SEORANG LAKI-LAKI, 61 TAHUN DENGAN DISENTRI BASILER

Presentasi Kasus

Oleh :

dr. Gabriel Arni Sabbatina

 

Pembimbing :

dr. Priyanto

dr. Rusnandar, Sp.PD, FINASIM

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. M• Umur : 61 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Sendangagung,

Randublatung• No. RM : 491075• Tanggal Periksa : 2 Pebruari 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : BAB Cair

ANAMNESIS-Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS

•Pasien mengeluh demam. Tidak minum obat pereda demam.

•Nafsu makan menurun (+)

1 hari SMRS

•BAB cair. Masih ada ampas. Sehari 7-8x sekitar seperempat gelas belimbing tiap BAB.

•BAB cair disertai lendir dan darah

•Nyeri perut (+). Mulas seperti diremas-remas dan melilit. Kembung (+).

•Nyeri di daerah anus setelah BAB dan terasa tidak lampias.

HMRS

•Pasien merasa haus dan meminum banyak air mineral. Sehari bisa meminum sekitar 2L air mineral (2 botol besar).

•Lemas (+)•BAK dbn.

Mual (-), muntah (-)

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat tensi tinggi : disangkal• Riwayat sakit gula : disangkal • Riwayat alergi : disangkal• Riwayat sakit yang sama sebelumnya : disangkal• Riwayat sakit lambung : disangkal• Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat tensi tinggi : disangkal• Riwayat sakit gula : disangkal • Riwayat alergi : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Derajat kesadaran :

kompos mentis

Derajat gizi : gizi kesan

baik

Kenampakan : pasien

nampak sakit sedang

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 37,8º C

(per axiler)

Leher :KGB tidak membesar

Cor : Inspeksi : iktus cordis tidak tampakPalpasi : iktus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMCS, tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising sistolik (-)

Paru :Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : SDV (+/+), Suara tambahan (-/-)

Abdomen :Inspeksi : dinding perut//dadaAuskultasi : bising usus meningkatPerkusi : hipertimpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba, turgor abdomen kembali cepat

Oedem (-/-)Akral dingin (-/-)

Mata :konjungtiva pucat -/-Sklera ikterik - / -Mulut : mukosa basah (+)

Rumple Leed (-) CRT <2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb :13,4 gr/dL WIDAL

Hematokrit : 38,1% O : (-)

Trombosit : 260.000/mm3 H : (-)

Lekosit : 11.700/mm3 AH : (-)

Eritrosit : 4,03 juta/mm3 AO : (-)

GDS : 107 mg/dL BO : 1/400

SGOT : 31 g/dL

SGPT : 32 g/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 2 Pebruari 2015

ASSESSMENT

susp. Disentri Amoeba dd Disentri Basiler dengan

dehidrasi ringan

ASSESSMENT

Gejala-gejala yang didapatkan dari anamnesis terdapat pada penyakit disentri dimana ditemukan perubahan konsistensi serta ditemukan juga lendir, darah dan berbau busuk.

Gejala lain yang mendukung ke arah disentri adalah demam, nyeri dan kembung pada perut, serta nyeri pada anus setelah buang air besar.

Dalam anamnesis juga didapatkan adanya tanda dehidrasi ringan yaitu rasa haus pada pasien sehingga pasien banyak minum air mineral.

ASSESSMENT

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan pada tanda vital pasien kecuali adanya kenaikan suhu.

Pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus yang meningkat dan hipertimpani.

Dari pemeriksaan fisik belum ditemukan tanda dehidrasi sedang maupun berat.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut kita perlu melakukan pemeriksaan darah serta pemeriksaan untuk membedakan apakah kondisi disentri yang dialami oleh pasien disebabkan oleh kuman (basiler) atau disebabkan oleh protozoa (amoeba) melalui pemeriksaan tinja.

ASSESSMENT

Disentri Basiler

• Pada umumnya timbul nyeri pada seluruh bagian abdomen yang dikeluhkan oleh pasien

• Diare dengan frekuensi yang cukup sering

• Tinja lebih basa

Disentri Amoeba

• Terasa nyeri yang terlokalisir• Frekuensi tidak terlalu banyak• Tinja berbau busuk dan lebih

asam

PLANNING

Terapi :

• Infus Asering 28 tpm

• Paracetamol tab 3 x 500 mg

• Diagit tab post BAB cair 2 tablet

• Metronidazole tab 3 x 500 mg

Plan Pemeriksaan Penunjang :

• urine rutin• feses rutin

Edukasi :

• Pasien harus meningkatkan intake cairan agar pasien tidak jatuh ke dalam dehidrasi.

• Pasien juga menghabiskan makanan dari Rumah Sakit dan menghindari makanan yang merangsang peningkatan motilitas usus seperti makanan yang pedas, asam, dan berserat.

FOLLOW UP

• Follow Up 3-6 Pebruari 2015

TERIMA KASIH