Disfunción visual infantil por daño cerebral

(CVI)

Dra. Escudero. Oftalmología Infantil HRU Carlos Haya

29-3-2012

• Introducción• Definición CVI• Anatomía y fisiología• Causas• Síntomas• Pronóstico• Tratamiento

INTRODUCCIÓN

-Incremento de consultas “porque el niño parece que no ve o a veces parece que ve , otras no”. El oftalmólogo no encuentra alteración en la AV ni CV (si colabora para AV y CV) ni en el ojo. Lo mandamos al neurólogo el cual no valora el procesamiento visual cerebral. Al final los padres y el niño: desorientados. La mayoría tienen estrabismo y defectos refractivos a los que se podría atribuir lo anterior pero hay otros síntomas que nos hacen sospechar que hay algo más…

-En países desarrollados es la causa principal de déficit visual en niños. En 1980: 36/100.000. En 2003: 161/100.000

-Perfil del niño con CVI: Prematuro (algunos sin ROP). Hidrocefalia. Isquemia cerebral.

-El 80% de los niños afiliados a la ONCE hasta los 12 años son por causa NEUROFTALMOLÓGICA.

-La disfunción visual tiene efectos:-Neuromotor, Cognitivo, Emocional y Psíquico===La evaluación y rehabilitación no es solo

“VISUAL” si no que es “GLOBAL” ya que el niño aprende a ser quien es, porque primero VE.El 95% de lo que aprendemos es por la información visual.

-Daño en vías visuales y córtex occipital = Problemas medibles por el oftalmólogo (AV, CV).

-Daño mas allá de córtex occipital= problemas de “procesamiento visual”= Oftalmólogo no habituado a ello.

Incidencia creciente por:

– Más partos pretérmino

– Mejoras en cuidados neonatales y pediátricos

– Niños con enfermedades neurológicas o generales para las que ahora hay más supervivencia y cuidados.

– Mejoras en el Diagnóstico de CVI (más precoz y preciso)

– Mejor tratamiento de enfermedades oculares que antes cursaban con ceguera (ROP, glaucoma, cataratas).

Definiciones• Disfunción visual ocular: Describe como funciona el ojo:

– Problema AV– Problemas refracción y acomodación– Problemas corneales, cristalino, retina– Problemas en n óptico

• Disfunción visual cerebral (CVI: Cerebral Visual Impairment):Describe como funciona el cerebro:

– Problemas en AV– Problemas en CV– Problemas oculomotores– Problemas en la percepción de forma, color y movimiento– Disfunción cognitiva y perceptual

• Disfunción visual: describe como funciona el niño.

No decir ceguera cortical

Ambos

-Hay una ICD (International Clasification Disease) y una ICF (International Clasification of Functioning, disability and health) (WHO 2007)

-La ICF engloba la visión funcional y no solo aspectos de la visión como AV y CV que son claramente insuficientes para la evaluación de estos niños y las estrategias a implementar.

-Según la OMS: Ceguera legal es AV: 0,1 o peor en el mejor de los ojos. Insuficiente Baja visión: 0,3 o peor

CALIDAD DE LA IMAGEN ≠ CALIDAD DE LA INFORMACIÓN VISUAL

Anatomía y FisiologíaLas vías visuales y vías oculomotoras recorren un largo camino de ida y vuelta hacia los hemisferios y pueden interrumpirse en cualquier sitio, dando cuadros clínicos muy diversos.

La Retina transducce la radiación electromagnética que llega a los FR en una señal fisiológica que el cerebro pueda entender.

-Existen 4 proyecciones RETINA-ESTRUCTURAS SUBCORTICALES:

1-VÍA VISUAL PRIMARIA O GENICULOCALCARINA

2-VÍA VISUAL SECUNDARIA O EXTRAGENICULADA

3-NÚCLEO SUPRAQUIASMÁTICO

4-NÚCLEO OLIVAR PRETECTAL.

-Del CGL hay proyecciones al CÓRTEX OCCIPITAL

-Del CÓRTEX OCCIPITAL destacamos 2 proyecciones a ÁREAS EXTRAESTRIADAS

1-VÍA VISUAL PRIMARIA O GENICULOCALCARINA: Al Cuerpo geniculado lateral (CGL) del tálamo y de ahí a área occipital 17.

Es la mas prominente. El CGL hace de filtro entre retina y lóbulo occipital.

2-VÍA VISUAL SECUNDARIA O EXTRAGENICULADA: Al Colículo superior ,núcleo vestibular, pulvinar (talamo) y area V5.

Iniciación y control básico de la orientación del mov ocular, cabeza y cuerpo hacia un estimulo saliente en el CV periférico y mantener la fijación en él.

Funcionante desde el nacimiento.

3-NÚCLEO SUPRAQUIASMÁTICO (hipotálamo) Ciclos circadianos (permite saber a un ciego si es de día o de noche).

4-NÚCLEO OLIVAR PRETECTAL.

Reflejos pupilares

-DEL CGL HAY PROYECCIONES AL CÓRTEX OCCIPITAL (V1 o estriada o área 17)(proyección geniculoestriada).

-DEL CÓRTEX OCCIPITAL DESTACAMOS 2 PROYECCIONES A ÁREAS EXTRAESTRIADAS V2 (preestriada, 18), V3 (19), V4, V5 :

-Sistema ventral o occipito-temporal (V2 V4)

-Sistema dorsal o occipito- parietal (V2 V3,V5), al córtex motor y al córtex frontal.

SISTEMA VENTRAL : OCCIPITO-TEMPORAL

-Va al córtex infero-temporal.

-Es la “Librería visual”. Es la VISIÓN PARA EL RECONOCIMIENTO (asociar objeto-nombre)

-Ayuda a identificar objetos y eventos dando sentido a los mismos. -Contribuye a la percepción de la forma y el color

-Interviene en la memoria visual.

-Daño: Problemas para el RECONOCIMIENTO consciente de objetos, caras o formas. Pueden dirigir su mano hacia un objeto que no reconocen (AGNOSIA VISUAL)

Ambos funcionan en armonía

QUÉ

DÓNDE

SISTEMA DORSAL: OCCIPITO-PARIETAL

-Va al córtex parietal- posterior, córtex motor y córtex frontal.

-Es como la memoria RAM. Es la VISIÓN PARA LA ACCIÓN

-Asimila la información visual compleja para PERMITIR MOVIMIENTOS Y ACCIONES hacia un objeto (subconsciente).

-Contribuye al análisis de la información espacial, percepción del movimiento y la ATENCIÓN.

-Daño (EL MAS FRECUENTE): Problemas para orientar la visión y ejecutar una acción hacia un objeto (ATAXIA OPTICA). Pueden describir con precisión la posición de un objeto en un espacio pero no pueden orientar sus manos hacia él. Imposibilidad de cambiar la mirada de una parte de la escena visual a otra o de atender a la vez más de una parte de la escena (SIMULTAGNOSIA). PROBLEMAS DE ATENCIÓN.

RN-2 m 3 m-2 años > 3 añosAlineamiento grosero (puede haber exo/endo fisiológica).

Localizan estímulos luminosos estáticos y próximos, caras u objetos móviles próximos

Las primeras semanas prefieren objetos Blanco/negro de alto contraste.Luego prefieren objetos de colores vivos (sobre todo rojo y amarillo).

Pupilas NormalesFijación inestable

3 Meses:-1c.p.g-Ve colores-Alineamiento normal.-Cierra ojos ante objeto que se acerca -Percibe gestos e intenta imitarlos.-Aumenta su CV y los movimientos sacádicos.

4 Meses:-Cambio en la fijación hacia objeto nuevo 6 Meses:-3c.p.g -Coge objetos.-Reaccionan con rapidez en el campo periférico. 9 Meses:-4c.p.g -Recuerda el objeto-Sigue trayectorias

12 Meses:-8c.p.g-Puzzles básicos

18 Meses:-12c.p.g-Construye, imita trazos

A esta edad es cuando se detectan los problemas de CVI En CVI Contestan mejor con números que con Snellen

A veces no responden al Ishihara (problema visuo-perceptivo) (sí el Fansworth pero este no lo hacen hasta los 5 años)

Causas CVI