diskusi status kecil 3 sus.pankreatitis akut
DESCRIPTION
INTTRANSCRIPT
Diskusi KASUS kecil
KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HALUOLEO
2013
Nama : Yuliana Diadi (K1A1 09 056)PEMBIMBING : dr. M. Yusuf Hamra , Sp. PD
HEPATITIS AKUT +SUSPEK PANKREATITIS AKUT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Lu Usia : 33 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : PT.Antam (Mekanik) Alamat : Powalia Suku : Bugis No. RM : 37 69 28/B Ruangan : R. Anggrek D3 Tgl Masuk RS : 30 Agustus 2013
KU ; Lemas Anamnesis Terpimpin : Pasien baru masuk dengan keluhan lemas sejak ± 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa lemas tanpa tenaga yang di sertai nyeri perut dan terasa kembung . Nyeri perut yang dirasakan seperti melilit dan tidak bisa di tunjukan lokasinya di karenakan nyerinya kadang” menyebar. Awalnya pasien merasakan nyeri uluh hati yang menjakar kesebalah kanan namun sifat nyerinya tidak bisa di katakan karena pasien merasa kesakitan. Pasien pernah demam sejak± 2 hari SMRS yang disertai mual dan muntah 2 kali.
ANAMNESIS
Pasien juga merasa kuning seluruh anggota
tubuhnya sejak ± 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan dan riwayat BAK seperti teh pekat dan BAB berwarna hitam dan agak encer sekitar 1 minggi sebelum sakit
Riwayat penyakit dahulu (-) Riwayat penyakit keluarga (-) Kebiasaan minum alkohol sejak SMA dan baru
berhenti baru-baru ini
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT : TANDA VITAL : KU : Tampak sakit
sedang Keadaaan Gizi :
tampak gizi baikBB : 50TB : 162IMT : 18,70
Kesadaran : Compos mentis
TD : 100/60 mmHg FN : 87x/menit FP: 17x/menit , tipe:
torakoabdominal Suhu : 36,6 0C/axillar
PEMERIKSAAN FISIK
• Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lelah
Kepala
• Berwarna hitam tumbuh tebal, tidak mudah dicabut
Rambut
• Cekung di sekitar mata (+) • Pucat (-) , Sklera ikterik (+)• Reflex cahaya (+)/(+). • Isokor, diameter 3 mm / 3 mm. • Pergerakan bola mata baik.
Mata
• tidak ada sekret, dan tidak hiperemis.
Hidung
• Bentuk telinga normal, tidak ada sekret Telinga
• bibir kering, gusi tidak hipertropi, Gigi, Bibir, Mulut
• NormalTonsil, pharyng
• Tremor lidah (-) lidah kotor (-) Lidah
Pembesaran KGB leher (-), JVP dalam batas normal 5+2 cm H2OTrakea tidak ada deviasiKelenjar gondok tidak membersar
Leher
PEMERIKSAAN FISIKTHORAKS : JANTUNG :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris , retraksi sela iga (-)
Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor kedua paru kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler RB-/-, Wh-/-
Inspeksi : IC di ICS V LMKS
Palpasi : IC di ICS V LMK sinistra
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
Inspeksi : Perut tampak kembung
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium dan perut kanan atas, Hepar teraba 2 jari dan lien dalam batas normal
Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal 10x/m
Perkusi : thympani
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainanNyeri ketok : Tidak adaGerakan : simetris kiri dan kananPunggungAkral dingin (+) Tidak ada pembesaran/ edema Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawah
Ekstremitas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
WBCLymph#Mid#Gran#Lymph%Mid%Gran%HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT
9,2x 103 ul1,6 x 103 ul1,0 x 103 ul6,6 x 103 ul17,9 %11,1%71,0%13,6 g/dl4,89x 106 ul46,4%94,9fL27,8pg29,3 g/dl14,0%53,3fl333 x 103 ul8,8 fl14,20,293 %
4,0 – 10,00,8 – 4,00,1 – 1,22,0 – 7,020,0 – 40,03,0 – 14,050,0 – 70,011,0 – 16,03,50 – 5,5037,0 – 54,080,0 – 100,027,0 – 34,032,0 - 36,011,0 – 16,035,0 – 56,0100 – 3006,5 – 12,09,0 – 17,00,108 – 0,282
Darah rutin30 Agustus
2013
LAMPIRAN
Kimia Darah
GOT 251,3 U/L HGPT 319,5 U/L H
Kreatinin 0,78 mg/dl
N
GDS 94 mg/dl N
Lampiran :
HBSAg non reaktif HCV non reaktif
Lab Prodia
USG
HASIL
RESUME
Laki-laki 33 tahun Lemas sejak ± 2 mgg lalu Nyeri perut melilit tidak terpusat (menyebar) Awalnya SUH yang menjalar ke kanan Nyeri yang dirasakan tidak bisa di ungkapkan
(Kesakitan) dan terasa kembung Riwayat Demam 2 hari SMRS Mual muntah Kuning seluruh anggota tubuh sejak 1 minggu SMRS Penurunan nafsu makan (Anoreksia) Riwayat Seminggu sebelum sakit BAK seperti teh
pekat dan BAB berwarna hitam dan agak encer
Riwayat minum alkohol Pemfis: Nyeri tekan epigastrium dan perut
kanan atas, Hepar teraba 2 jari Hasil Lab : GOT dan GPT meningkat Hasil USG : Hepar membesar, Pankreas sedikit
membesar dan tampak dilatasi duktus pankreatikus Suspek pankreatitis akut
Lanjutan
DIAGNOSIS : HEPATITIS AKUT + SUSPEK
PANKREATITIS AKUT
RENCANA PEMERIKSAAN Pem. Enzim pankreas (Amilase dan
Lipase) CT-Scan
PENATALAKSANAN
Terapi Non-farmakologis Tirah baring (Istirahat)
Terapi FarmakologisIVFD RL 16 tpmInj. Cefriaxone 1gr/12 jam/IVInj. Ranitidin 1gr/12jam/ivInj sotatic 1 A/IVHp pro 3x1
Prognosis
Ad VitamBonam
Ad FunctionamDubia ad bonam
Ad SanationamDubia ad bonam
TERIMA KASIH