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Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la
Seguridad Social (DIDA)
Estudio sobre Gastos en Salud y Satisfacción de los Afiliados del Régimen Contributivo dentro del SDSS
Santo Domingo, D. N. 2010
Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA)
Estudio sobre Gastos en Salud y Satisfacción de los Afiliados del Régimen
Contributivo dentro del SDSS
Introducción A partir de la aplicación de la Ley 87‐01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, a los afiliados del régimen contributivo se les definió un compromiso financiero sobre la base del monto de su salario que se califica como una cotización social. Las decisiones del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) generaron nuevos compromisos financieros para los afiliados mediante la creación de pagos directos (copagos) por la utilización de los servicios. La magnitud del monto a pagar de forma directa por el afiliado, es motivo de debate acerca de si pone o no en riesgo el propósito del sistema de seguridad social de reducir el gasto de bolsillo de las familias por el concepto de atención en salud a la vez que pudiera significar o no una barrera para reducir la pobreza y la inequidad en el país. En la medida, la investigación estuvo orientada a establecer el monto pagado por los afiliados por concepto de las atenciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS). Al mismo tiempo, muy en relación con lo anterior, la DIDA entiende que es necesario identificar la proporción de la población que manifiesta algún nivel de descontento e insatisfacción en relación a las atenciones en salud que le son dadas, para así poder adelantarse a situaciones que pudieran generar insostenibilidad del SDSS al no contar con una base poblacional que lo legitime. Con los resultados de esta investigación, la DIDA oferta una base objetiva de conocimientos, suficiente y precisa, acerca de cuál es el volumen del gasto por atenciones de salud por parte de los afiliados del régimen contributivo, así como de cuál es el nivel de satisfacción que estos afiliados tienen en relación al gasto que hacen y a las atenciones que reciben, con la intención de apoyar la toma de decisiones que le corresponde hacer al CNSS para ejercer la función de conducción del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). A seguidas de esta introducción, se exponen los aspectos metodológicos que orientaron la investigación para, a posterior, presentar los principales hallazgos y un análisis de los mismos, para finalmente, detallar las conclusiones de lugar a partir de los resultados mostrados. La presentación de los hallazgos se organizan por ámbito a tratar de la siguiente manera: afiliación, características de los afiliados, pago por las atenciones en salud, satisfacción de los afiliados, valoración del trato dado por el personal de salud, atención en hospitales públicos y preocupaciones de los afiliados.
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Aspectos Metodológicos En el presente estudio se describe el comportamiento de los gastos en que incurren los afiliados del régimen contributivo por las atenciones en salud que reciben dentro del Plan de Servicios de Salud (PDSS), estimado a partir del pago que realizaran por una atención en salud, así como su nivel de satisfacción en relación al gasto en que incurren por estos servicios y por la atención que reciben actualmente. El universo del estudio estuvo conformado por los afiliados del Régimen Contributivo en el Seguro Familiar de Salud (SFS). Para los fines del presente estudio, el universo de afiliados del régimen contributivo se estableció, en función de la disponibilidad de la información, en 2, 307,559 personas afiliadas al régimen contributivo para el mes de octubre del 2010 (SISALRIL), fecha en que se realizó el diseño de la investigación y, por tanto, la información disponible más actualizada. Del listado de atenciones en que se clasifica el plan básico de salud, se decidió incluir en la investigación, solamente las siguientes atenciones: consultas, emergencias, hospitalización, partos, cirugías, diagnósticos ambulatorios y medicamentos ambulatorios, puesto que se trataban de las atenciones de mayor frecuencia y las de mejor operatividad. Con esto, quedaban excluidas las atenciones descritas dentro del acápite de prevención y promoción, las atenciones odontológicas y las de rehabilitación, por la dificultad de poder encontrar casos que se dé el alta y podamos identificar el monto pagado por la atención completa. La baja frecuencia, así como lo complejo de su análisis, obligó a excluir las atenciones de altos costos y máximo nivel de complejidad. Las atenciones señaladas como hemoterapia, se dejaron fuera del estudio porque no representan una atención en sí misma. Se trabajó con una muestra de los afiliados del régimen contributivo, con representatividad a nivel nacional para cada uno de los servicios o atenciones en salud incluidos en el estudio. Para establecer el número de la muestra se utilizó el método aleatorio simple sin reposición para proporciones con población total conocida para cada uno de los servicios o atenciones en salud indicadas, empleando la siguiente formula:
Dónde:
N= total de afiliados n= número de la muestra z= nivel de confianza que, para todos los casos, se estableció que fuera de un 95 % P= probabilidad de ocurrencia del evento que se estudia e= error estándar
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La variabilidad de los eventos estudiados (valores de p) se establecieron a partir de los reportes de utilización de los servicios por parte de los afiliados del régimen contributivo presentados por SISALRIL en sus estudios para sostener la propuesta de incremento del Per cápita a pagar a las ARS, como proporción del total de la frecuencia de uso de los servicios por parte de los afiliados, sobre la base de que cada vez que un afiliado recibe una atención representa una oportunidad de entrevistarlo. Se tomaron dos decisiones para el caso de los diagnósticos y los medicamentos, dado que SISALRIL registra el número de pruebas o el número de medicamentos despachados, no el número de afiliados que buscaron asistencia. Para el caso de los diagnósticos, se desagregaron por tipo de prueba (laboratorio, rayos x, ecografías, biopsias, TAC, RNM, otros). Las frecuencias logradas se sumaron para obtener la relación entre número de pruebas y afiliado. Para estimar la probabilidad de encontrar un afiliado que se realizara una prueba diagnóstica, se asumió que el número de pruebas por afiliado sería igual a siete, según lo expresado por expertos consultados, por lo que se dividió la frecuencia dada por SISALRIL entre este valor. En el caso de los medicamentos, se asumió que el número de medicamentos por receta era de 3, tomando en cuenta también las opiniones de expertos, por lo que, igual, se dividió la frecuencia dada por SISALRIL entre este valor Para todos los casos investigados, se estableció un nivel de confianza o porcentaje de seguridad que existe para generalizar los resultados obtenidos, de un 95 %, para un valor de Z = 1.96. El porcentaje de error admitido (e) para el cálculo de la muestra, varió para cada tipo de atención, sobre todo con la finalidad de logar un número de muestra que se correspondiera con los recursos disponibles. En las situaciones en que el número de afiliados con que se trabajó resultó menor del número muestral, se estableció un nuevo margen de error pero, en ninguno de los casos significó una variación significativa del 0.01 %. Los valores para el cálculo del tamaño de la muestra y el valor muestral se presentan en el siguiente cuadro.
Cuadro # 1 Valores para el cálculo de la muestra y numero muestral por tipo de atención
Evento P 1-P Z error error logrado
Número Muestral
Consultas 0,5019 0,4981 1.96 0.075 0.075 171
Emergencias 0,0821 0,9179 1.96 0.06 0.056 80
Hospitalización 0,0699 0,9301 1.96 0.06 0.069 69
Partos 0,0057 0,9943 1.96 0.025 0.026 35
Cirugías 0,0113 0,9887 1.96 0,03 0.036 48
Medicamentos 0,1585 0,8415 1.96 0.07 0.064 105
Diagnósticos 0,1706 0,8294 1.96 0,07 0.062 111 Fuente: Directa
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La fuente de información y unidad de análisis lo fueron los propios afiliados. Algunas informaciones, necesarias para el análisis, se tomaron de los reportes y registros que las distintas dependencias técnicas del SDSS, se trata de fuentes de información indirectas. La información requerida por el estudio se obtuvo a través de entrevistas a los afiliados usuarios de los servicios de atención en salud establecidos, luego de que concluyera la atención y hayan realizado el pago por estos servicios. A manera de soporte de las entrevistas, la información obtenida fue registrada en unos formularios específicamente diseñados para el estudio, los que se muestran en anexos. Las entrevistas fueron realizadas por un cuerpo de encuestadores seleccionados del personal de la DIDA y de estudiantes de epidemiología de la carrera de medicina de la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD), los que fueron entrenados por el personal directivo de la investigación en dos sesiones de trabajo. Las entrevistas se realizaron en 20 días, del 29 de septiembre al 27 de octubre, en 79 centros de salud en 10 provincias del país. Algo más de las dos terceras partes, en centros de atención en salud. El 95.45 % (629 casos), eran centros privados.
Cuadro # 2 Distribución de las entrevistas por tipo de Centro de Salud
Tipo PSS Cantidad PorcentajeCentro
Diagnóstico 68 10.32%Centro de Salud 438 66.46%
Farmacia 153 23.22%Totales 659 100.00%
Fuente: Directa Las entrevistas a los afiliados se realizaron, en las provincias donde la DIDA cuenta con oficinas regionales. Para ello, se realizó una asignación proporcional del número de afiliados a entrevistar por tipo de servicios o atenciones, entre las provincias a realizar el estudio según la cantidad de afiliados registrados. Estas provincias fueron las siguientes: Azua, Barahona, Distrito Nacional, Duarte, La Altagracia, La Romana, San Juan de la Maguana, San Pedro de Macorís, Santiago y Santo Domingo. En estas provincias, aproximadamente, se encuentran registrados el 61.57 % de los afiliados. El total de entrevistas a realizar, por sumatoria de las muestras de cada tipo de atención, quedó establecida en 619 afiliados. Se realizaron 834 entrevistas a afiliados usuarios de los servicios de salud, lo que representa un 134.73 % de las entrevistas planificadas. Se consideraron validas 659 entrevistas (79.02 % de las entrevistas), que corresponde al 106.46 % de las esperadas.
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Las que se eliminaron (175 casos; 20.98 %) se debió a algunas de las siguientes razones:
• No especificación de ARS (podría entenderse que no estaba afiliado). • El afiliado acompañaba a un familiar que no era afiliado. • La atención no había concluido (aún estaba interno, por ejemplo). • El afiliado tenía un seguro voluntario. • El afiliado pertenecía al régimen subsidiado.
El siguiente cuadro vemos el número de afiliados a estudiar por tipo de servicios o atención que se estableció como muestra y el número de afiliados estudiados.
Cuadro # 3 Comparación entre encuestas a realizar y realizadas
Evento Encuestas a realizar
Encuestas realizadas Porcentaje
Consultas 171 172 100.58 Emergencias 80 93 116.25
Hospitalización 69 52 75.36
Partos/cesáreas 35 33 94.29Cirugías 48 40 83.33Medicamentos 105 127 120.95 Diagnósticos 111 142 127.93TOTAL 619 659 106.46
Fuente: Directa Los formularios de las entrevistas realizadas fueron enviados en formato físico a las oficinas de la DIDA central donde fueron recibidos por el personal de la investigación, quienes codificaron las respuestas en base a un código elaborado para la investigación y las registraron en una base de datos sobre una plataforma de Excel diseñada por el personal técnico de la DIDA. La información, una vez digitada, se organizó en cuadros y gráficos estadísticos que sirvieron de base para su análisis e interpretación. Las estadísticas principales empleadas fueron proporciones de afiliados con determinada condición o característica, valores promedios con sus respectivos desvíos estándar para el tema del gasto por afiliado. Para algunos casos, se estableció el intervalo de confianza de acuerdo al valor de Z y del error estándar. Las formulas empleadas para el cálculo de los intervalos de confianza (IC) fueron las siguientes:
Para el IC de una proporción (q= 1‐p): Para el IC de una media
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Hallazgos
a. Afiliación Se analizaron 659 entrevistas a afiliados usuarios de los servicios de salud, lo que representa un 97.48 % de las entrevistas planificadas. Estos afiliados corresponden a 26 de las 28 ARS (92.86 %) que hoy cuenta el seguro familiar de salud. No se entrevistaron afiliados de la ARS de la policía nacional (0.29 % de los afiliados) y de SEMUNASED (0.12 % de los afiliados), su poca participación en el mercado de afiliados explica que no se pudieran detectar afiliados usuarios de los servicios de estas ARS. En el caso de la ARS de la policía nacional, se agrega el hecho de que no se visitaron los centros de atención de esta ARS. La distribución de los afiliados entrevistados por ARS, guarda mucha similitud con la distribución de los afiliados por ARS que presenta a la fecha el Seguro Familiar de Salud. Dos diferencias importantes cabe señalar; la ARS Salud Segura y la ARS SEMMA, las que presentan proporciones menores en la muestra que en el universo. Se trata de dos ARS que cuentan con centros de salud propios a donde acuden la mayoría de sus afiliados. Por esta razón, se decidió no captar afiliados en estos centros, lo que provoca que presenten una proporción menor; de 12.04 % a 2.8 % en el caso de Salud Segura; y de 5.93 % a 3,9 % en el caso del SEMMA. A pesar de estas diferencias, que impacta en las proporciones de las demás ARS, los perfiles de distribución de los afiliados por ARS de la muestra y del universo, son bastantes similares (Ver gráficas # 1 y 2), lo que da validez al trabajo de campo y a la metodología empleada.
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La distribución de los afiliados entrevistados por provincia y tipo de atención, se presentan en el cuadro # 4.
Cuadro # 4 Distribución de los afiliados entrevistados por provincia y tipo de atención
Provincias Consulta Emergencia Hospitalización Parto Cirugía Medicamentos Diagnósticos
F % F % F % F % F % F % F %
Duarte 11 6.40% 5 5.38% 4 7.69% 2 6.06 4 10.00% 14 11.02% 0 0.00%
San Juan 7 4.07% 1 1.08% 1 1.92% 1 3.03 1 2.50% 3 2.36% 2 1.41%
Azua 4 2.33% 3 3.23% 1 1.92% 1 3.03 1 2.50% 4 3.15% 4 2.82%
Barahona 3 1.74% 2 2.15% 1 1.92% 1 3.03 0 0.00% 4 3.15% 4 2.82%
La Altagracia 4 2.33% 2 2.15% 2 3.85% 1 3.03 1 2.50% 5 3.94% 4 2.82%
La Romana 13 7.56% 7 7.53% 6 11.54% 3 9.09 6 15.00% 11 8.66% 8 5.63%
Santiago 32 18.60% 14 15.05% 9 17.31% 6 18.18 8 20.00% 20 15.75% 28 19.72%
San Pedro 18 10.47% 6 6.45% 6 11.54% 2 6.06 3 7.50% 12 9.45% 9 6.34%
Distrito Nacional 69 40.12% 37 39.78% 20 38.46% 15 45.45 15 37.50% 52 40.94% 52 36.62%
Santo Domingo 11 6.40% 16 17.20% 2 3.85% 1 3.03 1 2.50% 2 1.57% 31 21.83%
Fuente: Directa
b. Características de los entrevistados La gran mayoría de los entrevistados correspondieron al sexo femenino (438 casos; 66.46 %). Esto no quiere decir que el usuario principal de los servicios de atención en salud sean mujeres, pero si nos dice que es la que con mayor frecuencia está disponible para responder a entrevistas.
Fuente: Directa
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Se identifican algunas variaciones según tipo de atención, en algunas ocasiones la participación de la mujer como entrevistada es mucho más alta (diagnósticos: 73.24 %; consultas: 69.19 %), en otras ocasiones, la diferencia es menor.
Cuadro # 5 Distribución de los afiliados entrevistados por sexo y tipo de atención
Evento Masculino Femenino Total F % F % F %
Consultas 53 30.81 119 69.19 172 100
Emergencias 36 38.70 57 61.30 93 100
Hospitalización 23 44.23 29 55.77 52 100
Partos 0 0.00 33 100.00 33 100
Cirugías 15 37.50 25 62.50 40 100
Medicamentos 56 44.10 71 55.90 127 100
Diagnósticos 38 26.76 104 73.24 142 100
Fuente: Directa El promedio de edad de los entrevistados fue de 38.24 + 13.79 años, un poco mayor en los afiliados (40.42 + 13.80) que en las afiliadas (37.14 + 13.79). Más de la mitad de los entrevistados correspondieron a edades entre los 25 y 44 años de edad (372 casos; 56.45 %). Los grupos de edades con menor frecuencia en ser entrevistados correspondieron a los de 75 y más (10 casos; 1.52 %), seguido de los de edades entre los 65 y 74 años (21 casos; 3.19 %).
Fuente: Directa
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c. Pago por las atenciones en salud Aproximadamente, un poco más de tres de cada cuatro afiliados (512 casos; 77.69 %) entrevistados indicaron que realizaron algún pago por la atención en salud que les fue brindada. La proporción que afirma haber pagado por la atención, varía entre un 83.80 % (diagnóstico) y un 91.28 % (consultas). Una excepción, para las atenciones de emergencia, apenas el 12.90 % de los afiliados pagaron por el servicio. Si se excluyen las atenciones de emergencias, casi nueve de cada diez (88.34 %) de los afiliados realizaron algún pago por la atención en salud. En los partos que no fueron por la vía de cesáreas (partos fisiológicos), en la mayoría de las veces (4 casos; 57.14 %), se realizaron pagos a pesar de que no está contemplado copago alguno.
Cuadro # 6 Porcentaje de afiliados que realizaron pagos por servicios
Servicio Afiliados
que pagaron
Total de afiliados
% que pagaron
Consultas 157 172 91.28 Emergencias 12 93 12.90 Hospitalización 46 52 88.46 Partos 29 33 87.88 Cirugías 34 40 85.00 Medicamentos 115 127 90.55 Diagnósticos 119 142 83.80 TOTAL 512 659 77.69
Nota: partos fisiológicos: 4 de 7 pagaron (57.14 %); Cesáreas: 22 de 26 pagaron (84.62 %). Fuente: Directa
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Ahora bien, las disposiciones del CNSS, permiten el pago por parte del afiliado, por las atenciones a que tiene derecho, lo que han definido, correcto o no, como copago o como cuota moderadora. Para todas las atenciones, se establece pago excepto por las de emergencia y los partos fisiológicos, por los que los afiliados no deben hacer pago alguno. Esto tiene dos lecturas, por una parte, algunos afiliados han sido liberados, por parte de su ARS, del copago pero, por otro lado, algunos afiliados han tenido que pagar por la atención de emergencia y de partos fisiológicos que, según establece el CNSS, esta no requiere de pago alguno. Las disposiciones del CNSS permiten un margen de copago para las atenciones exceptuando los casos de emergencia y los partos fisiológicos. Para el caso de las cirugías, el copago permitido es hasta un 10% del costo de la atención. Para las hospitalizaciones es hasta un 15%. En los partos por cesáreas 20% y en los servicios de diagnóstico es 15%. En todos estos casos, el monto de pagar tiene un tope igual al valor de dos salarios mínimos (RD$12,962.00). En el caso de los medicamentos ambulatorios, la legislación vigente ordena al afiliado a cubrir un 30 % del costo. En lo que se refiere a las consultas, la ausencia de circuitos de circulación (referencia y contra referencia) entre proveedores no ha permitido que las decisiones sobre el copago tengan una aplicación uniforme, destacándose varias interpretaciones que dificultan su descripción. Con la intención de valorar el nivel de cumplimiento, se interrogó a los afiliados acerca del monto pagado y del costo total de la atención. Como era de esperarse, una cantidad importante de los afiliados desconocía el costo total de la atención (61.30 %) lo que limita la representatividad de las conclusiones para este caso. A pesar de ello, por las orientaciones que pudieran provocar, se incluyen en el presente informe. El cuadro siguiente no indica la frecuencia en que se obtuvo la información acerca del costo total de la atención.
Cuadro # 7 Distribución de los afiliados que conocen el costo de la atención y que pagaron por
ella.
Atenciones # casos estudiados
Total de casos
% de casos estudiados
Consultas 67 172 38.95 Hospitalización 22 52 42.31 Partos Fisiológicos 4 4 100.00 Cesáreas 12 29 41.38Cirugías 23 40 57.50 Medicamentos 84 127 66.14 Diagnósticos 43 142 30.28
TOTAL 255 659 38.70 Fuente: Directa
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En el caso de las consultas, un poco menos de la tercera parte de los afiliados (22 casos; 32.84%) pagó RD$100,00 o menos. Los valores pagados por encima de los RD$100.00 oscilan entre RD$150.00 (1 caso) y RD $ 1.500.00 (1 caso). La proporción del costo que pagó el afiliado por una consulta es muy variable, la falta de regulación es muy evidente como puede observarse en el cuadro siguiente.
Cuadro # 8 Distribución de los casos de pagos por consulta estudiados según
Proporción del costo asumida por el afiliado
Proporciones Frecuencia %0,00 % 5 7.46 1.00 – 10.00 % 3 4.48 11.00 – 20.00 % 15 22.39 21.00 – 30.00 % 16 23.8831.00 – 40.00 % 16 23.88 41.00 – 50.00 % 7 10.45 + de 50.00 % 5 7.46
TOTAL 67 100,00 Fuente: Directa El cumplimiento de las disposiciones sobre el copago y acerca de lo que ordena la legislación vigente acerca del copago por medicamentos, es bajo. Los niveles de cumplimiento oscilan entre un 30.43% (Cirugías) y un 60.46% (Diagnósticos). En el caso de la disposición que limita el pago a dos salarios mínimos nacionales, esta presenta un margen mayor de cumplimiento, de más del 90% en todos los casos, excepto en las cesáreas, donde el cumplimiento a la normativa apenas es de un 41.67%. La cotización social que obliga la ley, el copago que ha decidido el CNSS y, además, un pago por encima de lo establecido, supone una alta carga económica para los afiliados y un riesgo para el cumplimiento de las metas del SDSS.
Cuadro # 9 Cumplimiento de las disposiciones relativas al
Pago por las atenciones
Atenciones Pago según % del costo permitido Pago < dos salarios
mínimos Pagó Frecuencia % Frecuencia %
Partos 0 % 2 50.00 4 100.00 Cirugías < 10 % 7 30.43 21 91.30 Hospitalización < 15 % 8 36.36 20 90.91 Cesáreas < 20 % 4 33.33 5 41.67 Diagnósticos < 20 % 26 60,46 43 100.00 Medicamentos < 30 % 49 58.33
Fuente: Directa
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Los afiliados entrevistados, refirieron haber pagado por los servicios la suma de RD$986,291.58 lo que representa un promedio de RD$1,496.65 por afiliado y, cuando solo se trata de quienes pagaron, de RD$1,926.35 por pago. El promedio de pago más alto corresponden a las cesáreas (RD$10,710.72) seguida de los pagos por cirugías (RD$6,941.91). Los pagos promedio por consulta (RD$282.93) y por medicamentos (RD$479.94), son los más bajos. Vale la pena recordar que este es el pago por una actividad. Esta situación, para un afiliado, puede repetirse o cambiar varias veces en un año. Por tanto, no se trata del monto que pagan los afiliados ni por mes ni por año, se trata de un valor puntual, el pago promedio por una actividad. Los pagos realizados por los afiliados, para cada tipo de servicio, se muestra en el cuadro que sigue.
Cuadro # 10 Monto pagado por atenciones en salud
(Valores absolutos y promedios)
Evento Monto total Promedio Valor Mínimo pagado
Valor Máximo pagado
Consultas 44,420.00 278.81 45.00 282.93 Emergencias 20,186.00 217.06 40.00 1,682.17 Hospitalización 269,510.00 5,182.88 641.00 5,858.91 Partos 283,476.00 8,358.63 2.200.00 9,778.48 Cirugías 236,025.00 5,900.63 300.00 6,941.91 Medicamentos 55,193.29 434.59 16.20 479.94 Diagnósticos 77,481.29 544.95 24.00 651.10
TOTAL 986,291.58 1,496.65 Nota: Pago promedio por Cesárea: RD $ 10,710.72 / Por parto fisiológico: RD $ 3,927.00 Fuente: Directa
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La investigación ha permitido identificar el gasto promedio de un afiliado por una atención (Ver Cuadro # 10). Se conoce el número de afiliados al régimen contributivo para el mes en que se levantó la información (2.307.559 afiliados). SISALRIL ha establecido la frecuencia de uso de los servicios por afiliado por año que fueron los valores empleados para la estimación del valor p para el cálculo de la muestra, los que se muestran a continuación.1
• Consulta: 2.3151 • Emergencia: 0.3789 • Hospitalización: 0.3223 • Parto: 0.0262 • Cirugía: 0.0523 • Medicamentos: 0.7312 • Diagnóstico: 0.7867
El producto de estos valores, por tipo de atención, nos permite estimar el monto pagado por los afiliados por año. Para conocer el gasto por los afiliados por mes se divide el monto anual entre doce. Los resultados de estas operaciones, se muestran en el siguiente cuadro.
Cuadro # 11 Monto pagado por afiliado por atención en salud
Valores por año y por mes
Evento 2 Gasto Promedio a
# afiliados b
Riesgo de uso b
Atenciones por año
RD $ pagado por año
RD $ pagado por mes
Gastos afiliado por
mes
Consultas 278,81 2.307.559 2,3151 5.342.230 1.489.467.101,94 124.122.258,50 53,79
Emergencias 217,06 2.307.559 0,3789 874.334 189.782.960,85 15.815.246,74 6,85
Hospitalización 5.182,88 2.307.559 0,3223 743.726 3.854.643.987,97 321.220.332,33 139,20
Partos 8.358,63 2.307.559 0,0262 60.458 505.346.435,37 42.112.202,95 18,25
Cirugías 5.900,63 2.307.559 0,0523 120.685 712.119.512,39 59.343.292,70 25,72
Medicamentos 434,59 2.307.559 0,7312 1.687.287 733.278.118,52 61.106.509,88 26,48
Diagnósticos 544,95 2.307.559 0,7867 1.815.357 989.278.614,76 82.439.884,56 35,73
TOTAL 10.644.077 8.473.916.731,80 706.159.727,65 306,02
Nota: a: Fuente Directa; b: SISALRIL
1 Dado que SISALRIL, para el caso de los medicamentos y diagnósticos, valora la frecuencia de eventos realizados y no la frecuencia de visitas que hace el afiliado, puesto que lo hace con fines de costeo, se necesitó ajustar los riesgos de uso de los servicios a partir del juicio de expertos en el tema que fueron consultados por la DIDA. Por tanto, se multiplicó por 1/7 la frecuencia definida por SISALRIL para diagnósticos y por 1/3 para medicamentos. 2 Como SISALRIL, para el caso de los medicamentos y diagnósticos, valora la frecuencia de eventos realizados y no de frecuencia de visitas que hace el afiliado, se ajustaron los riesgos de uso de los servicios a partir del juicio de expertos en el tema que fueron consultados por la DIDA. Por tanto, se multiplicó por 1/7 la frecuencia definida por SISALRIL para diagnósticos y por 1/3 para medicamentos.
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Según estas estimaciones, por concepto de las atenciones incluidas en el estudio, en el año, los afiliados pagan por las atenciones del SDSS una suma mayor a los 8 mil millones de pesos, más de 700 millones por mes, además de los aportes efectuados por concepto de cotizaciones. Los fondos entregados a las ARS por mes por concepto del Per cápita para las atenciones en salud (RD$721.48), ascendió, para octubre del 2010, a la suma de RD$1, 664, 857,667.32. Las contribuciones que hacen los afiliados por el copago, representan un valor agregado igual al 42.41% del Per cápita (RD$ 306.02), por lo que el monto pagado por la atención en salud por mes, asciende a RD$1, 027,50 que se distribuyen entre las ARS y los prestadores de servicios de salud. El afiliado está incurriendo en un gasto de bolsillo que equivale a RD$29.78 pesos por cada RD$100.00 que el Sistema paga a las ARS por la administración de los riesgos de salud que corresponden a los servicios del PDSS estudiados. Para un afiliado que percibe un salario igual al mínimo nacional, el monto que pagaría por copago, representa el 4.72% de su salario por cada uno de los miembros del núcleo familiar, a lo que se le suma la cotización social que es de un 3.04% del salario cotizable del trabajador, según lo establecido por el marco legal vigente. Esta carga decrece en la medida que se incrementa el salario, por lo que resulta ser base de una importante inequidad que amerita ser corregida. Los valores promedios con sus intervalos de confianza, sobre la base del error de muestreo logrado, para cada una de las atenciones, se muestran a continuación, con la finalidad de servir de apoyo a otros análisis.
Cuadro # 12 Valores promedios con su intervalo de confianza por tipo de atención
Evento Gasto Promedio IC Valor
mínimo Valor
máximo Consultas 278.81 ± 27.54 251.27 306.35 Emergencias 217.06 ± 230.15 0.00 447.21 Hospitalización 5,182.88 ± 2,152.84 3,030.04 7,335.72 Partos 8,358.63 ± 2,875.70 5,,482.93 11,234.33 Cirugías 5,900.63 ± 3,269.35 2631.28 9,169.98 Medicamentos 434.59 ± 71.38 363.21 505.97 Diagnósticos 544.95 ± 200.91 344.04 745.86
A pesar del monto tan elevado, el pago promedio que hace un afiliado por una atención, resulta menor que lo pagado antes de la entrada del Seguro Familiar de Salud (SFS) en la mayoría de las veces. Los pagos promedios por atenciones varían desde RD$217.06 (emergencias) y RD$278.81 (consultas) a RD$5,900.63 (cirugías) y RD$10,710.72 (cesáreas), cifras estas menores que las establecidas por el mercado a lo externo del SFS, elemento importante en lo que a aceptación y legitimidad del SDSS por parte de los afilados.
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d. Satisfacción de los afiliados En sentido general, pese a las elevadas cargas que representan los copagos, una gran parte de los afiliados entrevistados afirmaron que el pago no era ni alto ni bajo, sino suficiente (261 casos; 39.61%). Una cantidad un poco menor, considera que el pago es elevado (242 casos; 36.72%). Esto quiere decir que un poco más de uno de cada tres afiliados está inconforme con los copagos.
Cuadro # 13 Valoración de los afiliados entrevistados del Copago
Satisfacción Frecuencia %
Es muy alto 126 19.12Es alto 116 17.60 Es suficiente 261 39.61 Es bajo 87 13.20 Es muy bajo 19 2.88No dice/no sabe 50 7.59
TOTAL 659 100.00 Fuente: Directa
Las opiniones sobre el monto del copago varían según la atención. Más de las dos terceras partes de los afiliados que se refirieron al copago por atenciones diagnósticas (70.42%), opinaron que el monto pagado era suficiente, bajo o muy bajo. Sobre esta base, podemos afirmar que el nivel de satisfacción con el copago para esta atención, es muy alto. Para los casos de consultas, emergencias y hospitalizaciones, la cantidad de opiniones acerca de que el copago era suficiente, bajo o muy bajo, fue más de la mitad (56.98%; 55.91%; 57.69% respectivamente). Para estos casos, puede afirmarse que el nivel de satisfacción en relación a los copagos que tienen que realizar, es alto. Las valoraciones positivas (suficiente, bajo y muy bajo) sobre el monto del copago por cirugías y por medicamentos, son un poco menos de la mitad (45.00% y 44.88% respectivamente). Estas mismas valoraciones, para el caso de las atenciones al parto, presentan una proporción de aceptación aún menor (36.36%).
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Cuadro # 14 Valoración del copago por atenciones
Valores %
Evento Valoración del monto del copago
muy alto Alto suficiente bajo muy
bajo no
respuesta Consultas 20.35 18.60 48.84 5.81 2.33 4.07 Emergencias 7.53 12.90 33.33 18.28 4.30 23.66 Hospitalización 23.08 19.23 46.15 11.54 0.00 0.00 Partos 24.24 33.33 33.33 3.03 0.00 6.06 Cirugías 25.00 22.50 37.50 7.50 0.00 7.50 Medicamentos 25.98 21.26 37.80 4.72 2.36 7.87 Diagnósticos 14.79 10.56 33.80 30.99 5.63 4.23 Fuente: Directa
Las proporciones de satisfacción con los pagos realizados, con sus intervalos de confianza (95%), para cada una de las atenciones, se muestran en el siguiente cuadro:
Cuadro # 15 Proporción de afiliados satisfechos con el copago por atenciones
Evento % afiliados satisfechos IC Valor
mínimo Valor
máximo Consultas 56.98 6.14 50.84 63.12 Emergencias 55.91 2.15 53.76 58.06 Hospitalización 57.69 1.49 56.20 59.18 Partos 36.36 0.34 36.02 36.70 Cirugías 45.00 0.53 44.47 45.53 Medicamentos 44.88 5.18 39.70 50.06 Diagnósticos 70.42 5.92 64.50 76.34
Fuente: Directa
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A pesar de las variaciones encontradas en la proporción de afiliados satisfechos con el copago realizado por tipo de atención, con valores extremos que van desde un 70.42% de satisfechos (diagnóstico) a un 36.36% (parto), para todas las atenciones, el porcentaje de afiliados que responden estar de acuerdo con el monto del copago, es más de la mitad del total entrevistado, con valores que oscilan entre un 55.91% (emergencias) y un 79.58% (diagnósticos) de aprobación. Así como alrededor de las dos terceras partes de los afiliados entrevistados afirman estar de acuerdo con el monto pagado, en contraposición, alrededor de una tercera parte de estos, afirma haber pagado más de lo establecido por la atención en salud recibida, algo mayor en las atenciones al parto (42.42%) y mucho menor en los casos de atención en emergencia (15.05%). Al parecer la satisfacción no se basa en el monto pagado sino en el haber pagado de acuerdo a lo que creen es lo establecido.
Cuadro # 16 Proporción de afiliados de acuerdo con el monto del copago y Proporción de afiliados que afirman haber pagado de más
Evento De acuerdo con el
monto Afirman haber pagado de mas
Frecuencia % Frecuencia % Consultas 118 68.60 62 36.05 Emergencias 52 55.91 14 15.05 Hospitalización 34 65.38 18 34.62 Partos 20 60.61 14 42.42 Cirugías 28 70.00 13 32.50 Medicamentos 81 63.78 44 34.65 Diagnósticos 113 79.58 29 20.42 TOTAL 446 67.68 194 29.44
Fuente: Directa
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Ahora bien, estos afiliados que plantean que pagaron demás (que no es lo mismo que pagaron demasiado), en la mayoría de las veces, un poco más de la mitad de ellos, estaría dispuesto a reclamar por ese pago que consideran extra (entre un 63.64% de los casos de medicamentos y un 46.15% en los casos de cirugía). Dos excepciones, con sentido opuesto, los afiliados que consideran que pagaron demás por los servicios de atención al parto, presentan una actitud favorable a reclamar por ello (85.71%), pero, por el contrario, los que afirman que pagaron demás por un atención diagnóstica, la actitud evidenciada es la de no reclamar por ello (34.48%).
Es muy evidente el comportamiento desigual dependiendo del tipo de servicio de que se trate. Un elemento común en todas las situaciones, la combinación de una alta proporción de afiliados que están satisfechos con el monto pagado como copago, así como que no consideran haber pagado de más y, a la vez, una proporción importante presenta una actitud orientada a la no reclamación del pago que han definido como por encima de lo establecido.
e. Valoración del trato dado por el personal de salud
En sentido general, a juicio de los afiliados entrevistados, al igual que en otras investigaciones, la proporción de personas que expresan su satisfacción con el trato recibido es muy alto. El 87.84% de los afiliados, expresa que el trato recibido por el personal de salud se califica entre bueno y muy bueno. Este comportamiento se repite en cada uno de los tipos de servicios, desde un 82.68% calificado como muy bueno o bueno, para el caso de los medicamentos, a un 93.75% de la atención al parto. La calidad percibida por los afiliados del trato brindado por el profesional de la salud, que preferimos llamar calidez de la atención, parecería ser un elemento de legitimidad del sistema y una base para la actitud poco crítica y la no reclamación de sus derechos.
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Cuadro # 17 Valoración del personal de salud por atenciones
Valores %
Evento Valoración del personal de salud Muy bueno Bueno Regular Malo No dato
Consultas 39.53 50.58 8.14 1.16 0.58 Emergencias 49.46 40.86 6.45 1.08 2.15 Hospitalización 36.54 50.00 9.62 3.85 0.00 Partos 46.88 46.88 6.25 0.00 0.00 Cirugías 42.50 45.00 12.50 0.00 0.00 Medicamentos 37.80 44.88 10.24 1.57 5.51 Diagnósticos 31.69 55.63 7.04 3.52 2.11
TOTAL 39.21 48.63 8.36 1.82 1.98 Fuente: Directa
Llama la atención de que, a pesar de la alta valoración del personal de salud, aunque la mayoría plantea estar satisfecho con la atención en general del sistema de seguridad social, el porcentaje de aprobación al SDSS es menor y la mayor frecuencia recae en las valoraciones de bueno más que en muy bueno que decrece bastante. Es evidente que los afiliados valoran mejor al profesional de la salud (87.84%) que al sistema de seguridad social (67.68%). Vale la pena recordar que la primera, la valoración del profesional, se basa en una experiencia concreta, mientras que la valoración del sistema puede estar sujeta a elementos subjetivos como por ejemplo, las opiniones vertidas en los medios de comunicación. Esto supondría que los aspectos relacionados a tratos con las instituciones del sistema, incluyendo los trámites para acceder a los servicios, más la apreciación de que se ha pagado de más, tendrían una importante peso en poder explicar las diferencias en cuanto a aceptación por parte de la población, entre el trato dado por el personal de salud y el dado por el SDSS.
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Ha de esperarse que ambas valoraciones se contrasten y, ante otras experiencias, el afiliado ratifique su satisfacción con el personal de salud, lo que provocaría un cambio positivo acerca de su opinión sobre el sistema de seguridad social. De no ser así, la atención de los profesionales, de elemento legitimador, pasaría a ser eje de profundos cuestionamientos.
Cuadro # 18 Valoración al SDSS por atenciones (Valores %)
Evento Valoración del SDSSMuy bueno Bueno Regular Malo No dato
Consultas 13.37 45.35 27.91 10.47 2.91Emergencias 23.66 45.16 18.28 5.38 7.53Hospitalización 26.92 42.31 28.85 0.00 1.92Partos 21.21 63.64 12.12 3.03 0.00Cirugías 17.50 57.50 25.00 0.00 0.00Medicamentos 16.54 47.24 26.77 5.51 3.94Diagnósticos 14.79 59.86 19.72 4.23 1.41
TOTAL 17.45 50.23 23.67 5.61 3.03 Fuente: Directa
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f. Atención en Hospitales Públicos Del total de afiliados entrevistados, el 17.00%, todos ellos del régimen contributivo, han recibido atenciones en las redes públicas de salud, sobre todo para atenciones en ambulatorio: consulta (33.93%) y atenciones de emergencia (40.18%) lo que indica que se trata, sobre todo, de un problema de acceso a los servicios.
Cuadro # 19 Afiliados que han demandado atención en las redes publicas
General y por servicios
Atención en las redes publicas Frecuencia Porcentaje
Si 112 17.0No 547 83.0Consultas 38 33.93Emergencias 45 40.18Hospitalización 9 8.04 Cirugías 3 2.68Imágenes 3 2.68Laboratorios 3 2.68Partos 1 0.89Otros 10 8.93
Fuente: Directa El 28.57% de los afiliados entrevistados que demandaron atención en salud en las redes públicas, pagó por estos servicios. Las atenciones con mayor proporción de afiliados que pagaron por la atención, son las siguientes: Cirugía (66.67%), laboratorio clínico (100%), parto (100%). Apenas el 11.11% de los pacientes que se hospitalizaron en centros públicos, pagó por estos servicios. Alrededor de un afiliado de cada tres que recibieron los servicios de consulta y de imágenes en hospitales públicos (34.21%; 33.33%, respectivamente), pagó por la atención.
Cuadro # 20 Proporción de afiliados que pagó por una atención en hospitales públicos
Atención en las redes publicas
Frecuencia Porcentaje
Consultas 13 34.21Emergencias 9 20.00
Hospitalización 1 11.11
Cirugías 2 66.67Imágenes 1 33.33Laboratorios 3 100.00Partos 1 100.00Otros 2 20.00
Fuente: Directa
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Como la mayoría de las ARS no tienen contratos con centros públicos de atención en salud, es muy probable que estas atenciones no hayan sido financiadas por la ARS a que pertenece el afiliado y, en consecuencia, sea un gasto para la red pública y/o para el afiliado.
g. Preocupaciones de los afiliados
Se recogieron 211 opiniones de los afiliados acerca de los temas a tratar en una nueva oportunidad a manera de preocupaciones del afiliado. En 76 casos (36.02%), los afiliados se refirieron al tema de las coberturas de los servicios, 72 casos (94.74%) planteaban la necesidad de ampliar coberturas y 4 (5.26%) se expresaron de forma positiva sobre las coberturas de los servicios. Los mayores énfasis se hicieron acerca de la cobertura de medicamentos, de atenciones y de odontología. Algunas de las opiniones de los afiliados, se transcriben a continuación:
• Al seguro le falta cobertura para muchos servicios. / ARS SENASA ‐ RC / Centro Médico Moderno ‐ DN / Consulta
• Aumentar los aportes en cobertura y los medicamentos. / ARS PALIC SALUD / Hospital Metropolitano de Santiago ‐ Santiago / Consulta
• Cambiar la cobertura para medicamentos. / ARS HUMANO / Unión Médica del Norte ‐ Santiago / Cirugía
• Durante el internamiento tuve que comprar medicamentos. / ARS PALIC SALUD / Clínica del Niño ‐ SPM / Cirugía
• Dijo que le han dicho que la cobertura de consultas se agotaron. / ARS HUMANO / Centro Médico El Buen Samaritano ‐ La Romana / Parto cesárea
• El seguro debería cubrir 100% de consulta y farmacia. / ARS SDS / Centro Médico Dominicano ‐ DN / Consulta
• Incluye cuestionamientos de medicamentos. La afiliada entiende que la cobertura del PDSS no es suficiente. / ARS SDS / Hospital Metropolitano de Santiago ‐ Santiago / Diagnósticos
• Le dijeron que no cubre el ayudante de cirugía. / ARS HUMANO / Clínica Macoríx ‐ SPM / Parto cesárea
• No le cubrió nada. / ARS Salud Segura / FARMACOR ‐ La Romana / Medicamentos
• Que cubran la cobertura odontológica. / ARS HUMANO / Farmacia Graciela ‐ Santiago / Medicamentos
Un poco más de la cuarta parte de los afiliados (55 casos; 26.06%), plantean que se debe reducir o eliminar el copago de las atenciones. Otros 26 afiliados (12.32%) piden tratar el tema de la mala calidad del servicio y el trato del personal de salud, mientras que otros 5 (2.37%) mencionan estar satisfechos con la calidad de la atención.
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En 17 (8.06%) oportunidades, los afiliados manifestaron su queja en relación a los tramites para sobre todo en aquellos relacionados con las autorizaciones para los medicamentos. Algunas otras opiniones de los afiliados entrevistados se muestran a continuación:
• Que el afiliado no tenga que pagar un monto tan alto por consulta. / ARS HUMANO / Hospital Metropolitano de Santiago ‐ Santiago / Consulta
• Que es poco los 3 mil pesos de medicamentos. / ARS UNIVERSAL / Farmacia Nacional ‐ SFM / Medicamentos
• Que la diferencia que paga el afiliado no sea tan alta. / ARS Salud Segura / Hospital Metropolitano de Santiago ‐ Santiago / Cirugía
• Que los afiliados no tengan que pagar por diferencia de medicamentos. / ARS PALIC SALUD / Farmacia San Luis ‐ Santiago / Medicamentos
• Que no hay farmacia contratada en su pueblo. La receta le cuesta RD$1,050.00, pero tiene que irse porque tiene más de dos horas esperando la autorización de la ARS Humano y va para Castillo. / ARS HUMANO / Farmacia Nacional ‐ SFM / Medicamentos
• Que se aumente más dinero para medicamentos. Que no conocía de la DIDA, pero hará sus reclamaciones y además se pierde mucho tiempo para la entrega de los medicamentos por la dificultad con la autorización de la ARS. Más de dos horas para darle respuesta. / ARS UNIVERSAL / Farmacia Nacional ‐ SFM / Medicamentos
• Que se bajen los costos de salud del PDSS. / ARS HUMANO / Hospital Metropolitano de Santiago ‐ Santiago / Consulta
• Quiere que los valores que cobran los médicos son muy altos y quisiéramos que la bajen. / ARS PALIC SALUD / Centro Oriental ‐ La Romana / Consulta
• Se debe abogar por mayor humanismo de parte de las PSS en este centro médico. Garantizar mayor atención a los familiares de los afiliados hospitalizados. / ARS HUMANO / Centro Médico Regional Magnolia ‐ Barahona / Parto cesárea
• Siempre existe inconveniente con los medicamentos. / ARS META SALUD / Clínica del Niño ‐ SPM / Consulta
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Discusión Por los contenidos y características de la información logrado, los resultados de la investigación, obtenidos a través de una muestra, resultan representativas del universo, por lo que sus hallazgos pueden ser inferidos a la población afiliada en general, tomando en cuenta el error de muestreo y el nivel de confianza con que se trabajó. El cumplimiento de lo programado en materia de levantamiento de la información, la amplitud de ARS incluidas en la muestra y la similitud de su distribución con lo comunicado por la SISALRIL, las similitudes de resultados entre la investigación y otras anteriores, como en el caso de la satisfacción de los afiliados con el personal de salud, así como la coherencia entre resultados a lo interno de la investigación, por ejemplo, el caso de las proporciones por niveles de satisfacción acerca el monto pagado y las proporciones relativas a la insatisfacción por sentir que había pagado de más; son elementos que promueven la confiabilidad de la investigación. En tal sentido, los resultados y sus inferencias, pretenden ser válidas y pueden servir de base para la toma de decisiones acerca del andar inmediato del Sistema Dominicano de Seguridad Social en el tema de las atenciones en salud para los afiliados del régimen contributivo. Las características de los afiliados entrevistados se limitan exclusivamente a eso. Pueden servir de base en lo que respecta a conocer que perfil de persona servirá de interlocutor para una próxima investigación que, al parecer, se evidencia una alta probabilidad de que sea de sexo femenino con una edad entre 25 y 44 años, un poco mayor si se tratara de un hombre, con pocas variaciones por tipo de atención. No es posible afirmar que este sea el perfil de usuario de los servicios de salud. Las hipótesis de que la mujer demanda más atenciones e incluso, de que es la quien más acompañan al paciente, no fueron tratadas en la investigación y tampoco pueden confirmarse o refutarse sobre la base de los resultados obtenidos. Aunque es alta la proporción de afiliados que afirma haber pagado por las atenciones (77.69%), dado que se trata de una práctica cuya regulación permite esto, excepto para el caso de las emergencias y el parto fisiológico, se esperaba una proporción aún mayor. Alrededor de un 10% de las atenciones de consultas, hospitalización y medicamentos, no se efectuó pago alguno por parte del afiliado. En el caso de cirugías y diagnósticos, la proporción de casos de no pago fue mayor. Por el contrario, llama la atención el número de casos de atención en emergencia y de partos fisiológicos en los que si medió un pago por la atención a pesar de que contraviene las regulaciones vigentes. La distribución de los casos de no cumplimiento de la normativa, a favor y en contra del afiliado, tiene un comportamiento muy aleatorio, al parecer no son producto de una política establecida sino una consecuencia en el ámbito de lo administrativo. Ahora bien, a pesar de que no sucede la mayoría de las veces, los casos de violación a lo normado en perjuicio del afiliado, son muy evidentes y con una frecuencia no descartable, lo que sugiere la necesidad de mejorar la supervisión del funcionamiento
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de las atenciones en salud dentro del seguro familiar de salud, a la vez que se han de reforzar los esfuerzos por mejorar la información del afiliado. Para reforzar el tema acerca de las necesidades de fortalecer los procesos de control del pago de la atención en salud, tanto por parte de las ARS como de la Superintendencia, destacamos lo relativo al pago por emergencia y al de parto fisiológico que deben hacer versus el que hacen los afiliados. Apenas una tercera parte de los casos se pudo observar que se cumple con la normativa, sobre todo por las decisiones de algunas ARS de exonerar del pago por consulta, de lo contrario el margen de cumplimiento fuera mucho menor. La variabilidad del pago que hace el afiliado es muy amplia, generalmente el afiliado paga entre un 10 y un 40% del valor de la consulta. Parecería que el tema del copago, tal vez por la ausencia de relaciones entre prestadores por niveles de atención, se ha dejado a la libre que, en el contexto nuestro, significa dejarla a manos del mercado, situación que no actúa con equidad y que, en la mayoría de los casos, excluye a quien no puede pagar por el servicio, razón por la cual nos encontramos con afiliados del régimen contributivo que solicitan atenciones de consulta en los hospitales públicos, incluso realizando pagos por ello. Las dos decisiones que tomara el Sistema en relación a los copagos: proporción a pagar del costo total y tope de dos salarios mínimos cotizables, presentan niveles de cumplimiento muy diferentes. En relación a las proporciones de pago del costo total, los resultados de la investigación permiten construir la hipótesis de que esto no funciona bien, que la normativa no se cumple en ninguno de los renglones estudiados en perjuicio para el afiliado. Sin embargo, el tema del tope al pago, se muestra un nivel de cumplimiento satisfactorio, excluyendo los casos de cesáreas en que con frecuencia, al parecer, se violenta la norma y se exige pagar al afiliado más de lo establecido. Que una normativa se cumpla y otra no, en el mismo contexto, es un elemento a tomar muy en cuenta. Explicar esto en función de que la supervisión es débil no nos parece. Es difícil imaginarse una supervisión del funcionamiento del sistema sobre la base de temas favoritos o prioritarios cuando se trata de procesos que ocurren de forma conjunta. Pudiera ser pero no es la única explicación posible. La estrategia de traspasar los costos de la atención al afiliado, muy practicada en el modelo anterior, ha ganado continuidad en la nueva seguridad social (nuevo modelo pero viejo funcionamiento), el cumplimiento de los topes al copago se sostiene en la baja capacidad de pago de los afiliados (la mayoría gana por debajo de dos salarios mínimos cotizables), por lo que, son las leyes del mercado las que parece han asegurado el cumplimiento de esa disposición. Esta es otra explicación posible y merece la pena tomarse en cuenta. Las informaciones respecto al monto total que pagarían los afiliados por concepto de copagos por las atenciones de salud son muy preocupantes. Los afiliados aporten al Sistema una suma mayor a los 8 mil millones de pesos al año, más de 700 millones por mes, además de los aportes efectuados por concepto de cotizaciones. Esto representa
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un valor igual al 42.41% del Per cápita (RD$306.02). Como consecuencia, el gasto en salud ascienda a RD$1,027.50 Per cápita por mes como que se distribuyen entre las ARS y los prestadores de servicios de salud. Independientemente de la satisfacción o no de los afiliados con los copagos, estas cifras las limitaciones del SDSS en lograr su reproducción como proceso social. No solo en términos financieros (sostenibilidad financiera del modelo) que tanto nos preocupa, sino en términos de sustentabilidad del desarrollo humano que decimos debemos alcanzar y que el SDSS debe impulsar. Al día de hoy los niveles de satisfacción de los afiliados, los que aportan de su bolsillo no menos del 40% del gasto Per cápita en salud, son más que satisfactorios, pero eso es una foto del momento, sería interesante conocer la tendencia de esos niveles de satisfacción, si es al alta o a la baja. El tema de los pagos provoca insatisfacciones, esto puede observarse en las respuestas dadas por los afiliados sobre los temas del pago por la atención al parto y por los medicamentos. Si por factores externos al sistema se reduce la capacidad de adquisición de bienes y servicios de los afiliados y a la vez se encarece la atención, valdría la pena preguntarse cuál sería el nivel de legitimidad del SDSS en ese escenario con este modelo de funcionamiento. El tema aún no es un problema para la subjetividad de los afiliados, pero la profundidad de sus repercusiones no debe permitirnos darle de lado y programar para después su abordaje y solución. Parte del monto aportado por el afiliado corresponde a sobre pagos sin norma que los soporte, para lo cual no se necesita ninguna otra reglamentación que no sea la de ordenar mayor efectividad a las estructuras correspondientes del SDSS en sus labores. Esa estrategia de transferir costos a los afiliados, parecería que toca a su fin o que resulta cada vez más precaria. Como elemento base del funcionamiento del SDSS no resulta tan confiable como para que sirva de apoyo al desarrollo y la legitimidad de la seguridad social y del modelo de gobierno. Las propuestas acerca de que debemos reflexionar y cambiar el modelo de atención y el de administración del riesgo, bajo estas informaciones, deberían alcanzar una supremacía en las agendas de los niveles políticos y estratégicos del SDSS. El tema de la satisfacción de los afiliados es tratado a través del abordaje de diferentes aspectos: la aprobación del copago y del monto a pagado y a pagar, la valoración acerca del trato dado por el personal de salud, la valoración al sistema de seguridad social en general en el tema de atenciones en salud, incluso se recogen informaciones acerca de la actitud de los afiliados de reclamar o no el ejercicio de sus derechos. Es un tema de suma importancia que hay que tomar muy en cuenta. Nótese que en la mayoría de las veces, independientemente del aspecto tratado, el funcionamiento del modelo de atención no parece quedar descalificado. Los niveles de aprobación son mayores que los de desaprobación. Hay excepciones, lo relativo al copago en atención al parto, en cirugías y medicamentos (Alcanzan valores de 36.36%; 45.00% y 44.88% de aprobación respectivamente). Nótese también, que la proporción
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de afiliados que no aprueban o no están satisfechos, en todos los casos, alcanza valores que no pueden ser ignorados, frecuentemente por encima de un 40% del total. Si de lo que se trata es de lograr mitad más uno, pues parecería que no se tiene problema alguno. Ahora bien, valdría la pena comparar estas proporciones con los niveles deseados. ¿Cuánto es el nivel de desaprobación que el sistema puede tolerar sin que se afecte su desarrollo? Que entre un 30 y un 40% de los afiliados muestren alguna inconformidad en un tema, debe servir de alarma y como punto de partida para el diseño de nuevas intervenciones que permitan alcanzar los niveles de satisfacción deseados. Llama la atención los niveles de satisfacción de los afiliados con el trato recibido por el personal de salud. Es una situación que se repite en varios estudios. Alrededor del 90% de los afiliados, un poco más y un poco menos, valora de forma positiva la actuación del personal de salud, aunque, en este caso, con un nivel más bajo las atenciones de farmacia, sobre todo por los procedimientos administrativos que deben realizarse para logar la cobertura de medicamentos. Contrasta con el hecho de que el sistema, aunque sus niveles de valoración no son negativos, resultan ser menores que las del personal de salud, por lo que sería lógico concluir en una de las siguientes hipótesis: la primera, que la calidad de la atención percibida por los afiliados estaría sirviendo de base a la legitimidad del modelo, la segunda, que los afiliados no valoran de forma conjunta la labor del personal de salud y el sistema. Habría que definir. La cantidad de afiliados del régimen contributivo que acuden a los servicios públicos es significativa y no puede ignorarse (17%). Nos refiere a limitaciones en el acceso a los servicios de salud de la población afiliada. Destacamos dos: barreras geográficas en el acceso a los servicios, barreras económicas por el monto de los copagos. Aproximadamente uno de cada cinco afiliados que utilizaron los servicios públicos pago por ellos sobre todo por cirugías, pruebas de laboratorios y atenciones al parto. Otra carga para el afiliado que no está contabilizada. La mayoría de las ARS no tienen contrato con los proveedores públicos, por tanto, el gasto que se desprende de las atenciones a los afiliados del régimen contributivo, son asumidas por el servicio público y/o por el afiliado, generándose situaciones de subsidio cruzado en desmedro del afiliado del régimen subsidiado y de la población potencialmente de este régimen de aseguramiento, que a su vez genera importantes ahorros para las ARS de estos afiliados.
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Conclusiones
A partir de las informaciones dadas por la investigación, sus análisis y discusión, podemos concluir en los siguientes aspectos:
• Sobre la base del monto aportado por el bolsillo del afiliado, el modelo de atenciones en salud del SDSS se hace poco sostenible en términos financieros y no sustentables al desarrollo social y humano que aspiramos. Esta situación resulta más desfavorable para los afiliados que perciben menores ingresos, por lo que se estaría generando situaciones de inequidad.
• A través del copago, los afiliados aporten más de 8 mil millones de pesos al año, tomando en cuenta solo en las atenciones incluidas en el estudio, incrementando el Per cápita del gasto en salud en un 42.41% que se distribuyen entre las ARS y los prestadores de servicios de salud.
• Las disposiciones relativas a regular el copago, sobre todo en lo que se refiere a la proporción del costo a cubrir, no son tomadas en cuenta al momento de que el afiliado efectúa algún pago, la mayoría de las veces le afectan negativamente. Las relativas al tope de los copagos tienen un mayor margen de cumplimiento pero se plantea que se debe a las situaciones del mercado y al poder adquisitivo de los afiliados.
• Esto sugiere limitaciones en los procesos de control del funcionamiento del modelo de atenciones en salud del SDSS.
• A pesar de lo anterior, se mantienen importantes niveles de satisfacción entre los afiliados, sobre todo en lo que se refiere al trato recibido por el personal de salud. En todos los otros aspectos, el número de no satisfechos es significativo y no puede dejar de ser tomado en cuenta.
• Casi uno de cada cinco afiliados afirmo utilizar los servicios públicos de salud e incluso, algunos realizan pago por ello. Evidencia dificultades en el sentido del acceso geográfico y económico por parte de los afiliados. Con los hallazgos de este estudio, sumado a las demandas cotidianas que se reciben en la DIDA, podemos concluir que la estrategia de traspasar parte de los costos de la atención al afiliado, al combinarse con la reducción del costo de las atenciones con relación al mercado y la calidez de las atenciones por parte del personal de salud, resulta efectiva, valorada a través de la proporción de afiliados satisfechos, pero muestra indicios de que se agota como solución al problema del gasto en atenciones en salud, visto a través de las proporciones de afiliados no satisfechos. El incremento de los costos (por inflación y/o por inclusión de nuevas tecnologías), así como de la demanda de servicios por parte de los afiliados, sobre todo por un sistema orientado a atender a los enfermos y pagar por acto, amenaza la efectividad de esta estrategia así como las posibilidades de desarrollo y legitimidad del SFS. La inequidades que provoca, resultan ser un punto preocupante dado que parecería que se avanza sin tomar en cuenta lo relativo las injusticias sociales que provoca, punto este muy ajeno a los sistemas de seguridad social.
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El SFS del régimen contributivo se maneja con unos márgenes de legitimidad, aunque positivos, de mucho riesgo, donde la proporción de la población que afirma no estar satisfecha no es despreciable en ninguno de los casos. La oferta de atenciones a menor costo con relación al mercado y la calidez de la atención por parte de los profesionales de la salud, parecen ser los aspectos de mayor importancia en cuanto a aceptación y legitimidad del SDSS. Las inequidades que, de forma obligada, provocan los copagos, así como las críticas al funcionamiento del SFS, tal vez por la dificultad de los trámites para acceder a los servicios y la cobertura de que dispone, parecen ser los aspectos que tienen más importancia en cuanto a valoraciones negativas del SDSS. Un elemento que llama la atención, aunque no es un hallazgo de la investigación, es la alta frecuencia del uso de los servicios. Solo para las atenciones incluidas en el estudio, la frecuencia de uso de los servicios es de 4.67 contactos afiliado con proveedores, algo más de una (1) visita cada tres (3) meses por afiliado, según datos de la SISALRIL, cifra esta que tiende a incrementarse sí comparamos las estimaciones de uso de los servicios durante la fase de planificación del PBS y las actuales. El tema del pago de los afiliados por los servicios se complica con la alta frecuencia de uso de los mismos. A corto plazo, el lograr que se cumpla con las disposiciones del SDSS en cuanto al pago directo por las atenciones en salud, con lo que se reduciría los gastos de los afiliados y decrecería la proporción de ellos que está convencida de que pago de más (29.44%), mejoraría en gran medida los niveles de satisfacción evidenciados. A mediano plazo, debe lograrse que la administración del riesgo se centre en disminuir las necesidades de atención y la demanda de servicios, a partir de la instalación e implementación de modelos de redes de servicios de salud sobre la base de la atención primaria en salud, concebida como una estrategia que garantiza la atención básica para lo cual articula todos los niveles de atención teniendo como base al primer nivel el cual es considerado, más que como una puerta de entrada, como el primer nivel de resolución. Destacamos que el SDSS puede exhibir como logro, haber reducido el monto del pago directo por atenciones en salud para los afiliados, en relación a lo que debía pagar antes del inicio del SFS, tal y como lo indican los promedios de pagos directos que se identifican hacen los afiliados en el presente estudio, incluso menores que lo establecido en el mercado para la atención en salud no pública. Independientemente de que se esté de acuerdo o no con el margen de reducción del gasto directo, el impacto del SFS en este renglón es positivo. Antes de que este logro se cuestione, el SDSS debe apresurarse a provocar cambios en su modelo de atención, así como en la forma en que funciona. Ahora bien, de continuarse con la tendencia creciente de la demanda, donde cada atención significa un pago en la mayoría de las veces, estimulada por esa reducción del costo de una atención y por el incentivo perverso que provoca el pago por acto, principal relación entre ARS y PSS, sumado a los costos crecientes de la atención, tanto
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por la innovación tecnológica como por la propaganda que implica la competencia, este logro podría esfumarse en unos años. La estrategia de transferir costos a los afiliados, parecería que toca a su fin o que resulta cada vez más precaria. Para que el funcionamiento del SDSS resulte más confiable y sirva de apoyo al desarrollo y la legitimidad de la seguridad social y del modelo de gobierno, la transferencia de los costos a los afiliados debe llegar a su fin. Es por esto que se hace necesario reflexionar y cambiar el modelo de atención y administración del riesgo para que pueda este tema formar parte de las estrategias del SDSS y los niveles políticos. El incremento de los costos (por inflación y/o por inclusión de nuevas tecnologías), así como de la demanda de servicios por parte de los afiliados, sobre todo en un sistema orientado a atender a los enfermos y pagar por acto, amenaza la efectividad de esta estrategia así como las posibilidades de desarrollo y legitimidad del SFS.