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Disease management Disease management dello scompenso dello scompenso cardiacocardiaco
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Mortalità
Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato
diagnosi di scompenso;terapia inadeguata
diagnosi di scompenso;terapia appropriata
non riconosciuti perché
asintomatici o con pochi sintomi
Clelend JG et al.Lancet 1998:352 (suppl I): 19-28modificato
Soggetti con disfunzione cardiaca
scompenso e disfunzione ventricolare sinistra diastolica
scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolica
trattati senza scompenso
scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolicae trattamento adeguato
Clelend JG et al.Lancet 1998:352 (suppl I): 19-28modificato
Pazienti in terapia per scompenso
Costi dello scompenso
Gran Bretagna: 2.000 miliardi/anno 60%-70% ricoveri ospedalieri 13,5% test diagnostici 6,6% farmaci 11,8% servizi ospedalieri
ambulatoriali MMG: costi non calcolati
Perché disease Perché disease management?management?
Problema rilevante ed in crescita impatto su mortalità e qualità di vita prevalenza rilevante Incidenza in aumento
Gestione non ottimale dei pazienti diagnosi terapia
Costi per il SSN importante fonte di spesa Possibilità di contenimento e/o
razionalizzazione
Una gestione Una gestione complessacomplessa Diverse fasi
prevenzione diagnosi terapia follow-up riacutizzazioni ricoveri riabilitazione assistenza
domiciliare la terminalità
Diversi “attori” pazienti familiari infermieri MMG Guardia medica specialisti
extraospedalieri ospedalieri politici e
amministratori
Valutare ogni aspettoValutare ogni aspetto
Dalla prevenzione
Al trapianto
I problemiI problemi Scarsa comunicazione Visione parcellare dei problemi Rigidità dei modelli Interessi particolari Irrazionale allocazione delle
risorse
Ricoveri e mortalità evitabili
ETICAETICA Criteri medici considerati appropriati
dall’AMA per l’allocazione di risorse mediche scarsamente disponibili :
la probabilità di arrecare un beneficio l’impatto del trattamento nel migliorare
la qualità di vita l’urgenza delle condizioni del paziente l’ammontare delle risorse necessarie per
la riuscita del trattamento (limitatamente ad alcuni casi)
SPECIALISTA-OSPEDALE
MEDICINAGENERALE
PAZIENTEE FAMIGLIARI
ALLEANZA TERAPEUTICA
Disease managementDisease management Progetto condiviso da tutti i
soggetti interessati Progetto realistico Progetto soggetto a verifiche
ed evoluzioni Progetto adattabile alle realtà
locali
I passaggi obbligatiI passaggi obbligati
La “scienza” : letteratura e linee guida
La realtà: prassi e strutture esistenti Gli obiettivi: in ordine di priorità Le risorse: economiche ed umane Il team: progetti e accordi La verifica: indicatori e monitoraggio Il miglioramento continuo: il circolo
virtuoso
I “soliti” punti criticiI “soliti” punti critici Mancanza di adeguate
evidenze scientifiche Rapporto Ospedale/Specialisti-
Territorio Trasferimento e gestione delle
informazioni Scarso coinvolgimento di
paziente e familiari
Insufficienti evidenzeInsufficienti evidenze Alcune procedure invasive Criteri diagnostici Terapia scompenso “diastolico” Associazioni farmacologiche
complesse Riabilitazione Follow-up Modelli di assistenza domiciliare e altro ancora
>70 anniEtà 50-70 anni
Sesso M>F M=F
Diagnosiscompenso primario
comorbilità
Trattamento
scompensotrattamenti concomitanti
Compliance ottimale variabile
studi clinici comunità
caratteristiche dei pazienti
Applicabilità degli studi clinici
Monitoraggio
frequente variabile
La diagnosiLa diagnosi Criteri clinici Supporto strumentale
Ecocardiogramma Spirometria se necessario per dd
Supporto laboratoristico Consulenza per casi dubbi Esami di secondo livello in casi
selezionati
Prossimo futuro?Prossimo futuro?
Sospetto clinico
NP alti: ecocardiogramma
NP bassi:considerare altra diagnosi
Difuzione sistolica oSistodiastolica:
Terapia standard
Disfunzione diastolica:Terapia ancora da definire
Ospedale, specialisti e Ospedale, specialisti e territorioterritorio
Ruoli e competenze
Ruolo del medico generale
prevenzione; sospetto diagnostico; diagnosi
(autonomamente o con il cardiologo); educazione del paziente e
famigliari (autonomamente o con altre figure professionali);
assistenza continuata nel tempo.
Ruolo del medico generale Terapia:
autonomamente nelle fasi meno gravi e di stabilità;
in collaborazione con il cardiologo nelle fasi più gravi e in alcuni casi di riacutizzazione;
in collaborazione con il cardiologo o autonomamente a seconda delle circostanze nelle fasi “terminali” della malattia.
Ruolo del medico generale Follow-up:
controlli periodici “routinari”; ricorso allo specialista; ricorso al ricovero ospedaliero; controlli periodici “intensivi” post
dimissioneo in corso di complicanze o riacutizzazioni.
La consulenza a) Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di interesse cardiologico
- coronaropatia - aritmie significative - significativa patologia valvolare - endocardite miocardite - pericardite - cardiomiopatie/miocardite - inadeguata risposta alla terapia domiciliare con diuretici e ACE inubitori
b) Iponatriemia (< 130 mEq/L) c) Classe NYHA III o IV d) Necessità di elevati dosaggi diuretici (> 75mg die furosemide) e) Ipotensione (PA sistolica <= 90 mmHg) f) Insufficienza renale (creatininemia > 2,5 md/dl) g) Aterosclerosi severa generalizzata (soprattutto se sono presenti claudicatio
intermittens o soffi arteriosi) con rischio di stenosi dell’arteria renale h) Grave patologia ostruttiva cronica delle vie respiratorie o cuore polmonare
con rischio d’ipertensione polmonare fissa
Il ricovero Sospetta ischemia miocardica acuta Edema polmonare che non risponde
immediatamente a terapia diuretica e.v. Scompenso cardiaco refrattario a terapia
domiciliare anche dopo consulenza cardiologica Ipotensione sintomatica o sincope Aritmie sintomatiche Oligo/anuria Grave patologia extracardiaca concomitante
(polmonite, ecc.) Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare
La riacutizzazioneLa riacutizzazione Visite specialistiche domiciliari Visita urgente ambulatoriale Corsie preferenziali per visite Day Hospital Ambulatori dedicati Ricovero (posti letto dedicati?)
Procedure concordate!
Il follow-up IN CONDIZIONI DI STABILITA’, controlli trimestrali per i
pazienti in classe NYHA I e II e ogni 1-2 mesi per quelli in classe iII
Sempre in questi casi si richiede annualmente ECG, si esegue E.O. e, se non richiesto precedentemente per motivi specifici (diuretici, diabete, ecc.) si richiedono creatininemia, glicemia, emocromo, Na,K,es. urine.
In caso di dimissione dall’ospedale si consiglia un controllo settimanale per le prime 2-3 settimane, poi mensile per 1-2 mesi prima di riprendere le indicazioni dei punti precedenti
Le situazioni d’instabilità o la classe NYHA IV richiedono interventi personalizzati.
probabile scompenso
ricoveronecessario?
• inizio terapia• esami ematochimici, ECG,
RX torace, ecocardiogramma• rimozione cause e concause
ricoverare
diagnosiconfermata?
ricercarediagnosi
alternativa
patologia dipertinenza
specialistica?
MMG per:• perfezionamento terapia• educazione paziente, famigliari• follow-up
specialista
sìno
sì
no
sìno
•correggere eventuali patologie corresponsabili,cardiovascolari e non;
•misure non farmacologiche;• farmaci (ACE inibitori, diuretici,
antialdosteronici, eventualmente beta-bloccanti, digitalici)
•verificare adeguatezza dei dosaggi;•verificare la compliance;•verificare l’uso di farmaci che possono
interferire;•verificare eventuale
insorgenza/peggioramento di patologia extracardiaca.
invio allo specialista
Algoritmo terapeutico
se i sintomi persistono
se i sintomi persistono
Ma in pratica?Ma in pratica?
La realtà italiana STUDIO SEOSI
(The SEOSI Investigators Survey on heart failure in Italian hospital cardiology units Eur heart J 1997; 18: 1457-1462
49 % classe NYHA III o IV 48% classe NYHA II 3% non scompenso 35% programmati per ricovero 58% inseriti in follow-up ospedaliero 7% reinviati al MMG
La realtà non solo La realtà non solo italianaitaliana i pazienti ambulatoriali seguiti dagli
specialisti sono rappresentativi solo del 20% della popolazione con scompenso cardiaco
L’accesso all’ecocardiorafia è considerato di competenza specialistica
L’istituzione e gestione di servizi è decisa autonomamente dall’ospedale
Rapporto tra cardiologi ed internisti non sempre facile
La realtà non solo La realtà non solo italianaitaliana Molti soggetti trattati per scompenso
non presentano in realtà questo problema
Una buona percentuale dei pazienti con diagnosi di scompenso non ha mai eseguito ecocardiogramma
Molto spesso la terapia non è ottimale Il ricorso a specialista/ospedale è
subottimale Spesso l’educazione-informazione del
paziente è insufficiente
Il follow-upIl follow-up Variabilità negli schemi Tendenza a controlli
“automatici e routinari” da parte dei centri
Scarso significato clinico di alcuni controlli periodici
Scarsa sistematicità controlli in MG
Conclusione: ospedale e territorio
Due mondi con dinamiche proprie e scarsa
interazione
E’ un problema?E’ un problema? Se si sottraggono risorse a
attività cardiologica più utile Se la qualità dell’assistenza è
inferiore a quella possibile Se la qualità di vita del paziente
è inferiore a quella possibile Se riduce la possibilità di
gestione a livello territoriale e a costi inferiori
La verificaLa verifica Stabilire gli opportuni indicatori Valutare l’intero iter del paziente Raccogliere tutte le informazioni
necessarie Avere un adeguato sistema
d’analisi Avere un supporto segretariale Prevedere revisione periodica
Flusso informativoFlusso informativo Fondamentale per
Comunicazione e collaborazione specialista-MMG
Ottimizzare la gestione del paziente Evitare ripetizione esami Evitare inutili sostituzioni di farmaci Evitare perdite di tempo nelle
registrazioni Valutare procedure ed esiti
Il futuro?
Educazionedel paziente e dei familiari
devono il più possibile comprendere:
natura della malattia; natura della sintomatologia; importanza e finalità di ciascun farmaco
e delle misure non farmacologiche; possibile ruolo negativo di altre sostanze; modi per riconoscere precocemente
il peggioramento; necessità dei controlli periodici; modalità di co-gestione di alcuni aspetti.
L’assistenza domiciliareL’assistenza domiciliare Letteratura non conclusiva Differenti realtà locali
ADI-ADP Ruolo dell’infermiere
Iniziative non organiche e isolate Problemi organizzativi Rapporti tra specialista, MMG,
infermiere
Piccolo è belloPiccolo è bello Progetti locali =
facilità di contatti chiarezza di responsabilità e
competenze rapidità di attuazione semplicità nelle verifiche facilità nelle modifiche maggior coinvolgimento di tutti maggiori gratificazioni
Prima d’iniziarePrima d’iniziare
Ci crediamo veramente tutti?
Abbiamo sufficiente potere decisionale?
La verifica è possibile?
Abbiamo una struttura di supporto?
Abbiamo le risorse necessarie?
Gli obiettivi sono realistici?
Si parteSi parte
Fotografiamo l’esistente Concordiamo sulla “scienza” Stabiliamo gli obiettivi Definiamo le aree di
competenza Predisponiamo le verifiche Prepariamo i feed-back
Valutazione di un Valutazione di un modello di disease modello di disease management per lo management per lo scompenso cardicoscompenso cardico
Progetto Progetto Crotone?Crotone?