)

A therapeutic procedure in which blood of the patient is passed through a medical device which

separates plasma from other components of blood. The plasma is removed and replaced with a

replacement solution such as colloid solution (e.g., albumin and/or plasma) or a combination of

crystalloid/colloid solution.

Plasmapheresis A procedure in which blood of the patient or the donor is passed through a medical device which

separates plasma from other components of blood and the plasma is removed (i.e., less than

15% of total plasma volume) without the use of colloid replacement solution. This procedure is

used to collect plasma for blood components or plasma derivatives.

Vér plasmának és cellularis elemeknek elkülönítése

− centrifugálással,

− permeabilis filterrel (pórus diameter 0.2 μM)

PE hatása (%-os csökkenés)

A plasmacsere hatásmechanismusa

IgG IgM complement

1. PE 63.4 68.9 57.1

5. PE 80.1 79.5 59.7

Bármilyen substitúciós infusio

Citrat indukált hypocalcemia

Citrat indukált metabolicus alkalosis

Gyógyszerek megváltozott ürülése

Véna kanül okozta szövődmény

Substitúciós infusio nem plasma

Hypokalemia

Hypocalcemia

Alvadási faktorok kiürülése

Immunoglobulinok kiürülése

ACE gátlók okozta szövődmény

Substitúciós infusio plasma

Anaphylaxia

Allergiás reakció (csalánkiütés)

Acut légzési elégtelenség

Infekció

TPE kezelés mellékhatásai

TPE kontraindikált (hatástalan vagy veszélyes)

Mortalitás: 0,03 – 0,05 %

− Légzési elégtelenség

− Szívelégtelenség

− Arrhythmia

American Society for Apheresis (ASFA) Guideline 2016

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)

Definíció

Acut egyfázisú gyulladásos demyelinisatiós betegség, mely

döntően a cerebralis és/vagy spinalis fehérállományt érinti.

Vírus, baktérium fertőzés vagy vakcináció után.

Klinikum

Multifokális neurológiai tünetek (ataxia, paresis,

dysarthria/dysphagia).

Kezelés

Első vonal:

nagy dózisú methylprednisolone

20–30 mg/kg/nap 3–5 napig

Acute disseminated encephalomyelitis

Kezelés

Második vonal steroidra nem reagáló esetekben.

• IVIG

− Esetismertetések, kis sorozatok: kezdeti kezelésként gyermekben

és felnőttben is hatásos.

− 0.4 g/kg/nap 5 napig vagy 1 g/kg/2 nap

• TPE (2C ajánlás)

– Másnaponta 1 – 1,5 TPV 3 – 6 alkalommal

− Tartós hatás: betegek 50 %-ában

− Hatás kifejlődés: néhány nap.

• Korai kombinált kezelések

steroid +IVIG,

steroid+IVIG+TPE.

Definíció

− 1958-ban leírt chronicus encephalitis.

− Autoantitestek neurális molekulákkal szemben

(anti-GluR3 antitest).

Klinikum

− Befolyásolhatatlan focalis epilesia (epilepsia partialis

continua).

− Progressiv féloldali cerebralis

atrophia, hemiparesis.

− Cognitiv hanyatlás.

Kezelés

Antiepilepticumok,

Subtotalis hemispherectomia.

Chronicus focalis encephalitis (Rasmussen encephalitis)

Kezelés

Első vonal

IV methylprednisolon, majd kb 2 év oralisan,

Második vonal

• IVIG

• 0.4 g/kg/nap 5 napig vagy 1 g/kg/2 nap

• TPE (III. 2C)

Másnaponta 1-1,5 TPV, 3-6 alkalommal

1-2 hetente fenntartó kezelés 2-3 hónapig.

• Kombinált kezelés

TPE 3-6 alkalommal + IVIG 1g/kg/nap 2 napig

Chronicus focalis encephalitis

Sclerosis Multiplex (SM)

Relapszáló – Remittáló SM

TPE indikáció (II, 1B) 5 – 7 kezelés 14 nap alatt

− acut exacerbatió

− fulmináns esetekben steroid resistencia eseténWeiner et al. Neurology 1989.

Weinshenker et al, Ann Neurol 1999.

Benetto et al. J Neurol 2004.

Ruprecht et al. Neurology 2004.

Keegan et al. Lancet 2005

Llufriu et al. Neurology 2009.

Gwathmey et al. J Clin Apher 2014.

Sclerosis Multiplex (SM)

IVIG indikáció

− Acut exacerbatio

steroid – IVIG kombináció: nincs kedvező hatás

− Hatás a betegség lefolyására ellentmondásos

• 2 randomizált kontrollos, 1 metaanalysis: éves relapsus ráta csökken

• PRIVIG vizsgálat: nincs hatás

− Terhességben, szülés után amikor más kezelés nem alkalmazható.

− Másod-, harmadvonalban, ha az immunmodulánsokat nem

tolerálja?Achiron et al. Neurology1998.

Fazekas et al. Lancet 1997.

Fazekas et al. Mult Scler 1997.

Sorensen et al. Neurology 1998.

Noseworthy et al. Neurology 2000.

Noseworthy et al. Neurology 2001.

Sclerosis Multiplex (SM)

Secunder progressziv SM

Primaer progressziv SM

TPE indikáció

− Hatás nincs, vagy csekély

IVIG

− nem javasolt.

− CIS-ben nincs elegendő adat.

Progressiv multifocalis leucoencephalopathia

(PML)− John Cunningham virus (JCV)

Polyomavirus,

− A primer infekció gyakori (kb.

60%), rendszerint tünetmentes.

− A vírus a vesében található latens

formában.

− Egészségesek központi

idegrendszerében nem mutatható ki.

− Immundeprimált állapotokban

reaktiválódik,

− A központi idegrendszerben az

oligodendrocyták pusztulását és

progresszív multifokális károsodást

okoz.

A PML tünetei

PML tünetei %

Kognitív tünetek 49

Motoros tünetek (pl. hemiparesis) 37

Beszédzavar (dysarthria, aphasia) 31

Látászavar (hemianopia) 26

Cerebellaris tünetek (ataxia) 17

Epilepsziás roham 17

Szenzoros tünetek 3

A PML kialakulásának kockázatát növelő tényezők

natalizumab kezelés mellett

(1) JCV jelenléte;

(2) tartós (>2év) natalizumab kezelés;

(3) megelőző immunszupresszív kezelés.

Egyéb terápiák

− Efalizumab

− Rituximab

− Fingolimod

− Tecfidera

A PML becsült incidenciája kockázati tényezők szerint

European Medicines Agency, 2016. február

Tysabri kezelés

tartama

(hónap)

Nincs előzetes immunosuppressio Előzetes

immunosuppressioNincs index

érték

Index

<0,9

Index

0,9 - 1,5

Index

>1,5

1 – 12 0,1 0,1 0,1 0,2 0,3

13 – 24 0,6 0,1 0,3 0,9 0,4

25 – 36 2 0,2 0,8 3 4

37 – 48 4 0,4 2 7 8

49 – 60 5 0,5 2 8 8

61 – 72 6 0,6 3 10 6

PML rizikó 1000 anti-JCV vírus negatív Tysabri kezelt betegre számítva: 0,1

PML rizikó 1000 anti-JCV vírus pozitív Tysabri kezelt betegre számítva

PMLMegelőzés - Rendszeres ellenőrzés:

– Klinikai tünetek (cognitiv funkciók)

– Laboratórium (JC-vírus)

– MRI

Kezelés

– Natalizumab hatás azonnali felfüggesztése

Plasmacsere (natalizumab clearance gyorsítása)

3 – 5 alkalommal (natalizumab koncentrció <1 μg/ml)

– 2 – 6 hét múlva Immunrekonstrukciós gyulladásos reakció

(IRIS) – hirtelen romlás

– Steroid – iv. pulsus, majd tartós per os (IRIS kivédése,

kezelése)

– IVIG – néhány esetismertetés.

(Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2011)

(Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2011)

PML IRIS

Neuromyelitis optica (NMO)

Definíció

− Központi idegrendszer súlyos, demyelinisatióval,

necrosissal járó, relapszáló autoimmun megbetegedése

− Anti-AQP4 antitest.

Klinikai tünetek

− Nervus opticus és gerincvelő károsodása.

− Spectrum betegség

• Izolált opticus károsdás

• Izolált myelitis

Eugene Devic

(1858-1930)

NMO Therápia

– Acut exacerbatio kezelése

• Első vonal: PULSUS STEROID (5 x 1 gr).

• TPE: indikáció a steroid kezelés hatástalansága

másnaponta, max. 7 kezelés

• Eszkaláció: steroid után TPE – hatékonyabb

• IVIG: ritkán alkalmazott és nincs elegendő adat

• A seropozitív és negatív esetek kezelése azonos

– Fenntartó terápia

• Immunosuppressiv (azathioprin, rituximab, methotrexat,

mitoxantron, mycophenolat mofetil)

• IVIG: ha oralis immunosuppressiv th. hatástalan, illetve

kontraindikált.

• TPE: hatásos lehet, de hatása nem igazolt, ajánlás gyenge.

Akut rosszabbodás kezelése (Ann Neurol 2016;79:206-216. ):

− Eszkaláció: Nagy dózisú steroid + TPE szignifikánsan

javul a kimenetel

− Remissió ráta jobb Izolált opticus laesióban, mint Izolált

myeltisben

− Remissió ráta jobb Féloldali, mint Bilateralis opticus

neuritisben

− Izolált myelitis jobban reagál TPE-re, mint steroidra.

− Myelitis és bilateral optic neuritis alacsony remisszió ráta.

NMO

Anti-NMDA receptor encephalitis

Klinikum

Prodroma: vírus infekciónak megfelelő tünetek.

II-fázis: acut psychosis, magatartás változás.

III-fázis: terápia rezistens epilesiás rohamok, tudatzavar,

centrális hypoventilatio, vegetatív instabilitás.

IV-fázis: orofaciális hyperkinesis

V-fázis: javulás v. halál

Ovarium teratomával társulhat.

NMDA encephalitis

Terápia

Első vonal:

− Steroid

− TPE egyedül

− IVIG

− Kombinálva v. egymást követően

A sorrend nem tisztázott.

Dalmau J. (2016)

TPE (6 kezelés 10 nap alatt) IVIG

Relapsus: előző ismétlése v. második-vonalbeli th.

Hansel et al. Seizure,

20:266–270 (2011)

Feszültség függő K+ csatorna elleni antitest

encephalitis

Ide tartozó antigének

− Leucine-gazdag, glioma inaktivált 1 (LGI1),

− Contactin kapcsolt protein-2 (CASPR2)

Klinikum

− Limbicus encephalitis

− Szerzett neuromyotonia (+Morvan syndroma)

Terápia

− steroid és/vagy IVIG

− előzőre nem reagáló esetben TPE

Rosenfeld, Dalmau:

The Oncologist,

15:603–617, 2010

α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazolepropionic Acid

(AMPA) receptor elleni antitest encephalitis

Terápia

− IVIG kombinálva TPE-vel vagy steroiddal

γ-Aminobutyric Acid-B

(GABAB) receptor elleni antitest encephalitis

Terápia

Elsővonalbeli

− methylprednisolone, TPE, IVIG

− Leggyakrabban: IVIG methylprednisolonnal kombinálva.

GABAA receptor elleni antitest encephalitis

Terápia

− methylprednisolone, IVIG

− Ritkán: TPE

• A központi és/vagy peripheriás idegrendszernek,

vázizmoknak szisztémás malignus folyamatokhoz

társuló indirekt károsodása.

• Gyakran a neurológiai tünet az első jele a nem

diagnosztizált tumornak.

• Ismert tumor esetén a neurológiai tünetek

differrenciál diagnosztikai problémát jelenthetnek.

• A korai felismerés a tumor és a paraneoplasiás

syndroma sikeres kezeléséhez vezethet.

Paraneoplasiás neurológiai syndromák

Központi idegrendszer NMJ/Izom

Multifocalis Encephalomyelitis Lambert-Eaton syndroma

Agytörzsi encephalitis Myasthenia gravis

Autoimmun encephalitisNMDA, LG1, AMPA, GABAB, GABAA, CASPR2

Neuromyotonia

Subacut cerebellaris degeneratio Dermatomyositis/polymyositis

Opsoclonus/myoclonus Necrotizáló myopathia

Retinalis degeneratio Peripheriás idegek

Myelitis Guillan-Barré syndroma

Motoneuron syndroma CIDP

Stiff person syndroma Subacute sensoros neuropathia

Dysautonomia Paraproteinaemiás neuropathia

• Immunmediált folyamatok.

• Tumorok „onconeuralis” antigéneket expressálnak, melyek

azonosak/hasonlóak az idegrendszerben található

molekulákhoz.

• Therápia

Felszíni antigének okozta syndromák

(Lambert-Eaton syndroma, Sensoros-motoros pp.,

Myasthenia gravis, Autoimmun encephalitisek):

Immuntherápia: IvIg, TPE, immunosuppressio

Intracelluláris target antigén/celluláris immunreakció

(Opsoclonus/myoclonus, Stiff person syndroma):

Therápia resistens.

Paraneoplasiás syndromák

– Ritka betegség.

– Folyamatos motoros egység aktivitás, progressiv spasmus,

rigiditás, kóros testtartás jellemzi.

– Autoimmun mechanismusok: glutaminsav decarboxiláz

elleni antitestek (GAD) (epiphenomen?).

Ajánlás (EFNS)

– Diazepámra és/vagy baclofenre nem javuló esetekben, ha

szignifikáns a rokkantság IVIG.

– TPE is hatékony lehet.

– Kevés az információ.

Stiff person szindróma (SPS)

TPE indikáció:

Acut májelégtelenségben, a máj transzplantációig

Cél:

− A vér extrém réz szintjének csökkentése, vesekárosodás

kivédése,

− Egyéb toxikus anyagok eltávolítása.

Fulminans Wilson kór

Hashimoto thyreoiditishez társul

Autoimmun - alpha-enolase antitest

(szénhidrát anyagcsere zavara, energiahiány)

Klinikum

• személyiség változás, agresszivitás, memória zavar

• tájékozatlanság, fluktuáló tudatzavar

• stroke-ra utaló tünetek (bénulás, beszédzavar)

• izomrángás, ataxia, tremor

• pszichózis

• epilepsia (status epilepticus)

Terápia

• Első vonal: nagy dózisú steroid

• Hatástalanság esetén: IVIG, TPE

Hasimoto encephalopathia

Feszültség függő

Na+ csatornaFeszültség függő

K+ csatorna

Feszültség függő

Ca++ csatorna

Isaac sy.

Lambert-Eaton sy

VAMPS

VAMP = vesicula associált membrán protein

SNAP-25 = synaptosoma associált protein

S = syntaxin

MGMG

Feszültség függő

Na+ csatorna

AChR

Rapsyn

MG?

Myasthenia gravis

Agrin

MASC myotube-associated

specificity component

MuSK Lrp4

P

DOK7

Rapsin

+

AChR

Titin

Rianodin

receptor

MG

• IVIG és TPE hatása hasonló, az indikáció azonos.

• Hatékony a MG acut rosszabbodásának és súlyos MG rövidtávú

kezelésére (A szintű ajánlás).

• Súlyos esetekben remissió indukálására thymectomiára vagy egyéb

sebészi beavatkozásra történő előkészítéshez (klinikai tapasztalat).

• Hatásos thymectomia után a postoperatív időszakban.

• Kedvezően csökkenti a tüneteket az immunosuppressiv therápia

bevezetésénél.

• Biztonságos gyerekek, terhesek, idősek kezelésében (klinikai

tapasztalat).

• Az IVIG hatásos és biztonságos neonatalis MG-ben (klinikai

tapasztalat).

• Nincs bizonyíték fenntartó terápiában való alkalmazásra önállóan

vagy más immunológiailag aktív kezeléssel kombinálva.

Ajánlás MG

Plasmacsere (TPE)

Protokoll: másnaponta, 4 – 5 alkalommal

Javulás kezdete: 1 héten belül (3. kezelés után)

Hatástartam: 1– 3 hónap.

IVIG

Kezelési séma: 5 napon keresztül napi 0,4 g/tskg

MG

TPE ↔ IvIg

Cochrane

– Acut exacerbatióban korai hatás nem különbözik.

– TPE hatása gyorsabb, min az IvIg-é MG crisisben:

• hamarabb lehetett a betegeket extubálni,

• korai (1 hónapon belüli) javulás kifejezettebb.

– Nincs randomizált, kontrollált tanulmány a TPE

hosszantartó kedvező hatásáról az MG kimenetelére

vonatkozóan.

Hatástalanság esetén a folytatás módja?

– IvIg után PE VAGY újabb IvIg,

– PE után IvIg VAGY újabb PE sorozat.

MG

Autoimmun betegség

– Antitesek a NMJ feszültség függő

Ca++ csatornáival szemben.

– Csökken az ACh felszabadulás.

Klinikai tünetek

– Izomgyengeség (proximális izmok), atrophia

– Ritkán a külső szemizmok és a bulbaris izomzat is érintett.

– Fáradékonyság

– Renyhe/hiányzó saját reflexek.

Paraneoplasiás kórkép

Lambert-Eaton

Myastheniás syndroma

Malignitás kezelése

LEMS tünetek monitorozása

Malignus

folyamat

Elégtelen

javulás

Megfelelő

javulás

Enyhe

tünetek

Monitorozás

Kp. súlyos

súlyos

tünetek

Nincs

malignitás

Kp. súlyos

súlyos

tünetek

Enyhe

tünetek

Symptomás

kezelés

Elégtelen

javulás

Megfelelőn

javulás

IVIG/TPE

Elégtelen

javulás

Steroid azathioprinnal

v. anélkül

Elégtelen

javulás

Alternatív terápiák

azathioprin

mycophenolat mofetil, cyclosporin

Plasmacsere, Rituximab

Monitorozás

Megfelelőn

javulás

Megfelelőn

javulás

Gyors

progresszió

Immunmediált polyneuropathiák

Acut

Guillain Barre syndromaChronicus

Demyelinitios Axonalis Regionális Funkcionális Klasszikus

CIDP

CIDP-től

elkülönítendő

Klasszikus

Sensoros

AMAN

AMSAN

Miller

Fisher

Diplegia

facialis

Pharyngo

Cerv. Brach.

Bickerstaff

encephalitis

Pandys-

autonomia

Ataxiás

DADS

MADSAM

Motoros

Sensoros

Sensoros

Ataxiás

Fokális

Acut

kezdetű

Paraprotein-

aemiás

Haematol.

betegségekben

Monoclon.

Gammopath.

CANOMAD

POEMS

MMN

CIDP

Variánsok

Sensoros

ataxiás

Guillain – Barre syndroma

Jean-Alexandre BarréGeorges Guillain André Strohl

Bulletins et Memories de la Societe Medicale des Hopitaux de Paris. 1916;40:1462–70.

Akut, monofázisos betegség.

Demyelinisatios Axonalis Regionális Funkcionális

Klasszikus

Sensoros

AMANAcut axonalis motoros

neuropathia

AMSANAcut motoros sensoros

axonalis neuropathia

Miller Fisher

syndroma

PCBPharyngo Cervico

Brachialis

Pandys-

autonomia

Guillain – Barre syndroma

Bickerstaff

encephalitis

Diplegia facialis

Ataxiás

Sensoros

ataxiás

Lancet 1997; 349: 225–230.

GBS

Terápia

− Az akut szakban igényel kezelést, fenntartó kezelésre nincs szükség.

− Randomizált tanulmányok csak AIDP-ben készültek, a variánsokra

csak kis betegszámú esetismertetések vannak.

− A 2 héten belül elkezdett kezelések a legeredményesebbek.

− Gyermekeknél elsőnek választandó kezelés az IvIg.

− Recidiváló esetekben az első IvIg után az IvIg ismétlése. IvIg után PE

nem szerencsés.

− Enyhe tüneteknél, Miller Fisher szindrómában PE, IvIg sem

indokolt.

− Enyhe esetekben, járóképes betegeknél 2 PE is elégséges, súlyosabb

esetekben 4 kezelés javasolt.

− A steroid terápia ronthatja a vegetatív tüneteket, alkalmazása nem

javasolt.

GBS

− Progressio megállt, de kifejezett tünetek vannak

CSAK SUPPORTIV KEZELÉS

− Nem bizonyított alternatív lehetőségek rezisztens

esetekben:

• PE ellenére a romlás tovább tart → IvIg

• IVIg ellenére a romlás tovább tart → IvIg

• Aktív kezelés ellenére további romlás → első th.

ismétlése

Speciális szempontokGBS

Sensoros

Klasszikus

CIDP

CIDP

Variáns

Distális szerzett demyelinisatiós

sensoros szimmetrikus (DADS)

Multifocalis sensomotoros

(Lewis-Summer) (MADSAM)

Motoros Haematológiai betegséghez

társuló

Sensoros Ataxiás

Fokális

Acut kezdetű

CIDP-től

elkülönítendő

Paraproteinaemiás

demyelinisatiós neuropathiák

Tisztázatlan jelentőségű

monoclonalis gammopathiában

Multifocalis Motoros

Neuropathia (MMN)

CANOMAD

POEMS

IgG, IgA

MGUS

IgM

MGUS

Chronicus immunneuropathiák

Heterogen betegcsoport, közös jellemzői:

1. Immunmediált neuropathia.

2. Krónikus, progresszív vagy relapszáló lefolyás.

3. Progressiv fázis: > 4 hét

Tartam: > 2 hónap

CIDP

Terápia

Bevezető terápia

•Sensoros/motoros CIDP-ben rokkantságot okozó állapotban

− corticosteroid 1-1,5 mg/kg naponta.

− IvIg 0,4 g/kg 5 egymás követő napon.

•Tisztán motoros CIDP-ben IvIg az elsőnek választandó,

steroid mellet romolhat is.

•PE az IvIg-hez hasonlóan hatásos.

CIDP

Fenntartó kezelés• Az elsőnek választott kezelés hatékony:

− Folytatni kell, míg kialakul a maximális hatás.

− Ezt követően dózis redukció a legalacsonyabb, még hatékony fenntartó dózisig.

− Az intermittáló fenntartó kezelések tartamát, ismétlését, és a dózist egyénileg kell

titrálni, a cél a relapsus elkerülése.

• A terápiás válasz nem megfelelő, a fenntartó dózis mellékhatást okoz:

− másik elsővonalbeli terápia bevezetése,

− kombinált vagy immunosuppressiv kezelés,

− immunmodulans szer hozzáadása.

• IvIg fenntartó adagja: 1 g/kg 1-2 nap alatt 3 hetente (0,4 – 1,2 g/kg 2 – 6 hetente).

• A kezelést 24 – 48 hétig kell folytatni, közben próbálni kell csökkenteni a dózist.

• Gyakori nagy dózisú IvIg, corticosteroid (0,5 – 1 g/nap iv. havonta 4 – 5 nap) v.

immunosuppressiv szerrel kombinálás.

• Tartós IvIg kezelés mellett refrakterré válik a beteg, TPE után visszatérhet a

hatékonyság.

CIDP

CIDP DADS MADSAM

KLINIKUM

ParesisSymmP > D

SymmD

AsymmD>P

Érzészavar + ++ +

LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT

NCS Demyel+

Kond.blokk+

+Kond.blokk

CSF Protein + +++ +

Monoclonalis Prot.Ritka

IgA,IgGIgM

anti-MAG-

KEZELÉS

Prednisolon + Rossz +

TPE + Rossz ?

IVIG + Rossz +

Cyclophosphamid + Rossz +

CIDP

Multifocalis Motoros Neuropathia (MMN)

− IvIg egyedüli hatásos kezelés – Dózis 2 g/ttkg, 2–5 nap alatt, egyenlően elosztva.

− Fenntartó kezelés: paresis ismételt jelentkezésekor vagy kéthetente 0,4 g/tskg,

• vagy 1 g/tskg 2 – 4 hetente,

• vagy 2 g/tskg 1-2 havonta

Chronicus Ataxiás Neuropathy Ophthalmoplegiával, IgM paraproteinnel, hideg

Agglutininnel, Disialosyl antitesttel (CANOMAD)

− IvIg, adagolása a CIDP-nek megfelelően.

− Steroid, TPE ronthatja az állapotot.

Tisztázatlan jelentőségű monoclonalis gammopathia, polyneuropathia

− IgM MGUS

• Szignifikáns tünetek: IvIg vagy PE

− IgG/IgA MGUS

• Kezelése megegyezik a CIDP-vel

'Therápiás Apheresis' - (tinta, tempera) May H. Lesser