Dispnea en l’ancià. Una aproximació al diagnòstic i al tractament

pal·liatiu

MUTUAM.Dissabte, 12 de maig 2012

Antonio Roman

Servei de Pneumologia

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Questions a tractar:

Definicions i epidemiologia.

Dispnea aguda i crònica. Causes.

Aproximació al diagnòstic

Medició i avaluació de la dispnea.

Tractament

Cures pal·liatives de la dispnea

DISPNEA

Dispnea: “Sensació subjectiva de manca d’aire per respirar”

Descripció pels malalts com:

“manca de respiració”

“manca d’aire”

“no m’arriba l’aire”

2/3 dels pacients amb dispnea, aquesta es deu a una malaltia cardíaca o respiratòria.

DISPNEA

Definicions:

Taquipnea: augment de freqüència respiratòria

Ortopnea: ICCV, obstrucció via aèria, paràlisi frènica

Dispnea paroxistica nocturna: ICCV, asma

Trepopnea: (associada a la posició): Malaltia unilateral, D pleural, obstrucció bronquial, EPOC greu

Platipnea + ortodeoxia: Shunts cardíac o pulmonar, malformacions AV pulmonars, carcinoma, cirrosi, FPI, DRA, EPOC greu.

The respiratory system

Brainstem

Spinal cord

Peripheral nerves

Musclespleura

chest wall

Conducting airways

Pulmonary vasculature

Alveolar gas exchange

Modificado de Stringer WW. Expert Rev Respir Med 2010

O2

CO2

Epidemiologic data on most frequent diseases:

Disease USA patientsHypertension 50.0

Arthritis 32.6

Heart Disease 27.6

COPD 16.0 American Lung Association

Asthma 13.1

Diabetes 7.8

Congestive Heart Failure 5.0

Back Problems 4.3

Alzheimer’s 4.0

1997

Death rate per 100,000 from COPD

0

10

20

30

40

50

60

70

1980 1985 1990 1995 1998 2000

CDC MMWR Chronic Obstructive Pulmonary Disease Surv eillanceReport, 1971 – 2000; August 2, 2002.

Cas clínic: Dona de 89 anys que consulta

per dispnea i febre

Urgències: tos seca, dispnea progressiva y febre de fins a 39°°°° de uns dies d’evolució

ANTECEDENTS:• No hàbits tòxics• HTA • DM tipus 2• Hipercolesterolemia• Cistitis de repetició.

TRACTAMENT HABITUAL:

simvastatina 20mg/d, metformina 850 mg/8h , amlodipino 10

mg/dia, enalapril 20mg/dia, nitrofurantoina 50mg/dia

A Urgències:

EXPLORACIÓ FÍSICA:

TA: 155/78, 110 lpm, FR 30, satO2 FiO2 40% 12 lpm :90%, 38.2º-Exp respiratòria: Taquipneica. Tirage. Crepitants bilaterals.-Exp CV: TCR sense bufos. No IY ni RHY. No edemes en MMII

PROVES COMPLEMENTARIES:

- Analítica urgent: Hb: 11.2, leucocits: 16.3 (neutros: 40%, linfos 15%, eosino:10%), VSG 106

- GSA (VMK 40% 12 lpm): pH: 7.44, PCO2: 37, PO2: 63, Bic 26

Causes de dispnea:AgudaObstrucció vies aèries

Traumatisme toràcic

Sde. Hipoventilació

Pneumònia

Insuficiència cardíaca

Edema no cardiogènic

Embòlia pulmonar.

Hemorràgia pulmonar

Pneumotòrax

Enf. Neuromusculars: GB, botulisme, tètanus

Enf. SNC: infeccions, intox.

Ansietat.

CrònicaCauses respiratòries: asma, EPOC, FQ, Obstrucció VAS, EPID, neoplàsies, pneumònia, patologia vascular pulmonar, malalties pleurals, processos de paret, obesitat, ascitis, embaràs, miopaties, malnutrició, hipotiroïdisme, fibromialgia.

Causes cardiovasculars: ICCV.

Anèmia

Decondicionament físic

Origen psicogen.

Dispnea, avaluació subjectiva I objectiva.Subjectiva

Facilitat o no para respirar (variable)

Borg Dyspnea Scale (paciente)

ATS Grade of Breathlessness Scale (médico)

Cianosi i color d’ungles.

Aletejo nasal

Utilització de musculatura accessòria.

Simetria del tòrax

To de veu

Tos y/o producció de esputo y característiques

Dolor toràcic

Estat nutricional ….

Objectives

Pulsioximetria

Six Minute Walk Test

Auscultació

Peak Flow Meter

Espirometria,

Altres exploracions complementàries.

Quantificació subjectiva i objectiva de la dispnea

Borg Dyspnea ScaleVerbal Breathlessness Scale

SCORE INTENSITY

0 Nothing at all

1 Very slight

2 Slight

3 Moderate

4 Somewhat Severe

5 Severe

6

7 Very Severe

8

9 Very, Very Severe

10 Maximal

When asking patients to rate their breathing, also note the following:

1. Is their voice breathy, or seem out of breath?

2. Are their sentences short or choppy?

3. Is there audible wheezing or coughing?

Ask patient to rate breathlessness on

each interaction:

telephone or

personal

American Thoracic Society Grade of Breathlessness Scale

Grade Degree Description

0 None Not troubled with breathlessness except with strenuous exercise.

1 Slight Troubled by shortness of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill.

2 Moderate Walks slower than people of the same age on level ground because of breathlessness or has to stop for breath when walking at own pace on level ground.

3 Severe Stops for breath after walking approximately 100 yards or after a few minutes on level ground.

4 Very Severe Too breathless to leave the house or breathless when dressing and undressing.

Proves d’esforç.

Valoren el grau de limitació quan l’individuo es sotmès a un estres físic controlat

Permeten estimar la gravetat de la limitació, la qual cosa té importància pronostica

Susceptibles de repetició: permeten valorar la progressió de la malaltia i la resposta als tractaments

Tipus de proves

Simples

Probes de pujar escales:P. de escalinata simple (Harvard)

P. de doble esgrao (Master o Two-step test)

Probes de caminar:P. de caminar 6 min. (PM6M, SMWT)

P. de llanzadera (SWT o shuttle walking test)

Complexes

Proba de esforç cardíaca

P. de esforç cardiopulmonar (PECP)

Proba de caminar sis minuts (PM6M)

Estima la capacitat del individu per desenvolupar una activitat quotidiana com es caminar

Proba considerada “suau”

Utilitzada como guia evolutiva en algunes malalties como la EPOC o la HAP

Relació amb la supervivència del pacient: inclosa a l’escala de BODE en MEPOC o en HAP

PM6M o 6MWT. Infraestructura:

Passadís ampli, recte i poc freqüentat. 30 m de llarg

Marcar els extrems i cada 3 m

Material:cronòmetre

pulsioxímetre

tensiòmetre

una o varies cadires

Full de registre

escala de Borg

Font d’oxigen portatil

Acces a equip de RCP i tlf.

PM6M. Medicions

Distancia recorreguda en metres i càlcul del % respecte al teòric (Enright, Troosters, …)

Intensitat de la dispnea al final (Escala visual de Börg)

TA inicial i final

SaO2 inicial i a lo llarg de la prova

FC inicial i a lo llarg de la prova

Símptomes i complicacions

PM6M. Valor pronòstic

SUPERVIVENCIA A 3 AÑOS

Basal (A)92% distancia ≥332 m20% distancia <332 m

3 m con epoprostenol (B)81% distancia >380 m56% distancia ≥380 m

(A) Miyamoto S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:487-92

(B) Sitbon O, et al. JACC 2002; 40:780-8

(C) Groepenhoff H, et al. Med & Sci Sports & Exerc 2008:1725-32

SUPERVIVENCIA A 4 AÑOS

Población prevalente (C)

– 87% distancia >399 m

– 63% distancia ≤399 m

(A) (B)

(C)

Prova d’exercici cardiopulmonar complert

ATS/ACCP statement on CPET. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:211-77

MONITOR

IMPRESORA

TR

AN

SDU

CT

OR

SEÑA

L A→→→→

DT

RA

NSD

UC

TO

R SEÑ

AL A→→→→

D

OR

DEN

AD

OR

OR

DEN

AD

OR

Dispositivo análisis V/V

Analizador de gases (O2 y CO2)

Trazado EKG continuo

Pulsioxímetro

Esfigmomanómetro

• Supervisió directa per un metge

• Equip adequat per tractar possibles complicacions:

- Equip de RCP

- Medicació respiratòria y cardiològica

- Personal sanitari (infermera i metge) destrats en RCP

Prova d’exercici cardiopulmonar complert Paràmetres d’interés

PARAMETROS PRINCIPALES NORMAL HAP EXPRESA

PARÁMETROS QUE EVALÚAN LA CAPACIDAD AERÓBICA (capac idad para mantener un GC adecuado)

Consumo de O 2 máx.o pico

(VO2max, VO2pico ) (mL/min; mL/kg/min, %)>80% del tco. ↓↓↓↓ Reducción de la capacidad de ejercicio máximo

Umbral anaeróbico

(VO2AT) (mL/min; mL/kg/min, %)

40-80% del O2maxTco/pico

↓↓↓↓ Desarrollo precoz de metabolismo anaeróbico

Pulso de O 2

(VO2/HR)>80% ↓↓↓↓ Medida indirecta dela reducción del Gasto

Cardiaco

PARÁMETROS QUE EVALÚAN LA EFICIENCIA VENTILATORIA

Reserva ventilatoria

(VEmax/MVVx100)75 ± 15% ↓↓↓↓ o normal Ventilación preservada

Espacio muerto fisiológico

(VD/VT)<0.28 – 0.30 ↑↑↑↑ Ventilación de áreas mal perfundidas

Equivalente ventilatorio de CO 2

(VE/VCO2)<34 ↑↑↑↑ Incapacidad para mantener un intercambio de

gases adecuado

Presión terminoespiratoria de CO 2

(PetCO2) (mmHg)<30 – 35 ↓↓↓↓ Incapacidad para mantener el intercambio de

gases adecuado

Cociente respiratorio

(RER, VCO2/VO2)

0.7 – 0,8 en reposo

Según nivel de ejercicio

Indicador del ejercicio alcanzado. Mayor cuanto mayor ejercicio máximo se alcance

Hipoxemia, medició i significat

20

40

60

80

100

20 40 60 80 100 6000

4

8

12

16

20

Total Oxygen

Oxygen combined with Hemoglobin

Dissolved Oxygen

PO2mmHg

% H

emog

lobi

n S

atur

atio

n

Oxy

gen

Con

tent

(m

l/100

ml)

00

PulsioximetriaNormal = 95%-98%

Qualitat de la senyal:

Mala circulació perifèrica, dits frets, esclerodermia, laca d’ungles

fiable si capta bé la FC.

Assequible de forma general

Diagnostic de treball:

Insuficiència respiratòria hipoxèmica aguda greu +

Probable pneumònia bibasal adquirida a la comunitat

Insuficiència cardíaca esquerra associada.

==> Inici de ceftriaxona ev, azitromicina ev i oseltamivirHospitalizació a la UVIInici de Optiflow

• Molt escassa milloria clínica i gasométrica persistint amb necessitats elevades d’oxigen.

• Rx: Persistència d’infiltrats bilaterals de predomini basal.

• Probable IC esquerra ==> tractament diürètic sense millora. Ecocardiograma amb funció sistòlica normal.

Evolució a la UCI:

Diagnostic de causes de dispnea Exploracions complementaries:

Primer esgraó:

Analítica, GSA.

RX tòrax, ECG, funció pulmonar,

Segon esgraó:

Proves de broncoprovocació, volums, difusió, flux volum.

Proves d’exercici

Afectació ventilatòria: Broncoscòpia, cateterisme, angiografia,

Deteriorament cardiovascular: ecocardiograma, gammagrafia, cateterisme D e I, coronariografia.

TAC d’alta definició.

Afecció intersticial aguda

Causes de pneumopatia intersticial aguda

� Edema agut de pulmó.

Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):

� Descartar una causa infecciosa: viral, bacteriana, fongs, paràsits

Clamidia, micoplasma, legionela, VRS, parainfluenzae,

influenzae, rinovirus, adenovirus, serologia aspergilar,

pneumocistis, micobacterias tuberculosis y atipicas,

actinomicosis...

� Descartat un edema pulmonar lesional o cardiogénic

Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):

� Descartades causes infeccioses:: viral, bacteriana, fongs, parásits.

� Cercar posible causa ambiental: Pneumoconiosi, pneumonitis per

hipersensibilitat

Anamnesis (profesión, ambiente) placas pleurales en

TAC, cuerpos asbesto, IgG específicas (suero de aves,

otros Ag sospechosos)

� Descartat un edema agut pulmonar lesional o cardiogènic

Cuerpos asbesto (LBA coloración Perls)

� Cercar algres causes : malalties del texit conectiu, sarcoidosi,...

Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):

� Descartar una causa infecciosa: viral, bacteriana, hongos, parasitos

�Buscar una causa ambiental: neumoconiosis y neumonitis por

hipersensibilidad

Factor Reumatoide, ANAs, Ac anti- Scl-70, anticentrómero,

anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Jo-1, antiMi2, antiSS-A/Ro,

AntiSS-B/La.., fenotipo linfocitario, immunoglobulinas y

subtipos, VIH

� Descartar un edema agudo pulmonar, lesional o cardiogénico

� Buscar un enfermedad inflamatoria (autoinmune, sarcoidosis) y un

déficit inmunitario subyacente

Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):

� Descartar una causa infecciosa:viral, bacteriana, hongos, parasitos

� Buscar causa ambiental: neumoconiosis y neumonitis por

hipersensibilidad

� Cercar una causa medicamentosa

www. pneumotox. com

� Descartar un edema agudo pulmonar lesional o cardiogénico

� Buscar un enfermedad inflamatoria (autoinmune, sarcoidosis) y un

déficit inmunitario subyacente

�Descartar una causa medicamentosa

Estudi etiològic (pneumopatia difusa aguda):

� Descartar una causa infecciosa:viral, bacteriana, hongos, parasitos

� Buscar causa ambiental: neumoconiosis y neumonitis por

hipersensibilidad

�Cercar per un procés neoplásic

� Descartar un edema agudo pulmonar lesional o cardiogénico

Contexto clínico, TAC: linfangitis carcinomatosa,

citologias esputo/BAS/LBA, BTB.

Lavado broncoalveolar (LBA)

LBA normal:

• >80% de macrofagos

• < o = 15% de linfocitos

• < o = 3% de neutrofilos

• < o = 1% de eosinófilos

� Aspecto macroscopico: aspecto hemorragico o lechoso

� Estudio microbiologico, anatomopatógico, mineralógico� Solicitar recuento celular, pocentaje de linfos T y B y porcentaje de linfos TCD4/TCD8

EPID LBA

Proteinosis alveolar Histiocitosis X Eosinofilias pulmonares FPI NH SarcoidosisAsbestosis NOCNeumonitis por fármacos

Material PAS +, cuerpos lamelaresCD1+>5%EosinofiliaNeutrofilia + esosinofiliaLinfocitosis (> 20%) + CD4/CD8Linfocitosis, CD4/CD8> 3,5Neutrofilia + eosinofilia, cuerpos asbestoLinfocitosis + neutrófilos/eosinófilosFórmula variable

NIU

Fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, sarcoidosis, NH crónica, enfermedades colágeno, neumonitis medicamentosas

NINE

NH, enf. colágeno, neumonitis medicamentosas, DAD resolución, infecciones

(P.jirovecci), déficit inmunitario (VIH), NINE idiopática

NO

Infeccion,colagenosis, sarcoidosis, eosinofilias pulmonares, carcinoma bronquioalveolar, linfoma, neumonitis medicamentosa, NH, radioterapia, NOC

DAD

Infeccion, eosinofilia aguda pulmonar, neumonitis medicamentosas, inhalacion tóxicos, radioterapia y colagenosis, NIA

NID

BR-EPID

Enfermedad intersticial por tabaco, colagenosis (en fumadores)

Enfermedad intersticial por tabaco

Enf colágeno, enf autoinmunes (tiroiditis Hashimoto, miastenia gravis) VIH,

neumonitis medicamentosas, inmunodeficiencias (agammaglobulinemia)

NIL

Bipsia pulmonar quirúrgica

ATS/ERS. AJRCCM 2002

Resum:

* Clínica aguda de febre, tos i dispnea amb insuficiència respiratòria aguda greu* Eosinofília perifèrica

* TAC tòrax: Afectació intersticial amb mosaic difús amb basament pleural bilateral.

Antecedents personals:

• Laboral: Dependenta.

• Exposicions ambienta-les: No consten.

• Fàrmacs � nitrofurantoïna tres setmanes abans.

Proves i resultats:

-Estudi de malalties sistèmiques, i d’origen desconegut: ANAS negatius e Ig normals

-Fibrobroncoscopia:

� Citologies y cultius BAS/LBA negatius

� RBA:

•Formula: 96% de macrófags, 2% de linfocits, 1% de eosinófils

•Quocient CD4/CD8 < 1

� BTB: Inflamació crònica no específica

Decisió:

*Corticoteràpia sistèmica 1mg/kg/d, dosis decreixent en 2 mesos

* Desprès de retirar corticosteroides, absència de recidiva

Conclusiones

Disnea en el anciano no siempre significa el final de la vida.

Causas de disnea cardíacas, pulmonares, agudas y crónicas tratables.

Toxicidad por fármacos es otra posibilidad que siempre se ha de explorar.

Tractament paliatiu de la dispnea

Main Menu…

La medecina es l’art de entretenir al pacient m’entres la malaltia segueix el seu curs inexorable.

Moliere

Severity of COPD symptoms3 days prior to death, per family members

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Confusion Pain Cough Dyspnea

Lynn J,Teno, JM et al. Perceptions by family members of the dying experience of older and seriously ill patients. Ann of Intern Med 1997;126(2): 97-106.

Capacitat intelectual del pacient. Bagatge cultural i religios

deliberaciódecisió Tractament

Informació complerta i Autonomia del pacient

Paternalisme

informació

consentiment

Avaluació. Consideracions previes.

Mala correlació entre gravetat i percepció de la dispnea. (Dispnea i FC > 100: mal pronòstic)

Cinc categories.

Cardíaca

Pulmonar

Neuromuscular

Trastorn emocional-psiquiatric-social

Combinacions dels anteriors.

Medició objectiva: Börj, CF, Escala numèrica verbal…

Tractament pal·liatiu de la dispnea. Mesures no farmacològiques

Estímul fred facial: ventilador

Nutrició adequada.

Educació de mobilitat i avantatges de posició

Control de la respiració i de la tos

Incentiu inspiratori?

Rehabilitació i exercici.

Maneig de l’oxigen, CPAP, BiPAP, Ventilador

Acompanyament del pacient en un procés irreversible.

6. Am Rev Respir Dis. 1987 Jul;136(1):58-61

7. Am Rev Respir Dis. 1990 Aug;142(2):283-8.

Tractament pal·liatiu de la dispnea. Mesures farmacològiques

Broncodilatadors

Corticosteroides

Antiinflamatoris i analgèsics.

Mucolítics

Ansiolítics i antidepressius

Altres: antibiòtics….

Opioids i benzodiacepines

6. Am Rev Respir Dis. 1987 Jul;136(1):58-61

7. Am Rev Respir Dis. 1990 Aug;142(2):283-8.

Broncodilatadors: Asma i EPOC

How MDI Technology Works

How To Use Your Inhaler

Tractament pal·liatiu de la dispnea

AntiinflamatorisIndometacina nebulitzada

Pot ser de valor per disminuir les secrecions en bronquiectasis i MPOC(52,53)

Inhibeix la producció de l’elastasa dels neutròfils (enzim proteolític) i pot tenir efectes beneficiosos en la progressióde bronquiectasis.

Va millorar la dispnea en una única sèrie(52)

52. Am Rev Respir Dis. 1992 Mar;145(3):548-52

53. Eur Respir J. 1995 Sep;8(9):1479-87

Tractament pal·liatiu de la dispnea

Tractament amb oxigenIndicacions

Saturació d’oxigen en repòs ≤≤≤≤ 89% amb o sense dispnea

Pacients amb dispnea que milloren el símptoma independentment de la saturació.

Demostrat un ↑ de supervivència amb oxigenoterapiadomiciliaria a llarg termini, millora de la HRQL I de la dispnea(17,18)

El nivell de saturació de O2 no es correlaciona amb la intensitat de la dispnea(17)

17. Derek, D. et al. (2004). Oxford Textbook of Palliative Medicine, pp. 90318. Curr Opin Pulm Med. 2004 Mar;10(2):120-7

Tractament pal·liatiu de la dispnea Tractament farmacològic amb opioids I benzodiacepine s

Metanàlisis conclouen que dosis baixes de opioids son efectives pel tractament de la dispnea(28)

Dosi de 2.5 mg cada 4 hores(29)

Formulacions retardades orals son també efectives.

No per via inhalada.

Poca literatura amb benzodiazepines però també es fan servir habitualment.

27. BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):523-8

28. Thorax. 2002 Nov;57(11):939-44

29. Derek, D. et al. (2004). Oxford Textbook of Palliative Medicine, pp. 904

Tractament pal·liatiu de la dispnea

“In this setting, current evidence supports the use of oral or parenteral opioids as the mainstay of dyspneamanagement, and of inhaled furosemide andanxiolytics as adjuncts. Nonpharmacologicinterventions such as acupuncture and pulmonaryrehabilitation have potential effectiveness, althoughfurther research is needed, and use of a simple fanwarrants consideration given its potential benefit andminimal burden and cost.”

Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Trea tment Goals and Therapeutic Options. Journal ofPalliative Medicine. January 2012, 15(1): 106-114.