DIPLOPIA 27 de octubre de 2010

DEFINICIÓN

[<gr. diplós, doble + ōps,ōpós, vista

La dilopia es el término que se aplica a la visión doble, la percepción de 2 imágenes de un único objeto. La imagen formada puede ser:

Horizontal

•Diplopia cruzada o heterónima •Diplopia directa, homónima o simple •Diplopia paradójica •Diplopia fisiológica

Vertical

Diagonal

CLASIFICACIÓN

- MONOCULAR: persiste en uno u otro ojo después de ocluir el ojo contrario

• aberraciones de la córnea (queratocono, pterygium)

• defectos de refracción no corregidos

• cataratas (al comienzo)

• opacidades de la córnea

• tracción foveolar

• glaucoma

• dislocación del cristalino (sdme de Marfan)

• simulación o enfermedad psiquiátrica (neurosis)

- BINOCULAR: se alivia al ocluir un ojo y obedece a una alteración en el alineamiento de los ojos

ETIOPATOGENIA

● Ictus en el tronco del encéfalo (desviación oblicua, parálisis fascicular o nuclear)

● Diabetes

● HTA

● Infarto microvascular (parálisis de los nervios III, IV, VI)

● Tumores (tronco de encéfalo, seno cavernoso, hendidura orbitaria superior, órbita, linfoepitelioma Cavum)

● Esclerosis múltiple (oftalmoplegía internuclear; parálisis de los oculomotores)

● Aneurisma (III par)

● Aumento de la Presión intracraneal (afecta al VI par)

● Inflamación Postviral

● Meningitis (bacteriana, micótica, granulomatosa, neoplásica)

● Fístula o trombosis del seno cavernoso

● Herpes Zóster

● Síndrome de Tolosa- Hunt

● Síndrome de Wernicke-Korsakoff

● Botulismo

● Miastenia Gravis

● Sdme de Guillain- Barré o sdme de Fischer ● Enfermedad de Graves (en algunos casos) ● Pseudotumor orbitario ● Miositis orbitaria ● Traumatismos (fundamentalmente del suelo de la órbita) ● Celulitis Orbitaria ● Pseudotumor cerebro ● Sarcoidosis ● Arteritis de la temporal ● Oftalmoplegía externa progresiva ● Fármacos: alcohol, anestésicos locales, AO, AT, antiepilépticos, indometacina, propanolol, H. orales.

Hemangiopericitoma orbitario

CASO 1:

Mujer 61 años ptosis palpebral izquierda y dificultad para la visión.

Hemorragia subaracnoidea con sangrado prepontino en 2001, timoma en 2007

Previamente había acudido a urgencias le diagnostican “vértigo” aunque ella relataba “que se le

cruzaban las imágenes”, sin definirlo como diplopía.

Exploración: - ptosis bilateral llamativa

- alteración en la motórica ocular

- fatigabilidad con los movimientos de oclusión repetidos

- limitación para la addución de ojo izquierdo

- diplopía subjetiva horizontal en la mirada extrema a la derecha

Pruebas complementarias: sin alteraciones

Inician tratamiento con mestinón ante la sospecha de Miastenia Gravis y en espera de los resultados

de Ac antirreceptor de acetilcolina (15,6nmol/L >0,4nmol/L). El diagnóstico fue “cuadro miasteniforme

sin soporte neurofisiológico”.

Causa fundamental de diplopía, intermitente, variable, no limitada a distribución concreta

de nervios oculomotores.

- pupilas normales

- ptosis fluctuante

- manifestaciones oculares única clínica

CASO 2:

Mujer de 41 años, diplopía vertical en especial en la mirada hacia la derecha.

Fotofobia al pasar de claridad a oscuridad.

Sensación de pesadez en párpados sin ptosis

No había episodios previos similares.

Exploración neurológica normal. No signos de fatigabilidad muscular. No otra clínica.

Remitida al servicio de neurología donde estuvo ingresada

Pruebas complementarias normales salvo Ac antirreceptor de acetilcolina =136

Forma miasteniforme ocular pura

LESIÓN DE PARES CRANEALESAlteración del seno cavernoso que afecte a los pares III, IV y VI y a la carótida interna va a producir

diplopía

● MOC (III par)Puede sufrir parálisis 2ª a:

- Aneurisma carotídeo

- Fístula carotídeo cavernosa

- Trombosis del seno cavernoso

- Tumores (adenoma hipofisario, meningiomas, metástasis)

- Herpes zóster

- Sdme de Tolosa Hunt

Etiología:

- Con motilidad pupilar normal:

Oftalmoplejía diabética

Arteritis de células gigantes

- Pupila no reactiva (descartar compresión externa):

Aneurisma de la comunicante posterior

Tumor de la base del cráneo

Clínica:

- Diplopía en todas las direcciones

- Ojo desviado hacia abajo y hacia fuera

- Ptosis

- Pupila midriática arreactiva

- Parálisis de la acomodación

● PATÉTICO (IV par)

Causas de su afectación:

- Traumatismos

- Vasculares

- Tumores (seno cavernoso y clivus)

- Enfermedad desmielinizante

- Foria descompensada

Clínica:

- Diplopía vertical

- Al mirar al cuadrante inferior del área nasal

- Signo de Bielchowsky

● MOE (VI par)Es el par que más se afecta por su largo trayecto

Etiología:

- Vascular

- Tumores

- Traumatismos

- Hipertensión intracraneal

- Enfermedades desmielinizantes

- Sdme de Gradenigo

Clínica:

- Diplopía horizontal

- Empeora en la visión lejana

- Desviación medial del ojo

CASO 3:

Varón 68 años

remitido a urgencias por parálisis de VI nervio craneal izquierdo

8 días antes de acudir a consulta presentó diplopía de menos de 24h de duración

Expl: parálisis de VI nervio craneal izquierdo con estrabismo convergente al dirigir la mirada a la derecha

TC cráneo normal y RM cerebral y eco-doppler de T.S.A. sin alteraciones

Diagnóstico: parálisis de VI nervio craneal izquierdo de posible origen vascular

CASO 4:

Varón de 50 años

Diplopía al despertarse esa mañana y romberg lateralizado a la derecha al cerrar ojo derecho

Cefalea nucal leve

Motores oculares: dificultad para la convergencia de ojo derecho

Resto de exploración neurológica normal

Se remite a urgencias del huca e ingresa en neurocirugía

Pruebas complementarias:

• Hemograma, bioquímica y coagulación normal

•TC cerebral: lesión hiperdensa en área cuadrigémina

• Angio-TC: hematoma en lámina cuadrigémina

• RM cerebral: sangrado en fase aguda en colículo superior izquierdo sin definirse

existencia de cavernoma o malforación vascular.

• La angiografía descartó la presencia de malformaciones vasculares.

Durante el ingreso el paciente mejoró de la clínica que presentaba persistiendo 7 días después una

discreta diplopía en la mirada forzada inferior. Los estudios de neuroimagen descartaron la presencia

de lesiones causantes de la hemorragia. 6 meses después sólo presentaba ligera diplopía

CASO 5:

• Varón 54 años, politraumatismo y trauma craneal con afectación de región orbitaria

diplopía vertical, PICNR, movilidad ocular normal y resto de expl. neurológica sin déficits

TC craneal: fracturas en escama temporal, ala menor de esfenoides izquierdo que se

extendía linealmente a la órbita derecha

Tratamiento sintomático y seguimiento.

CASO 6:

Mujer 73 años

Episodios de diplopía horizontal en 2 ocasiones de varios minutos (hace 2 sem y 1 mes aprox)

AP: epilepsia en tto con tegretol

Exploración neurológica normal( motórica ocular normal, PICNR, no alteración fuerza y sensibilidad)

No soplos carotídeos ni nódulos cervicales ni ptosis

Se remite a consulta de neurología

Pruebas complementarias:

• TC cráneo sin contraste normal

• RM de cráneo y Angio-RM intracraneal: pequeñas imágenes puntiformes, hiperintensas,

periventriculares y en centros semiovales, predominio izquierdo, compatibles

con enfermedad isquémica de pequeño vaso.

• Polígono de Willis, fosa posterior y ventrículos sin hallazgos

Diagnostico: episodios de diplopia en probable relación con enfermedad isquémica de pequeño vaso

sin lesiones agudas-subagudas.

Tto: Adiro 100 y seguimiento.

CASO 7:

Varón de 53 años

Visión borrosa con centelleos y visión cercana más alterada

Se envía al oftalmólogo que le diagnostica presbicia.

Acude de nuevo a nuestra consulta presentando cuadrantopsia que luego se hizo difusa a todo el campo

Visual, clínica de visión borrosa y en 2 ocasiones diplopía vertical.

Se envía a neurología: no alteración neurológica.

Acude de nuevo a nuestra consulta, remitimos a oftalmología de nuevo.

Acude de nuevo a nuestra consulta, remitimos a neurología que deriva a oftalmología porque le diagnostican

glaucoma bilateral que precisó iridotomía laser bilateral. La diplopía desapareció.

CASO 8:

Varón de 20 años, episodio vértigo agudo

Postrado en el suelo del baño de su domicilio en decúbito lateral izquierdo por vómitos en decúbito supino.

Exploración: - dormido, funciones superiores normales, no cefalea,

- fuerza y sensibilidad normal

- pares craneales parecen normales con PICNR,

- otoscopia normal bilateral,

- nistagmus horizontal a la mirada frontal que se agudiza al mirar a la izquierda.

- AC rítmica

Se trató con dogmatil im y se le pautó torecán supos cada 12h y dogmatil caps cada 8.

5 días después acude a consulta por su propio pie.

Exploración neurológica normal :

- maniobras dedo-nariz, talón-rodilla normales

- nistagmus leve horizontal izquierdo

- romberg negativo

- marcha en tándem normal

Otoscopia normal

Se aconseja pauta descendente de la medicación. Se remite a ORL

3 meses después acude por sensación de inestabilidad desde hace 2 días

diplopía a mirada lateral

Exploración:

- nistagmus horizontal de componente rápido hacia la derecha y lento a la izquierda

- acompañado de diplopía

- nigtasmus a mirada vertical

Se remite a urgencias del HUCA

Ingresa en neurología y le diagnostican enfermedad desmielinizante (debut con brote tronco-encefálico)

CASO 9:

Varón 52 años

Diplopía a la mirada horizontal izquierda

La exploración orientaba a parálisis del MOE izquierdo

Se remite a urgencias del HUCA

TC informado como normal

En la exploración: paresia de oblicuo superior derecho

1 mes después había desaparecido la diplopía

Al mes siguiente acudió aportando informe de EMG solicitado por traumatología:

- signos de reinervación crónicos y estables en miotomas dependientes de la raíz C5-C6

La exploración neurofisiológica en la actualidad es compatible con una leve polineuropatía sensitivo-motora

de carácter desmielinizante

ACTITUD EN URGENCIASLa diplopía en sí misma no trae consecuencias para la salud, la visión no está comprometida

ni tampoco la vida, pero es importante recalcar que las causas de esta enfermedad suelen

ser de gravedad, por lo que debe ser detectado a tiempo.

1. Anamnesis- Descartar enfermedad sistémica,

- Edad, factores de riesgo vascular

- CRITERIOS DE GRAVEDAD:

- lesiones asociadas,

- afectación pupilar,

- dolor intenso,

- afectación del nivel de consciencia

2. Exploración física• Completa• Diferenciar monocular/binocular• Test de Lancaster• Fondo de ojo

Exploración neurológica exhaustiva: - Valorar posición espontánea de la cabeza - Valorar posición espontánea de los ojos - Limitación en los movimientos oculares- Trastornos asociados: alt. reflejo fotomotor, ptosis, alteraciones campimétricas, dolor orbitario

Exploraciones complementarias:- Laboratorio- Pruebas de imagen TAC craneal, RM?

3. DiagnósticoLa zona de lesión debe buscarse a lo largo del trayecto de los nervios o músculos implicados:

- Nivel supranuclear- Fascículo longitudinal medial - Alteración a nivel periférico o infranuclear- Musculatura ocular y unión neuromuscular

4. Tratamiento en urgencias- Control de constantes. Evaluación neurológica- Oclusión ocular alternando un ojo cada día (evita el mareo secundario a la diplopía)- Complejo vitamínico B- Si sospecha de sd. De Tolosa Hunt corticoides a altas dosis- Si mucormicosis anfotericina B + drenaje quirúrgico- Si criterios de gravedad valorar ingreso o derivación a consultas de neuro preferente- Resto derivar a consultas externas a ritmo normal

MUCHAS GRACIAS