dispepsia funcional dr. eduardo coghlan hospital universitario austral

Dispepsia FuncionalDispepsia Funcional

Dr. Eduardo CoghlanDr. Eduardo CoghlanHospital Universitario AustralHospital Universitario Austral

Combinación variable de Síntomas GI Combinación variable de Síntomas GI crónicos recurrentes que no se explican por crónicos recurrentes que no se explican por

anomalías estructurales o bioquímicasanomalías estructurales o bioquímicas

(atribuidos a la faringe, esófago, estómago, (atribuidos a la faringe, esófago, estómago, arbol biliar, intestino delgado e intestino arbol biliar, intestino delgado e intestino

grueso)grueso)

DefiniciónDefinición

Criterios de Roma I (1990)

Por lo menos 12 semanas que no tiene que ser Por lo menos 12 semanas que no tiene que ser consecutivas en los ultimos 12 meses de:consecutivas en los ultimos 12 meses de:

Persistencia o recurrencia de Sintomas Dispepticos (dolor o Persistencia o recurrencia de Sintomas Dispepticos (dolor o discomfort en el abdomen superior central) y;discomfort en el abdomen superior central) y;

Falta de evidencia de enfermedad organica, que expliquen Falta de evidencia de enfermedad organica, que expliquen los sintomas, y;los sintomas, y;

Falta de evidencia que la Dispesia mejore con la Falta de evidencia que la Dispesia mejore con la defecacion se se asocie con cambios en la forma y defecacion se se asocie con cambios en la forma y frecuencia de la materia fecal (Sind. Intest.Irritable)frecuencia de la materia fecal (Sind. Intest.Irritable)


Criterios de Roma II (Semana Europea 1999)

Dolor centrado en Abdomen Superior CentralDolor centrado en Abdomen Superior Central

Sensación subjetiva desagradable, algunos pacientes la Sensación subjetiva desagradable, algunos pacientes la refieren como daño de tejidos. Otro tipo de síntomas no refieren como daño de tejidos. Otro tipo de síntomas no tomados por el paciente como dolor deben ser descartadostomados por el paciente como dolor deben ser descartados

Criterios de Roma II


Disconfort centrado en Abdomen Superior CentralDisconfort centrado en Abdomen Superior Central Sensación subjetiva desagradable, que no es interpretada Sensación subjetiva desagradable, que no es interpretada

por el paciente como dolor y que puede incluir alguno de los por el paciente como dolor y que puede incluir alguno de los siguientes síntomas:siguientes síntomas:

Saciedad precoz: sensación de estomago completo en forma Saciedad precoz: sensación de estomago completo en forma inmediata luego del comienzo de la ingesta de alimentosinmediata luego del comienzo de la ingesta de alimentos

Plenitud: Sensación desagradable de presencia de alimentos en Plenitud: Sensación desagradable de presencia de alimentos en el estomago, puede o no ser postpandialel estomago, puede o no ser postpandial

Distensión del abdomen superior: Tensión localizada en Distensión del abdomen superior: Tensión localizada en abdomen superior, que debe ser diferenciada de la distensión abdomen superior, que debe ser diferenciada de la distensión objetivaobjetiva

Nausea: Sensación de deseo de vomitarNausea: Sensación de deseo de vomitar


Criterios de Roma II

Modificación del tiempo de evolución necesario para Modificación del tiempo de evolución necesario para establecer el diagnósticoestablecer el diagnóstico Síntomas aparecidos al menos 6 meses antes y estar Síntomas aparecidos al menos 6 meses antes y estar

actualmente activos por 3 mesesactualmente activos por 3 meses

Categorías pediátricasCategorías pediátricas Neonatos/primera infanciaNeonatos/primera infancia Segunda infancia/adolescentesSegunda infancia/adolescentes

DF subdividida en:DF subdividida en: Síndrome del distrés posprandialSíndrome del distrés posprandial Síndrome del dolor epigástricoSíndrome del dolor epigástrico

Criterios más restrictivos para los trastornos funcionales Criterios más restrictivos para los trastornos funcionales de la vesícula y del esfinter de Oddide la vesícula y del esfinter de Oddi


Criterios de Roma III (DDW 2006)


A. Trastornos Funcionales EsofágicosA. Trastornos Funcionales Esofágicos A1. Pirosis FuncionalA1. Pirosis Funcional A2. Dolor Torácico Funcional de posible A2. Dolor Torácico Funcional de posible

origen Esofágicoorigen Esofágico A3. Disfagia FuncionalA3. Disfagia Funcional A4. Globo Esofágico A4. Globo Esofágico

B. Trastornos Funcionales B. Trastornos Funcionales GastroduodenalesGastroduodenales

B1. Dispepsia FuncionalB1. Dispepsia Funcional B1a. Síndrome de Distrés PosprandialB1a. Síndrome de Distrés Posprandial B1b. Síndrome del Dolor EpigástricoB1b. Síndrome del Dolor Epigástrico

B2. Trastornos con EructosB2. Trastornos con Eructos B2a. AerofagiaB2a. Aerofagia B2b. Eructos Excesivos de origen no específicoB2b. Eructos Excesivos de origen no específico

B3. Trastornos con Nauseas y VómitosB3. Trastornos con Nauseas y Vómitos B3a. Nausea ideopática crónicaB3a. Nausea ideopática crónica B3b. Vómitos FuncionalesB3b. Vómitos Funcionales B3c. Síndrome de vómtos cíclicosB3c. Síndrome de vómtos cíclicos

B4. Síndrome de RumiaciónB4. Síndrome de Rumiación

C. Trastornos Funcionales IntestinalesC. Trastornos Funcionales Intestinales C1. Síndrome del Intestino IrritableC1. Síndrome del Intestino Irritable C2. Hinchazón FuncionalC2. Hinchazón Funcional C3. Estreñimiento FuncionalC3. Estreñimiento Funcional C4. Diarrea FuncionalC4. Diarrea Funcional C5. Trastornos intestinales funcionales no C5. Trastornos intestinales funcionales no

específicosespecíficos

D. Síndrome de Dolor Abdominal D. Síndrome de Dolor Abdominal FuncionalFuncional

E. Trastornos Funcionales de la Vesícula E. Trastornos Funcionales de la Vesícula Biliar y el Esfinter de OddiBiliar y el Esfinter de Oddi

E1. Trastornos Funcionales de la Vesícula E1. Trastornos Funcionales de la Vesícula BiliarBiliar

E2. Tratornos Funcionales del Esfinter de E2. Tratornos Funcionales del Esfinter de OddiOddi

E3. Tratornos Funcionales Pancreáticos E3. Tratornos Funcionales Pancreáticos del esfinter de Oddidel esfinter de Oddi

F. Trastornos Funcionales AnorrectalesF. Trastornos Funcionales Anorrectales F1. Incontinencia Fecal FuncionalF1. Incontinencia Fecal Funcional F2. Dolor Anorrectal FuncionalF2. Dolor Anorrectal Funcional F3. Trastornos Funcionales de la F3. Trastornos Funcionales de la

DefecaciónDefecación

Clasificación de Roma III de losTrastornos funcionales Digestivos del Adulto

REFLUJOGASTROESOFAGICO

SINDROME DE

INTESTINO IRRITABLE

DISPEPSIA

EpidemiologíaEpidemiología

Prevalecía anual 25%Prevalecía anual 25%

Mayormente entre los 40 – 50 añosMayormente entre los 40 – 50 años

2 - 5% de la consulta a clínico general2 - 5% de la consulta a clínico general

<< 50% visitan al medico 50% visitan al medico

Ptes sintomáticos por períodos prolongadosPtes sintomáticos por períodos prolongados

Periodos de remisión pasajerosPeriodos de remisión pasajeros

1/3 se vuelven asintomáticos 1/3 se vuelven asintomáticos espontáneamenteespontáneamente

EpidemiologíaEpidemiología

No es un trastorno con riesgo de vidaNo es un trastorno con riesgo de vida

No hay aumento de la mortalidadNo hay aumento de la mortalidad

Factores predisponentesFactores predisponentes Sexo femeninoSexo femenino Trastorno psicosocialesTrastorno psicosociales

Tipos de DispepsiaTipos de Dispepsia

Tipo DismotilidadTipo Dismotilidad

Tipo UlcerosaTipo Ulcerosa

Tipo ReflujoTipo Reflujo

Tipo IndeterminadaTipo Indeterminada

Colon Irritable y tipos de DispepsiaColon Irritable y tipos de Dispepsia

0

10

20

30

40

50

60

70

UL ó RL DL Comb.

Eje Cerebro-intestinoEje Cerebro-intestino

FisiopatologíaFisiopatología


GenGenética?ética? Asociación entre DF y gen GNAsociación entre DF y gen GNββ3(C825T) genotipo CC3(C825T) genotipo CC

Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori

Dispepsia PostinfecciosaDispepsia Postinfecciosa

Anormalidades MotorasAnormalidades Motoras Retardo de la evac. gástricaRetardo de la evac. gástrica Acomodación gástricaAcomodación gástrica ArritmiasArritmias Dismotilidad antroduodenalDismotilidad antroduodenal

Sensibilidad visceralSensibilidad visceral

Stress y trastornos psicosocialesStress y trastornos psicosociales

Estimulación de los Aferentes Viscerales

Función Intestinal Alterada

Dolor Abdominal

Receptores 5HT Sensibilizados en la

Pared Intestinal

Liberación de Neurotransmisores Químicos (ej.: 5HT)

Descarga SimpáticaTensión Emocional

Motilidad Alterada

De formarefleja

La serotonina y otros mediLa serotonina y otros mediadores de la adores de la función intestinalfunción intestinal

Motilidad:

Serotonina

Acetilcolina

Óxido nítrico

Sustancia P

Péptido intestinal vasoactivo

Colecistoquinina

3%: SNC

95%: tracto g.i.

•90% ECs•10% neuronas

2%: plaquetas, etc.

Sensibilidad visceral:

Serotonina

Taquiquininas

Péptido relacio-nado con el gen de la calcitonina

Neuroquinina A

Encefalinas

Secreción:

Serotonina

Acetilcolina

Péptido intestinal vasoactivo

Kim et al. Am J Gastroenterol 2000;95:2698Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370

After Wood. Gastroenterology Endosc News 2000;suppl:S1Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001;915:77


50% de los pacientes con DF son HP (+)50% de los pacientes con DF son HP (+)

Controversia sobre la causalidadControversia sobre la causalidad

Sin evidencias suficientes en la actualidad que Sin evidencias suficientes en la actualidad que demuestren la utilidad del tratamiento de demuestren la utilidad del tratamiento de erradicación del HP en la mejoría de los síntomas erradicación del HP en la mejoría de los síntomas dispépticosdispépticos

Metanálisis solo 5 al 10% (NNT 15)Metanálisis solo 5 al 10% (NNT 15)

Porque? Porque? Test and Treat?Test and Treat?

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori


Dispepsia PostinfecciosaDispepsia Postinfecciosa

Sintomas prevalentes de saciedad Sintomas prevalentes de saciedad precoz, pérdida de peso, nauseas y precoz, pérdida de peso, nauseas y vómitosvómitos

Trastornos en la acomodación gástricaTrastornos en la acomodación gástrica

Probabilidad de DF al año luego de Probabilidad de DF al año luego de gastroenteritis por gastroenteritis por SalmonellaSalmonella vs. vs. Controles sin infecciónControles sin infección 5 veces 5 veces mayor mayor


Evacuación GástricaEvacuación Gástrica

Symptoms associated with impaired gastric emptying of Symptoms associated with impaired gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia.solids and liquids in functional dyspepsia.

Sarnelli G, Caenepeel P, Geypens B, Janssens J, Tack J.Sarnelli G, Caenepeel P, Geypens B, Janssens J, Tack J.

Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):783-8.Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):783-8.

El retraso de la evacuación gástrica fue del 23% para sólidos y del 35% para El retraso de la evacuación gástrica fue del 23% para sólidos y del 35% para líquidoslíquidos

El retraso de sólidos se asocio con nauseas, vómitos y pesadez post-prandial. En El retraso de sólidos se asocio con nauseas, vómitos y pesadez post-prandial. En cambio el retraso de líquidos con Saciedad precoz y pesadez post-prandialcambio el retraso de líquidos con Saciedad precoz y pesadez post-prandial


Acomodación GástricaAcomodación Gástrica La alteración la acomodación gástrica a una comida fue La alteración la acomodación gástrica a una comida fue

reportada en la Dispepsia Funcionalreportada en la Dispepsia Funcional

Se la encontró en el 40% de los pacientesSe la encontró en el 40% de los pacientes

Se la asocio con la saciedad precoz, pero no con la Se la asocio con la saciedad precoz, pero no con la contaminación con HP, ni con la hipersensibilidad, ni contaminación con HP, ni con la hipersensibilidad, ni con la evacuación gástricacon la evacuación gástrica

La administración de Sumatriptan un agonista 5HT1 que La administración de Sumatriptan un agonista 5HT1 que produce relajación fúndica y mejora la saciedad precoz produce relajación fúndica y mejora la saciedad precoz


ArritmiasArritmias

Taquigástria.Taquigástria.

Bradigástria.Bradigástria.

Marca-pasos (Células de Cajal)Marca-pasos (Células de Cajal)

Hipomotilidad Antral (20 a 40%)Hipomotilidad Antral (20 a 40%)


Hipersensibilidad VisceralHipersensibilidad Visceral Symptoms Associated with Hipersensitivity Symptoms Associated with Hipersensitivity

to gastric distension in Functional to gastric distension in Functional DyspepsiaDyspepsia

Gastroenterol. 2001Gastroenterol. 2001

Hipersensibilidad en el 34% de los Hipersensibilidad en el 34% de los pacientes. Se lo relaciono mas con dolor pacientes. Se lo relaciono mas con dolor post-prandial, eructos y perdida de pesopost-prandial, eructos y perdida de peso


•Hiperalgesia visceral: Menor umbral de dolor cuando se Hiperalgesia visceral: Menor umbral de dolor cuando se realiza la prueba de distensión con balón en intestinorealiza la prueba de distensión con balón en intestino

•Alodinia: Percepción de dolor frente a un estímulo que Alodinia: Percepción de dolor frente a un estímulo que habitualmente no produce dolorhabitualmente no produce dolor

Posibles Mecanismos:Posibles Mecanismos:• Sensibilidad alterada a nivel de los receptores de la vísceraSensibilidad alterada a nivel de los receptores de la víscera• Incremento de la excitabilidad de las neuronas de las astas Incremento de la excitabilidad de las neuronas de las astas

posteriores de la médulaposteriores de la médula• Alteración central en la modulación de la sensibilidadAlteración central en la modulación de la sensibilidad


Hipersensibilidad VisceralHipersensibilidad Visceral

DistensíonDistensíon

Gas?Gas? Aumento en la cantidad de gasAumento en la cantidad de gas Alteración en el manejo del gasAlteración en el manejo del gas Pobre tolerancia o alteración de Pobre tolerancia o alteración de

la percepciónla percepción

Dinámica de los Gases y su Dinámica de los Gases y su ToleranciaTolerancia

La infusión de lípidos demora el transito La infusión de lípidos demora el transito del gas, produciendo retención y aumento del gas, produciendo retención y aumento del diámetro abdominal pero no síntomasdel diámetro abdominal pero no síntomas

La distensión gástrica produce síntomasLa distensión gástrica produce síntomas

Los pacientes con patología funcional son Los pacientes con patología funcional son mas retenedores de gasmas retenedores de gas


DINAMICADE LOS GASES

PERSEPCIONVISCERAL


Impacto sanitario

Impacto social

Impactopersonal

Visitas médicasEstudios

Traramientos

AusentismoProductividad

Recursos

Calidad de vidaRepercusión psicológica

Repercusión familiar

Impacto de la DFImpacto de la DF

50% medicadosAnsiedad, depresión,

somatización30% ausentismoLaboral y escolar

TratamientoTratamiento

¿Que intentamos corregir? ¿A donde apunta la terapéutica?

¿Es el Helicobacter?¿Problema secretor?¿Reflujo duodenogastrico?¿Alergia digestiva?¿Alteración del vaciamiento gástrico?¿Movilización alterada de los gases intestinales?¿Hiperalgesia gástrica?

¿Sensibilización periférica? ¿Sensibilización cental? ¿Alteración de la inhibición central?

¿Bulimia?¿Stress?¿Ansiedad y/o depresión?¿Alteraciones del sueño? ¿Alteraciones neuroplásticas del Sistema Nervioso?


Problemas en la Evaluación de la Problemas en la Evaluación de la Eficacia de una Droga para el Eficacia de una Droga para el

Tratamiento de la DFTratamiento de la DF

Respuesta variable de 20 – 60% al placeboRespuesta variable de 20 – 60% al placebo

Fluctuación espontánea de síntomasFluctuación espontánea de síntomas

Ausencia de tratamientos validadosAusencia de tratamientos validados

Ptes incluidos en centros de tercer nivel Ptes incluidos en centros de tercer nivel pueden ser una población seleccionada pueden ser una población seleccionada especial menos respondedora al ttoespecial menos respondedora al tto

Ptes con RGE o SII confundidos por DFPtes con RGE o SII confundidos por DF


Manejo de la DFManejo de la DF Relación médico-pacienteRelación médico-paciente Explicar el diagnósticoExplicar el diagnóstico Resolver dudas (cancerofobia)Resolver dudas (cancerofobia) ReaseguroReaseguro Medidas generales/ Hábitos Medidas generales/ Hábitos

alimentariosalimentarios Terapia farmacológica (Uso racional)Terapia farmacológica (Uso racional) PsicoterapiaPsicoterapia Terapias alternativasTerapias alternativas


¿Que dicen las Guidelines?¿Que dicen las Guidelines?

Conclusiones de la Scottish Intercollegiate Guidelines Conclusiones de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Network – www.sign.ac.ukwww.sign.ac.uk 3/2003 3/2003

No hay evidencias que sustenten una recomendación No hay evidencias que sustenten una recomendación en relación al rol de la dieta y hábitos (sugieren advertir en relación al rol de la dieta y hábitos (sugieren advertir al paciente sobre tabaco, café y alcohol)al paciente sobre tabaco, café y alcohol)

Tratar de que el paciente haga una dieta balanceada Tratar de que el paciente haga una dieta balanceada que minimice el riesgo de deficiencias nutricionalesque minimice el riesgo de deficiencias nutricionales


http://www.sign.ac.uk/

¿Que dicen las Guidelines?¿Que dicen las Guidelines? Se deberá considerar la terapéutica de erradicación en Se deberá considerar la terapéutica de erradicación en

la dispepsia funcional (A)la dispepsia funcional (A)

Se deberá considerar la terapéutica de supresión ácida Se deberá considerar la terapéutica de supresión ácida en la dispepsia funcional (B)en la dispepsia funcional (B)

No hay evidencias que sustenten una recomendación No hay evidencias que sustenten una recomendación en relación al uso de procinéticos, citoprotectores, en relación al uso de procinéticos, citoprotectores, antidepresivos y terapias psicológicasantidepresivos y terapias psicológicas


FisiopatológicoEtiológico

Dispepsiafuncional

Sintomático Según el tipo


TratamientoTratamientoTratamiento Según Factores Tratamiento Según Factores

FisiopatológicosFisiopatológicos

Fármacos que Fármacos que Actúan Sobre el Actúan Sobre el Acido GástricoAcido Gástrico PPIPPI BRHBRH22

Fármacos que Fármacos que Disminuyen la Disminuyen la SensibilidadSensibilidad Agentes Agentes

SerotoninérgicSerotoninérgicosos

Agentes Agentes OpioidesOpioides

BenzamidasBenzamidas AntidepresivosAntidepresivos Análogos de la Análogos de la

SomatostatinaSomatostatina

Fármacos que Fármacos que Actúan sobre la Actúan sobre la MotilidadMotilidad ProquinéticosProquinéticos

AnsiolíticosAnsiolíticos ClonazepamClonazepam BromazepamBromazepam AlprazolamAlprazolam LorazepamLorazepam DiazepamDiazepam

SensibilidadAcida

EstrésPsicol.

HipersensibilidadDuod. / Gást.

Retardo delVaciamiento

Tratamientos PsicologicosTratamientos Psicologicos Terapias Cognitivas.Terapias Cognitivas. Psicoterapia Dinamica.Psicoterapia Dinamica. Tecnicas de Relajacion.Tecnicas de Relajacion.

• Relajacion muscular progresivaRelajacion muscular progresiva• HipnosisHipnosis• Bio FeedbackBio Feedback


dispepsia funcional dr. eduardo coghlan hospital universitario austral

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