disfunción erectil (impotencia)
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Erectile Dysfunction Disfunción erectil ImpotenciaTRANSCRIPT
SERVICIO DE UROLOGÍADR. AQUILINO VILLANUEVA
Dr. Miguel Maldonado ÁvilaMédico Adscrito
DISFUNCIÓN ERECTIL
Definición de la disfunción eréctil (DE)
La incapacidad persistente o recurrente para lograr y/o mantener una erección peniana suficiente para un desempeño sexual adecuado.
Consejo Internacional de Educación sobre Salud Sexual Masculina. 2001
A Mayor Esperanza de vida aumentara la prevalencia de DE
46
66
76
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1950 2000 2040
Anuario de Estadísticas de Salud Mundial (OMS), Ginebra 1999.
La DE eréctil ya es altamente prevalente (52%)
10%
25%
17%
48%COMPLETAMODERADAMINIMASIN DE
HOMBRES DE 40 A 70 AÑOS
Feldman HA, et al J Urol 1994;151:54-61
Anatomía y Fisiopatología de la DE
Neuroanatomía central
Inervación peniana
Inervación peniana
Anatomía del pene
Anatomía del pene
Anatomía del pene
Mecanismo de la erección
Mecanismo de erección
Fisiopatología
Orgánica Músculo vascular/liso Neurogénica Endocrina Anatómica/estructural Inducida por medicamentos
Fisiopatología
Psicógena
Mixta
Fisiopatología de la DE Vascular
Fisiopatología de la DE Neurogenica común
Etiologías periféricas
Diabetes mellitus Alcoholismo Uremia Poli neuropatía
Etiologías centrales
Esclerosis múltiple Alt. De la medula Discopatias Tumores EVC Parkinson Atrofia multisistemica
DE Hormonal
Hipogonadismo Hiperprolactinemia Hipo e hipertiroidismo Hiperestrogenismo Otras enfermedades endocrinas
Andropausia
Definición: Son las manifestaciones clínicas
producidas por la baja en la producción de testosterona secundaria a disminución en la función gonadal, como parte normal del envejecimiento.ADAM Androgen Deficiency in the aging maleLOH Late onset Hypogonadism
Andropausia: Condición clínica que se caracteriza por una deficiencia parcial de andrógenos en el torrente circulatorio y/o disminución de la sensibilidad del genoma a la testosterona y sus metabolitos activos en los órganos blanco para los andrógenos.
PREVALENCIA
Midiendo testosterona total
� 20% de hombres > 60 years old (Kaufman 1998)
� 20% de hombres > 55 years old (Tenover 1996 and 1998)
Midiendo testosterona libre
� Baja en 50 % a la edad de 80 años vs adultos jóvenes
(Vermeulen)
Midiendo testosterona biodisponible
� 50% de hombres > 55 años (Tenover 1997)
� 10 a 30% de pacientes referidos por diagnóstico de
probable andopausia (Tremblay 1998)
BIODISPONIBILIDAD DE LA TESTOSTERONA ENDOGENA
Testosterona
2% Libre
68% Ligadura suave(Albúmina)
30% Ligadurafuerte(SHBG)
Testosterona biodisponible
DesganoFatiga
Problemas de concentración Productividad Motivación Bienestar Pérdida autoestimaAnsiedad
Problemas vasomotores Fuerza fisica Tolerancia ejercicio
Vejez evidenteDolor físico mal definido(achaques y dolor) Interes sexual Capacidad sexual Volumen eyaculado
Desgano FatigaProblemas de concentración Memoria Productividad Motivación Disfrute de la vidaPérdida autoestimaAnsiedadPensamientos y tenden- cias suicidas
Dolor (no constante)mal definido
Disfunción sexual
DesganoFatigaProblemas de concentración Memoria Productividad Motivación Disfrute de la vidaPérdida de autoestimaAsiedad
Problemas Vasomotores Fuerza fisica Tolerancia ejercicio Cambios en la pielVejez evidenteDolor físico mal definido (achaques
Interes sexual Exitación sexual
Perc
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tivo
ANDROPAUSIA MENOPAUSIADEPRESION
Conducto tóracico linfa de absorción intestinal (*activa)
Conducción sistema porta venoso (*inactiva)
Distribución entorrente
sanguíneo
Paso por elhígado meta-bolismo de
1er paso
Undecanato detestosterona
Intestino delgado
ABSORCION DE UNDECANATODE TESTOSTERONA*
DE Inducida por medicamentos y drogas
Medicamentos por prescripción
Antihipertensivos Antidepresivos Antihistamínicos Antiandrógenos
Drogas adictivas o de abuso
Tabaco Alcohol Cocaína Heroína Metadona
DE Anatómica/Estructural
Adquirida
Enfermedad de Peyronie Fractura peniana
Congénita
Curvatura Micropene Hipospadias Epispadias
Fractura(ruptura) peniana
Enfermedad de Peyronie
DE Psicógena
Dos tipos principales:
Tipo generalizado, p. ej. Falta de excitación y alteraciones de la intimidad sexual
Tipo situacional, p. ej. Cuestiones relacionadas con la pareja o el
desempeño, o debidas a inquietud
Evaluación Diagnóstica
Altamente recomendadas
Historia sexual, medica y psicosocial completa Examen fisico dirigido
Recomendadas Glucemia en ayunas, HBA1c y lipidos Determinación de testosterona serica (8-11
am)
Evaluación Diagnóstica
Opcionales Evaluación psicologica y/o psiquiatrica Investigaciones de laboratorio
Especializadas Tumefacción y rigidez peniana nocturna Estudios diagnósticos vasculares Pruebas farmacologicas Pruebas endocrinologicas y
neurofisiologicas
Tratamientos para disfunción erectil disponibles en la actualidad
Son un poquito mejores !
Algoritmo de tratamiento en DE
Terapias de 1ra. línea
Medicación oral (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil)
Otras: Dispositivos de
vacío Terapia
sexológica Tópica
Jardin A et al. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction (ICED). Health Publication Ltd; 2000; The Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res. 1999;11:59-70.
Algoritmo de tratamiento en DE
Terapias de 2da. líneaAplicación intrauretral de alprostadilInyección intracavernosa PG1
Terapia de 3ra. líneaImplante de prótesis peniana
Terapia Psicosexual
Un psicologo o un terapeuta sexual entrenados, pueden ayudar a pacientes que: Carezcan de deseo sexual Problemas con iniciación sexual Disfunción eyaculatoria Disfunción orgasmica Tengan dificultades con su relación
Terapia Psicosexual
Ventajas
No invasora Curativa Se involucra a la pareja Amplia aplicabilidad
Desventajas
Eficacia incierta Dependiente de la motivación
paciente/pareja Costo Consume mucho tiempo
Lue T. N Engl J Med 2000;342:1802-1813Process of Care Consensus Panel. Int J Impot Res 1999;11:59-70
Terapias Orales
Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE5)
Apomorfina Bloqueadores alfa
El milagro azul
El milagro Azul
Viagra y personajes famosos
Sildenafil
Aprobado en 1988 Potencia la respuesta erectil normal Efectivos con buen perfil de seguridad Estimularon el interes internacional en la
discusión y el tratamiento de la DE cómo un problema medico.
Sildenafil
Inhibidor de la PDE-5 Mejora erecciones
independiente de la gravedad.
Cefalea, rubor, congestión nasal y dispepsia.
25, 50 Y 100 mg.
Eficacia del Sildenafil
35
87
12
65
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Placebo Sildenafil Placebo Sildenafil
Leve a moderada Severa
%
Sildenafil: Efectos Adversos
Cefalea 16 Rubor 10 Dispepsia 7 Congestión nasal 4
Efecto adverso %
Vardenafil: Una nueva alternativa
Inhibidor selectivo de la PDE-5
Datos Demograficos: Tipo de Disfunción erectil
13.5
36.8
49.7
0 20 40 60
Psicogena
Mixta
Organica
Datos Demograficos: Enfermedades concomitantes
32
20
14
6
3
0 10 20 30 40 %
Vardenafil
Vardenafil en Diabeticos
Vardenafil en Diabeticos
Vardenafil en Diabeticos
Vardenafil: efectos secundarios
TadalafilOtra nueva alternativa
Los resultados mostraron mejorías significativas en función eréctil.
Tadalafil tiene una vida media de 15-28 hrs.
2 horas antes No se modifica con alimento o alcohol
Padma-Nathan H et al Int J Impot Res 2001;13:2-9
Tadalafil Efectividad
TadalafilEfectividad
Tipos de PDE-5
Efectos secundarios
Aun no aprobados en México
Udenafil Mirodenafil
Avanafil
Conclusiones
Los inhibidores de la PDE5 son altamente efectivos.
Tadalafil tiene alta selectividad sobre fosfodiesterasa 5 y potencia que se traduce en efectividad.
Inicio de accion rapido
Conclusiones
Sildenafil es efectivo y se tiene muy amplia experiencia.
Tadalafil, es efectivo y tiene vida media muy larga que le permite espontaneidad al acto sexual. No interacción con alimentos.
Conclusiones
Costo Beneficios para el
paciente.
Recomendaciones para el uso de PDE5 No tomarlos junto con dieta rica en
grasa. En pacientes diabéticos iniciar con la
dosis mas alta. No mas de una al dia No mas de tres por semana 40-60 minutos antes del coito.
Apomorfina
Apomorfina
Fentolamina oral
Respuesta a placebo 20 % Respuesta a fentolamina 30-40 % Congestión nasal,cefalea, rubor facial y
aturdimiento. Carcinogenicidad ?
Yohimbina
Alcaloide indolico extraido del arbol de la yohimbina.
Acciòn tanto periferica como central Un metaanalisis ha demostrado efecto
ligeramente superior a placebo. Ansiedad, nauseas, palpitaciones,
temblor fino. Alguna utilidad en DE no organica
MUSE (Alprostadil)
MUSE (Alprostadil)
Bomba de vacio
Util y no invasivo No mas de 30
minutos Pene frio, dolor y
eyaculación retardada
Inyección intracavernosa
Inyección Intracavernosa
Altamente efectivos
Dolor Fibrosis de
cuerpos cavernosos
Priapismo Alta tasa de
abandonoPriapismo
Inyección intracavernosas
Alprostadil (Prostaglandina E-1) Caverject
Fentolamina Papaverina Tri-mix
Protesis peneana
Protesis peniana
Protesis peneana
Dr. Miguel Maldonado Avila
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Correo electronico: [email protected]