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DIPLOMA DE EXPERTO
“INFECCIÓN POR EL VIH Y ENFERMEDADES ASOCIADAS”
Curso académico 2014-2015
SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MERCK SHARP & DHOME
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
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Infección VIH en niños
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David Moreno Pérez Infectología e Inmunodeficiencias, Pediatría
Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga) Facultad Medicina, Universidad Málaga
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Visión global del VIH pediátrico a nivel mundial
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Datos mundiales infección VIH. Enero 2013
Total 35,3 MILLONES (32,2 – 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 – 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 – 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 – 3,7 mill)
Total 2,3 millones (1,9 – 2,7 mill) Adultos 2,0 million (1,7 – 2,4 million) Niños < 15 años 260 000 (230 000 – 320 000)
Total 1,6 MILLONES (1,4 – 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 – 1,7 million) Niños <15 años 210 000 (190 000 – 250 000)
Total de personas
infectadas en 2012
Personas que se
infectaron en el 2012
Muertes por SIDA
en 2012
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Datos mundiales infección VIH. Enero 2013
Total 35,3 MILLONES (32,2 – 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 – 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 – 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 – 3,7 mill)
Total 2,3 millones (1,9 – 2,7 mill) Adultos 2,0 million (1,7 – 2,4 million) Niños < 15 años 260 000 (230 000 – 320 000)
Total 1,6 MILLONES (1,4 – 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 – 1,7 million) Niños <15 años 210 000 (190 000 – 250 000)
Total de personas
infectadas en 2012
Personas que se
infectaron en el 2012
Muertes por SIDA
en 2012
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• Nuevas infecciones 2012: – 6.300/día – 700 <15 años
– 5,500 en adultos > 15 años.
─ Casi el 47% con mujeres ─ 39% son jóvenes (15-24 años)
Datos mundiales infección VIH. Enero 2013
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People receiving antiretroviral therapy, 2005 to June 2014, all countries
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Numbers of children receiving antiretroviral therapy, 2013–2014
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Antiretroviral therapy coverage for adults and children, 2013
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Mapa VIH pediátrico en nuestro medio
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• VERTICAL: Éxito programas prevención transmisión materno infantil
• Tasas de trasmisión vertical <2%. SCREENING UNIVERSAL EN EMBARAZADA
• HORIZONTAL: Necesidad campañas informativas para adolescentes.
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
EN DESCENSO EN NUESTRO MEDIO
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Nº de pacientes
56
42
58
48
35 34
21
35
26
35
21 16
14 11 12
9 6
3
0
10
20
30
40
50
60
70 Nº
Año
N =71
CoRISpe (Cohorte pediatrica nacional ) nº de niños VIH por año de nacimiento
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LEYENDA No niños VIH
10< niños VIH
11-20 niños VIH
21-40 niños VIH
>100 niños VIH
Distribución VIH Pediátrico en España
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Peculiaridades VIH en el niño
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NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Hay aspectos únicos en la infección VIH en el niño
La mayoría de los niños: infección perinatal
Exposición a ARVs in utero, intraparto y/o postparto en la mayoría de niños infectados
El diagnóstico debe ser virológico siempre en <18-24 meses
Cargas virales son muy elevadas en lactantes
Interpretación CD4 es dependiente de la edad
Manifestaciones clínicas y presentación especiales
Mayor riesgo SIDA y encefalopatía VIH en lactantes
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• Progresión infección más rápida: – 50% SIDA primeros 5 años (20-30% primer año)
• Mediana de supervivencia 7-8 años. • Mortalidad 1º año 6-16%, decreciendo un 3,5% anual hasta los
7 años, incrementándose posteriormente.
• Importante diagnóstico precoz: – LIMITADO tanto en el embarazo como en el recién nacido en el 3º mundo
¡Prioridad OMS!
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
CONSIDERACIONES ESPECIALES
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• El diagnóstico conlleva al tratamiento precoz -----Mejora el pronóstico de los lactantes con infección VIH
• El tratamiento precoz limita reservorios virales que mantienen la infección VIH----Estrategia actual cura funcional.
• Importancia de iniciar profilaxis frente P. jiroveccii en niños con infección probable o confirmada – Igualmente los niños no infectados se beneficiarán de
no tomar profilaxis y evitar los posible efectos secundarios
• El conocimiento de la positividad o no de la infección---evita la ansiedad familiar
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
IMPORTANCIA DIAGNOSTICO PRECOZ
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Evolución natural VIH
CD4 niños
CD4 adultos
Carga viral niños
Carga viral adultos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 años ≅ . . . . . . . . . . .
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NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Dificultades para el tratamiento óptimo en el niño
Farmacocinética errática y dependiente de edad
Escasos datos de PK en niños
Ensayos clínicos: menor número de ensayos y menor n
Falta de presentaciones pediátricas
Consideraciones especiales relacionadas con el cumplimiento terapéutico
Momento más complicado: adolescencia
Paso a adultos
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Cuando sospechar infección VIH en un niño
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Edad de diagnóstico:
- LACTANTES
- 1-3 AÑOS
- 3-6 AÑOS
- 6-12 AÑOS - ADOLESCENTE
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
MANIFESTACIONES CLINICAS
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• Recién nacido: asintomático.
• Lactante: – Adenopatías grandes y múltiples/
Hepatoesplenomegalia – Dermatitis – Muguet – Sintomas respiratorios crónicos – Retraso pondoestatural/ diarrea crónica – Encefalopatía – Hipertransaminasemia crónica no explicada
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
MANIFESTACIONES CLINICAS
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• Niño:
– Adenopatías múltiples/ Hepatoesplenomegalia – Fiebre prolongada – Candidiasis oral – Retraso pondoestatural/ diarrea crónica – Hipertrofia parotidea – NIL(neumonía intersticial linfoide) – Infecciones bacterianas de repetición: otitis,
sinusitis, neumonías, osteomielitis…
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
MANIFESTACIONES CLINICAS
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DIAGNOSTICO CON <12 meses
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DIAGNOSTICO CON 1-3 años
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DIAGNOSTICO CON 3-6 años
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DIAGNOSTICO CON 6-12 años
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DIAGNOSTICO CON >12 años
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Categoría SIDA
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Tratamiento del niño infectado VIH
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Tratamiento del niño infectado VIH
2014 2014
2013
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Tratamiento del niño infectado VIH
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Tratamiento del niño infectado VIH
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¿Cuándo iniciar TAR?
* Evidencia del beneficio del TAR precoz en lactantes, tanto en países occidentales como en desarrollo (CHER, Infant Collab. Study)
* Umbrales para inicio de TAR más elevados (tratamiento más precoz) basado en cohortes de adultos
* Peor recuperación inmune a mayor grado de inmunodeficiencia en adultos y niños
* Estudio SMART: Riesgo de progresión y complicaciones sin TAR
* Fármacos actuales con menor toxicidad mitocondrial y más fáciles de tomar (más preparados pediátricos, menos comprimidos, coformulados)
Datos recientes que han modificado las guías
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Inicio precoz de TAR Guías pediátricas
Edad Inicio de TAR
< 2 años Inicio inmediato
tras el diagnóstico
2 - 5 años CD4 ≤ 25%
o ≤ 750 cells/mm3
≥ 5 años CD4 ≤ 350 cells/mm3
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Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
3-5 años
>5 años
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Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
TODOS
Priorizar: - 1-2 años - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000
Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25% o ≤1000
3-5 años
>5 años
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Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
TODOS
Priorizar: - 1-2 años - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000
Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25% o ≤1000
3-5 años
TODOS
Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25%
o ≤750
>5 años
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Inicio de TARGA en diferentes guías
OMS 2013 EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS 2012
<1 año TODOS TODOS TODOS TODOS
1-3 años
TODOS
Priorizar: - 1-2 años - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤1000
Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25% o ≤1000
3-5 años
TODOS
Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤25% o ≤750
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤25% o ≤750 Considerar: - TODOS - CV >100.000
Estadio B o C CD4 ≤25%
o ≤750
>5 años
CD4 ≤500
Priorizar: - Estadio OMS 3-4 - CD4 ≤ 350
-Estadio B o C - CD4 ≤500 -CV >100.000 Considerar: TODOS
-Estadio B o C - CD4 ≤350 Considerar: - TODOS - CV >100.000 - CD4 <500
Estadio B o C CD4 ≤500
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• Gravedad y riesgo de progresión • Disponibilidad y palatabilidad de fármacos • Presentación pediátrica para la edad y capacidad del niño • Posibles efectos en terapias de elección en el futuro • Historia de TAR previa, presencia de mutaciones • Comorbilidades • Interacciones con otros fármacos • Capacidad del cuidador de cumplir tratamiento
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ELECCION DEL TRATAMIENTO
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Análogos No análogos Inhibidores proteasa
Inhibidor CCR5
Inhibidor integrasa
AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir
ddI Efavirenz Lopinavir / ritonavir
Elvitegravir
3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir
d4T Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión
Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir
Tenofovir Tipranavir
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE
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Análogos No análogos Inhibidores proteasa
Inhibidor CCR5
Inhibidor integrasa
AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir
ddI Efavirenz Lopinavir / ritonavir
Elvitegravir
3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir
d4T Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión
Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir
Tenofovir Tipranavir
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE
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ANÁLOGOS EMA FDA
Zidovudina (AZT) Desde nacimiento Didanosina (ddI) > 3 meses > 2 sem Lamivudina (3TC) > 3 meses
Emtricitabina (FTC) > 4 meses Desde nac Abacavir (ABC) > 3 meses Tenofovir (TDF) > 2 años
ABC + 3TC (Kivexa) > 12 años > 18 años AZT + 3TC (Combivir) > 14 kg > 30 kg FTC + TDF (Truvada) > 18 años > 12 años
AZT + ABC + 3TC (Trizivir) > 18 años > 12 años
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
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NO ANÁLOGOS EMA FDA
Efavirenz (EFV) > 3 años > 3 meses Nevirapina (NVP) Desde nacim > 15 días Etravirina (ETR) > 6 años Rilpivirina (RPV) > 18 años
FTC + TDF + EFV (Atripla) > 18 años > 12 años FTC + TDF + RPV (Eviplera) > 18 años
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
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INHIB. PROTEASA EMA FDA
Lopinavir / rit (LPV/r) > 2 años > 2 meses Darunavir (DRV) > 3 años Atazanavir (ATV) > 6 años
Fosamprenavir (FOS) > 6 años > 1 mes Ritonavir (RTV) > 2 años > 1 mes
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
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INHIB. FUSION Y ENTRADA EMA FDA
Enfuvirtide (T-20) > 6 años Maraviroc (MVC) > 18 años
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS
INHIB. INTEGRASA EMA FDA
Raltegravir (RAL) > 2 años > 1 mes Dolutegravir (DTG) > 12 años Elvitegravir (ELV) > 18 años
FTC + TDF + ELV + COB > 18 años
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2 ANALOGOS
+ 1 INHIBIDOR DE
PROTEASA
1 NO ANALOGO
O
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO
HLA-B5701 antes de inicio (ABC)
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TAR DE INICIO en diferentes guías
EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012
< 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI)
3-5 años
- 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI)
>5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit
AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC (adolesc)
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Alternativas
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO – EE.UU.
Edad Pauta alternativa
>14 días 2 AN + NVP
3 – 12 años 2 AN + DRV/rit dos veces al día
≥12 años 2 AN + DRV c24 hs / rit
Guías EE. UU. feb 2014
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TAR DE INICIO en diferentes guías
EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012
< 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI)
• 3TC+ABC+ LPV/rtv • 3TC+ABC+AZT + NVP (si
afect SNC)
3-5 años
- 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI)
- 3TC+ABC+ LPV/rit - 3TC+ABC+ EFV
>5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit
6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC // ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV
AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC
(adolesc)
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Alternativas
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO – PENTA
Edad Pauta alternativa
3 – 6 años TDF/FTC + DRV / rit
6-12 años TDF/FTC + LPV – DRV / rit
≥12 años ABC/3TC + LPV/r - RAL - DTG
Guías PENTA 2014
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TAR DE INICIO en diferentes guías
EE. UU. 2014 PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012
< 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI)
• 3TC+ABC+ LPV/rtv • 3TC+ABC+AZT + NVP
(si afect SNC)
- 3TC+ABC+ LPV/rtv
3-5 años
- 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI)
- 3TC+ABC+ LPV/rit (AI) - 3TC+ABC+ EFV
- 3TC+ABC+ LPV/rit
- 3TC+ABC+ EFV
>5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit
6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC //
ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV
6-12 años: - 3TC+ABC +
ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC //
ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV
AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC
(adolesc)
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IMPAACT P1060 (cohorte II)
• n: 288 naïve sin exposición previa a NVP. Edad 1.7 a • Aleatorizados a NVP o LPV/r (+ AZT+ 3TC) • CD4 basales 15 %. CV 535.000 cp/ml • Endpoints a 24-semanas: Fracaso virológico,
discontinuación de Tto o muerte
Palumbo P, CROI 2011; Boston, Abstract 129LB LPV/r > NVP en niños
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TAR de segunda línea - GUIAS PENTA
Fallo a TAR con NNRTI Fallo a TAR con IP
Mutaciones No mutaciones Mutaciones No mutaciones
< 6 años - AZT / TDF + LPV / rit
Mismos AN + LPV / rit
- AZT / TDF + DRV / rit - AN activo+RAL +DRV/rit - Combos
+ IP /rit
6 - 12 años
- 2 AN activos
- +ATV/rit o +DRV/rit
- Mismos AN
- +ATV/rit o +DRV/rit
>12 años - AN activo +IP / rit +/-CCR5 +RAL
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Descenso transmisión vertical
Descenso drástico de morbi-mortalidad
Con el tratamiento antirretroviral…
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TARGA: Impacto supervivencia en niños en países desarrollados
Gran reducción de la mortalidad
1994-98
(TARGA: 7 %)
1999-2001
(TARGA: 70 %) MORTALIDAD
ANUAL 10 % 0.7 %
2002-14
(TARGA: 95 %) 0 %
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![Page 66: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/67.jpg)
Seguimiento
en consulta
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Seguimiento Multidisciplinar
Pediatra especialista
EEII
Enfermera/ auxiliar
Farmacia
ONG
Trabajador social
Especialistas Pediatría
Pediatra primaria
Psicólogo
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• Visitas cada 3-4 meses, control clínico y analítico (CD4 y CV). Si situación estable y han pasado los primeros años de vida se podría espaciar.
• Cuidados médicos generales: – Exploración física, antropometría (Taner adolescente), analítica. – Vacunación.
• Monitorización de la progresión de la infección ( Clínica y analítica) • TAR: resistencias (http://hivdb.stanford.edu), adherencia,
toxicidad, interacciones(http://www.hiv-druginteractions.org/
• Profilaxis infecciones oportunistas. • Salud Mental y su tratamiento • Educación y apoyo al paciente y la familia.
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
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• Necesidades nutricionales: – 10% más que niño no VIH, – 20-30% más en fases avanzadas de la enfermedad, – 50-100% si hay pérdida de peso.
• Reparto calorías: deasyuno 20%, comida 40% , merienda10%, cena 30%.
• Proteínas 12-15%, grasas 25-30% (10% grasas saturadas), 55-65% hidratos(80% complejos).
• Micronutrientes (los necesarios), vitaminas, hierro (suplementar en el primer año de vida), calcio y vitamina D. Países escasos recuersos: vit A y Zinc.
• Recomendaciones: – Dieta. – Ejercicio físico aeróbico.
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
NUTRICION Y ESTILO DE VIDA
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• Toxicidad mitocondrial: 2º a AN 17%-32%; <2,5, 2,5-5,>5. monitorizar transaminasa, pH. Retirar o modificar TARGA si >5 (ABC y/oTDF)
• Metabolismo lipídico: colesterol >200, LDL>130, TG <200. Cambiar régimen TARGA menos tóxico. Realizarlo cada 3 meses en ayunas.
• Lipodistrofia: 24%-38%, (adolescentes 55%) , valoración subjetiva cada 6 meses ó DEXA si disponible cada 2 años.
• Resistencia periférica a la insulina: glucemia >110 ayunas hacer curva. HOMA
• Riesgo cardiovascular: engrosamiento de capa íntima de carótida (realizarlo con F riesgo: hiperlipidemia, intolerancia HdC, lipodistrofia, Tto prolongado IP).
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
SEGUIMIENTO METABOLICO
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• Información status VIH y formas de contagio • Adolescencia
• Entorno familiar, factores educacionales • Estigmatización
• Medicación antirretroviral: alt psiquiátricas
(efavirenz), síntomas relacionados con medicación agudos o crónicos (gastrointestinales, alt imagen corporal).
NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
SEGUIMIENTO PSICOLOGICO
![Page 73: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/74.jpg)
Adolescente
VIH
![Page 75: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/75.jpg)
Adolescentes VIH: situación actual
Disminución de
la morbimortalidad
Desplazamiento edad media de
las consultas de VIH pediátrico
Adolescentes > 12 años: 40-50 %
Disminución de la transmisión vertical
Empleo del TAR
![Page 76: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/76.jpg)
- Frecuente desestructuración familiar: - Madre y / o padre: fallecidos
- Padres adoptivos
- Centros de Acogida
- Drogadicción
- Nivel socio-cultural
ADOLESCENTE VIH: ORIGEN SOCIAL
![Page 77: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/77.jpg)
- Información status VIH: progresivo
- Confidencialidad con amigos
- Primeras parejas
- Información sexual
- Formas de contagio
ADOLESCENTE VIH: MANEJO INFORMACION
![Page 78: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/78.jpg)
Problemas específicos del adolescente
Peculiaridades
intrínsecas
de la adolescencia
- Retraso pondo-estatural y Tanner
- Lipodistrofia (hiper > hipo)
- Mayor repercusión psicológica
↑ resistencias
experiencia mono-biterapia
3-6 pautas previas TAR
fallos en cumplimiento
terapéutico No aceptación de su status VIH
Farmacocinética diferente
Escasos datos dosificación
VIH de largo recorrido
Pautas más incomodas
![Page 79: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/79.jpg)
- Edad problemática cumplimiento terapéutico y seguimiento adecuado
- Multirresistencias
- Número de pastillas //
- Efectos adversos a largo
plazo
ADOLESCENTE VIH: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
![Page 80: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/80.jpg)
Adolescentes VIH - toxicidad Diferencias respecto a adultos: - Organismo en desarrollo / crecimiento
- Cambios hormonales
- Gran tiempo acumulado de exposición
- Datos limitados: • Escasa experiencia y publicaciones
• Cohortes de adolescentes pequeñas
• Datos derivados de estudios en adultos y de niños de cualquier edad (0 a 18)
![Page 81: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/81.jpg)
Posibles cambios para mejorar el cumplimiento
ARVs Edad Peso Posible cambio
ZDV o ddI o d4T* >1 año N/A ABC cada 24h
ABC cada 12h >1 año Cualquiera ABC cada 24h
LPV/r >1 año ≥3 kg RAL (better palatability) LPV/r cada 12h >3 años N/A EFV cada 24h
LPV/r cada 12h >6 años 15 kg ATV/r cada 24h
LPV/r cada 12h >12 años 40 kg DRV/r cada 24h
ZDV o ddI >13 años Tanner IV-V TDF or ABC cada 24h
Cualquiera >13 años Tanner IV-V - TDF-FTC-EFV - FTC-RPV-TDF o - EVG-COBI-FTC-TDF (1 pastilla c24h)
![Page 82: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/82.jpg)
ADOLESCENTES
paso a adultos
![Page 83: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/83.jpg)
Población de estudio al inicio de cohorte (Enero 03): • Niños vivos infectados por VIH seguidos al inicio: 265
• Niños fallecidos infectados por VIH al inicio: 156
Cohorte de niños VIH de Madrid
•n en seguimiento 144
• Paso a adultos 147
![Page 84: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/84.jpg)
Evolución y factores determinantes de la transición a las Unidades de Adultos de los pacientes infectados por VIH por transmisión vertical: Proyecto FARO
GESIDA 2014 y CROI 2014
![Page 85: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/85.jpg)
1 18
3 28
1915
2125 26
53
32
66
54
24
0
10
20
30
40
50
60
70
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Año
Paci
ente
sDistribución niños VIH por año
transferencia adultos (TV)
![Page 86: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/86.jpg)
CoRISpeS : Pacientes transferidos a adultos
• Análisis transversal 182
pacientes transferidos • Periodo 1997-2012 (55% 2009-
2012) • Mediana edad momento
transición 17,9 años (16,6-19,1 años)
• 58,2% mujeres • 98% nacidos en España. • 13,9% coinfectados VHC
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Situación en cuanto a supresión viral tras la transición
81 pacientes transferidos con CV indetectable
66 pacientes transferidos con CV detectable
![Page 88: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/88.jpg)
RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS:
1.- La transición debe ser un proceso en el que se profundice y se integre adecuadamente la información del paciente sobre distintos aspectos de la infección por el VIH (status VIH, formas contagio,…).
2.- Debe favorecerse que el adolescente vaya teniendo un lugar propio en la visita médica sin la presencia de los padres.
3.- Nunca se debe hacer la transición si existe una situación inestable, de su enfermedad o emocional.
4.- La situación social y económica, así como sus creencias y costumbres, son determinantes en esta transición y deben ser tenidas en cuenta.
GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008)
![Page 89: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/89.jpg)
RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS:
5.- El paso debe ser secuencial y debe existir una discusión previa.
6.- Se aconseja realizar las primeras visitas conjuntamente con el especialista de adultos que vaya a encargarse de su cuidado en adelante.
7.- El abordaje debe ser multidisciplinar (médico, psicólogo, enfermera, asistente social, farmacéutico…).
GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008)
![Page 90: DIPLOMA DE EXPERTO “INFECCIÓN POR EL VIH Y …](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022072808/62e1430ee74d71061d7c9a17/html5/thumbnails/90.jpg)
RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS:
8.- Debe realizarse un resumen de la historia del paciente lo más completo posible, donde se recoja su situación actual y sus antecedentes incluyendo la historia antirretroviral detallada, estudios de resistencias, nadir de CD4, acontecimientos clínicos, cumplimiento, efectos adversos, y otros aspectos como calendario vacunal, consumo de alcohol o sustancias tóxicas, coinfecciones, desarrollo neurocognitivo, etc.
9.- El especialista de adultos debe realizar un seguimiento muy estrecho del paciente, mostrarse asequible al adolescente. Hacerle saber que no debe tener miedo al cambio porque su pediatra va a estar informado de su evolución hasta que se produzca una adaptación completa.
GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008)
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Un sueño…
Llegaré a no tener ningún niño VIH en la consulta?
Por qué no?
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ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS
1.- LIPODISTROFIA: Redistribución grasa
2.- HIPERLIPEMIA
3.- HIPERGLUCEMIA – RESISTENCIA INSULINA
4.- TOX MITOCONDRIAL Y ACIDOSIS LACTICA
5.- DISMINUCION MINERALIZACION OSEA
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ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS
LIPODISTROFIA:
Lipoatrofia
periférica
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NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH
NUEVOS DIAGNÓSTICOS: España 2004 - 2013
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Options for Regimens in Patients with Treatment Failure and Viral Resistance
February 2014 www.aidsetc.org
Prior Regimen Recommended Change (in order of relative preference)a
2 NRTIs + NNRTI • 2 NRTIs + PI • 2 NRTIs + INSTI
2 NRTIs + PI • 2 NRTIs + NNRTI • 2 NRTIs + different boosted PI • 2 NRTIs + INSTI
• NRTI(s) + INSTI + (NNRTI or different RTV-boosted PI)
a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines.
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Treatment Failure and Viral Resistance Options
February 2014 www.aidsetc.org
Prior Regimen Recommended Change (in order of relative preference) a
3 NRTIs • 2 NRTIs + (NNRTI or PI) • 2 NRTIs + INSTI • INSTI + 2 other active drugs (chosen from NNRTI, PI,
NRTI groups) Failed regimen(s) that included: NRTI(s), NNRTI(s), and PI(s)
• 1 NRTI + RTV-boosted PI • NRTI(s) + RTV-boosted PI + INSTI (consider adding T-20
and/or MCVb if needed)
• NRTI(s) + RTV-boosted DRV, LPV, or SQV + ETR (consider adding INSTI, T-20 and/or MCVb if needed)
• >1 NRTI + 2 RTV-boosted PIs (LPV/r + SQV, LPV/r + ATV) (consider adding INSTI or T-20 if needed)
a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines.
b No current FDA-approved pediatric indication for maraviroc.