DIŞ KULAK YOLU HASTALIKLARI

PROF.DR.HÜSNÜ ÖZEK

ANATOMİ VE FİZYOLOJİ

• Dış kulak yolu ve kulak kepçesinden oluşur

• Dış kulak yolu yaklaşık olarak 2,5 cm uzunluğundadır ve S şeklinde uzanır

• Timpanik membranda sonlanır• 1/3 lateral kısımda kıkırdak vardır ve

aşağıda yukarıda ve arkada yer alır,2/3 medialde kemik kısım vardır ve aşağıda ve önde yer alır.Kemik ve kıkırdağın birleşim yeri DKY’nun en dar yeridir.Kemik kanaldaki cilt kalınlığı 0,2mm dir ve bu timpanik membran epiteli ile devamlılık halindedir. Bu kısımdaki deri kıkırdak kısımdan oldukça incedir.

• Kemik kanalda çok ince bir dermal ve subdermal tabaka vardır ve bu salgı bezi ve kıl follikülü içermez. Kıkırdak kısmın kalınlığı ise 0,5mm-1mm arasında değişir ve kıl follikülleri, sebaseöz (yağ üreten) bezler ve apokrin (seromusinöz) bezlerden bol miktarda vardır.

• Bu üç salgı yapısı apopolisebaseöz uniti oluştururlar ve bu yapının serümen üretimi gibi koruyucu fonksiyonu da vardır.

• İnnervasyonu V,VII,IX,X’uncu kranial sinirler ve n.auricularis magus tarafından

• Kanlanması A.Temporalis superficialis derin ve posterior auricular dallarından

• Venöz drenajı superficial temporal ve posterior auricular venlerle

EKSTERNAL OTİT

• Otitis externa, esas olarak auricula ve dış kulak yolunun enfeksiyon ve inflamasyonunu içerir. Kulak kepçesi ve dış kulak yolunu, yüz ve şakak derisi kapladığı için, bu kısımda rastlanılan hastalıklar gerçekte bir deri hastalığıdır.

• Kulak Burun Boğaz populasyonu içerisinde sık karşılaşılan bir durumdur ve yayınlarda %3 ile %10 arasında değişmektedir.

DIŞ KULAK YOLU KORUYUCU FAKTÖRLER

• Normalde dış kulak yolu iyi korunaklıdır ve kendi kendini temizleme özelliği vardır.

• DKY cildinin altındaki dokulara sıkı olarak yapışık olması enfeksiyon için bir fizik bariyer gibi rol oynar

• Cilt dokusundan;serümen,lizozim içeren asidik bir tabaka,bakteryal ve fungal gelişimi engelleyen bazı maddeler salgılanır

• Lipidden zengin serümen hidrofobiktir ve cildin içine suyun geçişini engeller

• DKY’nun asidik ortamı(6.5-6.8)birçok mikroorganizmanın üremesini engeller

OTİTİS EXTERNADA PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

• Bazı faktörler tek tek veya kombine olarak otitis externa oluşumunu kolaylaştırırlar. Özellikle kulak temizlenmesi iki şekilde predispozisyon yaratır: Birincisi, cerumen alınmaya çalışılırken oldukça frajil olan dış kulak yolu derisi travmatize edilir ki bu enfeksiyona uygun zemin hazırlar. İkincisi, cerumenin olmayışı, onun fiziksel koruması, antimikrobiyal etkisi, düşük pH'ı sağlaması ve lizozomal etkisi gibi koruyucu etkilerinin de olmaması anlamına gelir.

• Yine dışa doğru olan epitel göçünün bazı kimselerde değişik ve tümüyle ters olup kulak zarına doğru olması aynı mekanizmayla enfeksiyonu kolaylaştırır. Ayrıca dış kulak yolunun dar, uzun ve kıvrıntılı yapısı özellikle banyo ve yüzmelerden sonra bir miktar suyun içerde kalmasına ve ıslaklık sonucu mikroorganizmaların özellikle de mantarların yerleşmesine uygun ortam hazırlar.

Otitis Externanın Sınıflandırılması

• Akut diffüz ( bakteriyal )

• Akut lokalize

• Kronik

• Egzematöz

• Fungal

• Nekrotizan ( malign)

• Büllöz mirenjit

• Granüler mirenjit

• Herpetik

AKUT DİFFÜZ OTİTİS EXTERNA

• Acute diffüz otitis externa(swimmer's ear), dış kulak yolunun enfeksiyon ve inflamasyonudur.

• Yine DKY’nun en yaygın enfeksiyonudur

• %90 tek taraflıdır.• Yüksek çevre ısısı ve

nemi,dalmanın artırdığı cilt maserasyonu,lokal travma,ADOE gelişimine neden olur

• Dış kulak yolunda pH 5.5-6.5 civarında hafif asidik düzeydedir ve önemli antimikrobiyal etki gösterir. ADOE'da dış kulak yolunun asidik pH'sında değişme ve alkali pH'a doğru kayma olur. Buda patojen bakterilerin üremesine izin verir.

• Bu değişiklikler ılık ıslak ortamlarda, yüzme ve banyo sonrası cerumenin yer değiştirmesiylede gelişebilir.

• Kardinal belirtiler; kaşıntı, palpasyonla hassasiyet ve ağrıdır. Ayrıca işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hisside olabilir. İnflamasyona sekonder gelişen ödem nedeniyle dış kulak yolu daralır ve sekresyon ve döküntülerin birikimi nedeniylede stenoz gelişebilir.

• Fizik muayenede en genel belirti dış kulak yolunda ödem ve eritem bulunmasıdır. Bu tragus ve konkaya da yayılabilir. Ayrıca dış kulak yolu derisinde sekresyon sızması, pürülan kulak akıntısı ve kabuklanmada görülebilir. Airucula ve tragusun palpasyonu ile çiğneme hareketi ağrı nedeni olabilir. İlave semptomlar olarak ateş yüksekliği, preauriculer, postauriculer ve anterior servikal lenfadenopati gözlenebilir.

• Hastalık preinflamatuar ve akut inflamatuar dönem olarak iki evrede izlenebilir. İnflamatuar evre hafif, orta ve şiddetli olabilir. Preinflamatuar evre kaşıntı, ödem ve dolgunluk hissini içerir. Hafif inflamatuar devre kaşıntı ve ağrının artmasıyla karakterizedir. Muayenede hafif ödem ve eritem mevcuttur ve dış kulak yolu açıktır. Derinin dökülmesi ile minimal miktarda beyaz ve hafif kirli sekresyon görülebilir. Orta faz sırasında kaşıntı, auriculada hassasiyet ve dışkulak yolunda ağrı şiddetini arttırır. Dış kulak yolu henüz açıktır fakat lümen, dış kulak yolu irritasyonu, sekresyonun yoğunluğunun artması ve ödeme bağlı daralmıştır. Sekresyon artık eksudatiftir.

• Şiddetli evresinde ağrı tolere edilemeyecek düzeydedir ve kulak etrafındaki yumuşak doku ve derinin hareketi ile çiğneme sırasında oluşabilmektedir.Dış kulak yolu lümeni ödem,eritem ve pürülan akıntının artmasına bağlı tıkanabilir. Bu evrede enfeksiyonun yaygınlığı sıklıkla kulağın dışınada ulaşır. Yumuşak dokuların ve bölgesel lenf nodlarının tutulumu eşlik eder. İnfeksiyonun antero-lateralde parotis bezi ve subkutanöz dokuya ve antero-medialde temporo- mandibuler bileşkeye yayılımı Santorini fissürü aracılığıyla olur.

• Posteriorda kartilaginöz kanal ve konnektif dokuyu geçerek mastoid ve kemik kanallara ulaşabilir. Buradan kanal boyunca damar penetrasyonu ile timpano-mastoid sütüre geçer. Medialde infratemporal fossaya yönelerek 9 ve 12. kranial sinirlere kadar tutulur ve kafa kemiklerinin osteomyelitine potansiyel taşır.

• Dış kulak yolunda izole edilen en sık iki mikroorganizma normal flora elemanları olan Stafilococcus Epidermidis ve Corynebacterium Species'tir. ADOE'da kültürlerde saptanan en sık patojen ajanlar ise Psödomanas Auroginosa ve Stafilococcus Aureus'tur.

Tedavi:

• Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun travmatize edilmeden temizlenmesidir. Mikroskop altında dikkatli aspirasyon ve debridman yapılmalıdır.

• Yine tedavide topikal ajanlar kullanılır.Değişik topikal preperatlar içinde, süspansiyon, solüsyon, losyon, jel ve kremler vardır. Otitis externada en çok kullanılan preperatlar süspansiyon ve losyonlardır. Çünkü bunların uygulaması kolaydır. Ajanların asidite oranı 3 ile 6 arasında değişir ki bu bakteri ve mantarların üremesini inhibe eder.

• Steroidli veya steroidsiz antibiyotik preperatları şeklinde kullanılabilen damlalar mevcuttur. Topikal steroid preperatları dış kulak yolundaki ödem ve inflamasyonu azaltarak ağrıyı önler.

• Topikal tedavinin etkili olabilmesi ve uzun süre devam edebilmesi için dış kulak yoluna konan Pack veya Vick'ler kullanılır. Bunlar çeşitli şekillerde bükülmüş pamuk veya bez parçalarıdır. Bunlar hem ilacın daha uzun süre temasını sağlar hemde dış kulak yolunun daha fazla daralmasını önlerler. Topikal damlalar günde 3-4 kez kullanılabilir.

• En sık olarak antipsödomonal ilaçlar (ciprofloxacin) veya antistafilococcal ilaç (dicloxacillin veya cephalexin) kullanılır.Ofloksasin otik solüsyonu TM perfore olduğu zaman kullanım için FDA tarafından izin verilen tek topikal ajandır.Ciddi vakalarda intravenöz antibiyotikler kullanılabilir. Analjezikler, sıklıkla non-streoid antiinflamatuarlar veya opioidler hastanın tedaviye uyumu ve konforu için gereklidir.

• Otitis externanın tedavisinde oral ilaçlar nadir olarak kullanılır. Enfeksiyonun yaygınlığı dış kulak yolunun sınırlarının ötesine geçmişse, auriculer veya fasiyal sellulit oluşmuşsa veya üst boyun ve parotis bölgesinde lenfadenit varsa oral antibiyotik endikedir.

AKUT LOKALİZE OTİTİS EXTERNA

• Akut lokalize otitis externa (ALOE) fronkulozis olarak bilinir ve apopolisebaseöz unit'in obstruksiyonu sonucunda oluşur. Daha çok dış kulak yolu arka üst kısmı ve lateral 1/3 kısmında görülür. Genellikle travma sonucu inokülasyon ve obstruksiyona bağlı gelişir.

• Kültürde üretilen patojenik mikroorganizmalar; stafilococcus aureus başta olmak üzere diğer stafilokoklar ve streptokoklardır.

• ALOE'nın semptomları lokalize ağrı, kaşıntı, ödem ve eritemdir. Fluktuasyon olması abseleşmeye gidişi gösterir. Eğer ödem ve abse kanalı tıkarsa işitme kaybı gelişebilir. Tedavide absenin uç verdiği yerden yüzeyel bir insizyon ile drenaj uygulanır. Ayrıca topikal ve oral antibiyotikler, lokal sıcak pansuman ile oral analjezikler kullanılır. Antistafilococcal penisilinler ve I.kuşak sefalospolinler uygun antibiyotik seçeneklerdir.

KRONİK OTİTİS EXTERNA

• Kronik otitis externa; (KOE) sürekli olarak devam eden hafif derecedeki enfeksiyon ve inflamasyon tarafından dış kulak yolu derisinin kalınlaşması sonucu gelişir. Hastalar sürekli ve şiddetli kaşıntı ve tıkanıklık hissinden yakınırlar.

• Fizik muayenede dış kulak yolu derisinin kuru ve hipertrofik olduğu ve cerumenin olmadığı görülür. Bu hipertrofik derinin kalınlığı değişebilir fakat değişmeyen sonuç en azından parsiyel kanal stenozunun gelişimidir.

• Ağrı, auricula ve dış kulak yolunun manuplasyonları dışında pek rahatsız etmez.

• Kültür raporları değişkendir ve normal veya non-patojenik flora olarak gelebilir. Çünkü hastalar KBB kliniğine sevk edilmeden önce haftalar hatta aylardır, topikal veya oral antibiyotik kullanıyorlardır.

• KOE tedavisinde asıl amaç, dış kulak derisini restore etmek, orjinal sağlıklı durumuna kavuşturmak ve cerumenin yeniden üretimini geliştirmektir. Sık otomikroskopik temizleme ve debridman ile topikal ajanların kullanımı ile sıklıkla başarılı olunabilir. Nadiren tedavide cerrahi yöntemler gerekir. Uzun süreli uygulanan medikal tedaviye yanıtsızlık KOE da cerrahi yönteme endikasyon yaratır. Bu aşamada dış kulak yolunu genişletme ve yeni yüzey oluşturma tasarlanabilir (Canalplasty).

• Conchal flap meatoplasty ilk olarak Hinds ve Gray tarafından 1950'lerde yapılmıştır. Bu teknik dış kulak yolu çapının arttırılması, kanal duvar derisinin inceltilmesi, posterior kanal duvar kıkırdağı ve konkal çukur birleşiminde pürüzsüz bir kenar oluşturarak meanın genişletilmesidir. Paperella kemik ve kıkırdak kanal derisinin tamamen ayrılmasını içeren ayrı bir yöntem tanımlamıştır. Bu yöntem deri ve konkal kartilajın soyulup atılması ile external meanın genişletilmesi ve buraya splitt-thickness deri greftinin konmasıdır.

EGZEMATÖZ OTİTİS EXTERNA

• Egzematöz otitis externa (EOE), bünyesinde değişik dermatolojik varyasyonlar tanımlanmıştır. Örneğin; atopik dermatit, seboreik dermatit, kontakt dermatit, psoriazis, lupus eritematozus, nörodermatit ve infantil egzema gibi. Bu nedenle hastaların öyküsünde önceki veya eşlik eden dermatolojik hastalıklar detaylı araştırılmalıdır. Kaşıntı genellikle primer şikayettir.

• Muayenede eritem, ödem, kepeklenme, kabuklanma, ıslaklık ve sızıntı tarzında akıntı ile dış kulak yolu ve kepçesinde çatlaklar ve ürtiker görülebilir. Tedavide başarı için, altta yatan dermatolojik hastalıkların tedavisi ve koruma önemlidir.Atopik dermatitisli vakalarda suçlu allerjenlerden uzaklaşma gereklidir. Bununla birlikte kaşıntıdan kurtulmak için, kortikosteroidli preparatlar ve kurutucu ajanlar kullanılabir. Daha şiddetli formlarda oral anti pruritikler ve oral antihistaminikler verilebilir.

OTOMİKOZ

• Otomikoz, fungal otitis externa olarak bilinir ve Amerika'da otitis externalı vakaların yaklaşık olarak %10'unu oluşturmaktadır. Bu oran tropikal iklimlerde dahada yüksektir.

• Fungal enfeksiyon genellikle kanalda nem oranının yükselmesiyle birliktedir. Yine önceden bakteriyel enfeksiyon nedeniyle uzun süreli topikal antibiyotik kullanımına bağlı dış kulak yolu florasının değişmesi de enfeksiyonu kolaylaştırıcı etmenlerdir. Hastaların önceki tıbbi öykülerinde diabet ve immünsupresif durumlar olabilir.

• Otomikozun erken belirtileri kaşıntı ve yoğun otorenin gelişimidir. Kültür alınması önemlidir.

• Fizik muayenede dış kulak yolunda siyah, gri, mavimsi-yeşil, sarı veya beyaz renkte fungal büyüme ve birikinti izlenebilir. Otomikozlu vakalarda %80-90 oranında Aspergillus(A.Niger %80-90,A.Flavus,A.Fumigatus) saptanır. İkinci sıklıkta görülen ajan ise Candidalardır. Karşılaşılan diğer fungal ajanlar Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces ve Penicillium'dur.

TEDAVİ:

• Fungal enfeksiyonların tedavisinde dış kulak yolunu asitleştirici ajanlar ile antifungal topikal kulak damlaları örneğin; Tiyomersal veya Gentiyan Viole kullanılır. Gentiyan Viole nonspesifik bir ajandır ve asidifikasyon ve kurutma etkisinin yanında genel antimikrobiyal etki gösterir. Bunun yanında spesifik anti fungal ajan olan Klotrimazol(Fungosten) daha efektiftir.Nibulen damla(Siklopiroksolamin) kliniğimizde halen kullanılmakta olan antifungal ajandır.

• Geçmişte Aspergillusa sensitif oral antifungal ilaçlar mevcut değildi ancak yakın zamanda İtraconazole(Sporanox) başlanması ile bu mikroorganizmaya yönelik mükemmel sonuçlar alınmıştır.İtrakanazol oral yolla kullanılan ve Aspergillusa karşı etkin tek antifungal ajandır(Funit,İtraspor).

NEKROTİZAN EKSTERNAL OTİT(MALİGN)

• Otitis externanın komplikasyonları değişik düzeyde olabilir. Hafif ve lokal düzeyde tutulumdan, yaşamı tehdit edici nekrotizan otitis externaya kadar değişebilir.Dış kulak yolu etrafına radyoterapi alanlar, immünsupresif hastalar veya diabetiklerde patojenlerin tekrarlayan çoğalmalarıyla karşılaşılabilir.

Tanısal Özellikler;

• 1)Bir aydan uzun süreli otalji.

• 2)Birkaç haftadır devam eden pürülan otore ve granülasyon dokusu

• 3)Diabeten Mellitus veya başka immunsupresif durumlar veya ileri yaş.

• 4)Kraniyal sinir tutulumu; özellikle 7, bazen 9 ve 10.

• 5)Kültürlerde P.species ve P.auroginoza üretilir.

• 6)Radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olur. Nükleer yöntemler olan Gallium ve Technetium hastalık varlığında diğer yöntemlerden daha spesifik bilgiler verir. Ayrca kontrastlı MRI ve kontrastlı CT dende yararlanılabilir. Bu radyolojik yöntemlerle kemik destruksiyonu ve erozyonu, osteomyelit, invazyon alanı ve kafatasına yayılım gibi konularda bilgi edinilir.

• Nekrotizon external otitin ilerlemesi ile kranial nöropati, yakın komşuluktaki yapılara yayılım, (mastoid, kafatası, dural sinüsler, beyin), menenjit, beyin apsesi ve ölüm görülebilir.Mortalite oranı %23 ila %37 arasındadır.Multipl kranial nöropatilerde bu oran %60’ a kadar çıkabilir.

• Rekürrens oranı %7 ila %27 arasındadır.

• Tedavide hospitalizasyon, intravenöz antibiyotik tedavisi, günlük temizleme ve debritman,hiperbarik oksijen tedavisi kullanılır,diyabetik hastalarda kan şekeri regülasyonu önemlidir.Siprofloksasinin 12 saatte bir 750 mg oral kullanımı olguların %90’ından fazlasında etkilidir.Şiddetli olgularda uzun süre parenteral antibioterapi gerekebilir.

• Agresif medikal tedaviye rağmen yanıt alınamadığı durumlarda,intrakranial yayılım,granülasyonun sürekliliği ve kranial sinir tutulumu halinde ilave olarak cerrahi yöntemler kullanılır.

• Granülasyon dokularını temizlemeye ve diğer komplikasyonları önlemeye yönelik olarak orta kulak explorasyonu, mastoidektomi, fasiyal sinir dekompresyonu yine cevap alınamazsa temporal kemik rezeksiyonu yapılabilir.

GRANÜLER MİRENJİT

• Granüler mirenjitte sadece zar üzerinde(Pars Tensa)bir miktar granülasyon dokusu olabileceği gibi, bütün zarı ve kanalın derin kısmını örten granülasyon dokusu bulunabilir. Hastalarda kaşıntı,ağrı ve otore vardır. Bazen işitme kaybı olabilir. Travma veya idiopatik inflamatuar hastalıklar sebep olabilir

• Granülasyon dokusunun az olduğu durumlarda küretaj veya gümüş nitratla koterizasyon yapılabilir. Formaldehit gibi diğer denature edici ajanlarda kullanılabilir. Topikal antibiyotikler ve oral steroidlerde verilebilir. Bazen kanalın derin kısmında obliteratif bir inflamasyon ve epitelizasyon gelişebilir.

BÜLLÖZ MİRENJİT

• Mirenjitis Bülloza Hemorojika timpanik membran ve dış kulak yolunun zara komşu kısmının viral enfeksiyonudur. Genellikle üst solunum yolları enfeksiyonu ile beraberdir ve kış aylarında görülür. Hasta şiddetli ağrı ve işitmede azalmadan şikayet eder. Muayenede membranın yüzeyinde kırmızı büller görülür. Büllerin içi çilek rengi sıvı ile doludur.

• Büllöz mirenjit sık olarak her iki kulağı da tutar. Bazı vakalarda orta kulak effüzyonu gelişebilir ve bazende sensorinöral işitme kaybı gözlenebilir. Etken organizma kesin değildir. Bazı vakalarda Psodomanas veya Mycoplazma üretilmesine rağmen viral etyoloji daha olasıdır.

• Büllöz mirenjitin tedavisi; topikal tedavi, sistemik antibiyotikler ve analjezikleri içerir. Büllerin miringotomi bıçağıyla patlatılması ağrıyı azaltabilir.

HERPES ENFEKSİYONLARI

• Herpes zoster sinir köklerinde yerleşen Varisella virüsünün reaktivasyonu sonucu oluşur. Bir veziküller yığını şeklinde ortaya çıkar. Vücudun segmental innervasyonuna göre spesifik dermatomlarda bu kabarcıklar gözlenir. Kulakta en fazla konka ve kanalın yüzeyel kısmında görülür. Kulağın Herpes Zoster enfeksiyonunda olaya işitme kaybı, vertigo ve fasiyal paralizide eklenebilir.

RAMSAY HUNT SENDROMU

• Kulak ağrısı,parezi veya paralizi ile sonuçlanan fasiyal sinir tutulumu ile birlikte DKY’da herpetik veziküler erüpsiyonlar olarak tanımlanmıştır.

• Hastalarda aynı zamanda retrokohlear nörosensorial işitme kaybı gelişebilir ve multipl kranial sinir tutulumu olabilir

• Dış kulak yolu Herpes Enfeksiyonlarının tedavisi topikal debridman ve antiviral ajanları içerir. Olaya sekonder bakteriyal enfeksiyonlar eklenirse antibiyoterapi kullanılır. Oral steroidler postherpetik nöralji insidansını azaltmak için verilir. Yine antiviral ajanlardan asiklovir oral veya intravenöz kullanılabilir.

PERİKONDRİT VE KONDRİTLER

• Bunlar perikondrium ve kıkırdağın inflamasyonudur. Dış kulak yolunun bir enfeksiyonu olarak gelişebilecekleri gibi, kaza veya cerrahi travma sonucu da gelişebilirler. Muayenede şiddetli ağrı ve kanalda kaşıntı mevcuttur. Zamanla cilt üzerinde pullanma ve kabuklanmalar ile seröz veya pürülan exuda olabilir, endurasyon ve eritem gelişebilir.

• Kültürlerde daha çok psödomonas üretilir ve bunun için Ciprofloxacin uygun tedavidir. Yine psödomanasa etkili topikal damlalar örneğin; gentamisin verilebilir. Eğer enfeksiyon bölgesel yumuşak doku ve lenf nodlarına yayılmışsa hospitalize edilmeli ve parenteral antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Hafif derecedeki vakalarda tedavi olarak debridman topikal ve oral antibiyotik tedavisi uygulanır.

OTİTİS EXTERNADAN KORUNMA

• Otitis Externa'dan en önemli tedavi basamağını korunma oluşturur.

• Dış kulak yolunda ıslak birikimler, deride yumuşama, pH değişikliği ve otitis externaya sık yakalanma eğilimi gelişir. Su geçirmeyen kulak tıpaları enfeksiyonu önemli oranda engellerken, suya maruz kaldıktan sonra kulak kanalının kurulanması da önemlidir. Bunun için kuru hava veya %70'lik etil alkol kullanılabilir.

• populasyona yapılabilecek en önemli uyarı kulak ve kulak yolu derisine yönelik manuplasyonlardan kaçınmaları olacaktır. Kulağın kuvvetle temizlenmesi ve kaşıma ile yapılan tahriş veya yabancı nesneler hatta kişinin kendi parmağıyla bile oluşan abrazyon ve laserasyonlar mikroorganizmanın inokülasyonu için çok iyi bir zemin oluşturur ve enfeksiyon bariyerini ortadan kaldırır.

KAYNAKÇA

• Ada M:Dış kulak yolu(Eksternal otitis)ve orta kulak(Akut otitis media)iltihapları.Galenos 2001;5(58):9-13.

• Akyıldız N:Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi.Bilimsel Tıp Yayınevi,Ankara:1998,s.233-244• Balkany TJ,Ress BD:Infections of the external ear.Cummings CW,Fredrickson JM,Harker

LA,Krause CJ,Richardson MA,Schuller DE(Eds):Otolaryngoloy Head and Neck Surgery.Third edition,Mosby Year Book Inc.,St.Louis:1998,s.2979-2986

• Bojrab DI,Buruderly T,Abdulrezzak Y: Otitis externa.Oyolaryngol Clin North Am 1996;29:761-782• Boustred N:Practical guide to otitis externa .Aust Fam Physician 1999;28:217-221• Dibb WL:Microbial aetiology of otitis externa.J Infect 1991;22:233-239• Lucente FE:Fungal infections of the external ear.Oyolaryngol Clin North Am 1993;20:995-1006• Mugliston T,O’Donughue G:Otomycosis A continuing problem. J Laryngol Otol 1985;99:327-333• Roland PS : Chronic external otitis.Ear Nose Throat J.2001:80 12-16• Sander R:Otitis externa: A practical guide to treatment and prevention. Am Fam Physician

2001;63:927-936• Can Koç: Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi; Güneş Kitabevi 2004;4.5 :109-

129