disorders of sodium

Trastornos del Sodio

Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.

Hiponatremia

La hiponatremia es el desorden electrolítico mas común en

medicina

Definición• Sodio sérico <136 mmol/Lt y siempre implica que

hay un exceso de agua con respecto al sodio

•SIEMPRE significa que la liberación de

vasopresina NO es desencadenada por elevaciones de la osmolaridad (liberación no osmótica).

•SIEMPRE requiere el consumo de agua


Mecanismos de liberación no-osmótica de la vasopresina

1. Liberación NO-osmótica• Bajo volumen circulante efectivo• Ansiedad• Estrés• Nausea• Dolor• Algunas enfermedades y drogas

2. Producción ectópica de vasopresina• Cáncer pulmonar de células

pequeñas

3. Potenciación de los efectos renales • Ciclofosfamida

4. Mutación del V2RIL-6


Escape de la antidiuresis por vasopresina

Internalización de V2R

Downregulation AQP2,

ENaC, UT-A3


Síntomas

Comorbilidades

Tres errores en el abordaje de la hiponatremia

1. No reconocimiento de la hiponatremia aguda

2. Precipitud en el diagnostico de SSIHA

3. Demasiado énfasis en la valoración del líquido extracelular

Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi: 10.1159/000119709. Epub 2008 Mar 5. Review.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18319606

Algoritmo

TERAPEUTICO

Primera pregunta…

¿Es agudo?

Hiponatremia sintomática de 125 mmol/L ó menos dentro de

48 hrsHoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi:

10.1159/000119709. Epub 2008 Mar 5. Review.



Segunda pregunta

Por qué se produce la liberación NO-osmótica

de la vasopresina?




ALGORITMO

DIAGNOSTICO

SSIHD4 categorías diagnosticas

1. Desordenes pulmonares

2. Enfermedades malignas

3. Desordenes del sistema nervioso central

4. Inducido por medicamentos

4 patrones

1. Secreción NO regulada de vasopresina

2. Secreción basal elevada

3. Reajuste del umbral de secreción

4. Niveles indetectables


Tratamiento“como navegar entre

Scylla y Charibdis”

“Recomendamos que la corrección total no exceda 6-8 mEq/L en 24 horas. Este límite se aplica tanto a hiponatremia aguda como a la crónica, independientemente de la presentación clínica y el método de tratamiento”


Emergencia

Hiponatremia severamente sintomática e hiponatremia

asociada a enfermedad

neurológica o neuroquirúrgica

Incluso un leve aumento del edema cerebral puede resultar catastrófico:① Anticonvulsivos② Intubación laríngea③ Administración de oxígeno

y ventilador de apoyo④ Un bolo de 100 ml de

3%NaCl + hasta dos bolos adicionales dados en intervalos de 10 minutos dependiendo de las manifestaciones clínicas.


‘Is asymptomatic hyponatremia really

asymptomatic?’ Decaux


Mielinolisis pontina central• Manifestaciones clínicas: hiperreflexia,

parálisis seudobulbar, tetraparesia, parkinsonismo, síndrome locked-in, e incluso la muerte.

• Surge 1 a 7 días después de la sobrecorrección de la hiponatremia.

• Dos o más semanas desde las manifestaciones neurológicas iniciales pueden transcurrir antes de los hallazgos en resonancia magnética cerebral y tomografía computarizada se hagan evidentes


Factores de riesgo para hacer mielinolisis

• Hipokalemia• Malnutrición• Alcoholismo• Quemaduras• Falla hepatica




Si aparecen signos de mielinolisis…

Inmediata reducción del sodio en suero + administración de

esteroides.




Tratamiento1. Salina hipertónica Edema cerebral2. Salina isotónica Hiponatremia por

depleción3. Restricción hídrica & demeclociclina

SSIDA4. Antagonistas del receptor de

vasopresina Falla cardiaca & hepatica, SSIDA




Desorden hiponatremico Opciones terapéuticasHiponatremia aguda sintomática Sin considerar la causa: salina hipertónicaHiponatremia inducida por tiazidas Salina isotónica, parar diuréticoPérdida de sodio no renal: quemaduras, enfermedad gastrointestinal

Salina isotónica

Falla cardiaca congestiva Restricción de líquidos, antagonistas del receptor de vasopresina

Cirrosis hepática Restricción de líquidos, antagonistas del receptor de vasopresina

Insuficiencia suprarrenal Salina isotónica, hidroclorotiazidaHipotiroidismo Reemplazo de hormona tiroideaSíndrome perdedor de sal cerebral Salina isotónicaSíndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIHAD)

Restricción de líquidos, demeclociclina, urea, agonistas opioides κ, antagonistas del receptor de vasopresina

SSIHAD nefrogenico Urea parece ser efectivaResincronizado del osmoestato No tratamientoConsumo bajo de solutos Incrementar el consumo de electrolitos y

proteínasHiponatremia asociada al ejercicio Si es agudo: salina hipertónica.Polidipsia primaria Si es agudo: salina hipertónica. Prevención:

clozapina.

El armamentarium1. Salina isotónica2. Salina hipertónica3. Restricción hídrica4. Demeclociclina5. Urea6. Antagonistas del receptor de

vasopresinaHoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi:

10.1159/000119709. Epub 2008 Mar 5. Review.Adrogué HJ, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23(7):1140-8.


Antagonistas del receptor de vasopresina

• Satavaptan• Lixivaptan• Tolvaptan(*EVEREST)

• Conivaptan

•V2R

•V2R & V1aHoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol. 2008;108(3):p46-59. doi:

10.1159/000119709. Epub 2008 Mar 5. Review.



Adrogue-Madias


Fórmulas para estimar el efecto de infusiones y pérdidas de líquidos en

[Na+]


Cuidado con el potasio!• No considerar el efecto del

potasio en la sustitución ha causado muchos casos de desmielinización osmótica:

• Centrarse primero en el reemplazo de potasio. Teniendo en cuenta que 1 mEq de potasio retenido afecta al sodio sérico tanto como 1 mEq de sodio retenido


Hipernatremia

Definición

• Sodio sérico >145 mmol/L

• 1% de los pacientes ancianos hospitalizados; 9% de los pacientes UCI

Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

Factores de riesgo

• Ancianidad• Lesión cerebral previa• Diabetes mellitus• Terapia diurética• Status mental alterado


CausasSe pueden clasificar en seis grupos:

1. Hipodipsia primaria2. Diabetes Insipidus3. Diuresis osmótica4. Pérdidas insensibles aumentadas5. Aumento de la tonicidad intracelular6. Sobrecarga de sodio


Causas de disminución del agua corporal con exceso de sodio1. Consumo insuficiente de agua2. No acceso a fuente de agua3. Sed no resuelta: hipodipsia-adipsia, relacionado con la edad4. Déficit neurológico: alteración del status mental, lesión hipotalámica5. Depleción de liquido hipotónico6. Diabetes insípida- Central: alteración en la secreción de vasopresina- Nefrogenica: alteración de la respuesta renal a la vasopresina7. Pérdidas renales:- Diuresis osmótica: glucosa, manitol, urea- Diuréticos: furosemida, hidroclorotiazida- Diuresis post-obstructiva8. Pérdidas no renales:- Pérdidas insensibles (dérmicas, respiratorias)- Pérdidas gastrointestinales (diarrea, vomito, succión nasogástrica)- Diálisis peritoneal9. Paso del agua al interior de las células10. Ejercicio extremo11. Convulsiones12. Sobrecarga de sodio (en exceso al agua corporal) 13. Soluciones salinas hipertónicas- Administración de sodio en exceso ( 3% NaCl, NaHCO3)- Ingestión de agua de mar14. Otras soluciones hipertónicas: alimentación parenteral15. Hiperaldosteronismo primario16. Síndrome de Cushing

Síntomas y signos

Sensación de sed

Consumo de

líquido

Hipernatremia


Síntomas

Anorexia, irritabilidad,

letargia, debilidad muscular, nauseas

Hiperreflexia, convulsiones,

coma


AlgoritmoHipernatremia

Osmolaridad sérica >295 mOsm/Kg,

[Na] >145 mmol/L

Osmolaridad urinaria > 700-800

mOsm/Kg

Consumo insuficiente de agua, pérdidas

extrarrenales de agua libre,

sobrecarga de sodio

Osmolaridad urinaria <700-800

mOsm/Kg

Diabetes insipidus

Manejo

Los pacientes con convulsiones requieren un tratamiento anticonvulsivo

rápido y una ventilación adecuada!


¿Qué soluciones utilizar?

Sólo líquidos hipotónicos: ① Agua pura ② Dextrosa 5% ③ Cloruro de sodio 0,2 % (solución

salina al cuarto) ④ Cloruro de sodio 0,45 % (medio

salino isotónico).


Adrogué-Madias

Reglas de la corrección① Cuanto más hipotónico sea la solución,

menor será la velocidad de infusión requerida.

② Debido a que el riesgo de edema cerebral aumenta con el volumen de la infusión, el volumen debe limitarse al requerido para corregir la hipertonía.

③ En casos de compromiso circulatorio franco: cloruro de sodio 0,9% (solución salina isotónica)

¿Cómo lo repongo?

Corregir natremia a las siguientes velocidades:

Hipernatremia de rápida instauración

1 mmol/Lt/hora

Hipernatremia de lenta instauración (1-

2 días)

≤0,5 mmol/Lt/hora (12 mmol/Lt en 24

hrs)Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1493-9.

El blanco

[Na⁺] 145 mmol/Lt


DICentral

• Desmopresina intranasal 5-20 μgr 1-2 veces/día, PO 0,05-0,8mg/día, SC 1μg/12 hrs

• Aumentan la liberación: clofibrato 500 mg c/6hrs

• Aumentan respuesta renal: clorpropamida 125mg 1-2 veces/día, carbamazepina 100-300 c/12hrs

• Reducen diuresis: HCTZ 25-50mg 1-2 veces/día

Nefrogénica

• Dieta baja en proteínas y sodio• Diuréticos

tiazidicos• AINEs


Gracias

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