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Journal of Athletic Training 2009;44(2):160164by the National Athletic Trainers Association, Incwww.nata.org/jat

Un Mtodo Clnico para Identificar la Diskinesia

Escapular, Parte 1: fiabilidadPhilip McClure, PhD, PT*; Angela R. Tate, PhD, PT*_; Stephen Kareha, DPT, PT,

ATC, CSCS`; Dominic Irwin, DPT, PT; Erica Zlupko, DPT, PTI*Arcadia University, Glenside, PA; 3H/S Therapy Associates Inc, Lower Gwynedd, PA; 4Go Sport PhysicalTherapy, Gettysburg, PA; 1MedCentral Health System, Shelby, OH; IPhysical Therapy@ACAC, Charlottesville,

VA

Traduccin:Marilyn Ampuero Espinosa, Universidad Talca

Contexto: Las lesiones del hombro son comunes enatletas involucrados en deportes por sobre la cabeza, y la

diskinesia escapular - se cree - es un factor causal en estaslesiones. Muchos autores afirman ese movimientoanormal de la escpula, llamado as diskinesia, estrelacionado con lesin del hombro, pero evidenciadadesde estudios medidos en tres dimensiones suponen queesta relacin es mixta. Mtodos clnicos fidedignos y

vlidos para detectar la diskinesia escapular faltan.Objetivo: Determinar la fiabilidad interevaluador deuna prueba nueva diseada para detectar movimientoanormal de la escpula.

Diseo: El diseo de correlacin usando evaluaciones demltiples pares de evaluadores.

Escenario: facilitado por la universidad atltica deentrenamiento.

Pacientes u Otros Participantes: Una prueba de 142

atletas (desde las Divisiones Societarias AtlticasColegiales Nacionales I y III) participando en deportesque requieren uso intenso del brazo sobre la cabeza.

Intervencin (s): Los participantes fueronvideograbados desde el aspecto posterior mientras 5repeticiones de flexin bilateral fuero realizadas concarga del hombro (1.4-kg [3 lb] o 2.3-kg [5 lb]) yabduccin en el plano frontal. Las videocintas de los

participantes escogidas al azar fueron subsiguientementemiradas e independientemente evaluadas para la

presencia de diskinesia escapular por 6 evaluadores (3pares), cada uno con 30 participantes diferentes queevaluaban al par. Los evaluadores estaban adiestradospara detectar diskinesia escapular usando un formatoinstructivo individual con definiciones operacionalesestndar y ejemplos videograbados de movimientonormal y anormal.

Medida principal (s) de Resultado: La diskinesiaescapular fue definida como la presencia ya sea dedeslizamiento sobre alas o disritmia. Los lados derechos eizquierdos fueron evaluados independientemente comodiskinesias normales, sutiles, u obvias. Calculamos elporcentaje de concordancia y los coeficientes kappaponderados (kw) para determinar fiabilidad.

Resultados: El porcentaje de concordancia fue entre 75

% y 82 %, y kw se extendi desde 0.48 a 0.61.Conclusiones: El examen para diskinesia escapulardemostr fiabilidad satisfactoria para el uso clnico enuna muestra conocida de atletas areos en el incrementodel riesgo de los sntomas de hombro.

Palabras Claves: hombro, extremidad superior,cinemtica, evaluacin.

Las alteraciones visibles de la posicinescapular y los patrones de movimiento hansido llamadas diskinesia escapular1y se creeocurren como resultado de los cambios en laactivacin de los msculos estabilizadores deescpula2; Dao en el nervio torcico largo,

dorso escapular, o accesorios espinales; oposiblemente reduccin de longitud delpectoral menor.3 La diskinesia escapular hasido asociada con lesin de hombro, y variosgrupos han encontrado diferencias en lacinemtica escapular entre personas coninestabilidad, desgarros del manguito rotador,

Volumen 44 Nmero 2 Abril 2009

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Puntos Claves

Los entrenadores atlticos adiestrados y los terapeutas fsicos pueden reconocer y puedendistinguir entre patrones anormales y normales de movimiento en jvenes, adultos activosatlticos.

Las pruebas de diskinesia escapular proveen un mtodo fidedigno para el examen clnico de atletas

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y sndrome de pellizcamiento cuando soncomparados con hombros sanos, aunque la

magnitud de las diferencias entre individuossintomticos y asintomticos es tpicamente

muy pequea.1,2,46 Visualmente, los hallazgosde diskinesia han sido reportados comodeslizarse sobre alas o la asimetra. 1 Paradesarrollar conclusiones definitivas acerca del

papel de la cinemtica escapular en lesin delhombro e identificar un subconjunto potencialrelacionado con los patrones de movimientoanormal de la escpula, mtodos clnicos paradistinguir movimiento normal y anormal de laescpula son necesarios.

Aunque evaluar la articulacinescpulotorcica es considerado uncomponente esencial de la evaluacin delhombro, la valoracin clnica del movimientoescapular ha probado desafiar por ambos: lacobertura de tejidos blandos extendidos

cubriendo la escpula y los patrones demovimiento complejo en 3 dimensiones (3-D)que ocurren con el uso del hombro. Lamecnica escapular anormal est presenteentre algunas personas con pellizcamientosubacromial e inestabilidad del hombro, perose carece de un mtodo validado, clnicamentefactible para identificar disfuncin escapular.1,4,7

Las medidas clnicas de posicinescapular basadas en las diferencias demedidas lineales de lado a lado (de la columna

vertebral al borde medial de la escpula) hancarecido de fiabilidad, 8,9 y las medidas deasimetra lineal en atletas no pueden indicardisfuncin.10Adicionalmente, medidas linealestomadas con el brazo en posicin estticafracasan para capturar los patrones demovimiento 3-D presentes durante elmovimiento superior dinmico de laextremidad, como en los deportes por sobre lacabeza o actividad ocupacional. Warner et al 1

se encontr con que las anormalidadesescapulares eran ms evidentes durante la

valoracin dinmica que durante la estticaexperimentando en participantes conpellizcamiento e inestabilidad. Kibler11 sugirique la diskinesia escapular suave es msfrecuentemente evidente durante la fase dedescenso del movimiento del brazo,probablemente por el control neuromuscularalterado requerido durante la contraccinexcntrica del msculo. La evaluacin visual le

ofrece una alternativa de medidas lineales paraevaluar el movimiento escapular en 3-D en unmtodo clnico prctico que incorpora tareassuperiores dinmicas de la extremidad que

requieren ambas fases: elevacin (concntrico)y descenso (el excntrico).Kibler et al12 report la fiabilidad de un sistemade clasificacin para la disfuncin escapular

basada visualmente, que define 3 tiposdiferentes de anormalidades de movimiento:tipo I = prominencia del ngulo inferior, tipoII = prominencia del borde medial, y tipo III =elevacin excesiva del borde superior. Elmovimiento normal, simtrico de la escpulafue considerado tipo IV. Los voluntarios (n =26) fueron videograbados desde atrs durante

la elevacin del brazo en el plano frontal yescapular. Las videocintas fueron miradas yevaluadas por 2 mdicos y 2 terapeutas fsicos.Los coeficientes Kappa fueron 0.42 y 0.31 parala fiabilidad interevaluador entre los 2terapeutas fsicos y los 2 mdicos,respectivamente, los cules estn ms bien

bajos para soportar el uso de su sistema. Sinembargo, los autores sugirieron eso conrefinamiento, el anlisis visual confiable dedisfuncin escapular puede ser posible.

Sin un mtodo clnicamente factible,

fidedigno de determinar la presencia dediskinesia escapular, los clnicos no tienen laforma de identificar cules pacientes necesitanlas intervenciones que apunten en el controlescapular. De modo semejante, losinvestigadores tratando de entender la relacinentre diskinesia escapular y lesin del hombrose aprovecharan de un mtodo simple deidentificar aquellos con diskinesia. Elpropsito de nuestro estudio fue determinar lafiabilidad interevaluador de una recindesarrollada prueba de diskinesia escapular(SDT) que es basada visualmente y usa tareasdinmicas con carga.

MTODOS

Usamos un diseo de medida nica porsesin con valoraciones mltiples delevaluador, ambas en el tiempo real y consegmentos videograbados mirados ms tarde.


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Un total de 142 atletas compitiendo en undeporte de la Asociacin Atltica ColegialNacional que requiri actividad arearepetitiva fueron reclutados para este estudio.Esta poblacin fue seleccionada por la altaincidencia de lesin del hombro reportada

entre atletas participando de deportesrequiriendo uso del brazo en lo alto.1316 Losdeportes de los atletas incluyeron water polo (n= 89), natacin (n = 19), bisbol / softball (n =28) y otros (eg, vleibol, tenis (n = 6). Treinta yun atletas fueron mujeres y 111 fueron varones,con 93 compitiendo en la Divisin nivel I y 49hacia el nivel de divisin III. Los participantesdel estudio estaban obligados a completartodos los movimientos experimentales para serincluidos en el estudio. Los criterios deexclusin fueron una evaluacin actual de

dolor en 7/10 o ms, en una clasificacin deescala numrica donde 0 no representa dolor y10 representa el peor dolor posible; unahistoria de desgarro del manguito rotador o delabrum; dislocacin del hombro, fractura, ociruga del hombro dentro del ao pasado;historia de lesin directa de contacto para elcuello o las extremidades superiores dentro delos pasados 30 das; alergia a adhesivos; ondice de masa corporal 30.0. Antes deexperimentar, todos los voluntarios firmaronun consentimiento informado aprovado por la

Arcadia University y juntas retrospectivasinstitucionales Universitarias Temple, quetambin aprob el estudio.

Instrumentacin

Dos cmaras de vdeo (modelo 8 DCR-TRV730; Sony Corp de Amrica, San Diego,CA) fueron usadas para video grabar a losparticipantes y volver a mirar los segmentosregistrados. Los voluntarios estaban de 2 a 3 mde la cmara, dependiendo de su altura, y fue

video grabado desde ambos puntos de vistasuperior y posterior. Un brazo de extensinestaba pegado al trpode para obtener la vistasuperior, y los puntos crecientes fueronmarcados para mantener un esquemacoherente a lo largo de todo el proceso derecoleccin de datos. Sin embargo, despus demirar a varios participantes, fue juzgada la

vista superior e innecesaria y slo fue usada lavista posterior en la evaluacin final (Figura 1).

Los investigadores ajustaron el lente dela cmara para que la vista posterior incluyesela cintura de cada voluntario, cabeza, y loscodos a travs del rango completo de

movimiento. Para la vista superior, la cmaraestaba ajustada para incluir la porcinposterior de las nalgas al aspecto anterior delcuero cabelludo sin cualquier parte visible dela cara.

Fig. 1 posicin de los participantes y las cmaras defilmacin.

Procedimiento ExperimentalLos participantes masculinos recibieron

instrucciones de quitarse sus camisas ymujeres recibieron instrucciones de traerpuestas partes superiores de un traje de baodurante el estudio para lograr la observacindel trax posterior. Despus de completar lasmedidas demogrficas y el auto - informe, los

voluntarios experimentaron un examenmdico por un entrenador atltico certificado,pruebas especiales inclusivas, rango demovimiento, y las medidas isomtricas defuerza. Adems de estas pruebas, cadaparticipante realiz 5 repeticiones de flexin

bilateral del hombro, activa, y abduccinbilateral resistida (en el plano frontal) delhombro, mientras fueron videograbadas de lospuntos de vista posteriores y superiores. Estas2 pruebas ponderadas de elevacinconstituyeron las tareas para el SDT.


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Despus de que el evaluador demostrlos movimientos, los voluntarios estabanadiestrados y brevemente practicaron cadamovimiento. La experimentacin comenz con

brazos al lado del cuerpo, codos extendidos, ylos hombros en rotacin neutra; 2 evaluadores

observaron desde atrs, 2 a 3 m fuera. Losparticipantes recibieron instrucciones de elevarsimultneamente sus brazos en lo alto tan lejoscomo sea posible en 3 segundos usando laposicin con los pulgares arriba y luego moverhacia abajo en 3 segundos. Las pruebas fueronrealizadas con voluntarios tomando pesassegn el peso del cuerpo, 1.4 kg (3 lb) paraaqullos pesos menores de 68.1 kg (150 lb) y

2.3 kg (5 lb) para aquellos pesos de 68.1 kg oms. Estos pesos fueron escogidos basados endatos pilotos indicando aquellos atletas,incluyendo aquellos con sntomas suaves amoderados, que pueden de manera repetitivalevantar estas cantidades a travs de su rango

disponible completo de movimiento. Losmovimientos experimentales se basaron en lasconclusiones de un estudio piloto17 y Johnson18

que demostr que los movimientos activos conresistencia ms a menudo dan como resultadomovimiento anormal de la escpula, que laspruebas estticas en aquellos con lesin delhombro.

Tabla 1. Prueba de diskinesia escapular: definicin operacional y evaluacin escapular

Ritmo escapulohumeral normal: La escpula se mantiene estable con un movimiento mnimo durante los primeros 30 a60 de la elevacin humero torcica, a continuacin, sin problemas y continuamente rota hacia arriba durante la elevaciny la rotacin suave contina cuando baja durante la reduccin del hmero. No hay evidencia de aleteo presente.Dikinesia Escapular: Una o ambas de las siguientes alteraciones del movimiento pueden estar presentes.Disritmia: La escpula muestra prematura o excesiva elevacin o protraccin, o movimiento bacilante durante la elevacindel brazo o el descenso, o la rpida rotacin hacia abajo durante el descenso del brazo.Deslizamiento sobre alas: el borde medial y / o el ngulo inferior de la escpula posteriormente son desplazados fuera de laparte posterior del trax.

Escala de evaluacin:Cada movimiento de prueba (flexin - abduccin) fue calificado como:

a) Movimiento normal: no hay evidencia de anormalidadb) Anormalidad sutile: evidencia leve o cuestionable de la anormalidad, no est constantemente presente.c) Anormalidad obvia: sorprendente, anomala claramente aparente, que se manifiesta en al menos 3 / 5 ensayos

(arritmias o aleteo de 1 en [2,54 cm] o desplazamiento mayor de la escpula desde el trax)

Calificacin final es basada en la combinacin de los movimientos de prueba de flexin y abduccin.Normal: Ambos movimientos de prueba son clasificados como normales o 1 movimiento es considerado comonormal y la otra con pequea anormalidad.

Anormalidad sutil:Tanto la flexin y abduccin es clasificada al tener anomalas sutiles.Anormalidad obvia:Cualquiera flexin o abduccin es clasificada como anomala evidente.

Todo lo que los examinadores queexperimentaron estandarizaron elentrenamiento por una presentacininstructiva nica, incluyendo definiciones

operacionales, fotos, y ejemplos de vdeoimplantados(http://www.arcadia.edu/academic/default.aspx?Id515080). Las definiciones operacionalesescritas y la clasificacin por escalas destinadapara el entrenamiento es demostrado en latabla 1, y la descripcin de los voluntarios sonmostrados en la Figura 2. Para realzar lageneralidad de nuestras conclusiones,

deliberadamente no permitimos al individuoentrenarse. Las evaluaciones visuales fuerondeterminadas en el tiempo de experimentacin

y tambin en un posterior tiempo mirando las

video grabaciones. Pues en la evaluacin envivo, 2 de los 5 investigadores (un entrenadoratltico certificado y un terapeuta fsicoautorizado o un estudiante de fisioterapia)observaron e independientemente evaluaron alos atletas en el tiempo del experimento, peroellos a menudo se pusieron conscientes de los

juicios de los otros evaluadores. Porconsiguiente, fue posible que los investigadores


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aprendan las tendencias de otros evaluadoresdurante el estudio. Posteriormente, 6evaluadores que no fueron investigadores (3pares separados consistente en 2 entrenadoresatlticos certificados con 12 aos deexperiencia y 4 terapeutas fsicos 7-20 aos de

experiencia) miraron independientemente alos atletas videograbados seleccionados al azar;( n = 90; ie, 30 participantes diferentes paracada par) en una pantalla grande. Losevaluadores se les permiti mirar unmovimiento experimental en un segundo detiempo, en caso de simular una situacinclnica en la cual un terapeuta le podrapreguntar a un paciente que repita unmovimiento. Cada evaluador entoncesindependientemente evalu los movimientosexperimentales para cada hombro como;

movimiento normal, diskinesia sutil, odiskinesia obvia. Ningn debate estabapermitido hasta que todos los videos fueronevaluados.

Anlisis de Datos

La fiabilidad interevaluador para elSDT estaba descrita usando porcentaje deconcordancia y el ponderado k (ponderadolineal) basada en 3 evaluaciones posibles desdelas pruebas de movimiento de flexin y

abduccin: normal, sutil, u obvia. Lasevaluaciones de los movimientos de flexin yabduccin fueron combinados tal que si ambosmovimientos fueron evaluados como normal o1 fue calificado como normal y el otro, condiskinesia sutil, la evaluacin final fue normal;Si ambos fueron calificados como diskinesiassutiles, la evaluacin final fue diskinesia sutil; ysi cualquier movimiento de prueba fueevaluado como diskinesia obvia, la evaluacinfue diskinesia obvia. El porcentaje de acuerdo yel ponderado k fueron calculados entre losevaluadores en directo para todos los 142participantes y para los 3 pares de evaluadoresque miraban cada uno las videocintas de 30participantes. Adicionalmente, porque laestadstica k puede ser artificialmente baja con

variacin inadecuada en los datos, la mxima kposible fue calculada como lo sugerido por Sim

y Wright.19 Para evitar violar la suposicin deindependencia, fiabilidades para el lugar

derecho e izquierdo se calcularonseparadamente. Los datos guardaron relacincon pruebas especiales, rango de movimiento,

y la fuerza no fue considerada en el anlisis deeste estudio.

RESULTADOS

El porcentaje de acuerdo y loscoeficientes k para el SDT para ambosevaluaciones en vivo y las evaluaciones

videograbadas son demostrados en la tabla 2,junto con el mximo valor posible k para losdatos dados. Los mximos valores k fueronreportados desde que miden la fuerza deacuerdo al conservar las proporciones deevaluaciones positivas demostraron por cadaclnico 19 y, por consiguiente, pueden proveer

un valor de referencia ms significativo. Elacuerdo o concordancia, entre las evaluacionesen vivo por los investigadores fue ligeramentesuperior entre los evaluadores mirando a losatletas videograbados.

DISCUSION

Encontramos fiabilidad moderada delinterevaluador (promedio kw = 0.57 paraevaluadores en directo y 0.54 para aquellosmirando videocinta) en clasificar movimiento

escapular como normal, diskinesia sutil, odiskinesia obvia.20 Estos resultados sonmejores que aquellos reportados por Kibler etal, 12 que tambin usaron un sistema basado

visualmente y reportaron coeficientes k de 0.42y 0.32 para la fiabilidad interevaluador entremdicos y terapeutas fsicos. Nuestro sistemano trat de distinguir entre subtipos dediskinesias, como creemos que los subtiposdefinidos por Kibler et al no son categoras


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Fig. 2 Los participantes realizan la flexin con

mancuernas. A, el patrn de movimiento escapular fuecalificado como normal. B, El patrn de movimientoescapular que fue calificado como dikinesia evidente enla dikinesia izquierda y sutil a la derecha.

mutuamente exclusivas y a menudo ocurrensimultneamente. Kibler et al12 requiri unaeleccin forzada sola entre 4 categoras,incluyendo 3 subtipos de diskinesias: tipo I =

prominencia del ngulo inferior, tipo II =prominencia del borde medial, tipo III =elevacin excesiva del borde superior, y tipo IV= movimiento escapular simtrico(normalidad). Su mtodo pareci enfocar laatencin en detectar patrones asimtricos de

movimiento, aunque sus descripciones dediskinesias no parecieron exigir asimetra ypudieron haber conducido a la confusin delevaluador. En nuestro estudio, los evaluadoresrecibieron rdenes para evaluar cada escpulaindependientemente del otro lado. En unestudio de 71 atletas colegiales queparticipaban en deportes de 1 brazo dominante, Koslow et al10 se encontraron conque 52 exhibieron una diferencia de al menos1.5 cm en 1 o ms de las 3 posiciones evaluadaspara la prueba de deslizamiento escapular.

Concluyeron que las medidas de asimetra enatletas no indican disfuncin. Nuestrosevaluadores fueron instruidos de no enfocar laatencin en comparaciones lado a lado, peroms bien en la posicin escapular absoluta y elmovimiento relativo al trax. Identificaron alos participantes con ambas anormalidadesunilaterales y bilaterales, primordialmentedeslizndose sobre alas. De los 142 voluntariosevaluados, 52 tuvieron diskinesia obvia a laizquierda, 37 tuvieron diskinesia obvia a laderecha, y 32 tuvieron diskinesias obvias

bilateralmente. Esto provee la evidencia que laevaluacin de diskinesia de hombro no deberabasarse en la medicin de asimetra, tansugerida por otros.11, 12 Tambin creemos en eseentrenamiento estndar usando ejemplos

videograbados del movimiento normal yanormal, fue una caracterstica importante deeste estudio y mejor la fiabilidad. Usando solodescripciones escritas para definir unaanormalidad dinmica de movimiento sonintrnsecamente limitantes; Por consiguiente,usamos ejemplos videograbados para ayudarms all a definir el movimiento normal yanormal.

Determinamos una evaluacin nicabasada en la observacin de las tareas deflexin y de abduccin y la observacinpermitida de ya sea disritmia o deslizamientopara identificar diskinesia. Creemos que esteacercamiento simplificado es apropiadoporque la decisin primaria de tratamiento es


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simplemente de todos modos encargarse de ladiskinesia escapular en un programa detratamiento con ejercicios escapulares y otrasestrategias como un taping o refuerzo. Nuestroacercamiento actual para tratar con diskinesiaescapular no vara basado en el tipo especfico

de disfuncin (disritmia o deslizamiento) oprueba de movimiento afectado (flexin oabduccin).

Nuestro mtodo tambin incluy tareascon carga, lo cual ha sido mostrado para alterarla cinemtica escapular.1,5,2123 La fatigamuscular puede afectar directamente el ritmoescapulo humeral, dando como resultadorotacin aumentada compensatoria odestabilizacin de la escpula, 23 que sugiere lanecesidad de evaluar en condiciones cuandoresistencia para el brazo es aplicada. Aunque la

evaluaciones preliminares con este sistema declasificacin involucr movimientos activos yresistidos, 17 retuvimos slo las pruebascargadas, como aquellas que msfrecuentemente provocaron movimientoanormal y pens mejor reproducendiariamente actividades de trabajadores,trabajadoras domsticas, y atletas. Mejordicho, la flexin cargada fue el movimiento queen la mayora comnmente result en

diskinesia. Al menos 1 evaluador comentdiskinesia obvia en 45 hombros izquierdos y 46hombros derechos de 142 participantes (284hombros) evaluados visualmente en el tiempode experimenacin durante la flexin cargada.Pues la abduccin cargada, al menos 1

evaluador observ diskinesia obvia en 29hombros izquierdos y 25 hombros derechos.

CONCLUSIONES

Ocupadas colectivamente, nuestrasconclusiones sugieren que los patrones demovimiento anormal de la escapula en jvenes,adultos activos atlticamente, pueden estar

visualmente reconocidos y distinguidos depatrones normales con fiabilidad satisfactoriapor entrenadores atlticos adiestrados y

terapeutas fsicos usando el SDT. La pruebarepresenta un mtodo fidedigno y factible paraexamen clnico de atletas areos (sobre lacabeza), y la fiabilidad fue mejor que para unsistema de clasificacin visual descritoanteriormente.12 Aunque creamos este sistemams probablemente tambin resultara serconfiable en un trasfondo clnico con cuidadomdico que busca pacientes, el SDT debera serestudiado con esta poblacin en el futuro.

Tabla 2. Fiabilidad interevaluador de la prueba de diskinesia escapular.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio fue financiado por una

concesin de la Sociedad Nacional deEntrenadores Atlticos y de Fundacin deEducacin. Tambin agradecemos a Ann Barr,PT, PhD, y Mary Barbe, PhD, por sucompenetracin til en el diseo del estudio yla Universidad de water polo de Villanova,entrenador Dan Sharadin, por la asistencia conel reclutamiento.

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Philip McClure, PhD, PT, and Angela R. Tate, PhD, PT, contributed to conception and design; acquisition andanalysis and interpretation of the data; and drafting, critical revision, and final approval of the article.


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Stephen Kareha, DPT, PT, ATC, CSCS; Dominic Irwin, DPT, PT; and Erica Zlupko, DPT, PT, contributed toacquisition and analysis and interpretation of the data and critical revision and final approval of the article.Address correspondence to Philip McClure, PhD, PT, Arcadia University, Department of Physical Therapy, 450South Easton Road,

Glenside, PA 19038. Address e-mail to [email protected].


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