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Dislipidemia en enfermedad renal
Carmen Gloria Bezanilla Collell
Medicina Interna
Diabetes
¿Es efectivo el control de los lípidos en todas las etapas de ERC?
• Pacientes con ERC tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares.
• Además de las comorbilidades presentan FRCV no tradicionales.
• En ERC existen patrones bien determinados de dislipidemias.
• Los fármacos hipolipemiantes como las estatinas son efectivas en un ambiente ATE, sin embargo, frente a ERC han sido cuestionadas.
Perfil de lipoproteínas en pacientes con ERC
Lípidos Sd nefrótico Proteinuria HD PD Trasplante renal séricos mínima TG Col total , ,, raro Frec Col-LDL , o ,, raro Frec LDL peq-denso Col-IDL Col-HDL , apoA-I, apoA-II , apoC-III
Relación entre ERC, dislipidemia y aterogénesis.
Am J Physiol Renal Physiol 2006;290:262-272.
Proteína Cambio Efecto en lipoproteínas
ERC y mortalidad por ECV
NEJM 2004; 351:1285-1295.
691 pacientes DM Media : 78 años 10 años de seguimiento VFR <60 Albuminuria > 30 mg/g
Asociación entre colesterol y mortalidad en pacientes con ERC
¿Es efectivo el control de los lípidos en todas las etapas de ERC?
Study of Heart and Renal Protection: SHARP
Edad 62 (12) Hombres 63%
PA sistólica (mm Hg) 139 (22)
PA diastólica (mm Hg) 79 (13)
Índice masa corporal 27 (6)
Fumador activo 13% Enfermedad vascular 15% Diabetes mellitus 23%
Pacientes sin diálisis (n=6247)
eGFR (mL/min/1.73m2) 27 (13)
Albuminuria 80%
43% etapa 4
50% tenía >300 mcg/mg
9438 pacientes >40 años Simv 20/eze 10 vs placebo Seguimiento 5 años.
33% diálisis
Lancet 2011;377:2181-2192.
0 1 2 3 4 5
Años de seguimiento
0
5
10
15
20
25
Pro
po
rció
n d
e ev
ento
s (
%)
Risk ratio 0.83 (0.74-0.94) Logrank 2P=0.0021 Placebo
Simv/Eze
SHARP: eventos ateroescleróticos mayores
Reducción de 17%en el riesgo de evento ATE mayor (HR 0.83)
Lancet 2011;377:2181-2192.
Risk ratio & 95% CI Event Placebo Simv/Eze
Simv/Eze better Placebo better
(n=4620) (n=4650)
Major coronary event 213 (4.6%) 230 (5.0%)
Non-haemorrhagic stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%)
Any revascularisation procedure 284 (6.1%) 352 (7.6%)
Major Atherosclerotic Event 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021)
Other cardiac death 162 (3.5%) 182 (3.9%)
Haemorrhagic stroke 45 (1.0%) 37 (0.8%)
Other Major Vascular Events 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.5% SE 9.4 reduction (p=0.56)
Major Vascular Event 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.4% SE 4.7 reduction (p=0.0012)
1.0 1.2 1.4 0.8 0.6
SHARP: Eventos vasculares mayores
La reducción se debió a la significativa de ACV no-hemorrágico y procedimientos de revascularización arterial.
Risk ratio & 95% CI Placebo Simv/Eze
Simv/Eze mejor Placebo mejor
(n=4620) (n=4650)
Sin diálisis (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%)
Diálisis (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%)
Evento ateroesclerótico mayor 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.6% SE 5.4 reducción (p=0.0021)
1.0 1.2 1.4 0.8 0.6
SHARP: eventos ateroescleróticos mayores por status renal
Heterogenicidad no ignificativa entre pacientes en diálisis y no-diálisis (p=0.25)
No hubo reducción en el riesgo de mortalidad por cualquier causa. En los pacientes con ERC no-diálisis tratados con simv/eze no hubo reducción en la frecuencia de doblar Cr o en progresión a ERCT.
Lancet 2011;377:2181-2192.
SHARP: seguridad
Simv/Eze (n=4650)
Placebo (n=4620)
Miopatía
CK >10 x pero ≤40 x ULN 17 (0.4%) 16 (0.3%)
CK >40 x ULN 4 (0.1%) 5 (0.1%)
Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%)
Elevación persistente ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%)
Complicaciones de litiaisis biliar 85 (1.8%) 76 (1.6%)
Otras hospitalizaciones por litiasis biliar 21 (0.5%) 30 (0.6%)
Pancreatitis sin litiasis biliar 12 (0.3%) 27 (0.6%)
The Assesment of Lescol in renal Transplant: ALERT
2012 pacientes trasplantados seguidos por 5-6 años. Fluvastatina 40-80 mg vs placebo. Reducción significativa:35% (HR 0.65). 396 pacientes DM: 197 flu- vastatina, el beneficio fue similar, pero no alcanzó significancia estadística.
Muerte CV o IM no fatal
No hubo evidencia de mejoría en objetivos renales.
Am J Transplant 2004;4: 988-995.
AURORA: rosuvastatina en pacientes con ERCT en HD
n=2776, 50-80 años 731 (27%) DM Rosuva 10 mg vs placebo Reducción PCR: 11.5% P<0.001
NEJM 2009;360:1395-1407
26% eran DM
AURORA
AURORA, 4D: no hubo efecto significativo de la terapia con estatinas en los objetivos CV (muerte CV, IM no-fatal y ACV fatal y no-fatal en la población total, ni en DM.
NEJM 2009;360:1395-1407
SHARP
• El “subgrupo” de >3000 pacientes en diálisis, no mostró reducir significativamente el riesgo de eventos CV mayores.
• Los autores plantean que no se alcanzó significancia por falta de heterogeneidad estadística.
• No hay evidencia de efecto favorable al iniciar tratamiento para reducir col-LDL a pacientes en diálisis. La mayoría de los eventos CV de pacientes en diálisis son muertes: reducción LDL no mostró efecto positivo.
Adolescent type 1 diabetes mellitus cardiorenal Intervention Trial: AdDIT
• Estudio en curso: efectividad del uso de atorvastatina y quinapril para prevenir complicaciones CV y renales en adolescentes con DM 1.
BMC Pediatr 2009;9:79.
Guías K/DOQI: dislipidemia en ERC
… reducir c-LDL con terapias basadas en estatinas reduce el riesgo de eventos CV mayores, pero no la mortalidad por cualquier causa, en pacientes con ERC incluyendo aquéllos con DM.
Recomendaciones:
1. Utilizar fármacos como estatinas o la combinación de estatina/ezetimibe, para reducir el riesgo de eventos CV mayores en DM y ERC, incluyendo aquéllos que han recibido un trasplante renal.
2. No iniciar terapia con estatinas en pacientes en diálisis.
Am J Kidney Dis 2012;60:850-886. KDOQI Diabetes Guidelines:2012 Update.
Fibratos en ERC y DM2
Guías K/DOQI-NKF Update 2012
…el grupo de trabajo concluyó que la evidencia para el uso de otra (droga no-estatina) es insuficiente como para realizar recomendaciones de tratamiento específicas.
Am J Kidney Dis 2012;60:850-886.
ACCORD: efectos del fenofibrato en el deterioro de la función renal
Diabetes Care 2012;35:1008-1014.
• Tratamiento de la dislipidemia requiere de un enfoque multifactorial en el que la dieta y el ejercicio cumplen un papel importante.
• Dosis altas de estatinas pueden ser beneficiosas en algunos pacienentes DM y ERC 1-3.
Treating to New Targets trial: TNT
Demostró beneficios en prevención secundaria para eventos CV mayores Atorvastatina 80 vs 10 mg
No hubo reducción en mortalidad
Mayo Clin Proc 2008;83:870-879.
Ajuste de dosis de fármacos hipolipemiantes en ERC
Resumen y conclusiones
• ERC asociada a DM es un problema de salud pública, con prevalencia en aumento.
• ERC asociada a DM aumentan la mortalidad CV y total ajustadas por nivel de colesterol, PA y tabaco.
• Las estatinas reducen los eventos CV en ERC
etapa 1-4, mientras que los datos en etapa 5 y ERCT no son concluyentes.
• Los ajustes en hipolipemiantes es una consideración importante en pacientes con ERC.
• Interacciones medicamentosas: ciclosporina, gemfibrozilo, bloqueadores Ca, amiodarona, inhibidores de proteasas.
• Impacto en hemoglobina glicosilada A1c.
• Qué hacer con el paciente previamente tratado con estatinas que ingresa a diálisis: no ha sido suficientemente estudiado, por lo que no hay recomendaciones.
Resumen y conclusiones