discovery medical scheme forms

Disc Holding Claim 3 7/7/2011 3:47:00 PM PAGE 5/005 Fax Server

I DiscoveryHealth Medical Scheme

Inkomstebelastingsertifikaat - IT 3(b)Opgawe van inkomste uit beleggings, eiendomsregte en tantieme

Gebruik gerus die nodige inligting op hierdie sertifikaat om u belastingopgawe in te vul.

Betaal aan:

MNRBA VANDER WALT

PO Box 7300

Kanonkop

Middelburg1050

Discovery Health - Mediese Skema lidnommer: 117547100Hooflid se identiteitsnommer: 6111025185082

Identiteits- of inkomstebelastingnommer: Soos op belastingopgawe

Jaar van aanslag geeindig op die laaste dag van Februarie: 2011

Discovery Health - Mediese Skema - Mediese Spaarrekening

Rente: R357.03

Sluitingsaldo: R21245.58

Inligting verskaf deur:Discovery Health (Pty) LtdRegistrasienommer 1997/013480/07'n Gemagtigde verskaffer van finansie le diensteNamens Discovery Health - Mediese Skema

Voorberei volgens die Staatsdrukker se kopieregvereistes

Hierdie sertifikaat kan vir inkomstebelastingdoeleindes gebruik word

16 Fredman Drive, Sandton, P O Box 786722, Sandton 2146, Tel (011) 529 2888 (Switchboard),Fax (011) 539 2644, [email protected], www discovery co za

Board ol Trustees Dr D G Moodley (Chairperson), Adv N J Graves, S Handler,P Maserumule, Dr N N Sangweni, Prof Z M vander Spuy, B Stott, M A Streak (Principal Officer)

Discuvwy Heallh Medial! Sdiwn» Reyislfaliun NunOw 1 !25

£010-12

2011-07-07 15:42 Disc Holding Claim BDisc Holding Claim 3 Page 5/5


I DiscoveryHealth Medical Scheme

Inkomstebelastingsertifikaat

Mnr BA Van Der WaltPO Box 7300KanonkopMiddelburg1050

Hooflid:Hooflid se identiteitsnommer:Lidnommer:Telefoonnommer:

Mnr BA Van Der Walt61110261850821175471000829249845

Gebruik gerus die inligting op hierdie sertifikaat om u belastingopgawe in te vul.

Belasting-inligting vir die belastingjaar geeindig 28 Februarie 2011

Die volgende inligting moet gebruik word om u belastingopgawe in te vul:

1. Bydraes van 1 Maart 2010 tot 28 Februarie 2011:

2. Else nie van die skema verhaal nie:

Totale aantal aktiewe lede per maand

Dit sluit die hooflid en alle afhanklikes in.

R88 232.00

R829.16

MaandQetalMaandGetal

MH2010

4Sep2010

4

Apr 2010

llfOkt2010

m

Mei20104

Nov 20104

Jun 2010

4Des 2010

4

Jul 20104

Jan 20114

Aug 20104

Feb20114

16 Fredman Drive, Sandlon, P.O. Box 786722, Sandlon 2146, Tel (011) 529 2888 (Switchboard),Fax (011) 539 2644, mil1ons@dscovery co za, www discovery coza

Board ol Trustees Dr D G Moodley (Chairperson), Adv N J Graves, S Handler,P Maserumule, Or N N Sangweni, Prof Z M van der Spuy, B Stotl, M A Slreak (Principal Officer)

Discovery Health Medical Scheme Registration Number 1125

Biaai asseblief om

2011-07-07 15:40 Disc Holding Claim 3Disc Holding Claim 3 Page 3/5


I DiscoveryHf:«ith Medical Scheme

Lidmaatskapsertifikaat

Hoof I idMediese skema se naam

Beskrywing van gesondheidsplan

LidnommerDatum aangesluit

Datum van sertifikaat

Effektiewe datum gekies

: BAREND ADRiAAN VAN DER WALT

: Discovery Health - Mediese Skema

: KLASSIEKE OMVATTENDE PLAN

:117547100: 2003/03/01: 2011/07/07

: 2011/07/07

Lid se besonderhede

Status Van Voornaam Titel Gesiag Geboortedatum of Datum aangesluit

identiteitsnommer by skema

Hooflid

EggenootAfhanklike

VAN DER WALT

VAN DER WALTVAN DER WALT

BAREND ADRIAAN

CATHARINA MARIAELIZABETH ANN

MNR MMEV FME F

611102518508267091800960839303140030080

2003/03/01

2003/03/012003/03/01

Besonderhede van lidmaatskap

Status

Afhanklike

Afhanklike

AfhanklikeAfhanklike

Van

VAN DER WALT

VAN DER WALT

VAN DER WALTVAN DER WALT

Voornaam Titel Gesiag Geboortedatum of

identiteitsnommer

DANIEL CIAS PETRUS MNR M 8704115054008

CATHARINA MARIA ME F 8803230004003DANIEL CIAS PETRUS MNR M 8704115054008CATHARINA MARIA ME F 8803230004003

Datumaangesluit by

skema

2008/05/01

2009/04/012003/03/012003/03/01

Datum

onttrek

2008/12/31

2011/06/302008/04/302009/03/31

Wagtydperke

Status

Hooflid

Eggenoot

Afhanklike

AfhanklikeAfhanklike

VanVAN DER WALT

VAN DER WALT

VAN DER WALT

VAN DER WALT

VAN DER WALT

Voornaam Beskrywing Van krag van Van krag totBAREND ADRIAAN Nie van toepassing

CATHARINA MARIA Nie van toepassing

DANIEL CIAS PETRUS Nie van toepassing

CATHARINA MARIA Nie van toepassing

ELIZABETH ANN Nie van toepassing

Hefting vir persone wat laat aansluit

StatusHooflid

Eggenoot

Afhanklike

Afhanklike

Afhanklike

VanVAN DER WALT

VAN DER WALT

VAN DER WALT

VAN DER WALT

VAN DER WALT

VoornaamBAREND ADRIAAN

CATHARINA MARIA

DANIEL CIAS PETRUS

CATHARINA MARIA

ELIZABETH ANN

Heffing

Nie van toepassing

Nie van toepassing

Nie van toepassing

Nie van toepassing

Nie van toepassing

Van krag van

Verduideliking van heffing vir persone wat laat aansluit

A - Die persoon was nie lid van 'n mediese skema vir 1 tot 4 jaar nie.

B - Die persoon was nie lid van 'n mediese skema vir 5 tot 14 jaar nie,

C - Die persoon was nie lid van 'n mediese skema vir 15 tot 24 jaar nie.

D - Die persoon was nie lid van 'n mediese skema vir 25 jaar of langer nie.

16 Fredman Drive, Sandton, P.O. Box 786722, Sandton 2146, Tel (011) 529 2888 (Switchboard),Fax (011) 539 2958, [email protected], www.discovery.co.za

Board of Trustees: Dr. D G Moodley (Chairperson), Adv. N J Graves, S Handler,3 Maserumule, Dr. N N Sangweni, Prof. Z M van der Spuy, B Stott, M A Streak (Principal Officer)

Discovery Health Medical Scheme Registration Number: 11252010 12

2011-07-07 5:44 Disc Holding Claim 3Disc Holding Claim 3 Pagel


Af hanklikes se besonderhede

Voile voorname en van

Catharina Maria Van Der WaltCatharina Maria Van Der WaitElizabeth Ann Van Der Walt

Geboortedatum

18/09/1967

23/03/1988

14/03/1993

Aanvangsdatum(lidmaatskap)

01/03/2003

01/03/2003

01/03/2003

Lidmaatskap-status

Aktiewe lidAktiewe lidAktiewe lid

2011-07-07 15:41 Disc Holding Claim 3Disc Holding Claim 3 /5

discovery medical scheme forms

Documents