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Disprassie, disturbi del linguaggio
e delle funzioni esecutive: dalla
valutazione al trattamento
Dispensa Didattica
ASSOCIAZIONE VADISS
2° Edizione Corso FAD – 2020-2021
Docente e responsabile scientifico:
Dott. Gianluca Delle Monache
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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SOMMARIO .......................................................................................................................................... 2
PREMESSA ............................................................................................................................................ 8
PRIMA PARTE
Introduzione alle disprassie, ai disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive ......................... 11
1. Modelli neurocognitivi di acquisizione e funzionamento delle prassie, del linguaggio e delle
funzioni esecutive .............................................................................................................................. 12
1.1. Introduzione ................................................................................................................................ 12
1.2. Lo sviluppo motorio e prassico in età evolutiva ......................................................................... 13
1.2.1. Prensione e manipolazione .......................................................................................... 15
1.2.2. Deambulazione............................................................................................................. 16
1.2.3. Azione, gesti e parole ................................................................................................... 17
1.3. Le principali tappe dello sviluppo linguistico .............................................................................. 21
1.3.1. I suoni delle parole ...................................................................................................... 24
1.3.2. La comprensione del linguaggio .................................................................................. 26
1.3.3. Ampliamento e composizione del primo vocabolario ................................................ 27
1.3.4. Lo sviluppo della frase e la comparsa di alcuni aspetti morfologici ............................ 29
1.4. Lo sviluppo delle funzioni esecutive ........................................................................................... 32
1.4.1. Neurobiologia delle funzioni esecutive ........................................................................ 34
1.4.2. Il quadro di sviluppo delle funzioni esecutive .............................................................. 36
2. Le disprassie in età evolutiva ........................................................................................................ 40
2.1. Definizione generale ................................................................................................................... 40
2.1.1. Ipotesi causali del DCM con disprassia ........................................................................ 43
2.2. Disprassia oculomotoria o di sguardo ......................................................................................... 46
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2.3. Disprassia di scrittura: la disgrafia .............................................................................................. 50
2.4. Disprassia verbale evolutiva ....................................................................................................... 55
3. I disturbi del linguaggio ................................................................................................................. 59
3.1. Definizione generale ................................................................................................................... 59
3.2. Caratteristiche dei DSL ................................................................................................................ 64
3.3. Disturbo del linguaggio fonologico ............................................................................................ 67
3.4. Disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico ................................................. 70
3.5. Disturbo del linguaggio semantico-pragmatico .......................................................................... 72
4. I disturbi delle funzioni esecutive ................................................................................................. 78
4.1. Introduzione ................................................................................................................................ 78
4.2. Disturbo dell’inibizione (inhibition) ............................................................................................. 79
4.3. Disturbo della memoria di lavoro (working memory) ................................................................ 81
4.4. Disturbo della flessibilità cognitiva (shifting) .............................................................................. 82
SECONDA PARTE
Valutazione delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive ...................... 84
5. La valutazione delle disprassie ..................................................................................................... 85
5.1. Introduzione ................................................................................................................................ 85
5.2. Il Movement Assessment Battery for Children – 2 (MACB-2) ..................................................... 87
5.3. Il protocollo per la valutazione delle Abilità Prassiche e della Coordinazione Motoria (APCM) 89
5.4. Test BHK - Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva ............................. 94
6. La valutazione dei disturbi del linguaggio .................................................................................... 96
6.1. Introduzione ............................................................................................................................... 96
6.2. PVB – Il Primo Vocabolario del Bambino: gesti, parole e frasi ................................................... 98
6.2.1. Premessa ...................................................................................................................... 98
6.2.2. Descrizione del questionario ..................................................................................... 100
6.3. Il test PinG – Parole in Gioco ..................................................................................................... 103
6.4. Il test TFL – Test Fono-Lessicale ................................................................................................ 104
6.5. Il test TROG-2 – Test for Reception of Grammar - Version 2 .................................................... 106
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6.6. Il Bus Story Test – Test di valutazione delle abilità narrative ................................................... 108
6.7. Il test APL Medea – Abilità Pragmatiche nel Linguaggio Medea .............................................. 109
6.8. Il questionario CCC-2 – Children’s Communication Checklist – Second Edition ........................ 110
6.9. Il test CMF - Valutazione delle competenze metafonologiche ................................................. 112
6.10. Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri ............................. 114
7. La valutazione dei disturbi delle funzioni esecutive .................................................................. 117
7.1. Introduzione ............................................................................................................................. 117
7.2. La FE-PS 2-6 – Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare ............. 121
7.3. Il questionario BRIEF-P - Behavior Rating Inventory of Executive Function–Preschool Version
.......................................................................................................................................................... 125
7.4. Il BIA - Batteria italiana per l'ADHD .......................................................................................... 128
TERZA PARTE
Il trattamento delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e dei disturbi delle funzioni esecutive
.......................................................................................................................................................... 134
8. Il trattamento delle disprassie .................................................................................................... 135
8.1. Introduzione ............................................................................................................................. 135
8.2. Funzioni di base ......................................................................................................................... 138
8.2.1. Postura ...................................................................................................................... 138
8.2.2. Coordinazione respiratoria......................................................................................... 139
8.2.3. Recettività sensoriale ................................................................................................. 140
8.3. Schemi di movimento ............................................................................................................... 144
8.3.1. Equilibrio statico ......................................................................................................... 144
8.3.2. Equilibrio dinamico..................................................................................................... 145
8.3.3. Oculomozione ............................................................................................................ 151
8.3.4. Movimenti in sequenza delle mani, dei polsi e delle dita delle mani ........................ 153
8.3.5. Sequenzialità esplicita ................................................................................................ 155
8.4. Funzioni cognitive-adattive ....................................................................................................... 158
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8.4.1. Coordinazione dinamica ............................................................................................. 159
8.4.2. Abilità grafomotoria .................................................................................................. 161
8.4.3. Gesti simbolici ............................................................................................................ 162
8.4.4. Abilità costruttive ....................................................................................................... 163
8.5. Il trattamento della disprassia verbale evolutiva ..................................................................... 164
8.5.1. La Tecnica del PROMPT© per il trattamento della DVE ............................................ 167
8.6. Casi clinici .................................................................................................................................. 170
8.6.1. Primo caso clinico: disgrafia e dislessia su base disprattica....................................... 170
8.6.1.1. Raccolta anamnestica .................................................................................. 171
8.6.1.2. Prima valutazione neuropsicologica............................................................ 171
8.6.1.3. Seconda valutazione neuropsicologica ...................................................... 172
8.6.1.4. Terza valutazione neuropsicologica ........................................................... 173
8.6.1.5. Ultima valutazione neuropsicologica ......................................................... 174
8.6.1.6. Progetto di terapia ...................................................................................... 176
8.6.1.7. Conclusioni .................................................................................................. 179
8.6.2. Secondo caso clinico: disgrafia in DSA ....................................................................... 180
8.6.2.1. Storia del disturbo ....................................................................................... 180
8.6.2.2. Valutazione con il protocollo APCM ............................................................ 182
8.6.2.3. Progetto d’intervento .................................................................................. 183
8.6.2.4. Seconda fase dell’intervento ....................................................................... 185
8.6.3. Terzo caso clinico: disprassia verbale, labio-glosso-velare ........................................ 186
8.6.3.1. Raccolta anamnestica .................................................................................. 186
8.6.3.2. Prima valutazione neuropsicologica............................................................ 187
8.6.3.3. Primo progetto di terapia ............................................................................ 189
8.6.3.4. Seconda valutazione neuropsicologica ...................................................... 191
8.6.3.5. Valutazione con il protocollo APCM ............................................................ 192
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8.6.3.6. Secondo progetto di terapia ....................................................................... 193
8.6.3.7. Terza valutazione neuropsicologica ........................................................... 195
8.6.3.8. Seconda valutazione con il protocollo APCM ............................................. 196
8.6.3.9. Terzo progetto di terapia ............................................................................ 197
8.6.3.10. Conclusioni ................................................................................................ 198
9. Il trattamento dei disturbi del linguaggio .................................................................................. 199
9.1. Introduzione .............................................................................................................................. 199
9.2. Il metodo Drezancic per il trattamento del Disturbo del linguaggio fonologico ...................... 201
9.3. Terapia del disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico ............................. 207
9.4. Terapia del disturbo del linguaggio semantico-pragmatico ..................................................... 210
10. Il trattamento dei disturbi delle funzioni esecutive ................................................................ 222
10.1. Introduzione ............................................................................................................................ 222
10.2. Inibizione ................................................................................................................................. 224
10.3. Flessibilità ............................................................................................................................... 226
10.3.1. Flessibilità cognitiva ................................................................................................. 226
10.3.2. Flessibilità attentiva ................................................................................................. 228
10.4. Memoria di lavoro ................................................................................................................... 230
10.4.1. Memoria di lavoro visuo-spaziale ............................................................................ 230
10.4.2. Memoria di lavoro verbale ....................................................................................... 232
10.5. Attenzione ............................................................................................................................... 233
10.5.1. Attenzione selettiva ................................................................................................. 233
10.5.2. Attenzione sostenuta ............................................................................................... 234
10.6. Pianificazione e problem solving ............................................................................................ 235
10.7. I giochi didattici Giocare per crescere..................................................................................... 237
10.8. L’uso dei software nel trattamento dei deficit delle FE .......................................................... 238
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ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI ....................................................................................................... 243
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 245
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PREMESSA
Il Corso FAD Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al
trattamento intende offrire al Corsista la possibilità di riflettere sull’opportunità di utilizzare, nella
propria attività professionale, un approccio multisistemico nella valutazione e del trattamento dei
disturbi disprassici, dei disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive. Infatti, lo sviluppo
cognitivo, linguistico e motorio per molti anni sono stati considerati e quindi studiati come entità
separate; viene oggi invece sempre più messa in evidenza e confermata da molti lavori clinici in
ambito neuropsicologico e da ricerche in ambito neuroscientifico la correlazione tra aspetti
linguistici, aspetti motorio-prassici e competenze relative all’ambito delle funzioni esecutive.
Viene sempre di più ribadito che, qualora i processi sottesi all’azione – l’organizzazione visuo-
spaziale, la motricità, la percezione, la recettività sensoriale, la capacità di “controllo” – risultino
alterati nelle loro componenti o nella loro sequenza, si avrà una minore capacità di interazione
prassica con la realtà e, di conseguenza, deficit nello sviluppo della cognizione in senso lato. Quindi,
secondo le più recenti teorie, le capacità linguistiche e cognitive emergono parallelamente allo
sviluppo psicomotorio e, in particolare, in rapporto alle abilità gestuali e alle capacità di produrre
azioni intenzionali; lo sviluppo motorio nella prima infanzia viene considerato l’elemento
fondamentale che fa da ponte tra lo sviluppo cognitivo, metacognitivo, comunicativo e sociale.
Rispetto alla valutazione si ribadisce l’importanza di eseguire un’attenta raccolta anamnestica e
considerare anche gli aspetti ambientali ed emotivo-relazionali, oltre che l’ambito comunicativo-
linguistico. È inoltre necessario programmare delle valutazioni mirate, con l’utilizzo di strumenti
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specifici per le diverse fasce d’età e ripetute nel tempo, per poter definire una ipotesi diagnostica
che abbia come scopo primario l’individuazione di obiettivi chiari per un corretto progetto
terapeutico. Occorre procedere con molta cautela rispetto alla definizione del problema e iniziare
sempre da un’ipotesi diagnostica che conceda di intervenire per il superamento dei deficit più
invasivi e vistosi, monitorando come cambia il profilo del bambino durante il corso della terapia.
È essenziale sottolineare che il progetto di terapia nei casi di disturbo del linguaggio, nelle varie
accezioni e tipologie, si dovrebbe esplicare in contemporanea sui tre ambiti dello sviluppo ritenuti
strettamente correlati: funzioni linguistiche, aspetti motorio-prassici, funzioni esecutive e processi
di autoregolazione e di controllo.
Nel panorama italiano degli ultimi 20 anni, sia in ambito clinico che in quello, soprattutto, della
terapia dei disturbi della sfera motorio-prassica e del linguaggio, la figura che ci sembra “incarnare”
(il termine non è casuale) maggiormente questo approccio multisistemico alla valutazione e al
trattamento è quella di Letizia Sabbadini, psicologa clinica con formazione neuropsicologica,
psicoterapeuta, docente alla III Università di Roma “Tor Vergata” (Corso di laurea in Logopedia),
all’Università Cattolica LUMSA (Corso di Laurea di Scienze della Formazione) e in diversi Master di
neurospsicologia dell’età evolutiva. Letizia Sabbadini è inoltre presidente di A.I.D.E.E. ONLUS
(Associazione Italiana Disprassia dell’Età Evolutiva) di cui è fondatrice.
L’approccio teorico adottato dalla Sabbadini insieme ai propri collaboratori e allievi fa riferimento
alla teoria dei sistemi (Thelen e Smith, 1994) e della Embodied Cognition (Thelen, 1995; Iverson e
Thelen, 1999), in cui si afferma che lo sviluppo cognitivo e linguistico è strettamente correlato allo
sviluppo motorio; viene infatti messa in evidenza l’importanza della relazione tra percezione,
azione, cognizione e viene sottolineato che lo sviluppo neurocognitivo evolve a partire dalla
percezione del proprio corpo in relazione all’ambiente, in contemporanea con lo sviluppo delle
funzioni motorie e del loro controllo.
Si è quindi tenuto in particolare conto, nella stesura della presente Dispensa Didattica, del lavoro
clinico e terapeutico di Letizia Sabbadini e collaboratori, attingendo in modo cospicuo ai contenuti
teorici e pratici messi a disposizione con generosità nei lavori pubblicati (Sabbadini, 2005, 2013;
Sabbadini, Tsafrir e Iurato, 2005; Sabbadini e Michelazzo, 2016). Inoltre, anche gli undici Casi Clinici
in PDF che insieme alla presente Dispensa Didattica costituiscono i Materiali Didattici Fondamentali
del Corso FAD, sono allegati ad una delle pubblicazioni della Sabbadini (2013). La trattazione dei casi
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clinici è ulteriormente ampliata da diversi materiali multimediali aggiuntivi (video, foto, slides,
schede) presenti nei Materiali Didattici Integrativi del Corso FAD, che possono essere scaricati e
utilizzati dal Corsista. È indispensabile pertanto un doveroso ringraziamento per i preziosi contributi
offerti da Letizia Sabbadini e dai suoi collaboratori.
Oltre a testi fondamentali suddetti, dei quali si suggerisce vivamente l’approfondimento, si è fatto
significativo riferimento anche ad ulteriori pubblicazioni (Basili, Lanzara e Zanobini, 2011; Marotta
e Caselli, 2014; Caselli et al., 2015; Marotta, Mariani e Pieretti, 2017; Vicari e Di Vara, 2017), di cui
ringraziamo gli autori per il contributo fornito alla valutazione clinica e al trattamento riabilitativo.
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PRIMA PARTE Introduzione alle disprassie, ai disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive
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1.
Modelli neurocognitivi di acquisizione e funzionamento delle prassie, del linguaggio e delle funzioni esecutive
1.1. Introduzione
Lo sviluppo neurocognitivo evolve a partire dalla percezione del proprio corpo in relazione
all’ambiente contemporaneamente con lo sviluppo delle funzioni motorie e del loro controllo; nello
specifico, lo sviluppo cognitivo, linguistico ed emozionale è strettamente correlato allo sviluppo
motorio (Iverson e Thelen, 1999). La cognizione dipende dunque dal fatto di avere un corpo
“capace” in termini di funzioni percettive e motorie e soprattutto dal tipo di esperienze che tale
corpo ha avuto possibilità di compiere. La mente è così concepita come un sistema emergente da
una lunga storia d’interazioni tra organismo e ambiente, un’esperienza costituita da scambi
reciproci tra percezione e azione.
Si evidenzia quindi sempre di più l’importanza di osservare l’individuo rispetto alla capacità di
organizzarsi nell’ambiente, di saper agire e recepire adeguatamente gli stimoli provenienti da
questo, dove comunque l’interazione con l’altro è considerata essenziale per lo sviluppo, non come
fatto solo relazionale, ma capace di modellare meccanismi cognitivi. Esiste infatti una stretta
relazione tra percezione, azione e cognizione: le azioni si realizzano grazie a processi che si attivano
in parallelo, dove percezione, movimento, emozione e cognizione non sono separati, ma
strettamente integrati. Inoltre, ricerche neuroscientifiche mettono in evidenza profonde
connessioni tra i sistemi emotivo, motorio, linguistico, cognitivo e le funzioni esecutive (FE):
l’attivazione, in parallelo, di capacità di produrre azioni intenzionali, capacità di programmazione e
pianificazione delle azioni e capacità che investono le FE sono infatti tutt’uno (Gallese e Lakoff, 2005;
Rizzolatti e Sinigaglia, 2006).
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Quindi, secondo le più recenti teorie, le capacità linguistiche e cognitive emergono parallelamente
allo sviluppo psicomotorio e, in particolare, in rapporto alle abilità gestuali e alle capacità di produrre
azioni intenzionali; lo sviluppo motorio nella prima infanzia viene considerato l’elemento
fondamentale che fa da ponte tra lo sviluppo cognitivo, metacognitivo, comunicativo e sociale.
Qualora i processi sottesi all’azione – l’organizzazione visuo-spaziale, la motricità, la percezione, la
recettività sensoriale, la capacità di “controllo” – risultino alterati nelle loro componenti o nella loro
sequenza, si avrà una minore capacità di interazione prassica con la realtà e, di conseguenza, deficit
nello sviluppo della cognizione in senso lato.
Nel presente capitolo verranno quindi considerati:
• alcuni aspetti dello sviluppo motorio e prassico tipico e l’importanza di due momenti
fondamentali dello sviluppo, la prensione e la deambulazione;
• le principali tappe dello sviluppo linguistico;
• lo sviluppo delle funzioni esecutive (FE).
1.2. Lo sviluppo motorio e prassico in età evolutiva
Prima di descrivere gli stadi dello sviluppo motorio e prassico, riteniamo opportuno specificare le
differenze qualitative tra movimento, atto motorio e azione (Rizzolatti e Sinigaglia, 2006):
• il movimento è il risultato dell’attivazione di un limitato distretto muscolare che produce lo
spostamento nello spazio di una o più articolazioni, come avviene mediante la stimolazione
elettrica della corteccia motoria che si traduce in un movimento semplice (per esempio, la
flessione di un dito);
• un atto motorio, invece, include più movimenti semplici eseguiti in modo fluido, sinergico e
coinvolgenti anche diverse articolazioni, contraddistinti da un preciso scopo motorio
(coordinazione motoria). Possono essere considerati dei segmenti d’azione: afferrare con la
mano e portare alla bocca sono due specifici atti motori implicati nell’azione globale di
ingerire il cibo;
• un’azione, infine, è intesa come la capacità dell’individuo a programmare intere sequenze di
atti motori, coordinandone i singoli scopi in azioni più complesse, contraddistinte tra uno
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scopo finale sovraordinato, tenendo conto che in condizioni ecologiche non è sufficiente
poter eseguire singoli atti motori finalizzati. Il conseguimento dello scopo motorio di
ciascuno dei singoli atti che compongono la sequenza è indispensabile per poter eseguire il
successivo e per consentire il risultato finale dell’azione che ne identifica la causa funzionale,
ovvero il “perché” debba essere messa in atto (prassie).
Lo sviluppo motorio e prassico, secondo la Teoria dei Sistemi Dinamici da cui ha origine la concezione
detta dell’Embodied cognition (Thelen 1995; Iverson e Thelen, 1999), cioè della conoscenza
incarnata (Borghi e Iachini, 2002), è esito della costruzione di schemi motori prima, e di
rappresentazioni di movimenti e azioni poi, per giungere a routine automatizzate, ovvero apprese,
che divengono sempre più complesse in funzione delle continue interazioni con gli stimoli esterni.
Thelen (1995) suggerisce di pensare allo sviluppo motorio come dovuto all’integrazione di tre diversi
sistemi:
• il sistema nervoso centrale (SNC) e periferico (SNP) con i rispettivi fattori intrinseci;
• le caratteristiche biomeccaniche del sistema muscoloscheletrico;
• i fattori ambientali.
Lo sviluppo motorio è dunque un processo che nelle prime sequenze di movimento appare
determinato biologicamente (maturazione neurologica e fisiologica), ma lo sviluppo delle azioni
volontarie, già dai primi istanti dopo la nascita, dipende dalla combinazione di:
• maturazione a livello delle diverse aree corticali e del sistema delle connessioni sinaptiche;
• pratica, ovvero azione;
• possibilità di apprendimento: ovvero occasioni esperienziali offerte dall’ambiente (persone
e cose che fanno parte del mondo del bambino sin dai primi giorni di vita).
Con lo sviluppo si ha la maturazione fisica e neurologica, ma aumenta anche il livello di
organizzazione cognitiva della funzione motoria. Va sottolineato, quindi, che lo sviluppo motorio e
della coordinazione motoria è influenzato da fattori biologici e neurali, fattori ambientali, fattori
cognitivi.
Nello specifico, la coordinazione motoria si distingue in:
• coordinazione grosso-motoria caratterizzata da ampi movimenti del corpo quali, ad
esempio, lancio e ripresa di una palla, equilibrio su un solo piede, saltello a piedi pari;
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• coordinazione fine-motoria caratterizzata soprattutto dalla funzione manuale, come ad
esempio l’opposizione delle dita delle mani e le varie prassie manuali.
Nell’ambito della coordinazione motoria, verrà di seguito preso in esame lo sviluppo della
prensione e della manipolazione e lo sviluppo della deambulazione come variabili fondamentali
(funzioni adattive superiori “semplici”) rispetto alla “conoscenza” e, quindi, propedeutiche allo
sviluppo delle funzioni adattive superiori cosiddette “complesse”, quali ad esempio il linguaggio, di
cui verrà approfondito in questo paragrafo la relazione tra azioni, gesti e parole.
1.2.1. Prensione e manipolazione
La funzione della prensione può essere considerata alla base della scoperta dell’oggetto e quindi, in
seguito, dell’uso e della condivisione dell’oggetto e della differenziazione tra sé ed altro; funzione
fondamentale per la comparsa del gioco simbolico, prerequisito indispensabile per lo sviluppo del
linguaggio ai fini della comunicazione. Come abbiamo già accennato la prensione, presente al terzo
mese di vita (ma anche prima se si offrono al neonato occasioni favorevoli) può essere considerata
come una delle prime funzioni cognitive adattive “superiori”, anche se possiamo definirla semplice
in rapporto a funzioni superiori complesse.
Questa funzione sottende l’aggregazione delle funzioni di base relative alla coordinazione tra la
funzione manuale e la capacità di fissare, là dove è implicita l’attivazione costante dei processi di
controllo; si esplicita in tre specifiche fasi:
1. avvicinare la mano all’oggetto (raggiungimento);
2. prendere l’oggetto (afferramento);
3. portare a sé l’oggetto.
Nella fase del pre-afferramento (sin dalle prime settimane di vita) è fondamentale la capacità di
focalizzare lo sguardo sull’oggetto e vi è una forte correlazione tra movimenti delle braccia,
movimenti delle mani e osservazione dell’oggetto, anche se ancora il bambino non è in grado di
afferrare l’oggetto. I movimenti delle braccia orientano l’attenzione del bambino verso l’oggetto,
ma è interessante sottolineare che i primi tentativi di afferramento nel neonato vengono compiuti
prima con i piedi; il campo di movimento delle gambe è meno ampio del campo di movimento che
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riguarda le braccia e le mani, quindi l’oggetto è più facilmente raggiungibile, oltre al fatto che si
riscontra più forza nei piedi piuttosto che nelle mani.
Questa abilità precede di circa un mese (a volte anche di più) i primi tentativi di afferramento, che
avvengono tra le 12 e le 16 settimane di vita (Galloway e Thelen,2004); prima dei 4 mesi il controllo
della mano è ancora minimo e il bambino tende a usare la mano aperta (tipo battere l’oggetto).
Intorno ai 5 mesi migliora la valutazione della direzione del movimento e della distanza tra la mano
e l’oggetto da raggiungere; verso il nono mese la mano comincia ad adattarsi in rapporto alla forma
e alla misura degli oggetti.
Dai 10 mesi in poi il controllo della mano e delle dita diventa sempre più raffinato. Con la pratica, e
attraverso il controllo dell’azione, i movimenti diventano più diretti, sono necessarie meno
“correzioni”, l’azione è più fluida ed economica: la qualità dell’afferramento migliora sia in velocità
sia rispetto alla forza e diminuisce il numero di movimenti non necessari e non specificatamente
diretti allo scopo. Importante, nei primi mesi, ricordare l’importanza delle facilitazioni posturali,
ovvero l’inizio della prensione avviene prima in posizione supina poi da seduta, e anche la possibilità
di separare le dita una dall’altra.
1.2.2. Deambulazione
Altro momento fondamentale ai fini della scoperta del mondo e, quindi, del rapporto tra sé ed altro
da sé, è costituita dalla conquista della stazione eretta e dalla deambulazione. Cambia per il bambino
la possibilità di percepire lo spazio, e il movimento del proprio corpo è “controllato” ora, in funzione
dello spazio in cui si muove. La regolazione però dello “stato” e della propria postura, oltre che della
capacità di coordinazione motoria, indispensabile per la funzione locomotoria, dipende dalla stretta
correlazione e integrazione di più funzioni, sotto l’egida dei processi di controllo, almeno nei primi
momenti dello sviluppo fino a che non si automatizza e diventa funzione superiore appresa.
Va ricordato, però, che qualsiasi funzione appresa necessita di nuovo della messa in atto di
meccanismi di controllo se esplicata in situazioni o contesti completamente nuovi. Infatti, la
funzione di “camminare”, negli anni diventa un meccanismo automatico (modulare); ma è diversa
la modalità della messa in atto di tale funzione se si deve prestare particolare attenzione a dove si
mettono i piedi, ad esempio se si cammina su un pericoloso sentiero di montagna.
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1.2.3. Azioni, gesti e parole
Le origini dell’interdipendenza tra sistema motorio e linguistico possono essere osservate già in una
fase molto precoce dello sviluppo. Fin dai 6-8 mesi, per esempio, i bambini mettono in atto
movimenti ritmici degli arti superiori e inferiori sincronizzati temporalmente con le vocalizzazioni
(Iverson e Thelen, 1999; Iverson, 2010); a 11-12 mesi, i bambini producono vocalizzazioni,
manipolazioni e gesti di richiesta coordinati e modulati dalla dimensione fisica degli oggetti
(Bernardis et al., 2008).
La stretta interconnessione tra azione, gesto e linguaggio in filogenesi è confermata dagli studi
realizzati nel laboratorio di Giacomo Rizzolatti (p.e. Rizzolatti e Arbib, 1998; Rizzolatti e Sinigaglia,
2006), che hanno dimostrato l’esistenza di gruppi di neuroni motori organizzati in base a un
“vocabolario di azioni”, in cui sono definite le caratteristiche specifiche degli oggetti, i movimenti
possibili sui medesimi e le finalità delle azioni. Tra questi vi sono neuroni con proprietà “specchio”,
che si attivano sia quando un individuo esegue una specifica azione sia quando osserva un altro
individuo compiere la stessa azione. Questo meccanismo biologico consente di riconoscere ed
eventualmente riprodurre “mentalmente” le azioni dell’altro quando le osserviamo.
Nell’uomo è stato descritto un substrato neurale comune ai sistemi motorio e linguistico: una parte
importante del sistema dei neuroni motori specchio è situata nelle aree specializzate per il
linguaggio, come l’area di Broca. Il sistema dei neuroni motori specchio assicura la coincidenza tra
azioni di manipolazione e la loro rappresentazione e favorisce l’uso a scopo comunicativo dei primi
schemi di azione. Nel momento in cui il bambino inizia a usare azioni, gesti e prime parole con un
chiaro intento comunicativo, l’interdipendenza tra i due sistemi diventa evidente.
La comunicazione intenzionale, tra i 9 e i 13 mesi, si esprime attraverso la comparsa di una serie di
gesti (dare, mostrare, richiedere in modo ritualizzato e indicare) che vengono definiti performativi
o deittici e il cui significato può essere compreso dall’interlocutore solo in relazione al contesto.
Attraverso di essi il bambino manifesta la volontà di ottenere dall’adulto un oggetto o un
comportamento, oppure di condividere, tramite un oggetto, l’attenzione dell’adulto.
Il gesto di indicare compare più tardi rispetto agli altri e non si basa sul contatto fisico con l’oggetto
o sulla sua manipolazione, come nel caso del mostrare o del dare, e svolge un ruolo particolare:
accompagna il bambino nel suo progressivo distacco dall’oggetto in situazioni di attenzione
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congiunta, determinando un contesto favorevole per l’emergere del linguaggio (Caselli et al., 2012).
I gesti di indicare svolgono un ruolo propulsivo per lo sviluppo del linguaggio, in particolare fino
all’emergenza delle prime parole a 12-13 mesi. Questi gesti sostengono le interazioni adulto-
bambino, accompagnando frequentemente le prime vocalizzazioni che inizialmente appaiono poco
comprensibili e guidando l’adulto nell’individuare il referente al quale il bambino rivolge la sua
attenzione.
Circa nello stesso periodo, tra i 12 e i 16 mesi, compare un altro tipo di gesti, detti rappresentativi.
Il significato di questi gesti, detti anche simbolici o referenziali, è relativamente costante nelle
diverse situazioni comunicative, è condiviso dal bambino e dai suoi interlocutori, ed è quindi
comprensibile indipendentemente dal contesto. Attraverso i gesti rappresentativi il bambino
dimostra di poter usare un’etichetta non verbale per rappresentare un referente; in questo senso
essi hanno una funzione più simile a quella delle parole (Caselli, 1983). Alcuni di questi gesti, che
non implicano la manipolazione dell’oggetto e indicati come convenzionali, nascono da scambi
sociali ripetuti tra i bambini e gli adulti che si prendono cura di loro (p.e. fa ciao con la mano; fa no
con la testa); altri gesti derivano direttamente da e si riferiscono ad azioni che il bambino compie
con il proprio corpo (p.e. ballare; dormire) o da azioni che il bambino compie abitualmente con
determinati oggetti (p.e. telefonare, guidare) (Caselli et al., 2012; Rinaldi e Volterra, 2013). Anche
questi gesti, che spesso diventano convenzionalizzati, acquistano una funzione comunicativa
all’interno degli scambi sociali con gli adulti di riferimento (Caselli, 1983).
Nelle azioni e nei gesti che implicano la manipolazione di oggetti, la forma della mano è spesso
suggerita dalle caratteristiche fisiche dell’oggetto che può essere afferrato e manipolato e il
significato corrisponde all’obiettivo dell’azione. In particolare, i bambini imparano a mettere in atto
schemi d’azione diversi in relazione a specifici oggetti. Attraverso queste azioni i bambini
raggiungono obiettivi pratici (p.e. portano il pettine verso i capelli per pettinarsi) che li aiutano a
costruire e/o a consolidare concetti differenziati per ciascun oggetto (Rinaldi e Volterra, 2013).
Un contributo importante, rispetto all’evoluzione di questi comportamenti deriva dai dati raccolti
con il questionario PVB – scheda “Gesti e Parole” predisposto per bambini tra 8 e 24 mesi (Caselli et
al., 2015). È stata evidenziata una gradualità nella comparsa delle differenti categorie di azioni e
gesti presenti nel questionario, sia in funzione dell’età sia del vocabolario dei bambini. Tutti i
bambini acquisiscono un comune repertorio di azioni e gesti secondo una sequenza evolutiva
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chiaramente identificabile: oltre ai deittici, i primi gesti a comparire appartengono alla categoria
“Giochi e Routines” (p.e. Batte le manine) e alla categoria “Primi gesti comunicativi” (p.e. Alza le
mani per farsi prendere su); a questi, seguono quelli inclusi nella categoria “Azioni con gli oggetti”
(p.e. Mangia con il cucchiaio o la forchetta); infine, compaiono le prime forme di gioco simbolico
(p.e. Spinge sulla carrozzina bambole o pupazzi) che implicano l’imitazione di azioni eseguite
abitualmente dagli adulti. Queste diventano via via più complesse come quelle che imitano azioni
degli adulti (p.e. Pulisce con un panno o con un piumino) o dove in modo simbolico fanno finta di
essere un genitore (p.e. Mette a letto bambole e pupazzi).
Questo tipo di analisi ha permesso di evidenziare un “primissimo vocabolario” di azioni e gesti
all’interno del quale entra in gioco una progressiva complessità sia cognitiva che motoria. Sansavini
e colleghi (2010), in uno studio dove hanno utilizzato in modo longitudinale la scheda “Gesti e
Parole” – Forma breve (Caselli et al., 2015) hanno trovato che i gesti (deittici, routines,
convenzionali) erano correlati alla comprensione e alla produzione di parole. Inoltre questi autori
hanno trovato un vantaggio delle bambine rispetto ai bambini nel periodo di età compreso tra i 10
e i 17 mesi relativamente ai gesti e alle azioni finalizzate e alla comprensione.
Le traiettorie evolutive e le relazioni tra le modalità gestuale e vocale evidenziate sul campione di
bambini italiani sono in accordo con quelle relative ai bambini americani, francesi e australiani
(ibidem) e lasciano ipotizzare una base biologica comune che, in contesti di accudimento simili,
come quelli di culture sopra citate, determina uno sviluppo motorio, comunicativo e linguistico
condiviso.
Nel secondo anno di vita è stata inoltre osservata una correlazione e una corrispondenza di
significati tra le parole comprese e l’uso di azioni e gesti (Caselli et al., 2012) e, nelle fasi successive,
una corrispondenza di significati tra le azioni, i gesti e le parole prodotte (Capirci et al., 2005). In
particolare, nello studio longitudinale di Capirci e colleghi (2005) su bambini di età compresa tra 10
e 23 mesi è stato osservato che le azioni erano presenti durante tutto il percorso di acquisizione e
precedevano la comparsa del gesto e/o della parola con significato corrispondente. L’azione quindi
sembra avere un ruolo di precursore delle prime forme linguistiche sia gestuali che vocali. Il gesto
accompagna la transizione da una fase in cui il linguaggio è fortemente ancorato al contesto a una
fase in cui le prime forme linguistiche sono usate in modo decontestualizzato, assumendo in questo
modo un ruolo complesso di interfaccia tra azione ed espressioni verbali.
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Il processo di progressiva decontestualizzazione, attraverso il quale gradualmente la parola “sta per”
un determinato referente ed è in grado di sostituirsi al referente stesso, è osservabile durante lo
sviluppo del primo vocabolario. Al principio, il bambino pronuncia le prime espressioni vocali solo
mentre sta compiendo in prima persona un’azione particolare su determinati oggetti,
accompagnando così verbalmente i suoi schemi d’azione (p.e. dice “palla” giocando con la palla o
“nonna” mentre si volge o va verso la nonna che entra dalla porta). In un secondo momento, il
bambino usa le parole anche per anticipare o ricordare questi suoi schemi d’azione (“palla” usato
un attimo prima di giocare con la palla; “nonna”, quando è corso poco prima incontro alla nonna).
Infine, il bambino si serve delle parole anche fuori dal loro contesto abituale per categorizzare nuove
persone, oggetti od eventi (“palla”, usato anche quando la palla non è presente, ma il bambino la
cerca o quando vede una palla anche con caratteristiche molto diverse da quella che conosce;
“nonna”, per nominarla anche in sua assenza o talvolta in riferimento ad altre signore sconosciute).
Alcuni studi hanno voluto descrivere in modo più accurato il ruolo dei gesti nel periodo successivo
alla comparsa delle prime parole (Iverson, Capirci e Caselli, 1994; Capirci et al., 1996). Questi lavori
hanno evidenziato che i gesti non solo precedono la comparsa delle prime parole, ma continuano
ad accompagnare le produzioni verbali quando i bambini iniziano ad esprimersi attraverso le parole:
a 16 mesi sembrano utilizzare nel complesso più gesti che parole, mentre a 20 mesi il sistema
linguistico multimodale si riorganizza e gran parte dei bambini sembra conoscere un numero
maggiore di parole che di gesti e tutti i bambini comunicano più frequentemente con le parole che
con i gesti. La produzione complessiva di gesti diminuisce e i bambini aggiungono più
sporadicamente nuovi gesti al loro repertorio. Le combinazioni di due parole appaiono sempre dopo
le combinazioni cross-modali (gesto e parola) e il numero di combinazioni gesto-parola prodotte a
16 mesi è correlato con il numero di parole prodotte a 20 mesi.
I risultati di un altro studio effettuato su bambini più grandi (2-7 anni) basato su di un compito di
denominazione di foto e analizzando i gesti rappresentativi più frequentemente usati dai bambini
in riferimento ad alcuni item di questo compito sembrano sostenere l’ipotesi che gesti e parole
condividano uno spazio concettuale comune, così come i programmi motori mano-bocca associati
a specifici oggetti e/o azioni presentino un substrato neurale comune (Pettenati, Stefanini e
Volterra, 2010).
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Molto importante nello sviluppo cognitivo e linguistico dei bambini è risultata essere l’influenza dei
gesti prodotti dagli adulti durante le interazioni comunicative. È stato documentato da alcuni studi
che i genitori durante le interazioni tendono ad accompagnare le parole con i gesti e che questi
possono facilitare la comprensione del bambino e l’acquisizione di nuove parole (p.e. Acredolo e
Goodwyn, 1998). Iverson e colleghi (1999) hanno osservato madri di bimbi di età compresa tra 16 e
20 mesi e hanno verificato che le madri non utilizzano mai i gesti da soli, ma li accompagnano
sempre alle parole. Inoltre, mentre nelle conversazioni tra adulti i gesti enfatici sono prodotti con
grande frequenza, nelle comunicazioni con i loro bambini le madri usano soprattutto gesti deittici e
rappresentativi; questi gesti, infine, veicolano significati equivalenti a quelli delle parole che li
accompagnano.
Le madri, quindi, si servono dei gesti come rinforzo al parlato, con l’obiettivo comunicativo di offrire
ai bambini un messaggio che sia il più chiaro possibile (Iverson et al., 1999). Per verificare in modo
più preciso il ruolo dell’uso di gesti rappresentativi sullo sviluppo del linguaggio, Acredolo e
Goodwyn (1988) hanno invitato alcuni genitori a produrre gesti simbolici mentre parlavano ai loro
figli e hanno mostrato che la modalità comunicativa non verbale influenza positivamente lo sviluppo
del vocabolario dei loro bambini. Un altro studio (Rowe e Goldin-Meadow, 2009) ha dimostrato
infine che i gesti che i genitori producono nell’interagire con i loro bambini di 14 mesi influenzano
lo sviluppo gestuale dei bambini. Un maggior uso di gesti nel secondo anno di vita predice a sua
volta l’ampiezza del vocabolario recettivo all’età di 42 mesi.
1.3. Le principali tappe dello sviluppo linguistico
Secondo l’approccio neurocostruttivista e multifattoriale, per comprendere il processo di
acquisizione del linguaggio è necessario studiare la reciproca e continua interazione tra geni,
sviluppo cerebrale, corpo, ambiente fisico e sociale. Il linguaggio è una funzione complessa,
determinata da fattori biologici, cognitivi, relazionali e ambientali che può evolvere solo quando
precise capacità non linguistiche sono acquisite e consolidate (Karmiloff-Smith, 2006). La plasticità
cerebrale, massima nei primi anni di vita, consente che le opportunità ambientali che ciascun
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bambino riceve, attuino un modellamento progressivo dei circuiti neuronali implicati
nell’acquisizione del linguaggio.
Per esempio, alcune importanti competenze di base sono la forte tendenza a orientare l’attenzione
verso qualcosa di preciso nell’ambiente circostante (sia oggetti sia stimoli sociali, come la voce o il
volto materno); la capacità di integrazione delle percezioni che provengono da differenti organi di
senso (saper riconoscere che lo stesso oggetto ha un determinato odore e un certo sapore). Queste
competenze si integrano tra loro e consentono la maturazione di alcune abilità che accompagnano
e sostengono l’emergere e lo sviluppo del linguaggio come, per esempio, l’attenzione condivisa (che
permette al bambino di essere interessato allo stesso oggetto al quale l’adulto è attento), l’abilità
generale di associare suoni, gesti e significati e, infine, la possibilità di attuare una forma
d’imitazione molto sofisticata, che consente al bambino di imparare sequenze complesse di
comportamenti dal modello adulto. Queste abilità cognitive, a loro volta, grazie alla plasticità
cerebrale che caratterizza questo periodo evolutivo, insieme all’alta qualità dell’input e alle
esperienze alle quali i bambini sono esposti, forniscono il substrato indispensabile alla successiva
acquisizione del linguaggio (Bates, 2004).
Nonostante alcune tappe evolutive siano necessariamente condivise da tutti i bambini, lo sviluppo
del linguaggio è caratterizzato da un’importante variabilità interindividuale, determinata in parte da
fattori individuali e temperamentali e in parte da fattori sociali. Riguardo ai fattori individuali, diversi
studi hanno dimostrato che un temperamento “facile”, connotato da affettività positiva e capacità
attentive adeguate, favorisce lo sviluppo linguistico; diversamente, un temperamento “difficile”
caratterizzato da emotività negativa (paura, frustrazione, tristezza, sconforto) è correlato a un
linguaggio più povero.
Di recente sono stati individuati due distinti profili temperamentali che si associano a condizioni di
rischio per lo sviluppo linguistico: uno caratterizzato da comportamenti inibitori (manifestazioni
emotive negative e difficoltà ad adattarsi alle novità) e un altro da comportamenti inattentivi (scarso
span di attenzione e alto livello di attività motoria) (Garello, Viterbori e Usai, 2012). Infine, altri
autori hanno approfondito le possibili relazioni tra aspetti temperamentali (emotivi e attentivi) e
ritardo nell’acquisizione del linguaggio in bambini a rischio nei primi 3 anni di vita (D’Amico e
Marano, 2013).
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In merito ai fattori sociali è opportuno sottolineare che l’interazione precoce tra il bambino e gli
adulti che più si prendono cura di lui (generalmente i genitori), costituisce il “contesto necessario”
all’interno del quale i segnali comunicativi e i significati che essi esprimono divengono
progressivamente convenzionalizzati. È proprio all’interno degli scambi ritualizzati e contestualizzati
che il bambino impara ad attribuire un significato alle azioni e alle espressioni degli adulti (passa
cioè a una comprensione sempre più decontestualizzata), e impara a produrre dei segnali (verbali e
gestuali) sempre più stabili e condivisibili. Attraverso questa condivisione e convenzionalizzazione
egli sta imparando a usare il linguaggio in modo rappresentativo e simbolico. È documentato che
questo progresso verso un uso referenziale dei segnali comunicativi, parallelo alla comparsa dei
primi schemi di gioco simbolico, dipende anche dalla maturazione cognitiva alla quale si assiste in
questo periodo: il bambino arriva al sesto stadio del periodo senso-motorio, in cui raggiunge
appunto la capacità rappresentazionale.
Molte ricerche hanno inoltre evidenziato come i diversi “stili d’interazione comunicativa”, insieme
alle caratteristiche individuali proprie di ciascun bambino, influenzano i modi e i tempi in cui si
realizzano il primo sviluppo comunicativo e linguistico. Studi italiani (p.e. Longobardi, 1992) hanno
analizzato lo stile comunicativo madre-bambino in relazione al primo sviluppo lessicale e messo in
evidenza come la capacità dimostrata dalla madre di “adattarsi” al figlio, fornendogli descrizioni,
denominazioni, espansioni e parafrasi, correli positivamente con l’ampiezza del vocabolario
prodotto dal bambino.
Gli studi che si sono occupati dell’input linguistico rivolto al bambino hanno dimostrato che, per lo
meno nella cultura occidentale, gli adulti coinvolgono i bambini in interazioni per lo più diadiche,
parlano loro modificando il proprio linguaggio e applicano uno stile molto differente rispetto a
quello che viene rivolto ad altri adulti: usano, per esempio, una prosodia spesso esagerata per
catturare e mantenere l’attenzione del piccolo, un lessico legato all’esperienza concreta del
bambino, frasi semplici da un punto di vista sintattico. Molti autori hanno descritto questo registro
linguistico peculiare come motherese, baby-talk o come linguaggio rivolto ai bambini (child directed
speech, CDS).
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1.3.1. I suoni delle parole
Fin dai primi giorni di vita, il neonato usa gli organi fono-articolatori, comunicando i suoi bisogni
primari essenzialmente attraverso il pianto. A 3 mesi circa, la varietà dei suoni prodotti aumenta e
questi divengono più simili a quelli della lingua a cui il bambino è esposto. In questo stesso periodo,
il bambino impara ad ascoltare: quando persona gli parla, volta gli occhi o il capo e la guarda; la voce
altrui costituisce uno stimolo per le sue vocalizzazioni e s’innescano “giochi” condivisi tra adulto e
bambino e basati sul suono. È a partire da questo momento che il bambino diviene capace di
controllare l’attività fono-articolatoria ascoltando i suoni che egli stesso produce (feedback
acustico). È importante sottolineare che questo meccanismo ha un valore motivazionale per il
bambino che sembra emettere i suoni per il piacere stesso di poterli riascoltare, ma allo stesso
tempo, si esercita riproducendo i modelli intonazionali degli adulti e i particolari suoni della lingua
parlata intorno a lui.
A 6 mesi si osserva un’evoluzione delle strutture anatomo-fisiologiche periferiche del bambino che
portano a un maggiore controllo della mandibola e della lingua e alla comparsa del babbling
canonico. L’inventario dei foni che costituiscono le sillabe del babbling è piuttosto limitato, ma il
babbling ha proprietà universali, poiché i foni prodotti e le loro combinazioni sono tra quelli più
presenti nelle diverse lingue.
Melzoff e colleghi (2009) hanno evidenziato che intorno ai 9-10 mesi i foni nativi aumentano e solo
a partire dai 12 mesi circa i foni non nativi diminuiscono. In questa fase, le produzioni vocali di un
bambino esposto alla lingua italiana saranno del tipo consonante+vocale (“pa” o “da”) e tenderanno
a venire ripetute più volte (“papapa”); quelle di un bambino esposto a una lingua a toni, come il
cinese, saranno caratterizzate da suoni vocalici, pronunciati con toni diversi. Successivamente, i
bambini producono stringhe sillabiche più elaborate (babbling variato) in cui si assiste a una
variazione di consonante o vocale (“pa-pe”, “pa-ba”) e di andamento intonativo.
Le prime parole che compaiono tra 9 e 15 mesi convivono, almeno fino ai 18 mesi, con il babbling,
che diventa via via più marginale. Fino a un repertorio di circa 50 parole, il bambino attua un
processo di selezione e di adattamento sonoro producendo parole costituite da foni che già
appartenevano al repertorio del babbling, mentre l’adulto si adegua alle modalità preferite dal
bambino. Quando il vocabolario espressivo supera le 100 parole, nel periodo di “esplosione” del
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vocabolario, il bambino comincia a costruirsi un sistema di rappresentazioni dei differenti gesti
articolatori.
Da questo punto in poi, alcuni studi dimostrano che il lessico comincia a essere organizzato in base
alle proprietà fonologiche delle parole: quelle che condividono gli stessi gesti articolatori vengono
raggruppate insieme e contrapposte ad altre parole caratterizzate da altri gesti articolatori (Mani e
Plunkett, 2008). Gradualmente il bambino arriva a costruire una vasta serie di associazioni tra i suoni
e i relativi schemi motori, che gli consentono di riprodurre un suono percepito con un preciso
movimento articolatorio. L’acquisizione di nuove parole sollecita la programmazione di altri gesti
articolatori e la loro progressiva differenziazione: in questo modo, la gamma di suoni che il bambino
riesce ad esprimere diventa man mano più ampia. Questo processo di auto-organizzazione è volto
a facilitare la memorizzazione lessicale e il successivo accesso al lessico (Lindblom, 2000).
Le conoscenze fino a oggi acquisite sul processo di sviluppo fonologico hanno permesso
l’individuazione di indicatori di rischio di eventuali ritardi nell’acquisizione del linguaggio. Per
esempio, molti studi relativi l’interazione tra lessico e fonologia hanno messo in luce che uno
sviluppo regolare del babbling predice il successivo sviluppo lessicale e che una comparsa del
babbling canonico dopo i 10 mesi può essere associato a condizioni di rischio per successivi problemi
di linguaggio (disordini fonologici e/o disturbo del linguaggio) e di apprendimento o a condizioni
patologiche, quali ipoacusia, deficit cognitivi, autismo (Oller et al., 1999).
I bambini con un vocabolario espressivo più ampio hanno anche un repertorio fonologico più
completo; diversamente, i bambini che producono meno parole, i cosiddetti late talkers (parlatori
tardivi) producono meno suoni e combinazioni di suoni. Inoltre, è stato osservato che nei bambini
che cominciano a produrre suoni consonantici più precocemente e con maggiore frequenza rispetto
ad altri, l’emergere dell’uso referenziale delle prime parole avviene altrettanto precocemente.
Secondo alcuni studi i parlatori tardivi possono essere individuati sulla base di alcune alterazioni
dello sviluppo fonologico: un inventario fonetico ristretto, un grande numero di errori fonologici,
un’accentuata variabilità di articolazione, un’alta frequenza di errori o processi fonologici anomali,
un ritmo di cambiamento rallentato, una diversità di tipi sillabici limitata (Pinton, Lena e Zmarich,
2014).
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1.3.2. La comprensione del linguaggio
Spesso si identifica con le prime parole il momento in cui un bambino comincia ad acquisire il
linguaggio, ma è esperienza comune che un bambino, già prima di saper parlare, sia in grado di
capire buona parte di quello che gli adulti dicono. La comprensione delle parole implica soprattutto
un processo di riconoscimento, mentre la produzione delle parole rappresenta un compito più
complesso, richiedendo un recupero in memoria di sequenze di suoni e di pattern articolatori
corretti per la loro esecuzione (Orsolini, 2000). Il processo di riconoscimento di una parola è legato
all’identificazione dei singoli suoni e delle loro combinazioni, ma è anche influenzato dal contesto in
cui la parola è inserita. Infatti, è nelle esperienze precoci con i caregivers che il bambino costruisce
le prime associazioni tra suoni e significati.
Nel processo di costruzione del lessico intervengono diversi tipi di fattori di ordine linguistico e
concettuale, come la capacità di categorizzare la realtà e di costruire e rappresentare i significati, e
di ordine cognitivo, come l’attenzione, la memoria e la velocità di processamento. Per esempio, è
stato documentato che i bambini con migliori capacità attentive acquisiscono più velocemente il
lessico in quanto sono più pronti a partecipare a momenti di attenzione condivisa con gli adulti e
più abili nel seguirne lo sguardo e nell’individuare il referente della comunicazione verbale.
Quando iniziano a essere capite le prime parole, tra gli 8 e i 10 mesi di età, si assiste parallelamente
alla comparsa di alcune abilità fondamentali: una migliore capacità di percepire e discriminare i
suoni, di utilizzare gli oggetti in modo adeguato, di memorizzare gli eventi, di imitare e di comunicare
intenzionalmente (Bates e Dick, 2002). Nello stesso periodo vengono documentate importanti
trasformazioni del sistema nervoso quali, per esempio, il processo di mielinizzazione,
l’intensificazione della sinaptogenesi, l’incremento dell’attività metabolica delle aree frontali e la
maturazione del sistema uditivo (Karmiloff e Karmiloff-Smith, 2002).
La comprensione è dunque un’abilità che precede la produzione e il repertorio di parole comprese
rimane sempre più ampio rispetto a quello delle parole prodotte. Per esempio, a 12 mesi i bambini
comprendono in media 91 parole, ma producono 5 rispetto all’elenco delle 408 parole proposte al
questionario PVB (Caselli et al., 2015). In entrambi i domini le differenze individuali sono ampie e
comunque ci sono bambini che iniziano a parlare quando la loro comprensione è molto limitata,
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altri quando comprendono già molte parole: per esempio, a 12 mesi, il range di variabilità in
comprensione è tra 20 e 213 e in produzione è tra 0 e 22 (ibidem, cfr. cap. 3 tabelle 4 e 6).
Lo sfasamento temporale tra comprensione e produzione lessicale è una caratteristica delle prime
fasi di sviluppo del linguaggio. Una delle ragioni principali di questa asincronia è che lo sviluppo della
percezione uditiva ha tempi diversi rispetto a quello delle capacità articolatorie. Benché, infatti, un
bambino sia in grado di riconoscere una parola, può non essere capace di ricostruire e riprodurre la
pronuncia corretta. Questo può avvenire sia perché non ha ancora messo a punto l’articolazione di
uno specifico suono, sia perché non riesce a programmare ed eseguire la sequenza di schemi
articolatori che gli permetterebbe di produrre la precisa stringa di suoni da cui è formata quella
parola. La comprensione di parole correla debolmente con la produzione di parole nello stesso
momento dello sviluppo, ma predice l’ampiezza del vocabolario in produzione nelle fasi successive
Bavin et al., 2008; Sansavini et al., 2010).
Lo studio della comprensione lessicale in età precoce è un ambito di grande interesse clinico perché
questa abilità ha una buona capacità prognostica per la diagnosi differenziale tra ritardo transitorio
(parlatori tardivi) e disturbo specifico di linguaggio. Diversi studi hanno mostrato, infatti, che
bambini con un ritardo di comprensione linguistica (lessicale e morfosintattica), associato a un
ritardo di produzione in fasi precoci dello sviluppo (16-30 mesi), hanno una probabilità
notevolmente maggiore di sviluppare un persistente disordine del linguaggio in età successive (p.e.
Chilosi et al., 2010).
1.3.3. Ampliamento e composizione del primo vocabolario
A circa 18 mesi, molti bambini hanno ormai scoperto che le cose, le azioni, gli eventi si possono
nominare e hanno imparato a comunicare per mezzo di simboli gestuali e verbali. Tuttavia,
nonostante l’acquisizione di queste competenze, la comunicazione rimane spesso legata al contesto
situazionale: i bambini si rivolgono a un interlocutore privilegiato (in genere, la madre) e sono, molte
volte, sollecitati a parlare dall’adulto che dirige gli scambi verbali e mantiene attivo l’interesse del
bambino verso il linguaggio. Il repertorio lessicale dei bambini è ancora piuttosto ristretto e il
processo di apprendimento di parole nuove è graduale: il bambino non è ancora “impegnato” sul
vocabolario ma sulla scoperta dei meccanismi che ne regolano e ne permettono l’acquisizione.
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Dai dati raccolti attraverso la scheda “Gesti e Parole” del questionario Il Primo Vocabolario del
Bambino (PVB) (Caselli et al., 2015), si evidenzia che nelle fasi iniziali dello sviluppo (12-15 mesi)
l’ampliamento del vocabolario procede piuttosto lentamente e un bambino apprende circa 3-4
parole nuove al mese per arrivare a 17 mesi, a un lessico di circa 30 parole. Attraverso i dati della
scheda “Parole e Frasi” sempre del PVB si osserva che, prima dei 2 anni, il numero di parole prodotte
dal bambino ha un aumento così marcato da giustificare la definizione di “esplosione” del
vocabolario (noto in letteratura come vocabulary spurt, vocabulary burst, naming explosion).
Il repertorio lessicale inizia ad arricchirsi sempre più rapidamente in termini quantitativi e qualitativi:
tra 18 e 20 mesi, l’incremento mensile diventa gradualmente di 20 parole nuove, ma in seguito, tra
i 21 e i 26 mesi, i bambini arrivano a imparare circa 50 parole nuove ogni mese. In questa fase i
bambini si mostrano particolarmente interessati a imparare nuovi vocaboli, facendo domande agli
adulti e nominando spontaneamente tutto ciò che conoscono.
I bambini dunque riorganizzano progressivamente le loro conoscenze lessicali e si costruiscono delle
sottostanti rappresentazioni semantiche in forma sempre più simile a quella adulta: iniziano a
generalizzare il significato delle parole conosciute a nuovi esemplari, sovra-estendere il significato
delle parole e imparare termini specifici. Ancora, si trasforma gradualmente l’uso che i bambini
fanno delle etichette lessicali già conosciute: le parole sono usate per rappresentare referenti
assenti, per descrivere, commentare e ricordare sequenze di azioni, eventi e situazioni (Orsolini,
2000; Bates e Dick, 2002).
L’incremento del vocabolario rifletterebbe, dunque, un nuovo livello di conoscenza determinato
dall’interazione fra fattori cognitivi, percettivi e relazionali, e quelli più strettamente linguistici
(pragmatici, fono-articolatori, semantici, sintattici). In tutti i casi, i cambiamenti che si evidenziano
non sono mai un passaggio da “nulla a tutto”, ma riflettono il progressivo raggiungimento di nuove
conoscenze e di nuove competenze d’uso: saper dire nuove parole non significa, per esempio, usarle
sin dall’inizio in modo frequente e produttivo.
Alle modificazioni che riguardano la velocità di apprendimento del lessico, e dunque l’incremento
del numero di parole conosciute, è collegato un rilevante cambiamento nella composizione del
vocabolario. Nello specifico, si possono individuare 4 stadi in questo processo di ampliamento del
vocabolario e di cambiamento nella sua composizione:
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Primo stadio (delle Routines), quando il bambino non dice più di 10 parole, il vocabolario è
composto prevalentemente da onomatopee (“tutù”, “coccodè”) e parole derivate da
routines sociali (“bravo”, “cuccù-settete”). Questo tipo di termini, quando il vocabolario
cresce, rimane presente in una percentuale molto esigua.
Secondo stadio (della Referenza), identificato fino a quando il vocabolario del bambino è
inferiore alle 200 parole (il 60% delle quali sono nomi). Con l’ampliamento del vocabolario,
tale percentuale tende a diminuire, pur rimanendo intorno al 50%.
Terzo stadio (della Predicazione), periodo temporale in cui la produzione di verbi e predicati
inizia ad aumentare; questo processo è maggiormente evidente in bambini che hanno
raggiunto un vocabolario superiore alle 150 parole.
Quarto stadio (della Grammatica), caratterizzata dalla comparsa dei funtori, classe di parole
che comincia a crescere e a essere usata in modo stabile quando il bambino padroneggia
400 parole circa.
Particolare attenzione è stata dedicata dagli studiosi alla questione relativa al rapporto fra nomi e
verbi. È stato ipotizzato che questo cambiamento nel repertorio lessicale, legato all’età e
all’ampiezza del vocabolario, rifletta l’emergere della capacità di stabilire relazioni tra i concetti
evidente nella comparsa delle prime combinazioni di parole nella stessa fase di sviluppo. Nel loro
complesso, i lavori di questi studiosi sono coerenti con l’idea che nomi e verbi, oltre a essere
categorie linguistiche distinte, siano anche caratterizzati da una diversa complessità percettiva e
cognitiva che porta a rappresentazioni mentali differenziate (Belacchi e Benelli, 2007).
1.3.4. Lo sviluppo della frase e la comparsa di alcuni aspetti morfologici
Poco prima dei 2 anni molti bambini cominciano a mettere insieme due o più parole formando così
le prime frasi o enunciati. Si definisce enunciato una sequenza di parole che, indipendentemente
dal fatto che contenga una struttura grammaticale, è preceduta o seguita da una pausa e/o da un
turno conversazionale. Secondo Moneglia e Cresti (1997), un enunciato corrisponde a un atto
linguistico prodotto con una precisa intenzione comunicativa (richiedere, informare, ordinare ecc.)
espressa attraverso contorni intonazionali convenzionali (p.e. di domanda: “dormi?”, o di
asserzione: “dormi!”).
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Le prime combinazioni di parole sono molto “concrete”, nel senso che la funzione specifica delle
parole in esse contenute è quella di ripartire il significato della situazione, nel senso che ciascuna
parola rappresenta una parte del significato che i bambini stanno sperimentando. Quindi le parole
non possono essere ancora attribuite a categorie “grammaticali” vere e proprie, come nomi, verbi,
aggettivi ecc., ma piuttosto considerate come “porzioni concrete” del linguaggio.
La capacità di produrre enunciati di due o più parole appare strettamente collegata allo sviluppo del
vocabolario verbale: si parla, infatti, di una soglia minima, cioè di un numero minimo di parole, senza
aver raggiunto il quale il bambino non sarebbe in grado di combinarle tra loro. Tale numero non è
tuttavia determinato con certezza, per la presenza di un’alta variabilità individuale: alcuni bambini,
infatti, con un repertorio lessicale anche molto limitato (tra 30 e 50 parole) producono piccole frasi,
altri iniziano a produrre frasi quando il loro vocabolario è numericamente più ampio (100 o più
parole). La capacità di formare frasi può manifestarsi in un momento dello sviluppo, ma può ancora
caratterizzarsi come un’abilità emergente, usata poco frequentemente, in contesti molto particolari
e con le parole più conosciute. Un bambino che sappia già formare delle piccole frasi, di fatto
continua per un lungo periodo a esprimersi utilizzando una parola alla volta.
Analizzando la produzione spontanea di sei bambini di età compresa tra 19 e 39 mesi, Cipriani e
colleghi (1993) hanno identificato 4 fasi principali di sviluppo:
1) Pre-sintattica, dai 19 ai 26 mesi. In questa fase gli enunciati sono in misura prevalente delle
parole singole in successione, cioè enunciati “telegrafici” che esprimono una varietà di
relazione semantiche e che sono anche privi di verbo. Si notano pochi enunciati semplici
nucleari (frasi richiestive e imperative), in cui vengono generalmente omessi sia alcuni degli
argomenti sia i morfemi liberi (articoli, pronomi clitici e preposizioni, per esempio “bimbo
dà”). Compaiono tuttavia esempi di concordanza tra nomi e aggettivi (“mamma bella”).
2) Sintattica primitiva, dai 20 ai 29 mesi. Questa fase è caratterizzata da una consistente
diminuzione delle “parole singole in successione”, da un graduale, ma altrettanto
consistente, aumento degli enunciati nucleari semplici, spesso ancora incompleti, e dalla
comparsa di frasi complesse incomplete (“bimbo prende cucchiaio mangia minestra”), in cui
vengono cioè frequentemente omessi non solo i connettivi interfrasali, ma anche altri
morfemi liberi, come articoli e preposizioni, che tuttavia cominciano a comparire in misura
via via più consistente.
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3) Di completamento della frase nucleare, dai 24 ai 33 mesi. In questa fase si registrano
numerosi cambiamenti in senso quantitativo e qualitativo: le “parole singole in successione”
scompaiono quasi del tutto e diminuiscono significativamente le produzioni di enunciati privi
di verbo; prevalgono ancora sugli altri tipi di frasi le nucleari, prodotte ora con morfemi liberi,
e le frasi ampliate con espansioni del nucleo (“il bambino mangia con il cucchiaio”). Le frasi
complesse aumentano e si diversificano per tipologia: coordinate, subordinate e inserite
implicite, con la comparsa anche di frasi inserite esplicite. Una parte significativa delle frasi
complesse è prodotta in forma completa (“il bambino prende il cucchiaio e mangia la
minestra”).
4) Di consolidamento e generalizzazione delle regole in strutture combinatorie complesse, dai
27 ai 38 mesi. Questa fase è caratterizzata dal fatto che anche le frasi complesse diventano
per la maggior parte complete da un punto di vista morfologico, così come produttivi
divengono diversi funtori richiesti; compaiono altresì diversi connettivi interfrasali di tipo
temporale e causale, quali: dopo, allora, invece, perché sennò, anche, però, utilizzati in modo
piuttosto stabile all’interno di frasi coordinate e subordinate. Sono prodotte, infine, anche
le frasi relative (p.e. “ho sentito il campanello che suonava”).
La sequenza di acquisizione qui delineata non sembra presentarsi rigidamente in tutti i bambini che
mostrano, anche in questo dominio, una grande variabilità individuale. Comunque, intorno ai 3-4
anni i bambini possiedono, di solito, tutte le strutture sopra descritte, che sono poi le strutture di
base di tutte le frasi di una lingua, anche se alcune di esse sono usate poco frequentemente.
Parallelamente allo sviluppo della struttura frasale, assistiamo a un crescente arricchimento delle
interazioni comunicative con cui il bambino pronuncia parole e frasi. Per esempio, inizialmente il
bambino esprime più frequentemente richieste di azione (“pendi etto”) e richieste d’informazione
(“dov’è papà?”). Per quanto riguarda le dichiarative, in genere tendono a comparire prima le
descrizioni di oggetti ed eventi esterni (“quello è il lago”), le descrizioni delle proprie azioni (“butto
la palla”) e le espressioni di desiderio (“voglio fare giochino”); più tardi le espressioni di possesso (“è
la mia torre”), i giudizi su se stessi (“sono grande”) e infine le massime generali (“non si dicono le
parolacce”) e i racconti di eventi passati e futuri (“sì, dopo la mangio”; “cane mordeva”). È evidente
come questa progressione rispecchi il crescente decentramento del bambino, che tende a parlare
sempre di più di eventi e situazioni al di fuori del contesto immediatamente presente.
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Riguardo alla comparsa di alcuni aspetti morfologici (articoli, preposizioni, pronomi), Pizzuto e
Caselli (1992; 1993) in due lavori differenti hanno analizzato direttamente il linguaggio spontaneo
di bambini di età compresa tra i 18 e 36 mesi. Le autrici hanno esplorato, in particolare, l’acquisizione
degli articoli, dei pronomi e delle flessioni verbali. Un risultato interessante di questi studi è che, se
è vero che molti morfemi grammaticali sono presenti nel linguaggio dei bambini fin da età molto
precoci, è solo in periodi successivi che è possibile parlare di una vera e propria acquisizione.
Un determinato aspetto morfologico può essere definito “acquisito” quando viene prodotto
correttamente in almeno il 90% dei contesti obbligatori. Sulla base di questi criterio si definisce
come “periodo di acquisizione” l’intervallo di tempo che si registra tra le prime sporadiche comparse
del morfema considerato e la sua produzione nel 90% dei contesti obbligatori. Tale periodo varia da
bambino a bambino e in rapporto ai diversi aspetti morfologici, alle loro caratteristiche fono-
articolatorie, alla loro frequenza, alla loro salienza percettiva e alla loro affidabilità.
In accordo con questi limiti, alcuni articoli, flessioni verbali, pronomi clitici (lo, la) non possono
definirsi acquisiti in alcuni bambini, se non intorno ai 3 anni. Per la maggior parte dei bambini il
primo articolo e il più frequentemente usato fino ai 3 anni è quello determinativo femminile
singolare la anche nella forma modificata a, mentre l’articolo il sembra comparire più tardivamente,
così come le forme plurali di questi articoli e l’utilizzo degli articoli indeterminativi. Le prime
espressioni verbali sono legate alle situazioni concrete di cui il bambino fa esperienza e le forme
verbali più presenti sono inizialmente l’indicativo e l’imperativo o il participio passato in funzione
aggettivale (“acqua finita”).
Per concludere, possiamo affermare che molti morfemi grammaticali risultano acquisiti intorno ai
42-48 mesi. Al crescere dell’età diminuiscono sensibilmente le omissioni degli elementi di
morfologia “libera”, come articoli, pronomi e proposizioni.
1.4. Lo sviluppo delle funzioni esecutive
L’espressione Funzioni Esecutive ha fatto la sua comparsa nel 1983 quando Muriel Lezak la utilizzò
per primo per riferirsi a quelle abilità cognitive che rendono un individuo capace di eseguire un
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comportamento indipendente, finalizzato e adattivo (Lezak, 1983). Le Funzioni Esecutive (FE)
possono essere definite, infatti, come un insieme di abilità capaci di controllare e regolare le altre
funzioni cognitive e il comportamento (Welsh, Pennington e Groisserc, 1991). Nello specifico
consistono nella capacità di processamento selettivo delle informazioni e nel loro mantenimento,
almeno di quelle più rilevanti durante lo svolgimento di un compito. Fanno parte delle FE anche
l’abilità di programmare e pianificare una sequenza di atti o azioni per il raggiungimento di uno
scopo o la loro inibizione, il problem solving e l’autocontrollo (ibidem).
È utile una breve precisazione terminologica. Il termine inglese Executive Functions potrebbe trarre
in inganno: executive in inglese non significa colui che esegue, ma colui che dirige. Le FE operano in
modalità top-down: un approccio dall’alto verso il basso che scompone un processo generale fino
alle sue componenti elementari. L’approccio top-down parte dall’obiettivo e, da esso, fa scaturire
la strategia adatta a determinare l’obiettivo stesso e, quindi le risorse necessarie per raggiungerlo;
precisa le risorse disponibili e identifica quelle mancanti proponendole, successivamente, come
sotto-obiettivi, ovvero come sotto-problemi che richiedono una sotto-strategia ad essi correlata.
Tale percorso struttura e sistematizza la riflessione, organizza ogni passaggio e limita i tentativi
casuali.
Le FE sono adatte soprattutto a situazioni complesse e inedite, di differenti tipologie; nella
regolamentazione e pianificazione del comportamento, si collocano principalmente in questo ruolo
di organizzazione strategica per l’adattamento alle diverse richieste ambientali.
Miyake e colleghi (2000) hanno individuato tre componenti principali come possibile core delle FE,
delle quali deriverebbero i processi cognitivi più complessi:
l’inibizione (inhibition),
la memoria di lavoro (working memory, WM) e
la flessibilità cognitiva (shifting).
Il termine inhibition si riferisce alla capacità di controllare l’interferenza di stimoli irrilevanti rispetto
al compito che si sta svolgendo e di diminuire tale interferenza per raggiungere in modo funzionale
l’obiettivo preposto. L’inibizione può dunque riguardare risposte predominanti, risposte conflittuali
o risposte in corso di realizzazione. Senza un controllo inibitorio, saremmo tutti continuamente
preda dei nostri impulsi.
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La WM coinvolge il mantenimento di informazioni in mente e la capacità di processare, lavorare e
manipolare le stesse (Baddeley, 1986; Baddeley e Hitch, 1994). Il modello multicomponenziale
Baddeley, 1986) prevede l’esistenza di un sistema esecutivo centrale che controlla il flusso
informativo, e di due sottocomponenti (il loop fonologico e il taccuino visuo-spaziale) per ritenere,
rispettivamente, l’informazione verbale e visuo-spaziale. Entrambe le due sottocomponenti sono
caratterizzate da un magazzino, o buffer, adibito alla conservazione temporanea della traccia in
forma fonologica-acustica o visuo-spaziale, integrato a un sistema di reiterazione per la ripetizione
della traccia. Inibizione e WM risultano strettamente connesse tra di loro: bisogna avere chiaro in
mente l’obiettivo da perseguire per poter conoscere ciò che è rilevante e cosa non lo è per
raggiungerlo, così come è importante mantenere la concentrazione sul proprio obiettivo riducendo
tutte le interferenze esterne e le distrazioni (Diamond, 2013).
Il terzo core delle FE è la flessibilità cognitiva, ovvero la capacità di cambiare prospettiva (spaziale o
interpersonale), l’abilità di essere flessibile e adattarsi in base ai cambiamenti che si verificano
nell’ambiente circostante e che ci consentono di cambiare schema comportamentale a seguito di
un feedback esterno. Per far sì che tutto ciò sia possibile, la flessibilità cognitiva necessita della
presenza delle abilità di inibizione e del mantenimento in memoria delle informazioni. È stata
proposta recentemente la possibilità che il core delle FE sia in realtà costituito da inibizione e VM,
interpretando la flessibilità cognitiva come una successiva differenziazione delle stesse,
consequenziale allo sviluppo neuronale e metabolico del cervello.
La corteccia frontale cerebrale (in particolare quella prefrontale) è ritenuta, a seguito di evidenze
sperimentali, il substrato anatomico delle FE. Sebbene la maturazione di questa vasta area corticale
inizi nei primi mesi di vita, la piena maturazione è raggiunta solo in età adolescenziale e oltre, ovvero
più tardivamente rispetto alle altre aree in cui l’encefalo è organizzato. Lo sviluppo delle FE riflette,
pertanto, la lenta maturazione della corteccia frontale e, sebbene alcune funzioni siano evidenti fin
dalla nascita, la piena acquisizione si realizza in adolescenza e in giovane età adulta.
1.4.1. Neurobiologia delle funzioni esecutive
Le cortecce prefrontali dorsolaterali (CPFDL), le cortecce prefrontali ventromediali (CPFVM), la
corteccia cingolata anteriore (ACC), i gangli della base, la corteccia temporo-parietale posteriore, il
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cervelletto sono siti che, qualora lesionati, possono mettere in evidenza disturbi a determinate
funzioni esecutive e attentive. Il sistema della CPFDL (soprattutto area 46 di Brodmann)
apparentemente sembra delegato agli aspetti più prettamente cognitivi; è fortemente collegato con
la corteccia parietale posteriore (attivazioni concomitanti) e con l’ippocampo (importante area per
la codifica e il recupero nei sistemi di memoria). Le connessioni con i centri emotivi non mancano,
tanto che, in caso di lesione della CPFDL, si manifesta apatia, oltre che difficoltà nel sistema di
controllo (del pensiero e dell’azione) e nell’avvio. Lo shift di compito (flessibilità, cambiamento di
compito) che contiene la funzione d’avvio, sembra essere supportato anch’esso dalla CPFDL,
soprattutto di destra. Sempre la CPFDL si attiva durante i compiti di riaggiornamento in memoria di
lavoro, come avviene, per fare un esempio quando ad un soggetto viene chiesto di sentire dei nomi
(“cane”, “rana”, “birra”, “luna”) e deve dapprima ripeterli nello stesso ordine con cui li ha sentiti,
poi ripeterli secondo l’ordine alfabetico (riaggiornamento in memoria di lavoro).
Il sistema delle CPFVM sembra, invece, delegato ad aspetti più “socio-affettivi”. Riceve afferenze
soprattutto dal sistema emozionale limbico, dall’amigdala (importante centro emotivo) e dall’area
tegmentale ventrale (ricca di neuroni dopaminergici). Entrambi i sistemi (quello ventrale e quello
dorsolaterale), anche se con prevalenze diverse, contengono funzioni sia emotivo-socioaffettive che
cognitive; inoltre, confluiscono nel giro del cingolo anteriore che sembra delegato alla sintesi delle
informazioni computate nelle due vie. Il giro del cingolo anteriore nella parte ventrale sarebbe
specializzato nelle informazioni di tipo emotivo e, nella parte dorsale, in quelle di tipo cognitivo. Tale
area sembra lavorare in sinergia con entrambe le cortecce prefrontali per monitorare e verificare,
richiedendo poi, soprattutto alla CPFDL, la risoluzione dei conflitti.
Il rilevamento e la successiva risoluzione del conflitto sono anatomicamente dissociati
dall’attenzione selettiva, che opera soprattutto in input. La selezione delle informazioni rilevanti
sembra dipendere dalle cortecce parietali superiori, dalla corteccia frontale superiore destra e dal
cervelletto (Casey, Giedd e Thomas, 2000). L’orientamento spaziale volontario dell’attenzione
dipende dai collegamenti diretti tra i campi oculari frontali (frontal eye fields, FEF; nell’area 8 di
Brodmann, implicati nel movimento oculare) con l’area premotoria e supplementare motoria. I FEF
sono, a loro volta, interconnessi con l’area intraparietale laterale (LIP) implicata, anch’essa, in
diverse attività attentive. Tale area attinge alle informazioni di tipo visivo ed è anch’essa interessata
nel movimento oculare e attentivo, nel senso di valutare il contesto per orientare l’attenzione verso
lo spazio più consono all’azione che sarà svolta.
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La localizzazione cerebrale delle aree implicate nell’allerta (attesa, con intensa concentrazione, di
un evento dopo che un indizio ne preannuncia l’arrivo; come nella situazione del “via” che segue un
“pronti”) e degli aspetti spaziali relativi all’orientamento automatico dell’attenzione (quelli bottom-
up, guidati dagli stimoli esterni) è stata delineata soprattutto da Corbetta e Shulman (2002). Essi
descrivono, a tal proposito, un circuito che si dirama dal tronco dell’encefalo (locus coeruleus) e
risale prevalentemente verso l’emisfero di destra, passando per la giunzione temporo-parietale e
arrivando fino al lobo frontale ventrale.
Infine, le vie sottocorticali sembrano coinvolte negli spostamenti attentivi e nell’ancoraggio del
fuoco dell’attenzione e, rispettivamente: i collicoli superiori del mesencefalo e il pulvinar del talamo.
L’attenzione focalizzata, inoltre, attiva le aree sensoriali secondarie nelle modalità chiamate in causa
dal tipo di compito. Infine, è bene aggiungere che la via dopaminergica che arriva ai gangli della base
è importante per filtrare stimoli ininfluenti, che possono creare interferenze in memoria di lavoro.
Riassumendo, sono state indicate aree cerebrali di supporto di alcune funzioni esecutive di base
come: l’avvio, l’inhibition, lo shifting e il riaggiornamento in memoria di lavoro (WM). Sono state
isolate le sedi anatomiche che in caso di lesione portano alla “sindrome disesecutiva”, nella quale è
implicata la CPFDL, la quale svolge un ruolo anche nei fenomeni di apatia; alla “sindrome da
disinibizione” dove invece è implicata la CPFVM che, tuttavia, ha un importante ruolo anche
nell’apprendimento per rinforzo. In entrambi questi sistemi, come si può notare, si interfacciano
aspetti più tendenzialmente cognitivi con altri più socioaffettivi-emotivi. L’attenzione ha trovato
anch’essa una sua collocazione a livello di particolari circuiti neuronali; sono state isolate alcune
aree di supporto dei filtri in memoria di lavoro, dell’orientamento volontario, di quello automatico,
dell’allerta, della focalizzazione e della selezione. Tutto ciò è valso a giustificare ulteriormente le
scelte fatte nell’elencazione delle funzioni esecutive e dei fenomeni attentivi collegati.
1.4.2. Il quadro di sviluppo delle funzioni esecutive
Fino a qualche decennio fa si riteneva che le FE si potessero studiare solo nell’adulto. C’era la
convinzione che a livello neurobiologico le FE, essendo associate al concetto di “funzioni cognitive
superiori”, fossero l’espressione di un cervello già maturo. Si ipotizzava quindi che, prima della tarda
adolescenza o dell’età adulta, non si potessero misurare questi processi, poiché si riteneva che il
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neonato fosse un essere completamente “passivo”, sottocorticale, dotato solo di riflessi.
Recentemente si è fatta largo la convinzione, supportata da numerosi dati scientifici, che i bambini
fin dai primi mesi di vita possiedano funzioni più evolute. I bambini sono organismi sensibili
all’ambiente e hanno, fin da subito, delle strutture neurobiologiche che tentano di autoregolare il
loro comportamento. Si è passati quindi da una visione del bambino passivo, “tabula rasa”, a una in
cui lo stesso è soggetto attivo nelle interazioni con l’ambiente: fin dalla nascita il bambino ha la
capacità di filtrare e selezionare gli stimoli, in un dialogo che lo chiama in causa come agente nella
diade bambino-ambiente.
Quando si studiano le FE, un quadro di sviluppo è utile perché queste abilità maturano a velocità
diverse nel corso del tempo. Alcune abilità presentano un gradiente di maturazione con un picco
nella tarda infanzia o nell’adolescenza, mentre in altre abilità lo sviluppo è più graduale fino all’età
adulta. Il sistema nervoso centrale (SNC) continua a maturare e a sviluppare i collegamenti anche
nell’età adulta e le FE sono modellate sia dai cambiamenti fisici nel SNC sia dalle esperienze di vita.
Le “protofunzioni esecutive” costituiscono i primissimi processi preparatori allo sviluppo delle FE di
base durante il passaggio dell’infante dalla fase delle rappresentazioni implicite a quelle esplicite,
come sostenuto da Karmiloff-Smith (1992). Nella teoria dell’attenzione, le due fasi indicherebbero
la selezione guidata dagli stimoli esterni (esogeni, stimulus-driven) e la selezione guidata dagli scopi
interni (endogeni, fase esplicita, goal-driven). Tra queste “protofunzioni” troviamo la capacità di
staccare l’attenzione dalla linea dello sguardo, quindi il disancoraggio, lo spostamento e l’ancoraggio
dell’attenzione. In altri termini, quell’aspetto di orientamento dell’attenzione guidato da processi
esterni prima e interni poi, che rappresenta il progressivo affermarsi del sistema di controllo.
In seguito, si può considerare la capacità di avviare un’azione, che si afferma primariamente dietro
la spinta di uno stimolo elicitante; successivamente, maturerà come vera e propria FE, nel momento
in cui il bambino intraprenderà un’azione spinto da un processo sostenuto da motivazioni interne
(top-down); l’avvio sarà il prerequisito necessario per la capacità di shiftare da un compito a un altro,
rendendo il comportamento flessibile. Infine, prelude a ulteriori sviluppi anche cognitivi complessi
la capacità di allertarsi appropriatamente con stimoli condizionati; ciò permette, dopo la
generalizzazione, l’adattamento ad ambienti che necessitano di prevedere e anticipare determinati
comportamenti. La generalizzazione dell’allerta può portare a prevedere prima o a simulare l’evento
atteso in una situazione “come se” (Damasio, 1995); ciò sviluppa la capacità di astrazione, elemento
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fondamentale dei sistemi intellettivi. Il passaggio dalle fasi implicite a quelle esplicite va di pari passo
con lo sviluppo del sistema di controllo.
Poi, nella prima infanzia, il controllo inibitorio e la WM agiscono come FE di base, che rendono
possibile l’emergere di FE più complesse come la flessibilità e il problem solving. Il controllo
inibitorio e la WM sono tra le prime a comparire, con segnali osservati nei neonati già tra i 7 e i 12
mesi di età. Successivamente, nell’età compresa tra i 3 e i 5 anni, i bambini mostrano uno scatto, in
termini di prestazioni, nei compiti di inibizione e di WM (Best, Miller e Jones, 2009). Durante questo
periodo, anche la flessibilità cognitiva, i comportamenti goal-directed e la pianificazione cominciano
ad emergere. Tuttavia, i bambini in età prescolare non hanno ancora FE pienamente mature:
continuano a fare errori, spesso non a causa della mancanza delle abilità emergenti ma piuttosto
perché non hanno la consapevolezza di quando e come utilizzare particolari strategie nei diversi
contesti.
Sulla base di una revisione della letteratura sullo sviluppo delle FE dalla prima infanzia ai 5 anni di
età, Garon, Bryson e Smith (2008) hanno evidenziato come le FE si sviluppino in maniera gerarchica
con l’attenzione come fondamento delle stesse. Gli studiosi hanno suggerito che le componenti
basilari delle FE emergono nel corso dei primi 3 anni vita da iniziali semplici abilità, come tenere
informazioni a mente e/o posticipare una risposta. In seguito, queste semplici componenti si
integrano in processi più complessi (inibizione, memoria di lavoro e flessibilità) che caratterizzano
forme più evolute di FE. Infine, in epoche successive avviene il pieno sviluppo di abilità ancora più
complesse e sovraordinate, come la pianificazione.
Nello specifico, lo sviluppo delle FE diverrebbe possibile solo dopo quello della capacità di
mantenere le risorse cognitive focalizzate su un target per periodi prolungati di tempo (attenzione
sostenuta). A questa preliminare capacità attentiva si affiancherebbero, come tappe successive, la
capacità di mantenere informazioni in memoria per il tempo necessario al loro utilizzo (memoria di
lavoro), poi quella di inibire stimoli non pertinenti alle elaborazioni in corso (inibizione) e infine la
capacità di passare da uno stimolo/compito a un altro (shifting attentivo).
Un punto fondamentale riguarda il fatto che abilità a sviluppo successivo si baserebbero comunque
su abilità acquisite in precedenza. Da questo punto di vista, eseguire un compito di shifting attentivo
richiede la capacità di inibire stimoli irrilevanti, la capacità di mantenere in memoria di lavoro queste
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informazioni e la capacità di focalizzare le risorse attentive in modo sostenuto sul compito per
periodi prolungati di tempo.
Di conseguenza, difficoltà nello sviluppo di abilità precoci (ad esempio, attenzione sostenuta)
potrebbero avere ripercussioni significative sullo sviluppo di abilità successive, come quelle di
memoria di lavoro, di inibire stimoli interferenti o di passare in modo flessibile da un compito a un
altro.
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2.
Le disprassie in età evolutiva
2.1. Definizione generale
Il termine disprassia può essere definito in base al concetto di prassia: la “prassia è una funzione
cognitiva adattiva e si sviluppa attraverso l’interazione e l’integrazione di più sistemi: cognitivo e
metacognitivo, socio-ambientale, emotivo, percettivo, motorio” (Sabbadini, 1995), tenendo conto
dell’importanza, in particolare, dell’attivazione dei processi di controllo. Il termine “prassia” va
quindi inteso come abilità nel compiere un gesto finalizzato, un’azione. Il prefisso “dis” sta a indicare
qualcosa che in ambito evolutivo non ha raggiunto l’adeguata funzionalità ovvero una funzione
disturbata o deficitaria. Quindi possiamo definire la disprassia come un “disturbo dell’esecuzione di
un gesto o azione intenzionale”, ovvero come la “difficoltà a rappresentarsi, programmare,
coordinare ed eseguire atti motori in serie, deputati e finalizzati a un preciso scopo e obiettivo”.
Il soggetto disprassico soffre, dunque, di una disabilità più o meno severa nel pianificare ed eseguire
sequenze motorie volontarie (ad esempio, eseguire su richiesta il movimento di leccarsi le labbra),
mantenendo invece la possibilità di produrre risposte di tipo automatico, se inserite in un contesto
adeguato (ad esempio, leccarsi le labbra se ne avverte la necessità durante il pasto). Tale difficoltà
può interessare la capacità motoria nella sua interezza (disprassia generalizzata) o limitatamente ad
alcuni aspetti (disprassia degli arti, oculomotoria, della scrittura, orale, verbale, ecc.).
Giorgio Sabbadini (1995) puntualizza la definizione di disprassia in un’ottica “evolutiva”: un bambino
disprattico ha acquisito determinate funzioni ma le realizza in modo stereotipato, con strategie
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inefficienti e con scarse alternative. In passato, il termine disprassia è stato assimilato alla goffaggine
mentre quello di prassia alla destrezza e scioltezza. Secondo lavori più recenti, la parola goffaggine
è troppo vaga per essere accettata come sinonimo di disprassia, che può essere intesa invece come
un “segno neurologico soft” relativo a quelle situazioni in cui l’anomala esecuzione di “atti motori”
non può essere spiegata dalla sola compromissione della via motoria o visuo-motoria.
La disprassia è una patologia poco conosciuta malgrado ne sia affetta una considerevole percentuale
di bambini che raggiunge il 6-9% (Zwicker et al., 2012), percentuale che probabilmente salirebbe se
fossero effettuate valutazioni più recenti, adeguate per diverse fasce di età. Purtroppo, però, molti
di questi bambini non sono mai correttamente diagnosticati precocemente, oppure sono
diagnosticati erroneamente come affetti da un Disturbo generalizzato dello sviluppo (DGS) nei casi
in cui sia presente una disprassia di sguardo con un grave disturbo del linguaggio come la disprassia
verbale, o da un Disturbo da deficit di attenzione con o senza iperattività (ADD o ADHD) nei casi in
cui le difficoltà di organizzazione (non sa come fare) e/o di esecuzione (non sa eseguire un compito
velocemente) si concretizzano nell’incapacità di seguire per esempio una lezione a scuola,
provocando agitazione motoria e disattenzione sul compito che non riesce a organizzare e/o ad
eseguire.
Il bambino disprattico in generale si muove in maniera poco agile, spesso non sa usare le due mani
in contemporanea o coordinare braccia e gambe; cade, inciampa di frequente e/o corre
pesantemente; ha difficoltà ad andare in bicicletta o impara tardi; non sa disegnare, non sa neanche
tenere in mano correttamente una matita, ha difficoltà a scrivere e/o ha una pessima grafia; non sa
ritagliare con le forbici; non sta mai fermo, si distrae in continuazione, non sa organizzare giochi
tranquilli che richiedono abilità di motricità fine e coordinazione oculomanuale; non riesce a vestirsi
da solo, non riesce ad abbottonarsi la camicia o i pantaloni e anche quando ci riesce fa tutto in modo
maldestro e con molta lentezza. La velocità di esecuzione rappresenta una variabile fondamentale
nel disturbo disprattico; la lentezza esecutiva va considerata strettamente correlata al deficit di
sequenzialità.
In particolare, si possono riscontrare difficoltà a:
• programmare e ordinare in serie i relativi movimenti elementari in vista di uno scopo (deficit
di programmazione, pianificazione, processi sequenziali);
• prevedere un certo risultato;
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• controllare ciascuna sequenza e l’intera attività nel corso dell’azione (feed-back);
• verificare il risultato ottenuto come corrispondente a quello previsto e atteso;
• rappresentarsi l’“oggetto” su cui agire, l’intera azione o le sequenze che la compongono
(feed-forward).
A livello internazionale, il termine che maggiormente viene utilizzato nella clinica è Disturbo dello
sviluppo della coordinazione (Developmental Coordination Disorder, DCD), inteso in relazione a
difficoltà di coordinazione generale del movimento, che include anche i vari tipi di disprassia
evolutiva (DSM-V, APA, 2014). L’acronimo DCD include quindi il Disturbo della coordinazione
motoria (DCM) con disprassia, poiché nella traduzione italiana del termine DCD (DCM) è già implicito
il concetto di disprassia. Infatti il termine “coordinazione” implica già la messa in atto delle funzioni
esecutive (FE) e quindi di “atti motori” prassici.
È importante in valutazione, e quindi rispetto alla diagnosi, interpretare il disturbo prassico se in
associazione o meno con un “deficit degli schemi motori” (DSM) che fanno riferimento all’ambito
motorio in senso ristretto. Infatti, il problema della terminologia e dell’uso delle etichette
diagnostiche ai casi clinici che giungono ad una valutazione ci si può trovare di fronte a situazioni
spesso molto diverse e in cui vanno distinti alcuni elementi che diventano molto importanti ai fini
del trattamento. Possiamo infatti evidenziare:
1. casi di bambini con difficoltà legate all’esecuzione di schemi motori e a deficit della
sequenzialità (Deficit degli schemi motori, DSM) che hanno anche difficoltà nella
pianificazione dell’azione finalizzata (disprassia); questi soggetti spesso sanno verificare a
posteriori il risultato di quanto hanno eseguito e hanno consapevolezza delle proprie
difficoltà con serie conseguenze sul piano emotivo. In questo caso nella valutazione il Deficit
degli schemi motori (DSM) e il Disturbo della coordinazione motoria (DCM) con disprassia
coesistono;
2. casi di bambini con difficoltà legate all’esecuzione di specifici schemi di movimento e della
sequenzialità (Deficit degli schemi motori, DSM), in cui comunque le funzioni adattive sono
state raggiunte, seppur con notevole sforzo e approssimazione: in genere si tratta di soggetti
più grandi che hanno trovato compensi tramite esperienze vissute e apprese. In questo caso
il Deficit degli schemi motori (DSM) prevale rispetto al Disturbo della coordinazione motoria
(DCM) con disprassia;
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3. casi di bambini con difficoltà legate alla produzione di gesti o sistemi di atti motori finalizzati
(Disturbo della coordinazione motoria (DCM) con disprassia), che presentano solo lievi
difficoltà nell’esecuzione di schemi isolati di movimenti (DSM). In questi casi la disprassia
prevale rispetto al deficit motorio; la difficoltà sta nell’integrazione, controllo e uso di più
funzioni di base o schemi di movimento (deficit dei meccanismi di controllo). Tali problemi
si evidenziano spesso nel corso della terapia e in questi casi va sottolineata l’importanza del
lavoro sul piano metacognitivo;
4. possono esserci anche alcuni casi di bambini dove Deficit degli schemi motori (DSM) può
essere presente senza segni di disprassia. Non tutti i casi in cui è presente un deficit motorio,
dunque, vanno intesi anche come disprattici, per cui è molto importante effettuare una
precisa diagnosi differenziale, frutto di un’accurata metodologia di valutazione.
Quello che spesso fa la differenza in ambito di una corretta valutazione della specificità delle
difficoltà motorie, soprattutto nella prima infanzia, è ciò che emerge nel corso del trattamento
riabilitativo: infatti, in età evolutiva spesso il confine fra la disprassia e i DSM, o più precisamente
fra le reali difficoltà di pianificazione e programmazione di un atto motorio e, più in generale, le
difficoltà evolutive di funzioni e schemi motori, possono essere difficili da determinare. Infatti, nel
lavoro riabilitativo alcuni bambini possono rispondere meglio alle indicazioni metacognitive (ovvero
quando si spiega loro verbalmente il piano dell’azione motoria da conseguire e vengono date
concretamente strategie di organizzazione), mentre altri che pare riescano autonomamente a
esplicare l’atto motorio finalizzato, ma nei quali permane una costante difficoltà esecutiva,
imprecisione e lentezza.
2.1.1. Ipotesi causali del DCM con disprassia
Tra le ipotesi più interessanti sulla natura del disturbo disprassico Scandurra, Guzzetta e Cioni (2007)
suggeriscono che il deficit fondamentale alla base del DCM (termine usato dagli autori per includere
anche la disprassia) sia a livello del feedforward, ovvero della rappresentazione motoria dell’azione,
dovuta a disfunzione del lobo parietale, considerato sede dell’immaginazione motoria. Il deficit di
rappresentazione motoria potrebbe quindi essere alla base delle difficoltà di coordinazione motoria
nei bambini con DCM. Secondo questa ipotesi, questi soggetti hanno difficoltà a rappresentare
internamente e contemporaneamente le coordinate di forza e tempo, ossia le coordinate spaziali
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dei movimenti. “I bambini con DCM hanno un deficit della rappresentazione interna del proprio
corpo e questo determina una difficoltà di controllo motorio e di apprendimento alterando la
capacità di elaborazione delle azioni nello spazio” (Scandurra, Guzzetta e Cioni, 2007).
Durante una specifica azione motoria, a livello corticale la prima area che si attiva è l’area 6 di
Brodmann e, in particolare, l’area premotoria, direttamente collegata con l’area motoria principale;
solo in un secondo momento si attivano aree associative corticali a cui viene attribuita la
consapevolezza dell’azione. Un soggetto normale, dunque, prima fa e poi diventa consapevole di
ciò che ha fatto. Nei soggetti disprassici questa normale sequenza di attivazione neurale non può
essere messa in atto: il bambino disprattico sa cosa vuole o vorrebbe fare: cerca di fare e tenta di
pianificare e programmare l’azione motoria ma, nonostante l’intenzione sia corretta, la
pianificazione e il programma alla base dell’esecuzione motoria non risultano adeguati allo scopo e,
di conseguenza, l’azione è ripetutamente svolta in modo non corretto e/o in tempi prolungati.
Questo comporta l’impossibilità di giungere alla conoscenza metacognitiva (che implica la capacità
di rappresentarsi l’azione) non avendo acquisito, tramite azioni mirate allo scopo, la consapevolezza
delle strategie di organizzazione necessarie e adeguate. La metacognizione, infatti, si riferisce alla
conoscenza che ciascuno ha dei propri processi cognitivi e dei loro prodotti, al controllo attivo e alla
regolazione di questi processi, in relazione agli obiettivi, ovvero alla capacità di cogliere
l’informazione rilevante, di riconoscere l’esistenza di un problema, di anticipare difficoltà nel
compito, d’individuare possibili soluzioni alternative, di monitorare l’intero processo.
Un’altra ipotesi interessante scaturisce da alcune ricerche neurobiologiche di base che, correlate ai
dati che possiamo raccogliere nell’esperienza clinica, mettono in luce particolari difficoltà
visuospaziali nei bambini disprassici e porterebbero a ipotizzare immaturità o deficit a livello
dell’area premotoria (APM) e delle sue connessioni con la via visiva dorsale, la via del “dove”
(where). Le due vie attraverso cui si ritiene sia processata l’informazione visiva sono la via ventrale,
che si colloca a partire dalle aree visive precoci lungo la corteccia ventrale temporale ed è preposta
all’analisi del “cosa” (what) si sta vedendo, e la via dorsale del “dove” (where), che si sviluppa
dorsalmente dalle cortecce visive precoci attraverso i lobi temporale e parietale. Attraverso questo
“percorso”, l’input visivo viene analizzato nelle sue caratteristiche fisiche, di posizione e di
movimento. Le due vie vanno considerate fortemente integrate tra loro, condizione essenziale per
una percezione e, quindi, un’azione congrua rispetto alla realtà esterna.
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Hickok e Poeppel (2004) sostengono che le due vie, quella cosiddetta dorsale (where) e quella
ventrale (what), sono attive non solo per l’elaborazione visiva, ma anche per l’elaborazione del
linguaggio. È stato infatti ipotizzato che il passaggio tra suono e significato sia processato dalla via
ventrale, grazie anche alle connessioni che questa avrebbe con le aree uditive temporali, mentre il
passaggio dalla rappresentazione uditiva alla rappresentazione motoria-articolatoria (cui attinge
l’area di Broca per l’attività di comprensione oltre che di produzione) avverrebbe tramite
collegamenti tra le aree uditive e la via dorsale, in particolare in un’area situata nella profondità e
nella parte più posteriore della scissura di Silvio, al confine cioè tra il lobo temporale e il lobo
parietale.
La via dorsale, o dorsal stream, farebbe dunque da interfaccia tra il sistema sensoriale e quello
motorio, per l’elaborazione del linguaggio. Secondo questa prospettiva, la via dorsale appare
dunque come sovramodale, in quanto è reclutata da e connette diverse aree, sia quelle che
codificano l’input sensoriale, sia quelle che partecipano alla generazione dell’output motorio che,
nel caso del linguaggio, è in parte imitativo dell’esperienza sensoria precedente. In questo senso, si
può più facilmente capire come modalità linguistiche e comunicative basate sulla visione (ad
esempio la comunicazione gestuale) possano influenzare, modificare e/o supportare la tradizionale
comunicazione verbale.
In Sabbadini G. (1995) viene messo in evidenza che lo sviluppo delle abilità prassiche coincide con
la nascita dell’intenzione intesa come capacità da parte di ogni individuo, già in epoca neonatale, di
regolare i propri processi cognitivi per organizzare risposte adattive: “tutti i gesti intenzionali
(volontà di agire) si manifestano con un’azione che è il risultato della messa in gioco di differenti
livelli di comandi o sistemi (gerarchici, paralleli e circolari) in rapporto alle diverse regioni neurali
sollecitate”.
Una terza ipotesi sottolinea la stretta dipendenza tra sviluppo motorio e percettivo, mettendo in
luce problemi percettivi e sensoriali soprattutto negli aspetti visivi e tattili, e addirittura
interpretandoli come possibile componente eziologica della sindrome, quindi ipotizzando alla base
un serio disturbo dell’integrazione neurosensoriale. In una recente pubblicazione in lingua italiana
(Ayres, 2012) viene ribadita l’importanza di tener conto sin dalla prima infanzia delle capacità di
integrazione sensoriali ai fini di un armonico sviluppo in tutti gli ambiti e, in particolare, rispetto
all’ambito motorio-prassico.
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Anche l’esperienza clinica conferma che molti bambini disprattici mostrano un’evidente
ipersensibilità o incapacità a reagire adeguatamente a stimoli sensoriali; ciò li rende poco disponibili
a porre attenzione a specifiche attività cognitive. Ma tale deficit può essere interpretabile anche
come difficoltà a selezionare, decodificare e integrare stimoli che l’ambiente propone in maniera
inadeguata e senza tener conto delle obiettive peculiarità di un ogni soggetto (ad esempio bambini
prematuri o immaturi e/o a basso peso). Il problema può essere visto, quindi, in una duplice
modalità: ovvero, da una parte va sottolineata l’importanza della qualità dello stimolo (variabile
esterna/estrinseca), dall’altra la capacità di elaborazione degli stimoli (variabile interna/intrinseca).
Una quarta ipotesi, infine, deriva dal lavoro di Dewey (1995) che mette in risalto rispetto al concetto
di disprassia “il deficit a livello gestuale (gesti transitivi e intransitivi), correlato a disturbi
dell’organizzazione di movimenti degli arti superiori, dell’apparato fonatorio e orofacciale a cui
spesso si accompagna disprassia verbale”. Secondo la Dewey, dunque, il deficit sul piano espressivo-
verbale correla con difficoltà gestuali. Anche in questo caso, l’esperienza clinica evidenzia una
ridotta gestualità o produzione di un sistema gestuale personale; i disturbi del linguaggio e, in
particolare, la disprassia verbale, in questa ottica andrebbero inseriti all’interno di un quadro più
complesso che riguarda i processi di organizzazione visuo-spaziale, di coordinazione motoria e
nell’ambito della gestualità (gesti transitivi e intransitivi a valenza simbolica; gesti convenzionali e
non).
È interessante notare che rispetto ai gesti transitivi (che possono essere identificati come abilità
manuali) vi sia il problema di integrare più funzioni di base e pianificare singoli movimenti in
sequenza per organizzare azioni deputate a un preciso scopo. Ma anche nell’esecuzione di gesti
intransitivi, simbolici o referenziali è implicito l’obiettivo di trasmettere un’intenzione e uno scopo;
il deficit va visto quindi anche in questo caso come difficoltà di integrare più funzioni di base a livello
cinestesico, visivo, motorio e poi pianificare ed eseguire “gesti” con significati precisi e condivisibili.
2.2. Disprassia oculomotoria o di sguardo
Un momento fondamentale della valutazione e della conseguente impostazione di un progetto di
intervento è rappresentato dall’osservazione attenta allo sviluppo delle funzioni oculomotorie del
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soggetto. Iniziare a osservare come un bambino utilizza lo sguardo, se sa fissare l’interlocutore, se
è presente la condivisione di sguardo e la condivisione dell’oggetto (triangolazione), cosa che implica
la capacità di attenzione visiva, è un momento fondamentale per iniziare a comprendere il
comportamento del bambino stesso. Nei casi di disturbo del linguaggio e, in particolare, in quei casi
in cui vi è una seria componente disprattica, spesso si rischia di giungere a delle ipotesi diagnostiche
errate (ad esempio, definizioni di disturbo generalizzato dello sviluppo – DGS e inclusione del caso
nello spettro autistico) proprio per evidenti difficoltà del bambino di sostenere lo sguardo
sull’interlocutore e/o sugli oggetti che fanno parte del suo mondo.
Quando si parla di vista non s’intende solo un fenomeno isolato e modificato solo per i suoi aspetti
quantitativi, ma si fa riferimento a un processo legato a continue variazioni qualitative che incidono
sull’intera evoluzione percettiva, motoria e neuropsichica. Le afferenze visive, infatti, permettono
di attivare processi neuropsicologici essenziali, attentivi, mnestici, analitici, e programmazioni
motorie finalizzate, ovvero abilità oculomotorie. Per questo motivo è fondamentale considerare
l’interazione occhio-cervello e attribuire alla vista un ruolo strutturante nei processi organizzativi
cerebrali: l’uso dei movimenti di sguardo ai fini dell’esplorazione dello spazio e degli oggetti facenti
parte dell’ambiente presuppone il controllo volontario dei muscoli degli occhi che permetterà al
bambino non solo, ad esempio, di leggere e scrivere scorrevolmente, ma di seguire in modo esatto
e senza sforzo l’ordine delle lettere scritte o da scrivere.
Difficoltà o mancanza di coordinazione tra i muscoli dell’occhio e tra gli occhi, infatti, creano
movimenti di sguardo caotici che provocano conseguentemente perdita di riferimenti spaziali e di
concentrazione. È possibile riscontrare alla nascita due sistemi visivi: un primo, legato alla via
extrastriata, permette di ricavare informazioni visive spaziali (presenza e posizione di un oggetto) e
cioè di riconoscere il significato di un oggetto; un secondo, di natura attentiva, riguarda le
coordinate spaziali dell’attenzione visiva (direzione, distanze, ecc.) utilizzate per dirigere e
organizzare serialmente le varie componenti dell’azione.
L’osservazione dei movimenti di sguardo è quindi una delle prime valutazioni da effettuare:
– movimenti saccadici, cioè movimenti coniugati di ambedue gli occhi affinché ci sia uno
spostamento della fissazione da un punto all’altro;
– esplorazione visiva o scanning, cioè la successione attiva dei movimenti saccadici, in cui
occorre inibire la fissazione e organizzarla serialmente se gli oggetti non sono molto
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ravvicinati, altrimenti si ha una sorta di arrampicamento graduale senza interruzioni, detto
arrampicamento maculo-maculare: alla nascita si osserva uno scanning stereotipato e
legato agli stimoli, infatti circa il 24% dei neonati normali ha uno sguardo iperfisso; ciò si
riscontra, però, anche nel 50% dei bambini con disprassia di sguardo, i quali mostrano
difficoltà a inibire la fissazione precedente. Lo stesso fenomeno si riscontra, inoltre, nei casi
di disprassia congenita di Cogan o tipo Cogan (Sabbadini G., 2000), dove è evidente una
perdita dei saccadici volontari orizzontali e presenza di movimenti orizzontali a scatti del
capo, compensatori, cioè eseguiti allo scopo di mobilizzare in maniera volontaria lo sguardo;
sono inoltre presenti ammiccamenti, spasmi di fissazione in alto e lateralmente, che
compaiono nel momento in cui il soggetto si propone di volgere lo sguardo verso un punto
prestabilito: è inoltre presente il cosiddetto sintomo occhi fissi o iperfissazione (incapacità
nel staccare lo sguardo da un oggetto per guardarne un altro);
– a partire dall’età di tre mesi, invece, i bambini normali possiedono molteplici e mutevoli
strategie esplorative, poiché si accresce gradualmente un meccanismo attentivo
supervisore e di controllo che presiede all’organizzazione sequenziale delle varie
sottofunzioni visive (fissazione, inibizione, visione centrale dell’oggetto e periferica spaziale
ecc.). Questo meccanismo coincide sia con la rappresentazione della realtà esterna, sia con
le capacità di pianificare, programmare, selezionare e sequenziare le varie azioni da
compiere.
La disprassia è una difficoltà di ordine generale; al suo interno esistono delle disprassie selettive che
possono investire in modo evidente solo una singola area o abilità, mentre altri aspetti deficitari
rimangono più nascosti e più difficili da individuare se non vengono ricercati con metodi e strumenti
adeguati. Una di queste forme selettive di disprassia è senz’altro è quella oculomotoria o di sguardo,
che riguarda la capacità di coordinare e usare i movimenti oculari con cui si realizza lo sguardo. Essa
è definita come l’incapacità a spostare volontariamente gli occhi verso oggetti d’interesse con
conservazione dei movimenti spontanei di sguardo, a riposo, al di fuori delle richieste e delle
intenzioni di guardare (random eye movements). Spesso correla con un deficit di attenzione in
quanto manca la capacità di mantenere la fissazione su un oggetto o la condivisione di sguardo con
l’interlocutore.
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I movimenti di sguardo in questi casi sono caotici, disorganizzati, l’inseguimento è a scatti e
discontinuo e spesso causa anche deficit di lettura; non sono presenti difficoltà visive ma il deficit
riguarda le abilità oculomotorie. Riportiamo di seguito qualche esempio di disprassia di sguardo:
• difficoltà a fissare una persona quando parla, durata della fissazione breve;
• sguardo caotico o iperfisso;
• in età scolare, difficoltà del bambino a utilizzare movimenti sciolti di inseguimento durante
la lettura e quindi tendenza a leggere saltando da una riga all’altra oppure a omettere delle
parole;
• difficoltà a spostare lo sguardo dalla lavagna al foglio e viceversa, quindi difficoltà a copiare
dalla lavagna.
La disprassia oculomotoria o di sguardo disturba le strategie di scanning visivo che consentono di
esplorare con lo sguardo l’ambiente che ci circonda e di trarre le informazioni e i dettagli che ci
permettono di costruire nel nostro cervello le immagini dell’oggetto. Questo tipo di disprassia può
avere ripercussioni su molti processi percettivi e di apprendimento; pertanto, un attento
riconoscimento e la messa in atto di strategie abilitative/riabilitative è di fondamentale importanza
per limitare le possibili ricadute sulle funzioni adattive.
Nel bambino disgrafico con disprassia del disegno e della scrittura è spesso presente la disprassia di
sguardo, intesa come deficit di esplorazione attraverso movimenti saccadici di sguardo, messi in
atto allo scopo di conoscere o riconoscere oggetti o persone, o anche al fine di compiere funzioni
adattive (in questo caso la scrittura) che presuppongono proprio l’integrità di queste componenti;
questo comprometterebbe la coordinazione occhio-mano sia visuo-motoria che visuo-cinestesica.
Denckla e Roeltgen, nei loro lavori (1992), hanno osservato la presenza della stessa correlazione tra
la disprassia evolutiva, in particolare disprassia di sguardo, e un deficit della scrittura.
In una casistica di 105 soggetti con disprassia congenita (Sabbadini G. et al., 1993) è stata individuata
un’associazione tra disturbi dell’oculomozione e disprassia di scrittura, definita dagli autori come
disgrafia aprassica, che si manifesta con incapacità di scrittura o ricorso a un tipo di scrittura
caratterizzato da lettere stereotipate, molto simili tra loro, che ripetono la stessa strategia esecutiva
(Sabbadini G., 1995). Nel bambino disgrafico, quindi, è spesso presente la disprassia di sguardo,
intesa come “deficit di esplorazione attraverso movimenti saccadici di sguardo”, messi in atto con
lo scopo di esplorare l’ambiente e necessari per una funzionale integrazione visuo-motoria.
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La disprassia di sguardo sembra assumere quindi un possibile e importante valore predittivo rispetto
alla comparsa di disprassia della scrittura; di conseguenza il poter effettuare una diagnosi in età
precoce permette di predire la comparsa di eventuali nuovi sintomi e quindi di poter intervenire
preventivamente.
2.3. Disprassia di scrittura: la disgrafia
La disgrafia (Sabbadini G., Sabbadini L. e Scamperle, 1995) può essere definita come una forma
selettiva di disprassia (disprassia di scrittura) intesa cioè come incapacità a rappresentarsi, a
programmare ed eseguire volontariamente atti motori consecutivi. È implicita in questo senso la
difficoltà a realizzare progetti motori in termini grafomotori e soprattutto a sequenziare. È
identificabile sia all’interno dei DSA che in molti casi di bambini con segni di disprassia, ma che
presentano anche diverse patologie.
Spesso vengono evidenziate e confuse due forme di difficoltà di apprendimento della scrittura, la
disortografia e la disgrafia. La disortografia è un disturbo della scrittura legato alla componente
linguistica, mentre la disgrafia va intesa come un disturbo derivante da difficoltà prassiche e di
coordinazione e integrazione visuomotoria. Il deficit non riguarda isolatamente un disturbo visivo o
motorio, ma la difficoltà a trasferire informazioni visive al sistema grafomotorio.
Hamstra-Bletz e Blote (1993), infatti, definiscono la disgrafia come “un disturbo che si manifesta
nella difficoltà di organizzazione dei pattern motori, ovvero la parte esecutiva del processo di
scrittura, coinvolgendo esclusivamente il grafismo e non le regole ortografiche e sintattiche”.
Secondo le correnti interpretazioni, il disturbo si manifesta in bambini d’intelligenza normale, privi
di deficit neurologici o di particolari handicap percettivo-motori.
Quindi, il bambino disgrafico vede ciò che vuole scrivere, ma non sa tradurre in schemi motori quello
che percepisce. Spesso non riesce neppure a copiare un disegno e a maggior ragione non riesce a
copiare dei simboli grafici. Inoltre è presente un deficit dei movimenti di sguardo (disprassia
dell’oculomozione, cfr. par. 2.2) in senso orizzontale e soprattutto verticale, che rende
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estremamente difficoltosa la capacità di controllare quello che il bambino deve scrivere o sta
scrivendo.
Sono molti i bambini che presentano una brutta scrittura, ma non per questo è lecito definirli come
aventi un disturbo specifico; riferirsi al termine disturbo di apprendimento significa porre
l’attenzione sulle attività di base, cioè quelle abilità di tipo esecutivo e automatizzato, quali scrivere,
leggere ed eseguire calcoli, che sono frutto di apprendimenti scolastici; ma questi disturbi celano
anche difficoltà minori non sempre evidenti nell’ambito scolastico, come, ad esempio, lievi
incertezze linguistiche, spazio-temporali e motorie. Possiamo comunque riconoscere diversi gradi
di disgrafia: i bambini più gravi sono incapaci anche di tenere in mano una matita oppure di
disegnare una linea retta; altri riescono a disegnare semplici figure, ma non sono capaci di copiare
quelle che richiedono movimenti più complessi; altri ancora riproducono una parola leggibile, ma
alterano la sequenza dei movimenti durante la scrittura (Sabbadini,1995).
Gli stessi autori (Hamstra-Bletz e Blote, 1993) ritengono che la scrittura evolva attraverso
l’istruzione; la scolarizzazione, infatti, permette al bambino di diventare consapevole rispetto a
determinate convezioni – oggetto di apprendimento – da mettere in atto per ottenere una scrittura
adeguata. Sono convenzioni riguardanti sia le forme da utilizzare, sia le modalità di produzione (ad
esempio la direzione o la traiettoria del movimento) che vengono dettate dalla cultura di
appartenenza e apprese con la pratica, sia direttamente attraverso l’insegnamento scolastico che
indirettamente mediante il confronto con altre produzioni.
Da questo lavoro, inoltre, viene elaborata una griglia di valutazione della morfologia grafica dei
bambini in base soprattutto alla qualità morfologica dei segni e alla regolarità della spaziatura dei
grafemi: è una scala di valutazione (BHK) di scrittura che si compone di 13 item di analisi della qualità
morfologica della grafia:
– scrittura troppo larga;
– margine sinistro molto ampio;
– lettere o parole mal allineate: i grafemi di una parola non sono allineati su di una linea
orizzontale, ma al di sopra o al di sotto di essa;
– spazio insufficiente tra parole: lo spazio tra due grafemi risulta essere talmente ridotto che
il grafema terminale e quello iniziale di due parole risultano essere adiacenti o quasi uniti;
– curve acute piuttosto che arrotondate nei collegamenti tra le lettere;
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– irregolarità nei collegamenti tra le lettere: pause nella traccia, assenza di collegamenti tra le
lettere;
– collisioni tra due lettere successive a causa della ridotta distanza: i due grafemi risultano così
tangenti o sovrapposti;
– misura incoerente delle lettere relativamente all’altezza: i grafemi risultano o troppo alti o
troppo bassi rispetto alle dimensioni di riferimento (0.5 cm di altezza delle righe o dei
quadretti dei fogli sui quali il bambino solitamente impara a scrivere e 1 cm per i grafemi con
allungo);
– altezza relativa dei vari tipi di lettere scorretta;
– deformazioni di lettere rispetto alla loro forma convenzionale;
– forme ambigue delle lettere da un punto di vista morfologico, così da poter essere confusi
con altri;
– correzioni di forma di lettere con un ripasso della traccia grafica, non per correzioni
ortografiche, ma per modificarne o migliorarne la forma;
– traccia grafica instabile: dimensioni, forma, caratteristiche spaziali della traccia grafica
variano significativamente durante il processo di scrittura.
Pratelli (1995) identifica la disgrafia come “un disturbo di apprendimento caratterizzato dalla
difficoltà a riprodurre sia segni alfabetici che numerici”. Viene sottolineato, inoltre, come l’aspetto
della disgrafia sia legato esclusivamente a una difficoltà di tipo strumentale, piuttosto che
all’ortografia o alla sintassi; ovviamente una qualche influenza su queste potrebbe verificarsi per
l’impossibilità da parte del bambino di rileggere e correggere i suoi elaborati.
Secondo l’autrice, il disturbo sarebbe manifestato dalla compromissione di diversi aspetti, tra i quali:
– Le mani: mentre una mano scorre con fatica sul foglio e impugna lo strumento in maniera
scorretta, l’altra, anziché assumere il ruolo vicariante, evitando che la pagina si sposti
continuamente e incida negativamente con la qualità della grafia, spesso viene utilizzata per
giocherellare con piccoli oggetti di scuola, o dimenticata; l’inadeguatezza presentata dal
bambino nel far scorrere la mano sul foglio si ripercuote nel riuscire a seguire la propria
scrittura con lo sguardo; il bambino fa fatica a moderare la pressione esercitata sul foglio,
tant’è che il tratto grafico può presentarsi eccessivamente lieve, o al contrario
esageratamente calcato; la mano del bambino disgrafico sembra compiere movimenti a
scatti, poco armonici; questo incide notevolmente sulla capacità di mantenere un ritmo
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grafico proporzionato al tempo che si ha a disposizione: il bambino, allora, tende a
velocizzare o rallentare di molto il ritmo di scrittura;
– le dimensioni dei grafemi: il bambino disgrafico tende a non rispettare le dimensioni delle
lettere, che normalmente sono adeguate alla grandezza del foglio o alla sua tipologia (foglio
a quadretti o a righe di varia dimensione); le lettere tracciate evidenziano macrodimensioni
o microdimensioni;
– la copia: la disgrafia è una difficoltà che investe anche e soprattutto l’ambito della copia, cioè
la riproduzione di un elemento, il cui modello può essere utilizzato dal bambino per tutto il
tempo necessario a copiarlo.
Bertelli e Bilancia (1996) definiscono la disgrafia come disturbo delle componenti esecutivo-motorie
della scrittura. Nella loro ricerca si propongono di verificare le componenti grafomotorie nel
processo di scrittura attraverso un’analisi che prende in considerazione e permette un confronto tra
quadri clinici diversi (soggetti con disprassia e soggetti con dislessia), ma accomunati dagli stessi
sintomi, disgrafia e disortografia, riuscendo a delineare, in base ai risultati ottenuti, profili clinici
differenziati rispetto alle abilità motorie e di scrittura. Riferendosi alla scala di valutazione della
morfologia grafica, propongono la somministrazione di una batteria di prove (Bertelli et al., 2001),
allo scopo di valutare il peso che le componenti grafiche, quali il recupero dei pattern grafomotori
e l’efficienza neuromotoria, hanno nei compiti di scrittura.
La batteria di prove comprende la copia grafica con materiale alfabetico, non alfabetico e prove di
generazione (autodettato) di numeri in codice arabo e quindi con scrittura alfabetica. Il fattore
velocità di esecuzione è ritenuto di estrema importanza da questi autori. I dati si riferiscono a
bambini del secondo ciclo della scuola elementare e quindi di scuola media. Ci sembra
estremamente utile annoverare questa batteria di valutazione tra i protocolli e gli strumenti
neuropsicologici per l’esame del bambino disgrafico.
Dai dati emersi e dalle conseguenti valutazioni dei risultati ottenuti, gli autori concludono che le
prestazioni del soggetto disprassico risultano essere negative rispetto a quelle degli altri soggetti
presi in esame nelle prove che implicano una fluenza e una continuità dell’atto grafico,
indipendentemente dai processi di transcodifica che possono essere presenti nella prova. Essi
sottolineano inoltre che il soggetto disprassico ha una prestazione negativa anche nel compito di
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copia di routine quotidiane, ad esempio la scrittura di testo e di cifre, e di copia grafica di materiale
non abituale.
Facendo riferimento al confronto tra la performance del bambino disprassico e dei dislessici,
rilevano inoltre che il soggetto con disprassia ottiene punteggi negativi solo in quelle prove in cui
sono presenti componenti di fluenza e velocità di pattern privi di contenuto linguistico; dall’altro
canto, però, i dislessici non mostrano maggiore difficoltà del disprassico nelle prove che implicano
processi di transcodifica: copie di testo, di stringhe non lessicali o, al contrario, di serie alfabetiche
non sono discriminanti per soggetti aventi deficit di codifica rispetto a soggetti con deficit a livello
grafomotorio. In definitiva le incompetenze del controllo ortografico in compiti di dettato, almeno
nella fase di “sovraccarico” delle componenti esecutive da parte di quelle spettanti alle operazioni
di codifica, si presentano sia in soggetti con profilo dislessico, sia in soggetti disprassici.
Queste ipotesi potrebbero far supporre, da un lato, che le due accezioni del termine disgrafia, una
relativa al processo di codifica, l’altra legata all’aspetto più prettamente grafomotorio, si influenzino
e intersechino reciprocamente sia nello sviluppo della scrittura, sia nella sua patogenesi; dall’altro
permette di definire la disgrafia come un evento sintomatico di diverse condizioni sindromiche che
tende ad assumere aspetti differenti nell’una e nell’altra sindrome quando la prova non risulta
essere a carico di operazioni di transcodifica. In questi termini la disgrafia intesa nell’eccezione di
“disturbo delle abilità meccaniche di scrittura” di Hamstra-Bletz si discosta dalla definizione di
disturbo specifico di apprendimento sostenuta da una parte della letteratura precedente che
definisce disgrafici anche quei bambini che commettono molti errori ortografici nei compiti di
scrittura.
Rispetto a quanto detto finora, è importante comunque considerare, ai fini sia valutativi che
terapeutici, la disgrafia sia nei casi di DSA, sia come sintomo in bambini disprattici con diversi tipi di
patologie. Secondo l’esperienza clinica e riabilitativa anche i disgrafici più gravi, se sottoposti a un
idoneo ed efficace trattamento, possono riuscire a scrivere in modo abbastanza chiaro e
comprensibile, sia in stampatello che in corsivo, anche se questo rimane per loro un compito molto
difficile e stressante.
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2.4. Disprassia verbale evolutiva
La disprassia verbale evolutiva (DVE) è un disturbo centrale della programmazione dei movimenti
necessari alla produzione di suoni, sillabe e parole e della loro organizzazione sequenziale. La DVE
compromette specificamente l’accuratezza e la stabilità dei movimenti volontari oro-linguo-facciali
deputati alla produzione del linguaggio. Nel panorama attuale della diagnosi e della cura dei disturbi
evolutivi del linguaggio, la DVE costituisce un quadro clinico di particolare complessità, che ha
presentato aspetti di particolare controversia: fino al 2007, data di pubblicazione del Technical
Report on Childhood Apraxia of Speech, documento a cura dell’America Speech Language and
Hearing Association (ASHA), sono state proposte circa 50 definizioni differenti di DVE. Il disturbo è
attualmente descritto dall’ASHA come disordine congenito dell’articolazione dei suoni in cui
precisione e coerenza dei movimenti preposti alla produzione linguistica risultano compromesse in
assenza di deficit neurologici, sensoriali, di gravi anomalie strutturali a carico dell’apparato bucco-
fonatorio e di disturbi relazionali primari.
L’ultima edizione del manuale diagnostico e statistico dei disturbi psichiatrici (DSM-V, APA, 2014)
include la DVE nel gruppo degli Speech Sound Disorders, descritti come disturbi che interessano sia
la conoscenza fonologica che l’abilità di coordinare i movimenti degli organi articolatori (ovvero
mandibola, labbra e lingua), con il respiro e con la vocalizzazione finalizzata a produrre la parola
(speech).
Sulla base di numerosi studi diretti a individuare le caratteristiche principali dello speech nei soggetti
affetti da DVE, in epoca relativamente recente è stato raggiunto un sostanziale accordo su 3 sintomi
cardine:
1. Produzione di errori incoerenti, a carico sia dei fonemi vocalici che dei fonemi consonantici. Il
fenomeno, più precisamente denominabile “incoerenza fonologica” (phonological
inconsistency), consiste nella produzione, per un medesimo target fonologico, di
realizzazioni tra loro differenti che occorrono in assenza di variazioni del contesto fono-
articolatorio e di una ratio apparente (quale, ad esempio, preferenza per i fonemi ad
articolazione anteriore rispetto ai fonemi ad articolazione posteriore e simili) e che non
risultano funzionali a un’approssimazione progressivamente migliore del bersaglio. In
questo quadro, anche gli errori fono-articolatori sono asistematici (anche detti, in
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letteratura, erratici). Ad esempio, lo stesso soggetto può produrre, nell’arco di una stessa
seduta, il termine “cane” come “canne”, “tan” e “tane”. Tali errori, inoltre, incidono anche
su fonemi vocalici (ad esempio, “cone” per “cane”) e ciò è indice di un impatto
particolarmente severo del disturbo sul processo di acquisizione linguistica: le vocali, infatti,
sono di norma stabilizzate dal bambino in età precoce (Ball e Gibbon, 2013).
2. Difficoltà nella messa in sequenza dei suoni linguistici e nella transizione articolatoria tra
segmento e segmento e tra sillaba e sillaba. I gesti articolatori che il bambino riesce a
produrre sono estesi con difficoltà a un contesto articolatorio più lungo e più complesso.
Nelle prime fasi dello sviluppo, tale aspetto può determinare l’uso preferenziale di un unico
suono prolungato o di un ristretto insieme di vocalizzazioni ricorrenti (ad esempio: jé, ajé,
ejé, ghjé e simili). Tali fenomeni evidenziano la specifica difficoltà che il bambino disprattico
sperimenta nel combinare i foni posseduti in sillabe e le sillabe in parole, difficoltà che può
persistere in stadi successivi dello sviluppo anche in soggetti opportunamente stimolati dalla
terapia logopedica, emergendo con particolare intensità nei casi in cui il bambino deve
gestire in sequenza timing articolatori diversi (ad esempio, ba vs pa) e nel linguaggio
connesso al passaggio tra i diversi piani articolatori (ad esempio “mamma”, che coinvolge il
solo piano articolatorio verticale vs parole come “cane” o “balena” in cui sono coinvolti piani
articolatori diversi).
3. Alterazione della prosodia in velocità, intonazione e ritmo. Il deficit di programmazione e
messa in sequenza dei movimenti articolatori conferisce all’eloquio caratteristiche specifiche
(ad esempio, la presenza di vocali oscurate e la difficoltà di garantire alle stesse durate
differenti) che incidono negativamente sui tratti soprasegmentali delle produzioni,
determinando disprosodia. L’eloquio del bambino disprattico risulta, infatti, caratterizzato
da alterazioni diffuse su diversi livelli. Si osservano, in particolare: alterazioni nel ritmo, quali
ad esempio, anomalie nel rapporto tra sillabe forti (accentuate) e deboli (atone);
nell’assegnazione dell’accento sia a livello della singola parola (ad esempio il bambino può
pronunciare erroneamente “zaìno” invece di “zàino”) sia a quello dell’enunciato e una
tendenza protratta all’omissione delle sillabe deboli. Ne risulta un eloquio disprosodico,
generalmente caratterizzato da riduzione di velocità, ritmo e fluenza.
Assieme a questi elementi di probabile significato patognomico, la letteratura evidenzia anche un
più ampio insieme di caratteristiche ricorrenti nei pazienti affetti da DVE:
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– lallazione anomala: tardiva e/o scarsa e/o poco variata, talvolta addirittura assente prima
dell’avvio del trattamento logopedico;
– inventario fonetico (consonantico o vocalico) incompleto o atipico (per ordine di
acquisizione e/o per la presenza di fonemi non appartenenti alla lingua target);
– sviluppo lessicale estremamente lento e povero;
– divario tra comprensione e produzione, con un deficit maggiore in produzione;
– abilità oro-motorie non verbali nella maggior parte dei casi deficitarie (ad esempio soffiare,
gonfiare le guance, operare movimenti fini con l’apice della lingua e simili);
– dissociazione automatico-volontaria: il soggetto ha la capacità di produrre schemi prassici
verbali e non verbali in modo automatico, ma non volontario. Ciò si traduce, sul piano
verbale, nel fatto che espressioni di pari complessità articolatoria sono prodotte in modo
corretto quando emesse spontaneamente come espressioni routinarie (ad esempio: “ciao”,
“pipì”), ma tale capacità sembra venir meno quando devono essere realizzate in maniera
intenzionale, ad esempio su richiesta);
– Graping (letteralmente andare a tentoni): il soggetto produce, con un procedimento per
tentativi ed errori, movimenti oro-articolatori “a vuoto” finalizzati a una ricerca faticosa e
dall’esito non scontato delle combinazioni (co)-articolatorie necessarie per produrre un
determinato target linguistico;
– errori fonologici del tipo “cancellazione” che incidono su consonanti, vocali e sillabe (ad
esempio, nel caso delle sillabe, gli errori tendono a omogeneizzare il target articolatorio sulla
struttura bisillabica: “màna” per “banana”, “bino” per “bambino”);
– errori fonologici del tipo “sostituzione” che incidono su consonanti, vocali e sillabe con
possibile tendenza all’uso di un suono preferenziale, non necessariamente appartenente
all’inventario fonetico della lingua target (ad esempio: fricativa sorda interdentale);
– correlazione positiva tra incidenza degli errori e lunghezza/complessità strutturale del target
linguistico. Ciò rende difficile la messa in sequenza di stringhe fonemiche lunghe o
caratterizzate da contrasti fonetici che implichino velocità e precisione di spostamento degli
organi articolatori (primi fra tutti i nessi consonantici);
– difficoltà nell’apprendimento delle abilità di letto-scrittura.
Come si evince dalle caratteristiche descritte, la Disprassia Verbale Evolutiva determina una
devianza significativa dal percorso tipico di acquisizione del linguaggio, che conduce il bambino a
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sviluppare gravi ed evidenti deficit a ogni livello linguistico e in particolar modo sul versante
espressivo. La produzione linguistica del soggetto affetto risulta ipofluente e interessata da
un’ampia gamma di processi d’errore, tra cui figurano fenomeni rari e fortemente atipici quali, in
particolare, l’incidenza dei processi non solo sui fonemi consonantici, ma anche su quelli vocalici, e
l’elevatissimo tasso di variabilità fonologica (40-50%). L’eloquio del bambino disprattico verbale
risulta poco o molto poco intellegibile, al punto che, come ben riassume Velleman (2011):
“l’impressione che si ricava ascoltando un soggetto colpito da disprassia da moderata a severa è
quella di uno sforzo, una lotta”.
La DVE è una condizione composita, caratterizzata da un’interazione patologica tra funzione motoria
e funzione linguistica: nella DVE notiamo una più grave difficoltà nella comunicazione gestuale, per
cui i gesti, anche se presenti, possono essere approssimativi e grossolani. Si nota, infatti, una seria
difficoltà sia nei gesti transitivi sia intransitivi, ovvero sia nei gesti simbolici sia nelle abilità manuali;
i gesti deittici possono essere presenti, ma il pointing viene eseguito in maniera approssimativa, più
simile al gesto di mostrare. È presente inoltre un deficit nelle prassie oro-facciali, nell’abilità
diadococinetica sia fonetica che manuale, e in quella di sequenzialità. Le difficoltà diadococinesi
sono espressione di un disturbo centrale nella programmazione dei parametri spazio-temporali
della motricità fono-articolatoria, necessari ad assicurare precisione, velocità e coordinazione
(coarticolazione) degli schemi sottesi all’eloquio.
Nei bambini con DVE è presente molto frequentemente difficoltà di sguardo e di fissazione
prolungata che inficia la condivisione di sguardo, motivo per cui spesso questi bambini vengono
interpretati come soggetti con gravi disturbi della comunicazione e quindi, spesso, con diagnosi di
disturbo generalizzato dello sviluppo (DGS). Per quanto riguarda il deficit delle FE, infine, nella
disprassia verbale in particolare troviamo particolarmente deficitaria la funzione inibitoria, la
pianificazione e la capacità di autoregolazione.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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3.
I disturbi del linguaggio
3.1. Definizione generale
Il termine Disturbi del Linguaggio (Language Disorder), denominazione proposta dal DSM-V (APA,
2014) in questa sede viene considerato equivalente al termine più tradizionale e ampiamente
conosciuto disturbi specifici di linguaggio, per cui il suo acronimo DSL verrà d’ora in poi utilizzato
per motivi di semplicità e chiarezza.
È importante sottolineare, comunque, che la definizione Disturbi del Linguaggio nel contesto del
presente lavoro intende porre in evidenza con forza che recentemente ci si interroga sulla natura
eterogenea dei DSL e sull’utilità di definire tale disturbo prettamente “specifico”: da molti studi negli
ultimi venti anni, infatti, è emerso che la definizione di DSL, per essere compresa nella sua globalità
e interezza, non può tenere conto delle sole difficoltà linguistiche intese in senso stretto. In una
rassegna di Kaplan e colleghi (2006) vengono riportati lavori e opinioni di diversi ricercatori per
sottolineare che “l’unica certezza è che il problema dei bambini DSL non è specifico del linguaggio”.
Bishop (2006) definisce il DSL come una sindrome: “un caso in cui più di un processo cognitivo è
disturbato”, sottolineando quindi che “i geni che mettono a rischio le abilità di comunicazione hanno
anche un effetto sulle abilità motorie; questa associazione diviene maggiormente evidente
soprattutto quando è la produzione linguistica ad essere colpita”.
Viene riconosciuta,inoltre, nei casi di DSL una stretta correlazione tra capacità metacognitive
(funzioni esecutive) e capacità linguistiche, comorbidità con DCD, disturbi prassici e della gestualità
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e deficit nel controllo motorio. Da Hill, Bishop e Nimmo-Smith (1998) viene ipotizzato che, nei
bambini con DSL, gli errori compiuti sul piano verbale, sia su comando che su imitazione, possano
essere ragionevolmente interpretabili come una difficile interiorizzazione dell’organizzazione dei
movimenti sequenziali.
Già nel 1973 Denckla sosteneva che un deficit d’apprendimento dei movimenti sequenziali delle
dita della mano poteva risultare legato a un problema di feed-back anticipatorio motorio, uditivo e,
pertanto, articolatorio, con conseguente difficoltà nell’espressione fonemica seriale e deficit anche
nella comprensione linguistica in ambito semantico, oltre che nella comunicazione pragmatica. Altri
studi, più tardi, osservano come bambini con DSL dimostrino notevoli difficoltà nelle prove di
equilibrio, nella motricità grossolana e, soprattutto, in quella fine.
Un dato ulteriore da tenere in conto è la riflessione secondo la quale la condizione essenziale per
un corretto sviluppo linguistico prevede un simultaneo sviluppo di parole, gesti e abilità manuali. In
alcuni lavori clinici, ovvero rispetto allo sviluppo atipico, viene evidenziato che il ritardo di
acquisizione del linguaggio può essere predetto dalla scarsa produzione gestuale (Thal, Tobias e
Morrison, 1991; Evans, Alibali e McNeil, 2001). Bates e Dick (2002) affermano categoricamente che
il linguaggio e i gesti fanno parte di una close family, avente alla base un comune sistema neurale,
indicando le tappe di acquisizione linguistica con i correlati gestuali:
Età (mesi) Tappe linguistiche Correlati gestuali 6–8 Lallazione canonica Movimenti ritmici della mano accompagnano la lallazione
8–10 Comprensione di parole Gesti deittici, gestural routines, inizia l’uso di strumenti
11–13 Produzione di parole Gesti simbolici
18–20 Combinazione di parole Combinazioni gesto-parola e gesto-gesto
24–36 Sviluppo della grammatica Sequenza ordinata di 3–5 azioni di gioco simbolico
Una ricerca di Mansson (2003) conferma tali ipotesi ribadendo che nei casi di DSL si determina un
rallentamento dello sviluppo della gestualità iconica e della competenza lessicale, soprattutto nel
processo di recupero dei vocaboli. Qualsiasi deficit nel processo di produzione della parola ha
dunque un effetto sul gesto, e viceversa.
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In un lavoro di Webster et al. (2005) è stato verificato, a seguito del monitoraggio di un gruppo di
bambini con diagnosi DSL in età prescolare, che sugli stessi bambini, durante il ciclo delle elementari,
è poi emersa una diagnosi di disprassia. Gaines e Missiuna (2007), in una ricerca condotta nella
scuola d’infanzia per evidenziare eventuali bambini a rischio di DCD su un campione di 40 bambini
già diagnosticati come con DSL, hanno a posteriori evidenziato ben 12 casi (raggiungendo, così, una
percentuale del 30%!).
Ricerche cliniche, sempre rispetto ai casi di DSL, mettono in luce problemi nell’ambito dei
meccanismi di controllo, quali la scarsa capacità di prestare attenzione e deficit della memoria
procedurale. Vengono inoltre riconosciuti in questi casi alcuni peculiari deficit ed errori (Marton,
2009):
– deficit cinestesico;
– posizioni rigide, goffe e sequenze non coordinate in compiti di imitazione grossomotoria e
nel controllo motorio generale;
– capacità molto bassa nella working memory e nell’elaborazione visuo-spaziale;
– errori di perseverazione;
– impulsività;
– maggiore possibilità di errori se è maggiore la complessità del compito.
Inoltre, dati ottenuti su bambini DSL con DCD nei test di memoria di lavoro testimoniano un’ampia
difficoltà nei processi di controllo (Alloway e Archibald, 2008) e viene di nuovo ribadita l’ipotesi di
una più generale difficoltà nell’organizzazione sequenziale. Bishop e Norbury (2005), in questo
senso, hanno dimostrato che bambini con DSL, valutati con prove relative al funzionamento delle
FE, hanno delle cadute specifiche nel dominio “inibizione”, denotando una difficoltà a usare il
linguaggio come strumento di regolazione del pensiero.
Un aspetto molto dibattuto, inoltre, è la riflessione in merito alla capacità spesso limitata di
processare le informazioni. Ciò su cui ci si interroga è se tale deficit sia una caratteristica che
amplifica le difficoltà del disturbo specifico di linguaggio. Lahey e Bloom (1994) suggeriscono che le
risorse di processamento vengono richieste per costruire e mantenere in memoria “modelli
mentali” in maniera consapevole. Questi modelli mentali sono essenzialmente rappresentazioni di
idee sulle quali il sistema linguistico opera le proprie computazioni, integrando tra loro conoscenze
di memoria a lungo termine ed esperienza corrente. Le differenze individuali nelle abilità di
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processamento del linguaggio si riscontrano sia nell’ammontare delle risorse richieste per costruire
e mantenere un particolare modello mentale (influenzato da caratteristiche quali la familiarità dello
stimolo e dalla forma sintattica), sia dall’efficienza dei processi sottostanti (per esempio l’accesso
lessicale).
In ogni caso, un aspetto condiviso nella ricerca e in letteratura è che il processamento del linguaggio
è più lento nei bambini con deficit specifici di linguaggio. In particolare,viene messo in evidenza che
tale deficit influenza la velocità di elaborazione delle informazioni ed è direttamente connesso e
dipendente dalla variabile tempo. Se paragonati ai bambini con normale sviluppo del linguaggio,
infatti, i bambini con DSL mostrano evidenti cadute nella registrazione e nell’interpretazione dei
dettagli dei messaggi linguistici in entrata. Non a caso, una lenta elaborazione delle informazioni
può impoverire le risorse necessarie a completare le fasi indispensabili per la formulazione di una
risposta.
C’è da tenere conto, in questo senso, che un discorso normale prevede dei turni di conversazione
che richiedono risposte rapide, solitamente inferiori ai 2 secondi. La difficoltà, poi, si amplifica in
compiti maggiormente complessi. Gillam, Cowan e Marler (1998) evidenziano nei DSL difficoltà nel
ritenere o nell’usare codici fonologici durante compiti che richiedono operazioni mentali multiple. I
lavori citati, seppur non recentissimi, interpretano le difficoltà di comprensione come risultato delle
difficoltà di “processamento” dell’input e output verbale. Questo aspetto ci sembra di fondamentale
importanza rispetto all’intervento nei DSL e va considerato attentamente, soprattutto nei casi più
seriamente compromessi (ovvero i DSL con deficit fonologico-morfosintattico e le disprassie
verbali).
Vale la pena citare ancora una ricerca, questa volta su casi diagnosticati come DCD, in cui si
riscontrano disturbi nell’area linguistica. In un interessante lavoro rispetto al confronto delle abilità
linguistiche tra un gruppo di DSL e un gruppo di DCD, Alloway e Archibald (2008) evidenziano dei
profili pressoché sovrapponibili: le difficoltà riscontrate risultano negli ambiti del racconto di una
storia (abilità narrative), del richiamo di materiale verbale, nella rievocazione di nomi (dato che
attesta ancora una volta un deficit di tipo procedurale), e nella ripetizione di non parole. In sintesi,
gli autori concordano nell’affermare che“Language impairment is a common co-occuring condition
in DCD”.
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Negli ultimi anni, un grande contributo rispetto alla stretta correlazione tra linguaggio e abilità
motorie è venuto soprattutto da lavori e ricerche nell’ambito delle neuroscienze; ormai da alcuni
decenni viene infatti dimostrato che alcune funzioni linguistiche e motorie manifestano sottostanti
e nascosti meccanismi cerebrali univoci:
– regioni deputate a compiti motori (corteccia motoria, area premotoria, cervelletto), sono
coinvolte in compiti linguistici ed esistono forti connessioni tra il cervelletto e le aree
classiche del linguaggio, come l’area di Broca (Petersen et al., 1989);
– porzioni dell’area di Broca sono a loro volta attivate in compiti motori e soprattutto in
compiti che implicano movimenti della mano e delle dita delle mani. Anche solo il pensare
di muovere le dita delle mani è sufficiente per attivare una porzione dell’area di Broca
(Krams et al., 1998);
– elevata attività nella corteccia premotoria sinistra viene evidenziata, tramite PET, nel
compito di recupero lessicale di parole appartenenti alla categoria strumenti;
– esiste una partecipazione del cervelletto alla funzione linguistica in un compito di
associazione di parole, evidenziando delle forti connessioni tra questo e le aree classiche del
linguaggio, quali l’area di Broca. Per quanto riguarda l’azione e la gestualità,viene ribadita
l’importanza dell’attenzione condivisa e il dare significato all’azione, al gesto e ai movimenti
degli arti e delle mani;
– l’attivazione dell’area di Broca è, infatti, evidente quando si usano gesti transitivi diretti a
uno scopo, soprattutto quando si ha l’interazione della mano con un oggetto significativo o
anche si osserva tale interazione (Fadiga, Craighero e D’Ausilio, 2009);
– azioni, gesti transitivi sia in atto che osservati correlano con vocalizzazioni (Bernardis et al.,
2008);
– gesti eseguiti durante l’espressione verbale (co-speech gestures) sono strettamente
connessi al sistema linguistico;
– il suono associato al movimento (suono-azione, uso del gioco sonoro e vocalizzazione) attiva
le stesse strutture necessarie per la produzione di quei suoni utilizzati (Fadiga, Craighero e
D’Ausilio, 2009).
È inoltre riconosciuta l’esistenza di un network che coinvolge regioni cerebrali, in particolare l’area
di Broca, che attiverebbe sequenze ritmiche, melodiche, gestuali, nonché quelle relative al
linguaggio; infatti, rispetto alla generazione di nuove sequenze motorie sia ritmiche che melodiche,
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viene messo in luce il fatto che viene attivata una rete neurale che comprende la zona cingolata
rostrale della corteccia anteriore cingolata, il giro frontale inferiore, la corteccia premotoria ventrale
e la dorsale.
La comune partecipazione di queste aree (che corrispondono all’area di Broca) suggerisce
l’attivazione dei neuroni specchio (presenti in quella sede) in compiti di trasformazione e produzione
di sequenze motorie, siano esse musicali linguistiche o gestuali. Si può così riassumere l’influenza
dell’area di Broca in numerosi settori. Questi dati risultano particolarmente interessanti in relazione
alla metodologia dell’intervento terapeutico nei casi dei DSL che affronteremo più dettagliatamente
nei capitoli successivi.
In sintesi, ci sembra dunque che, come viene documentato da un’ampia letteratura, continuiamo a
definire per comodità “specifici” quei disturbi che è stato dimostrato ampiamente che così
“specifici” non sono.
3.2. Caratteristiche dei DSL
I DSL rappresentano un insieme eterogeneo di quadri sindromici caratterizzati da un disordine in
uno o più ambiti dello sviluppo linguistico. La definizione Specific Language Impairment (SLI) in
inglese, viene utilizzata per quei disturbi di linguaggio ai quali non deve essere associato un deficit
cognitivo (QI non <80), né altre patologie evolutive sindromiche. Inoltre tale definizione, per
convenzione, implica che non siano presenti deficit sensoriali, motori, affettivi e importanti carenze
socio-ambientali. La diagnosi viene così definita per “esclusione”, rispetto alle suddette
manifestazioni cliniche.
I bambini con DSL presentano difficoltà di vario grado nella comprensione, nella produzione,
nell’uso del linguaggio, sia in una o in tutte le componenti formali linguistiche (fonetica, fonologia,
semantica, morfologia, sintassi), sia negli aspetti funzionali (funzione pragmatica, dialogica,
discorsiva, narrativa), con un’evoluzione nel tempo che varia in rapporto alla gravità e alla
persistenza del disturbo linguistico.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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Come per tutti i disturbi evolutivi, anche per i DSL vanno considerate soprattutto quattro fasi cruciali
(Fabrizi et al., 2006):
1. la fase di emergenza, che oscilla tra i 18 e i 36 mesi, quando lo sviluppo specifico atteso non
si verifica o si verifica con modalità da subito atipiche;
2. la fase di strutturazione, che va dai 36 mesi ai 5 anni, quando i DSL si stabilizzano in disturbi
differenziati;
3. la fase di trasformazione verso i disturbi neuropsicologici e psicopatologici secondari, che
può evidenziarsi a partire dai 4–5 anni;
4. la fase di strutturazione del disturbo secondario, che riguarda il successivo sviluppo del
bambino fino all’adolescenza e comporta la predominanza del disturbo di apprendimento
e/o del disturbo psicopatologico sul disturbo di linguaggio.
Di norma, i bambini con DSL vengono individuati e diagnosticatidopo i 3 anni, ossia in concomitanza
con l’ingresso alla scuola materna, ma in realtà la fascia d’età che va dai 2 ai 3 anni rappresenta un
momento cruciale per l’identificazione di eventuali disturbi “specifici” del linguaggio. Vanno messe
in evidenza,comunque,due tipologie di DSL nei primi due-tre anni di vita: i cosiddetti late bloomers
che, pur presentando inizialmente un notevole ritardo nell’acquisizione del linguaggio, recuperano
entro un anno quel gap che li disallinea dalla norma, rientrando quindi, nel tempo, nel profilo
linguistico dei loro coetanei; e i late talkers, che si discostano dai dati normativi previsti per la stessa
età, sia rispetto all’ambito linguistico in senso stretto (comprensione-produzione; aspetti formali e
funzionali), sia rispetto alle correlazioni con altri indici di sviluppo non linguistici, ma intimamente
legati allo sviluppo del linguaggio; su questi ultimi un intervento precoce è di fondamentale
importanza.
Per fare diagnosi di DSL, quindi, va utilizzato un doppio parametro, ossia la verifica della
compresenza di due condizioni: un QI nella norma e un punteggio globale di valutazione delle
competenze linguistiche a 1 o 2 deviazioni standard (DS) sotto la media e, inoltre, valutazione di
alcuni indici predittivi non linguistici a cui fare riferimento, che correlano positivamente con
difficoltà specifiche nel successivo sviluppo del linguaggio (Volterra e Bates, 1995; Bates e Dick,
2002). Esse sono:
– assenza della lallazione, prima vocalica poi consonantica, dai 5 ai 10 mesi;
– assenza di utilizzazione dei gesti, sia deittici che referenziali, a 12–14 mesi;
– mancata acquisizione di schemi d’azione con gli oggetti a 12 mesi;
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– vocabolario ridotto (≤ 20 parole a 18 mesi; ≤ 50 parole a 24 mesi);
– assenza o ridotta presenza di gioco simbolico a 24–30 mesi;
– ridotta presenza di sequenze di gioco simbolico tra i 30 e i 40 mesi;
– ritardo nella comprensione di ordini non contestuali e che implicano una decodifica
linguistica a 24–30 mesi;
– persistenza di idiosincrasie dai 30 mesi in poi.
Riguardo alla classificazione delle diverse tipologie dei DSL, in Italia l’inquadramento clinico dei DSL
è a tutt’oggi poco chiaro e definito. Nel presente lavoro faremo riferimento a quella di Sabbadini L.
et al. (2012):
– DSL fonologico “puro” (deficit di programmazione fonologica): deficit in produzione con
comprensione adeguata, ma spesso deficit di attenzione (anche se in forma lieve). Rispetto
al profilo all’APCM risultano peculiari, ma moderate, cadute sia nel settore degli schemi di
movimento (movimenti coordinati mani e dita) sia nel settore funzioni adattive/prassie
(gestualità e manualità);
– DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche (con
deficit delle FE): oltre che deficit fonologico deviante, deficit fonetico-articolatorio e deficit
morfologico, si riscontrano cadute anche in comprensione molto variabili e profili
caratteristici con deficit sia nella coordinazione motoria che nelle abilità prassiche, di diversa
entità. È presente deficit marcato delle FE; è il disturbo che si presenta più frequentemente
nella clinica e che viene quindi di solito affrontato in terapia logopedica;
– deficit lessicale sintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche (con deficit delle FE):
sono presenti difficoltà narrative e spesso anomia, ovvero difficoltà di recupero
dell’etichetta nominale quando necessario, pur avendo conoscenza del nome;
– deficit semantico-pragmatico (con deficit delle FE): disturbo prevalente dell’uso e del
contenuto del linguaggio malgrado una produzione fonologica e sintattica poco
compromessa; è inoltre presente marcato deficit delle FE, oltre a deficit di comprensione
lessicale e sintattica e deficit prassico;
– disprassia verbale con disprassia generalizzata (con deficit delle FE): sono presenti seri
deficit in produzione e percezione, soprattutto deficit di coarticolazione, spesso con assenza
di produzione verbale, nei casi in cui si associa un serio deficit motorio dell’apparato
fonatorio, o grave e deviante disordine fonologico; il profilo APCM mette in evidenza cadute
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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specifiche marcate in più ambiti, sia rispetto alla coordinazione del movimento che in
ambito prassico.
Nei prossimi paragrafi verranno descritti il DSL fonologico, il DSL fonetico-fonologico-
morfosintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche (con deficit delle FE) e il deficit semantico-
pragmatico (con deficit delle FE); per il deficit lessicale sintattico con DSM, DCM e componenti
disprattiche (con deficit delle FE) valgono le considerazioni trattate nella tipologia precedente,
essendo spesso conseguente al DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e
componenti disprattiche non trattato sufficientemente; mentre per la quinta tipologia, la disprassia
verbale con disprassia generalizzata (con deficit delle FE), si rimanda a quanto già descritto nel
parafrafo 2.4.
3.3. Disturbo del linguaggio fonologico
Il DSL di tipo fonologico è una condizione che si verifica in assenza di problematiche
neuropsicologiche, cognitive e sensoriali manifeste, tale per cui il soggetto sperimenta una specifica
difficoltà nell’acquisire il linguaggio: questa incide sull’aspetto fonetico-fonologico in misura
nettamente superiore rispetto agli altri livelli del sistema linguistico. Dei vari tipi di DSL, quello
fonologico può essere considerato il più eminentemente “specifico”, ovvero, una patologia che
intacca esclusivamente (o quasi) la competenza linguistica.
A fronte di una competenza lessicale e morfosintattica maggiormente preservata tanto in
comprensione quanto in produzione, il bambino presenta un eloquio interessato sia da processi di
errore tipici di età cronologiche inferiori (segnale di ritardo nello sviluppo) sia da processi atipici
(segnale di sviluppo deviante). Tra questi troviamo: errori di sostituzione, omissione e cancellazione
dei fonemi consonantici errori di semplificazione dei gruppi consonantici e della catena sillabica.
Il linguaggio del bambino DSL fonologico si presenta in genere immaturo o nella norma per quanto
riguarda la capacità recettiva e lo sviluppo di lessico e morfosintassi, e al contempo interessato da
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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diffusi processi d’errore fonetico-fonologici che determinano un’importante compromissione della
componente espressiva.
Il DSL fonologico, al pari della DVE (cfr. par. 2.4) per via delle somiglianze dei processi di errore
fonetico-fonologici, dal punto di vista nosologico l’ultima edizione del manuale diagnostico e
statistico dei disturbi mentali (DSM-V, APA, 2014) è incluso nel gruppo degli Speech Sound Disorders,
descritti come disturbi che interessano sia la conoscenza fonologica che l’abilità di coordinare i
movimenti degli organi articolatori (ovvero mandibola, labbra e lingua), con il respiro e con la
vocalizzazione finalizzata a produrre la parola (speech). Nella precedente versione (DSM-IV) e nel
sistema internazionale IDC-10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, 2007), il disturbo fonologico
era invece incluso tra i disturbi specifici del linguaggio, sotto l’etichetta di “disturbo specifico
dell’articolazione dell’eloquio” e senza ulteriori sotto specificazioni.
Per quanto riguarda la tipizzazione del disturbo fonologico in bambini italiani, gli studi di Umberta
Bortolini hanno rappresentato un punto di riferimento fondamentale negli ultimi trent’anni.
L’autrice (Bortolini, 1995) attribuisce particolare importanza, nella diagnosi di DSL fonologico, non
solo alla valutazione quantitativa e qualitativa dell’inventario fonetico, generalmente incompleto
solo per quanto riguarda le consonanti, ma soprattutto ai processi di errore, tra cui prevalgono le
semplificazioni, sia a livello segmentale (ad esempio, “coccolata” per “cioccolata”) sia a livello
sillabico (ad esempio, “colata” per “cioccolata”).
Per questi aspetti, l’eloquio del bambino affetto da disturbo fonologico rassomiglia a quello del
bambino di età cronologicamente inferiore, tanto che, come l’autrice descrive, la produzione
linguistica dei soggetti DSL fonologico tra i 4 e i 5 anni d’età risulta molto simile a quella tipica dei
bambini tra i 2 e i 3 anni d’età. Vi sono, tuttavia, anche importanti differenze: nel bambino DSL
fonologico, il ritmo di acquisizione è molto lento, mentre è noto che, normalmente, il livello di
sviluppo raggiunto intorno ai 2 anni d’età evolve molto rapidamente; nel bambino con sviluppo
tipico, inoltre, l’ampliamento del lessico recettivo ed espressivo si associa a un forte avanzamento
anche nella competenza fonologica, mentre ciò nel disturbo fonologico non accade.
Bortolini (1995) classifica i disturbi dello sviluppo fonetico-fonologico in 3 categorie di gravità
crescente, qui di seguito illustrate.
1. Sviluppo ritardato: si osserva uno sfasamento cronologico, ma non si osservano atipie. Sono
presenti processi primitivi, ossia processi generalmente presenti nel bambino con sviluppo
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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tipico, che tuttavia permangono oltre l’età in cui dovrebbero scomparire. Ad esempio, è
normale che un bambino nelle prime fasi dello sviluppo produca “pago” in luogo di “spago”,
ma si tratta di un processo fonologico di semplificazione che successivamente scompare.
2. Sviluppo insolito: si osserva sia uno sfasamento cronologico sia la presenza di atipie. Al
ritardo cronologico descritto per lo sviluppo ritardato, si associano processi insoliti quali, ad
esempio, la semplificazione dei gruppi consonantici tramite cancellazione dell’occlusiva (ad
esempio, “sala” in luogo di “scala”). Ciò è insolito perché, generalmente, la semplificazione
dei gruppi consonantici (in “scala”, /sk/) avviene tramite l’eliminazione del fonema più
complesso da pronunciare, nonché di acquisizione più tardiva (in questo caso, /s/ e non /k/).
3. Sviluppo deviante: è il grado più severo; si collocano in questa classe quei bambini la cui
produzione linguistica è caratterizzata da parole idiosincratiche, non intelligibili (se non,
generalmente, dalla madre e dalle altre figure familiari). È possibile, in questo caso,
osservare l’uso preferenziale di un unico suono, molto spesso costituito dall’occlusiva /t/ (ad
esempio, “tatolo” per “tavolo”, utilizzata al posto di una vasta varietà di fonemi,
determinando così la presenza di numerosi omonimi (ad esempio, le parole “gatto”, “sasso”,
“salto”, “canto” sono tutte prodotte come “tatto”). Si osserva, inoltre, la presenza di processi
d’errore contrastanti (ad esempio, tendenza sia all’anteriorizzazione che alla
posteriorizzazione dei fonemi: “tasa” per “casa” ma “copo” per “topo”), a indicare che il
soggetto non è in grado di assegnare ai suoni che produce i necessari caratteri di
sistematicità e distintività.
Il DSL fonologico, inoltre, presenta importanti caratteristiche eziopatogenetiche e anamnestiche:
– la patologia si presenta tipicamente come fenomeno idiopatico, in soggetti che presentano
familiarità genetica per disturbi del linguaggio;
– la lallazione è ipostrutturata, tardiva, o quantitativamente inferiore alla norma e, sua diretta
conseguenza, l’inventario fonologico è incompleto;
– il disturbo è caratterizzato dal netto prevalere della problematica in produzione a fronte di
una capacità recettiva maggiormente preservata;
– i pattern d’errore fonetico-fonologico consistono in abbondanti sostituzioni, semplificazioni
e cancellazioni, ma in generale sono fissi e predicibili (ad esempio, il bambino produce
sempre “casa” come “tasa”, e non come “cada”/”tada”/”sasa”).
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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3.4. Disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico
I bambini con DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e componenti disprattiche a
cui si associa deficit delle FE (di seguito per brevità indicato come DSL con DCM) si presentano con
un linguaggio poco comprensibile e telegrafico. Va comunque sottolineato che in questi casi al
contrario di quanto abbiamo visto (cfr. par. 2.4) nella Disprassia Verbale Evolutiva (DVE), non
troviamo gravi deficit dell’apparato fonatorio ma, eventualmente, lievi difficoltà nelle prassie orali
e nei movimenti della lingua.
In ambito fonologico, si riscontrano difficoltà sia in produzione che in percezione; dall’analisi si
evidenzia un repertorio fonetico ridotto e processi fonologici spesso insoliti e devianti: possono
essere presenti idiosincrasie e omofonie e si evidenzia un’estrema variabilità progressiva o
regressiva, a seconda dell’entità del disordine. Anche se inizialmente c’è un repertorio fonetico (RF)
ristretto, si riesce a ottenere di ampliare il numero di fonemi con terapia mirata in tempi più brevi
rispetto ai casi di DVE. Comunque, anche con un RF quasi completo ci sarà difficoltà nell’adeguato
uso delle regole fonologiche, quindi si potrà avere difficoltà nel riconoscere contrastivamente i
fonemi sia per deficit percettivo, sia a causa di difficoltà articolatorie. Nella produzione verbale
saranno quindi presenti processi di semplificazione di sistema o di struttura: non ci sono però mai
delle difficoltà importanti nella coarticolazione.
La comprensione a livello contestuale è adeguata ma, a un’analisi più specifica, risulta deficitaria,
anche se non quanto la capacità di produzione. Questo dato è molto significativo rispetto
all’evoluzione del disturbo, sia per la diagnosi che per la prognosi. Anche a livello lessicale si
evidenziano carenze in produzione e in comprensione. Spesso il deficit lessicale emerge ancor più
marcatamente in un secondo tempo, quando sembra risolto il problema di produzione verbale da
un punto di vista fonologico-morfosinttatico; al tempo stesso emergono anche problemi funzionali
linguistici nelle abilità narrative, oltre a un problema di recupero di nomi, seppur conosciuti,
definibile come deficit anomico.
Per quanto riguarda l’ambito comunicativo-gestuale il bambino DSL con DCM spesso ha un
repertorio gestuale ricco con il quale tenta di supplire al deficit di produzione verbale tramite una
comunicazione gestuale spesso propria e particolare. Si evidenziano spesso, deficit a livello
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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dell’equilibrio statico e dinamico e, in particolare, cadute evidenti nell’opposizione e separazione
delle dita delle mani, nel pianotages e tapping (sempre rispetto alle capacità di uso delle singole dita
in sequenza) e, inoltre, nelle abilità manuali (gesti transitivi) e gestualità simbolica (gesti intransitivi).
Spesso sono anche presenti cadute specifiche nella sequenzialità e nelle prassie costruttive.
Si riscontra, inoltre, sempre un evidente deficit dell’attenzione (sia come durata sia come capacità
di concentrazione su compiti proposti dagli adulti di riferimento) e un generale deficit delle FE. Tale
problema si evidenzia soprattutto in questi casi nella fascia prescolare e scolare ma con una
compromissione diversa a livello dei meccanismi di controllo: particolarmente deficitaria risulta la
funzione inibitoria, la pianificazione e la capacità di autoregolazione.
Da quanto emerso, si può ipotizzare l’esistenza di una specifica entità nosologica nella quale
convergono tutti gli aspetti sopra analizzati: deficit linguistico espressivo-recettivo, deficit motorio,
deficit delle funzioni esecutive. Va però considerata una diversa compromissione in ognuno dei tre
sistemi e quindi un peso diverso nel rapporto tra questi, rispetto alla gravità del deficit stesso e,
pertanto, alla definizione del disturbo del linguaggio e della comunicazione.
Si può ipotizzare che non solo siano deficitarie singole abilità nello specifico, ma che il deficit investa
la difficoltà di integrazione delle tre aree (linguistica, motoria e delle FE). Il deficit linguistico, in
questi casi, potrebbe essere rintracciabile in un disturbo che viaggia su un canale multifattoriale,
quindi espressione del deficit del sistema di coesione, La denominazione “sistema di coesione” fa
riferimento alla difficoltà di funzionamento del modulo di integrazione delle diverse funzioni
neuropsicologiche, soprattutto nei casi in cui già ognuna di per sé risulta deficitaria.
Si intende, quindi, riconoscere l’importanza della funzionalità di un sistema, capace di sintetizzare,
in un insieme di conoscenza unitaria e compatta, le molteplici esperienze che investono i sensi.
Singole funzioni neuropsicologiche, attraverso tale componente, vengono analizzate e interpolate
tra loro in maniera così sinergica che il risultato di quest’elaborazione risulta di molto maggiore della
semplice somma dei singoli elementi. Un deficit nel sistema di coesione, quindi, sarebbe in grado di
spiegare la mancata integrazione e le eterocronie presenti tra le diverse aree di sviluppo in un
bambino che presenta cadute significative nel suo percorso evolutivo comunicativo-linguistico.
Nello specifico, il deficit di produzione investe l’ambito fonetico-articolatorio e fonologico, con
deficit lessicale e morfosintattico; rispetto alle abilità motorie troviamo deficit della coordinazione
negli schemi di movimento, mentre rispetto alle funzioni adattive (prassie) risultano carenti le abilità
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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grafomotorie (disegno libero e geometrico) oltre a deficit delle abilità manuali: rispetto alle FE sono
presenti deficit nei processi di inibizione, shifting, working memory e soprattutto pianificazione, in
relazione al deficit marcato della sequenzialità, su tutti gli ambiti dello sviluppo.
È sempre bene tenere in considerazione sia le singole abilità che l’interscambio tra queste, pur
ricordando che ciascuna delle aree neuropsicologiche ha un preciso e specifico ruolo. Le abilità
motorio-prassiche e il linguaggio si muovono su uno stesso piano, ma le funzioni esecutive
monitorano le attività di queste ultime. Si tratta, pertanto, di verificare a quale livello si manifestino
le maggiori difficoltà e, in virtù di queste, comprendere le relazioni esistenti tra le diverse aree,
anche se apparentemente il problema di linguaggio è quello più evidente (motivo per il quale i
bambini vengono segnalati).
L’esperienza clinica fa ipotizzare la medesima disfunzione a livello del sistema di coesione
soprattutto in altre due particolari tipologie di DSL: la disprassia verbale e il disturbo semantico-
pragmatico.
Va considerato che, in una casistica sempre maggiore di bambini diagnosticati in prima istanza come
disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato (DGS-NAS), si è rilevata una notevole
difficoltà nel fare diagnosi differenziale tra i cosiddetti tratti autistici o disturbi nell’ambito dello
spettro autistico e deficit marcati della produzione verbale (spesso potenzialmente evidenziabili
come disprassia verbale o come marcato DSL con DCM). Riteniamo si debba affrontare con molta
determinazione e urgenza questo problema, sia per le implicazioni sul piano terapeutico, che implica
una diagnosi piuttosto di un’altra, sia per quanto riguarda la possibilità di avere una prognosi più o
meno negativa o positiva a seconda dei casi, con conseguenti implicazioni emotive di tutto il nucleo
familiare.
3.5. Disturbo del linguaggio semantico-pragmatico
La comunicazione tra due parlanti è da ritenersi valida ed efficace solamente all’interno di un
processo condiviso di comprensione. In questo senso, il valore di un atto comunicativo dipende
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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dall’attività congiunta di un parlante e di un ricevente che condividono tra loro una serie di
conoscenze e competenze linguistiche, sociali e culturali.
Comunicare, pertanto, significa costruire attivamente, attraverso diversi sistemi di significazione e
segnalazione (linguistici e non linguistici), il senso di un atto comunicativo. Si tratta di interpolazioni
a più livelli: l’associazione tra significante (sistema fonologico) e significato (sistema semantico e
concettuale) deve poi integrarsi con i processi situazionali (il contesto) in cui la comunicazione
avviene e con le capacità di trarre le opportune inferenze, nonché con la pluralità di codici di
comunicazione non verbali (sistema pragmatico).
La padronanza integrata di tutte queste componenti, linguistiche formali (conoscenza lessicale e
morfosintattica), cognitivo-concettuali (organizzazione semantica), comunicative-pragmatiche
(efficacia comunicativa in relazione a un contesto), rende possibile la funzione comunicativa.
Tuttavia, se a livello astratto è più facile compiere tali distinzioni, difficile è stabilire concretamente
il confine esatto che distingue queste competenze: esiste infatti una profonda interdipendenza.
Per esempio, relativamente alla relazione tra conoscenza lessicale e competenza semantica, la
ricerca ha evidenziato come lo sviluppo lessicale e la facilità di recupero lessicale viene influenzata
anche dalla ricchezza delle rappresentazioni semantiche: basse rappresentazioni semantiche
possono determinare un carente sviluppo lessicale e difficoltà nell’accesso dello stesso. La
competenza semantico-lessicale, inoltre, si inserisce all’interno di quella frasale, implicando un
ulteriore passaggio di interconnessione tra le varie competenze.
Basti pensare, per esempio, al processo che viene messo in atto nella costruzione di una frase: ogni
preposizione viene costruita sulla base del significato di differenti parole; tuttavia, il significato della
frase non è mai la somma del significato delle singole parole; così, se da un lato le parole
contribuiscono con il loro significato a costruire quello della frase, il contesto in cui una parola si
trova influenza il suo significato. I tipi di contesto di cui un parlante deve tenere conto sono:
– Contesto grammaticale-sintattico (struttura soggetto-verbo-complemento oggetto, SVO).
Una frase può esprimere un concetto semantico corretto, ma essere priva di una struttura
adeguata da un punto di vista morfosintattico (ad esempio, “mela compra la mamma”).
– Contesto semantico. Una frase può essere corretta da un punto di vista morfosintattico e
lessicale, ma non semantico (ad esempio, “verdi idee incolori dormono furiosamente”).
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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– Contesto situazionale pragmatico. Una frase può essere sintatticamente e semanticamente
corretta, ma non essere adeguata rispetto al contesto nel quale si esplica.
In accordo con queste riflessioni, si ritiene difficile poter considerare le competenze linguistiche
come modulari e selettivamente divise tra loro. Si è concordi, piuttosto, con un’idea tipo funzionale,
secondo la quale è possibile interpretare ogni competenza linguistica alla luce dell’interdipendenza
che instaura con altre abilità. In particolare, si ritiene che la pragmatica svolga un ruolo decisivo
nell’interfacciare tra loro le diverse abilità comunicative. La pragmatica sarebbe infatti da intendersi
all’interno di un competitivo e interattivo sistema di regolazione del linguaggio, atto a ottenere il
migliore risultato tra la struttura linguistica e l’uso del linguaggio stesso. In tal senso, il sistema
pragmatico costituirebbe quel sistema intermedio di regole capace di collegare le forme linguistiche
alle competenze espressivo-verbali.
Nel DSL semantico-pragmatico i maggiori deficit si rilevano sul fronte funzionale della
comunicazione, piuttosto che su quello formale: in particolare, risultano spiccate le difficoltà
nell’attribuzione di significato e nella concettualizzazione del linguaggio (semantica), nonché
nell’uso dello stesso (pragmatica); difficoltà queste che si rilevano tanto sul versante espressivo che
su quello ricettivo.
In questo senso, è importante tenere presente quanto sia complesso per un bambino con disturbo
semantico-pragmatico acquisire e utilizzare nuovi termini. La gestione di nuove informazioni
entranti, infatti, presuppone non solo la creazione di nuove etichette lessicali atte a raggiungere un
preciso scopo comunicativo, ma anche la comprensione dei rapporti semantici con altri termini già
conosciuti e la formazione a livello mentale di nuovi concetti.
Non bisogna pertanto lasciarsi ingannare dalla capacità puramente mnemonica relativa a nuovi
termini di cui un bambino con disturbo semantico-pragmatico può beneficiare, perché l’utilità
comunicativa di questo nuovo lessico rischia di diventare pressoché inutile se il bambino non riesce
a cogliere il significato profondo delle parole in questione nonché il loro contesto di utilizzo.
L’apprendimento meccanico delle etichette lessicali, in assenza di un’elaborazione cognitiva alla
base, è una delle ragioni per le quali bambini di questo tipo non riescono ad accettare che le parole
possano avere più di un valore semantico, mutino di senso a seconda della relazione con altre
parole, si riferiscano a un differente concetto a seconda del contesto o assumano significati non
letterali.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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Relativamente a quest’ultimo aspetto, tra l’altro, c’è da considerare che la complessità di
determinati enunciati comunicativi viene amplificata dalle difficoltà congiunte sul piano pragmatico.
La corretta interpretazione della realtà, quindi, viene compromessa su più fronti: da un lato
emergono le difficoltà che questi bambini rincontrano nell’attribuire a un determinato messaggio in
entrata un adeguato corrispettivo concettuale e semantico, dall’altro si evidenzia l’incapacità del
bambino di adattare tale significato in relazione ai contesti in cui questo si esplica.
In ultimo, dato per assunto che la produzione verbale possa svilupparsi in virtù dei processi di
comprensibilità reciproca tra due interagenti alla comunicazione, risulta evidente che gli enunciati
comunicativi di questi bambini si possono rivelare contenutisticamente inadeguati. Risulta chiara,
infatti, l’impossibilità di veicolare informazioni utili e in modo efficace, senza preliminarmente
riuscire a comprendere il significato delle espressioni verbali.
La compromissione del fronte recettivo ed espressivo, tuttavia, non sempre è da imputare a
difficoltà sul piano semantico e pragmatico allo stesso modo; per questo, è importante analizzare
attentamente le diverse tipologie di errore che il bambino compie, sia sul fronte della produzione
che su quello della comprensione.
In un compito di narrazione, per esempio, se un bambino utilizza una parola in modo inappropriato
è importante chiedersi se l’errore scaturisca da una inadeguata competenza semantica e da una
carente rappresentazione concettuale del termine in esame o se, pur elaborando correttamente le
informazioni semantiche annesse, il soggetto utilizzi tale parola in un contesto o in una situazione
non adeguata a causa di una difficoltà di tipo pragmatico. A seconda della funzione maggiormente
compromessa, infatti, si dovrebbe fare un’ulteriore distinzione tra il disturbo semantico-pragmatico,
in cui l’abilità maggiormente compromessa risulterebbe quella semantica, e il disturbo pragmatico-
semantico, in cui le difficoltà maggiori sarebbero da ascriversi al versante pragmatico.
Per quanto non risulterà sempre possibile rispondere con assoluta certezza agli interrogativi
suddetti, la riflessione sull’errore compiuto dal bambino, l’analisi dei processi carenti che lo hanno
portato a una prestazione inadeguata e il percorso cognitivo messo in atto nel momento della
produzione della parola richiesta sono dati importanti da tenere sempre in considerazione per una
comprensione profonda del disturbo in questione.
A fronte delle riflessioni fatte finora, si ritiene inoltre utile delineare le caratteristiche comunicative
tipiche del disturbo semantico-pragmatico. Nonostante non tutte le problematiche si presentino
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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congiunte, o nella stessa misura in tutti i bambini, si ritiene comunque utile dare delle indicazioni di
tipo generale e schematico rispetto al fenotipo comunicativo che un disturbo di questo genere può
presentare:
– produzione di affermazioni irrilevanti e di risposte tangenziali a domande specifiche;
– difficoltà nel mantenere i turni e l’argomento del discorso;
– comprensione altamente letterale: il sarcasmo, l’uso metaforico del linguaggio o la
comunicazione gestuale possono essere equivocati;
– marcata differenza tra l’abilità dei bambini a comprendere quanto gli viene detto in una
situazione strutturata e concreta, come per esempio una scelta multipla, e la capacità di
comprendere una normale conversazione nella quale il parlante si riferisce a eventi che non
sono immediatamente deducibili dal contesto fisico;
– difficoltà di comprensione orale e scritta;
– scarso uso/uso esagerato della mimica facciale e della gestualità non verbale;
– scarsa coordinazione dei registri di comunicazione verbale e non verbale;
– difficoltà nel cambiare il contenuto di un enunciato in accordo a ciò che la situazione
richiede;
– difficoltà nel fornire precise informazioni a richieste specifiche;
– difficoltà nell’attribuire corrette etichette lessicali e nel fornire informazioni semantiche;
– utilizzo scorretto di parole o creazione di parole inesistenti.
Altre caratteristiche di ordine differente che spesso si manifestano in bambini con disturbo
semantico-pragmatico sono:
– l’inattenzione e l’alta distraibilità in un ambiente pieno di cose o persone;
– la difficoltà di inibizione;
– l’apparente disobbedienza: tali bambini sono spesso insensibili alle regole sociali;
– l’incapacità di articolare giochi di immaginazione: può manifestarsi d’altro canto il fascino
per oggetti prettamente meccanici;
– le difficoltà nel fare e mantenere amicizie;
– la discrepanza tra abilità scolastiche e attività quotidiane. Differentemente da tutti gli altri
bambini con altre tipologie di disordini del linguaggio, alcuni bambini con disturbo
semantico-pragmatico imparano a leggere e a scrivere in un’età prevista dal normale
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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sviluppo linguistico o persino prima. Tuttavia, la comprensione per ciò che leggono tende
ad essere scarsa o elementare;
– l’incoordinazione motoria e le difficoltà prassiche.
In sintesi, si ipotizza per il DSL semantico-pragmatico un’entità diagnostica inclusa all’interno della
casistica dei DSL nella quale le difficoltà sul piano semantico e pragmatico potrebbero essere
spiegate non solo in virtù di aree deficitarie presenti a più livelli (linguistico, motorio-prassico, delle
funzioni esecutive) ma anche in virtù delle atipiche integrazioni tra le stesse, la cui associazione può
presentarsi con sfumature e variabilità differenti. Si sostiene, quindi, che il problema si rintracci tra
l’altro a livello del sistema di coesione che presenta molte difficoltà nell’aggregare i tre sistemi
(linguistico, motorio e delle funzioni esecutive) e nel mantenere in questo caso il ruolo di
supervisore.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 78
4.
I disturbi delle funzioni esecutive
4.1. Introduzione
Nel corso degli ultimi anni l’idea che i disturbi linguistici siano veramente “specifici” è stata messa
fortemente in discussione, e si è arrivati a formulare nuovi modi per far riferimento ad essi, che
secondo alcuni autori dovrebbero essere definiti Disturbi Primari di Linguaggio o, più
semplicemente, Disturbi di Linguaggio (Bishop, 2014; Reilly et al., 2014; APA, 2014). Un aspetto
particolarmente interessante (e a tutt’oggi ancora parzialmente inesplorato) riguarda la possibilità
che i bambini con diagnosi di disturbi del linguaggio manifestino difficoltà linguistiche almeno in
parte a causa di disturbi nelle Funzioni Esecutive (FE) (Kapa e Plante, 2015).
Allo stato attuale, le ricerche condotte per esplorare lo sviluppo delle FE nei bambini con diagnosi
di disturbi del linguaggio sono ancora poche e si sono per lo più concentrate su aspetti che non
costituiscono propriamente FE ma che, come abbiamo visto (cfr. par. 1.4.2) sono importanti per il
loro funzionamento e sviluppo, come la capacità di attenzione sostenuta e la memoria di lavoro. Nel
complesso, questi studi suggeriscono la presenza di disturbi di attenzione sostenuta tanto in compiti
verbali quanto in compiti non verbali. Si osservi, tuttavia, che l’unico studio che abbia monitorato
contemporaneamente sulla stessa coorte di bambini con disturbi del linguaggio competenze di
attenzione sostenuta con compiti verbali e non verbali (Spaulding, Plante e Vance, 2008) ha
riscontrato difficoltà di attenzione sostenuta soltanto in compiti verbali e non in compiti non verbali.
Gli studiosi della psicologia dello sviluppo (ad esempio Karmiloff-Smith) sostengono, sulla base delle
loro osservazioni, che le rappresentazioni linguistiche si sviluppano a partire da processi generali
percettivi e motori. Secondo questa visione, la “modularizzazione” progressiva delle funzioni
cognitive e linguistiche avviene nel tempo piuttosto che essere specificata in maniera innata.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 79
Un approccio di questo tipo spiega i disturbi evolutivi del linguaggio come la conseguenza di atipie
nello sviluppo di percezione, azione, attenzione e memoria. I differenti approcci sono comunque
utili per comprendere i disturbi evolutivi del linguaggio attraverso modelli che tengano conto della
natura dinamica dello sviluppo delle abilità linguistiche nel bambino, influenzata dall’elaborazione
cognitiva e dalle richieste ambientali nei domini sia linguistici sia non linguistici.
Durante lo sviluppo, le funzioni linguistiche, motorie e le FE sono chiaramente interdipendenti.
Nell’infanzia, il linguaggio diviene progressivamente espressione di azioni effettuate su se stessi ed
è fondamentale per pianificare quelle future e potenziali. Il linguaggio esternalizzato è
progressivamente internalizzato e utilizzato per dirigere i propri comportamenti esterni e per
risolvere problemi.
In questa sede consideriamo quanto le FE sono collegate ai disturbi evolutivi specifici del linguaggio.
Per riflettere su questa relazione è necessario considerare la funzione specifica misurata, poiché le
stesse non sono interscambiabili. In ambito clinico è sempre più opportuno, nella valutazione dei
DSL, affiancare alla redazione dei profili di sviluppo linguistico (comprensione, produzione,
fonologia, semantica e morfosintassi) quella di un profilo di sviluppo extraverbale (sviluppo
psicomotorio, prassico e delle FE).
4.2. Disturbo dell’inibizione (inhibition)
L’inibizione è la capacità di controllare l’interferenza di stimoli irrilevanti rispetto al compito che si
sta svolgendo e di diminuire tale interferenza per raggiungere in modo funzionale l’obiettivo
preposto. L’inibizione può dunque riguardare risposte predominanti, risposte conflittuali o risposte
in corso di realizzazione. Senza un controllo inibitorio, saremmo tutti continuamente preda dei
nostri impulsi.
L’inibizione riveste un ruolo determinante per lo sviluppo, sia come sottodominio delle FE sia come
processo necessario per lo svolgersi delle altre FE. Tale parametro, quindi, dovrebbe essere valutato
in maniera privilegiata sia in considerazione delle sue interazioni con gli altri sottodomini delle FE
(Barkley, 1997) sia per il suo ruolo nell’internalizzazione del linguaggio. In particolare, attraverso il
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 80
processo di internalizzazione del linguaggio e l’inibizione comportamentale, si sviluppa nel bambino
la capacità di regolazione del comportamento.
Tale capacità consente la creazione di spazi di elaborazione e di consolidamento di rappresentazioni
mentali di riferimento funzionali al progressivo adattamento del bambino. Secondo Berk e Potts
(1991) esiste una reciproca influenza del linguaggio interno e del controllo inibitorio del
comportamento nel corso dello sviluppo. L’influenza del linguaggio sul comportamento era stata già
presa in considerazione da Skinner, il quale aveva analizzato gli aspetti relativi al controllo del
comportamento attraverso il linguaggio degli altri, il controllo progressivo del comportamento, il
discorso autodiretto interno e infine la creazione di nuove regole per mezzo delle domande
autodirette (regole di secondo ordine).
Nei primi 6 anni di vita, le FE sono guidate verbalmente: capita frequentemente, ad esempio, di
vedere bambini parlare tra sé e sé ad alta voce. Generalmente, in età scolare, i bambini apprendono
a svolgere queste attività in silenzio, interiorizzando il discorso autodiretto e acquisendo un
linguaggio interno; inoltre imparano a riflettere su se stessi, auto-interrogandosi, e a seguire regole
e istruzioni.
Prendere in considerazione il linguaggio quando si affrontano le tematiche relative
all’autoregolazione del comportamento e alla pianificazione è importante per due ordini di
motivazioni: primo, perché il linguaggio rappresenta un indice di una transizione dall’uso esterno
comunicativo all’elemento principale degli eventi mentali che Barkley definisce “privati”; secondo,
per le possibili e frequenti comorbilità del disturbo del linguaggio nei soggetti con disturbo
dell’attenzione con iperattività (ADHD).
Nei disturbi specifici del linguaggio, le difficoltà linguistiche si inseriscono all’interno di un sistema
complesso in cui i diversi domini neuropsicologici interagiscono tra loro nel corso dello sviluppo; tale
complessa interazione interferisce con la formazione di una rappresentazione mentale che guidi il
comportamento e consenta di inibire risposte comportamentali non adatte. Bishop e Norbury
(2005) hanno infatti dimostrato che i soggetti con DSL in età scolare presentano una difficoltà a
usare il linguaggio interno come strumento di regolazione del pensiero quando devono affrontare
prove della FE che implicano il controllo inibitorio del comportamento.
Da uno studio italiano (Stievano et al., 2008) emerge che i bambini con DSL tra i 5 e i 6 anni, hanno
un profilo di sviluppo atipico delle FE, con una caduta specifica a livello della capacità di inibizione
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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del comportamento e della capacità di pianificazione. Le differenze tra i soggetti con DSL e quelli
con sviluppo tipico, rispetto al profilo delle FE, mostrano l’influenza del disturbo del linguaggio su
altre capacità fondamentali per l’adattamento e per la regolazione comportamentale. Le difficoltà
linguistiche sembrano infatti interferire nei DSL nella capacità di formulare un linguaggio interno
che svolga il ruolo di regolazione del comportamento, nella risoluzione di compiti complessi
attraverso la capacità di pianificazione delle regole, di risoluzione dei problemi e di inibizione di
stimoli interferenti.
La capacità di inibizione comportamentale contribuisce a generare sia le differenze individuali sia i
cambiamenti evolutivi in un’ampia gamma di abilità cognitive che includono l’intelligenza,
l’attenzione e la memoria (Carlson, 2005). Un deficit al livello sia della capacità di inibizione sia
dell’abilità di pianificazione può, dunque, generare atipie di sviluppo che, nel corso del tempo,
incidono sulle competenze adattive del bambino con DSL provocando disturbi comportamentali
franchi in età successive.
4.3. Disturbo della memoria di lavoro (working memory)
Sono pochi gli studi che hanno esaminato la memoria di lavoro nei bambini in età prescolare.
Petruccelli, Bavin e Bretherton (2012) hanno evidenziato che i bambini in età prescolare con DSL
hanno una capacità limitata nella memoria di lavoro fonologica. I loro studi rilevano ridotte
prestazioni in un compito di memoria di cifre e di ripetizione di non parole. Inoltre, i bambini più
piccoli con DSL avevano un buffer episodico carente evidenziato da scarse prestazioni in un compito
di richiamo di frasi.
La dissociazione tra la memoria di lavoro verbale, in cui era presente un deficit specifico, e quella
visuo-spaziale era evidenziata dal fatto che non c’erano differenze significative tra memoria di
lavoro visuo-spaziale ed esecutivo centrale tra i bambini con DSL e i bambini con sviluppo tipico.
Attraverso un compito di ripetizione di non parole anche Chiat e Roy (2007) hanno riscontrato nel
gruppo clinico di bambini in età prescolare un deficit nella memoria di lavoro. Il gruppo clinico di
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 82
bambini più grandi (3-4 anni) mostrava un profilo di prestazione simile a quello dei bambini più
piccoli (18 mesi) con sviluppo tipico.
Confrontando la memoria di lavoro fonologica nei bambini in età prescolare per mezzo di un
compito di ripetizione di non parole e un compito di richiamo di cifre, Braver, Gray e Burgess (2007)
hanno rilevato che le abilità di memoria di lavoro fonologica dei bambini in età prescolare con
sviluppo tipico e con DSL aumentavano tra l’età di 3 e 4 anni e rimanevano relativamente stabili dai
4 ai 6 anni. I bambini in età prescolare con DSL avevano punteggi significativamente inferiori nelle
misure di memoria di lavoro fonologica a qualsiasi età.
Questi autori considerano uno strumento prioritario quello della ripetizione delle non parole come
indicatore diagnostico con alta sensibilità/specificità del DSL. Nei compiti di memoria di lavoro visuo-
spaziale (richiamo di schemi) i bambini in età prescolare con disturbo specifico di linguaggio e quelli
con sviluppo tipico mostrano, generalmente, livelli simili di prestazione nel corso del tempo.
Tuttavia, alcuni bambini con DSL mostrano punteggi più bassi in compiti di memoria di lavoro visuo-
spaziale e miglioramenti limitati, in questa abilità nel corso del tempo. Quindi, alcuni di questi
bambini sembrano avere alcune difficoltà nei domini non verbali della memoria di lavoro.
Inoltre, i deficit nella memoria di lavoro nei bambini in età prescolare con DSL sono stati rilevati
anche attraverso la somministrazione, a insegnanti e genitori, del questionario BRIEF-P (Gioia et al.,
2000). In particolare, Wittke, Spaulding e Schechtman (2013) evidenziano nel gruppo clinico
punteggi inferiori nell’indice di metacognizione emergente dal BRIEF-P, un indice combinato che
comprende l’abilità di tenere a mente delle informazioni allo scopo di raggiungere un obiettivo e le
scale di pianificazione/organizzazione. Inoltre, Vugs e colleghi (2016) evidenziano che i bambini in
età prescolare con DSL ottengono punteggi inferiori nella scala di memoria di lavoro del BRIEF-P.
4.4. Disturbo della flessibilità cognitiva (shifting)
Nella maggior parte dei casi la flessibilità cognitiva, cioè l’abilità di spostare il focus della propria
attenzione tra compiti o set mentali, è stata studiata attraverso compiti specifici e questionari
comportamentali.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 83
In uno studio sulle abilità di problem solving e di flessibilità, Roello e colleghi (2015) hanno chiesto
a bambini con DSL in età prescolare di selezionare prima due figure con caratteristiche simili e,
successivamente, due figure con caratteristiche diverse. Nello studio è stato trovato che i bambini
con DSL in età prescolare mostravano una flessibilità cognitiva deficitaria rispetto a un gruppo di
controllo di bambini con sviluppo tipico.
Sebbene la flessibilità cognitiva aumenti nei bambini con disturbo del linguaggio durante l’età
prescolare, la distanza nelle prestazioni rispetto ai bambini con sviluppo tipico nella flessibilità
cognitiva persiste. In un altro studio (Farrant, Maybery e Fletcher, 2012) il deficit di flessibilità
cognitiva nei bambini con disturbi del linguaggio è stato rilevato utilizzando un compito di
ordinamento di carte secondo dimensioni che mutavano nel corso della prova.
In accordo con queste misurazioni di flessibilità cognitiva, Wittke, Spaulding e Schechtman (2013)
affermano che i bambini in età prescolare con DSL hanno un indice peggiore nella flessibilità mentale
misurato attraverso il questionario BRIEF-P; tale indice comprende le scale di controllo emozionale
e flessibilità.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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SECONDA PARTE Valutazione delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e delle
funzioni esecutive
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 85
5.
La valutazione delle disprassie
5.1. Introduzione
La classificazione dei disordini motori conclude il capitolo dei disturbi del neurosviluppo del DSM-V
(APA, 2014). All’interno di questa tipologia di problemi è presente il Disturbo della Coordinazione
Motoria (DCM), che come abbiamo accennato in precedenza (cfr. par. 2.1), include anche i vari tipi
di disprassia evolutiva. A livello internazionale, il termine che maggiormente viene utilizzato nella
clinica è Disturbo dello sviluppo della coordinazione (Developmental Coordination Disorder, DCD),
inteso in relazione a difficoltà di coordinazione generale del movimento. L’acronimo DCD include
quindi il DCM con disprassia, poiché nella traduzione italiana del termine DCD (DCM) è già implicito
il concetto di disprassia.
Il CDM include i disturbi della grossa motricità, dal camminare al muoversi con agilità e con
destrezza, sino all’equilibrio, ma anche disordini della motricità fine come la scrittura e altre azioni
manuali (ad esempio usare le forbici, abbottonarsi, allacciarsi le scarpe, ecc.). Si tratta quindi di una
valutazione molto ampia dell’ambito motorio e dei movimenti, che tiene presente diverse e
importanti componenti motorie (ad esempio le abilità di controllo del movimento) e delle
componenti di tipo cognitivo sottostanti l’organizzazione e l’esecuzione del movimento (ad
esempio: uso della percezione visiva per pianificare il movimento, abilità di integrazione visuo-
spaziale, memoria sensoriale, memoria spaziale, ecc.).
I criteri diagnostici del DCM che vengono elencati nel DSM-V sono i seguenti:
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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– l’acquisizione e l’esecuzione delle abilità di coordinazione motoria sono sostanzialmente al
di sotto dei livelli attesi per età cronologica e per le opportunità ricevute di apprenderle e
usarle;
– il deficit delle abilità motorie deve interferire con lo svolgimento delle attività quotidiane
attese per età (ad esempio cura della propria persona, utilizzare oggetti di uso comune, ecc.),
l’impatto del disordine ricade anche in ambito scolastico e lavorativo.
Ovviamente, il disturbo non deve essere spiegato dalla presenza di disabilità intellettiva, o deficit
visivo, o da altre condizioni neurologiche (paralisi cerebrali infantili, distrofia muscolare, ecc.). Come
possiamo osservare, i criteri lasciano al clinico dello sviluppo ampi margini interpretativi sulla sua
valutazione. Per questo motivo, è stato pubblicato un documento di consenso europeo (Leeds
Consensus Statement, 2006, www.dcd-uk-.org).
La diagnosi di disprassia richiede una valutazione approfondita, con un’adeguata raccolta
anamnestica, prove e test specifici, che verificano la presenza delle manifestazioni previste dai
criteri diagnostici. Il presente lavoro, che ha lo scopo di fornire indicazioni soprattutto
sull’intervento riabilitativo, non analizzerà nello specifico l’approccio diagnostico, dedicando invece
spazio alla valutazione funzionale allo scopo di impostare il trattamento riabilitativo individualizzato.
Riteniamo che gli strumenti valutativi fondamentali, a questo fine, siano il Movement Assessment
Battery for Children – 2 (MABC-2, Henderson, Sugden e Barnett, 2007; adattamento italiano a cura
di Biancotto e colleghi, 2013) e il protocollo per la valutazione delle Abilità Prassiche e della
Coordinazione Motoria (APCM, Sabbadini, Tsafrir e Iurato, 2005; APCM-2, Sabbadini, 2015), sia per
la loro completezza che affidabilità, su cui ci soffermeremo nei prossimi paragrafi, in particolar modo
sul protocollo APCM, utilizzato quasi sempre nei Casi Clinici da approfondire presenti nella Dispensa
Didattica e nel Materiale Didattico Fondamentale del Corso.
È consigliabile comunque l’uso di test che permettano la valutazione ulteriore di aspetti specifici
prassici e della coordinazione motoria, quali ad esempio:
– Il VMI – Developmental Test of Visual-Motor Integration (Beery e Buktenica, 2000), che
consente di ottenere informazioni in merito alle competenze visuo-spaziali e prassico-
costruttive in età evolutiva, dai 3 ai 18 anni;
– Il TPV/Test di percezione visiva e integrazione visuo-motoria (Hammill, Pearson e Voress,
1993), che nasce dal perfezionamento del classico test Frostig; la batteria presenta otto
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 87
subtest che misurano abilità percettive visive e visuo-motorie diverse ma collegate tra loro,
ed è adatta a bambini tra i 4 e i 10 anni.
– Il Mental Imagery Test (MIT) (Di Nuovo et al., 2014), che valuta l’abilità di generazione e
manipolazione di immagini mentali per bambini di 8-13 anni; è composto da 8 prove di visual
mental imagery e da 4 prove cognitive di confronto. La somministrazione è individuale e il
tempo di somministrazione previsto va dai 30 ai 60 minuti;
– Il Test della figura umana (Goodenough, 1926).
5.2. Il Movement Assessment Battery for Children – 2 (MACB-2)
La batteria Movement ABC-2 è suggerita dalle Linee guida europee sul Disturbo di sviluppo della
coordinazione motoria, quale parte del processo di valutazione nei casi di sospetto DCM; è il test
più citato nella letteratura internazionale e ha ampio utilizzo come indicatore di outcome. Identifica
e descrive le difficoltà di movimento dei bambini e degli adolescenti dai 3 ai 16 anni di età.
Il Movement ABC-2 è quindi utilizzato per identificare e quantificare difficoltà del movimento che
potrebbero influenzare l’integrazione scolastica e sociale del bambino. Esso offre la possibilità di
valutare la presenza di difficoltà motorie, identificando i bambini “a rischio” e permettendo di
valutarli in maniera più accurata attraverso criteri di determinazione del loro livello di abilità motoria
in diverse prove.
Il Movement ABC-2 è composto di due parti:
– un test standardizzato, costruito per essere somministrato individualmente, chiedendo al
bambino di eseguire una serie di compiti motori divertenti (di destrezza manuale, di mira e
afferramento e di equilibrio statico e dinamico);
– una checklist di osservazione che deve essere completata da un adulto (genitore, insegnante,
professionista sanitario) che abbia familiarità con l’attività motoria quotidiana del bambino.
In totale la batteria prevede 24 prove organizzate in gruppi di 8 compiti per ciascuna fascia d’età: 1
(3-6 anni), 2 (7-10 anni), 3 (11-16 anni). Le prove forniscono un punteggio grezzo, confrontabile con
dati di riferimento ottenuti su un campione normale e distinti per ciascuna età. Il punteggio globale
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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esprime il livello di abilità motoria e del bambino, ma è possibile ottenere anche un punteggio per
le 3 aree:
– destrezza manuale;
– mira e afferramento;
– equilibrio.
La checklist di osservazione consiste di 43 item relativi al comportamento del bambino, divisi in 3
sezioni:
– movimento in ambiente statico/prevedibile;
– movimento in ambiente dinamico/imprevedibile;
– fattori non motori che possono influenzare il movimento.
Le prime due sezioni considerano la performance del bambino in situazioni progressivamente più
complesse, mentre la terza sezione valuta quanto alcuni atteggiamenti (ad esempio disattenzione,
timidezza e altro) possono influenzare la performance motoria.
I risultati raccolti dalla ricerca di tesi con il test MABC-2 hanno consentito di verificare come, con il
progredire dell’età, migliorino non solo le competenze motorie globali dei bambini, ma anche le
prestazioni nelle singole aree che compongono il test (destrezza manuale, abilità di mira e
afferramento ed equilibrio statico e dinamico). Generalmente, i dati ottenuti hanno permesso di
verificare che tali abilità vanno incontro a uno sviluppo lineare nella fascia d’età 3-6 anni.
Sia per le abilità fini-manuali, che per quelle grosso-motorie e di equilibrio, si è rilevato un effetto
principale del fattore età, che dimostra che i bambini più piccoli sono in genere più lenti,
commettono più errori e mantengono l’equilibrio per meno tempo rispetto ai bambini più grandi.
D’altra parte, l’analisi delle differenze legate all’età per le singole aree di competenza ha evidenziato
il fatto che non sono presenti differenze significative tra tutti i gruppi d’età in ciascuna prova. Questo
potrebbe significare che alcune competenze richiedono un tempo maggiore di altre per essere
acquisite.
Il test MABC-2 si rivela uno strumento utile nell’identificare la presenza di difficoltà di coordinazione
motoria in bambini di età prescolare ai fini di un intervento precoce. La possibilità di fare riferimento
a risultati differenziati per le tre aree di competenza constente inoltre di ottenere informazioni
importanti per qualificare l’intervento in maniera mirata rispetto alle specifiche esigenze del
bambino.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 89
5.3. Il protocollo per la valutazione delle Abilità Prassiche e della Coordinazione
Motoria (APCM)
La valutazione proposta dal protocollo APCM sottolinea l’importanza di osservare alcuni aspetti del
comportamento in bambini che presentano difficoltà in più ambiti dello sviluppo e per i quali è
difficile definire immediatamente una diagnosi certa, rispetto alla compresenza, spesso, di disturbi
dell’apprendimento, deficit di attenzione, iperattività e segni di disprassia. Il protocollo di
osservazione scaturisce da anni di lavoro e di pratica clinica e dall’osservazione di bambini definiti
disprattici (Sabbadini L., 2005).
Il protocollo APCM può anche essere utilizzato essenzialmente come strumento di screening, quindi
come punto di partenza per orientare i successivi approfondimenti a livello diagnostico con test
validati. Settore per settore sono state considerate alcune funzioni di base e specifiche capacità,
intese come schemi di movimento, al fine di osservare il comportamento del bambino in termini di
azioni o funzioni adattive, dove è necessaria l’integrazione di più funzioni.
La metodologia di osservazione dell’APCM si basa sui presupposti teorici riferiti al concetto
dell’embodied cognition (Thelen, 1995; Iverson e Thelen, 1999), termine tradotto in italiano come
cognizione endocorporea. Nella locuzione inglese è percepibile il vocabolo body (corpo), a
sottolineare che lo sviluppo cognitivo correla strettamente con lo sviluppo delle funzioni motorie e
il controllo delle stesse, per il raggiungimento di precisi obbiettivi e scopi (Sabbadini L., 2005).
Nelle ricerche degli ultimi anni basate sulle teorie dell’embodied cognition si ribadisce sempre più
l’ipotesi che le esperienze ricavate dal corpo giocano un ruolo essenziale per lo sviluppo della mente,
ovvero per lo sviluppo cognitivo. Secondo questa nuova prospettiva, quindi, rispetto all’emergere
di nuovi apprendimenti, viene enfatizzato lo stretto legame percezione-azione-cognizione. La
cognizione dipende dunque dal fatto di avere un corpo “capace”in termini di funzioni percettive e
motorie e soprattutto dal tipo di esperienze che tale corpo ha avuto possibilità di compiere (Iverson
e Thelen, 1999). Lo sviluppo va dunque inteso come capacità di tenere insieme vari sistemi,
percettivi e motori, in grado di attivare quello che il cervello pensa, quello che l’ambiente offre come
stimolo e quello che l’interazione tra l’organismo e l’ambiente richiede. Esso è frutto della capacità
di usare i vari sistemi con flessibilità, per l’esecuzione di differenti azioni, che sottendono sempre
l’aggregazione di più funzioni e l’attivazione dell’attenzione condivisa.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 90
Tenendo conto dei principi suddetti il protocollo è stato messo a punto dagli autori come modello
di osservazione su base neuropsicologica nei diversi settori dello sviluppo, anche rispetto al fatto
che sono state considerate, nei vari ambiti, le diverse ipotesi sulla disprassia evolutiva previste nella
letteratura (Sabbadini L., 2005). Consente, in un tempo ragionevolmente limitato, di ottenere un
profilo relativo allo sviluppo delle abilità sensoriali-percettive-motorie e del loro grado
d’integrazione nei bambini dai 3 agli 8 anni. Infatti si possono ricavare dei punteggi prova per prova,
da confrontare con dati normativi, in quanto è stato validato su un campione di bambini normali di
scuola dell’infanzia e del primo ciclo della scuola primaria.
L’obiettivo che sottende la valutazione è la messa a punto di un progetto individualizzato di terapia,
rispetto al quale il compito del terapista sarà quello di agire sia a livello del potenziamento di ogni
funzione, sia per il potenziamento di una migliore qualità di coordinazione necessaria per esplicitare
diverse funzioni adattive, valutando le potenzialità del bambino a livello delle singole funzioni di
base e a livello dell’attenzione simultanea e condivisa (livello metacognitivo o dei meccanismi di
controllo).
Anche se la struttura del protocollo APCM è la stessa, si distinguono tre modelli relativamente a tre
fasce d’età diverse, due prescolari e una del primo ciclo scolastico:
– fascia prescolare dei 3-4.6 anni;
– faccia prescolare dei 4.6-6 anni;
– fascia del primo ciclo scolastico dei 6.1-8 anni.
Il protocollo APCM è costituito da quattro sezioni:
– valutazione iniziale, che si articola dunque in 3 specifiche sezioni di osservazione: recettività
sensoriale, respirazione ovvero coordinazione respiratoria e postura.
– prima parte del protocollo: schemi di movimento;
– seconda parte del protocollo: funzioni cognitive adattive;
– Questionario per i genitori di osservazione delle A.V.Q. (Autonomie della Vita Quotidiana) del
bambino.
Nella valutazione iniziale, per tutte e tre le fasce d’età è prevista una pagina iniziale in cui la
valutazione assume soprattutto un carattere qualitativo e vuole essere anche un momento di
scambio d’informazioni con i genitori del bambino. Viene infatti messa in evidenza l’importanza di
alcune capacità o funzioni di base su cui non è possibile dare un punteggio, ma che vanno tenute in
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 91
considerazione nell’approccio al bambino, per capire meglio le sue difficoltà in quei settori che
verranno poi approfonditi nei paragrafi seguenti. Tra le funzioni di base particolare attenzione viene
rivolta agli aspetti neurosensoriali quali percezione tattile, uditiva, visiva; viene inoltre osservata la
qualità della respirazione ed è controllata la postura durante i diversi compiti.
Nella prima parte del protocollo, vengono valutati gli schemi di movimento, suddivisi in:
– Equilibrio (statico e dinamico), in cui comunque si osserva anche l’implicazione della
respirazione;
– Oculomozione, in cui si valutano i movimenti oculari e la capacità di esplorazione dello
spazio, con osservazione della postura, della respirazione e della tensione;
– Movimenti delle mani e delle dita, in sequenza:
la diadicocinesi, importante per la dimostrazione del grado di maturazione della
coordinazione;
l’opposizione pollice-indice e pollice-mignolo (un’abilità che implica coordinazione
fine e sequenzialità che compare verso i 3,6 e i 4 anni);
l’opposizione del pollice con le altre dita in avanti e poi indietro (presuppone sempre
le stesse abilità, ma a un livello di complessità più elevato);
l’opposizione del pollice alternando indice, anulare, medio e mignolo;
pianotages: prova in cui il bambino batte ciascun dito su un piano ed è cioè in grado
di staccare un dito dall’altro;
– Sequenzialità esplicita, motoria-gestuale e visiva: queste prove sono di fondamentale
importanza in quanto presuppongono competenze nell’ambito dei rapporti topologici e
delle rappresentazioni spaziali.
Nella seconda parte del protocollo, vengono valutate le funzioni cognitive adattive, suddivise in:
– Coordinazione dinamica nelle prove relative al camminare, correre, salire e scendere le scale,
calciare una palla con una breve corsa, saltare un ostacolo (una cordicella);
– Abilità grafomotorie: riproduzione di linee; copia di figure; griffonages. Durante lo
svolgimento di queste prove bisogna osservare la presenza di diversi indici predittivi di un
eventuale disturbo: la dominanza manuale; la respirazione; la postura relativa a tutto l’arto
implicato, al capo, al collo, agli occhi, al tronco; l’impugnatura della matita e il movimento
delle dita che la sostengono; l’implicazione della mano non dominante; la tenuta del foglio;
la qualità del tracciato; la pressione esercitata sul foglio;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 92
– Abilità manuali: questo settore si compone di una serie di prove (sciogliere dei nodi,
strappare un foglio, tagliare seguendo una linea, lanciare una palla verso un obbiettivo,
afferrare una palla, avvitare e svitare una vite, tagliare i contorni di una sagoma) che
prevedono l’integrità di specifiche abilità motorie quali quella di coordinazione fine delle dita
delle mani e la coordinazione occhio-mano;
– Gesti simbolici: l’ambito della gestualità è stato preso in esame da numerosi studi proprio
per la rilevanza che questo riveste nella disprassia; il protocollo indaga le capacità gestuali
simboliche su imitazione mediante una serie di specifiche richieste, le cui esecuzioni
prevedono alla base l’aver sviluppato una buona rappresentazione,capacità simboliche, ma
anche l’indipendenza distale (essere in grado di separare le dita). Questo ambito merita
sicuramente un approfondimento diagnostico ulteriore qualora siano rilevate delle difficoltà
nell’esecuzione delle prove già previste;
– Movimenti orofacciali: queste abilità sono importanti soprattutto nei casi in cui sono
presenti anche disprassia verbale o disturbi del linguaggio. Oltre che per la valutazione
specifica all’interno del protocollo, vengono poi ridiscusse con i genitori durante il colloquio
per la compilazione del Questionario;
– Abilità costruttive:
ricostruzione di figure tagliate in 2 o 4 pezzi a seconda della fascia d’età;
costruzione di varie forme (ad esempio: croce, triangolo, quadrato, x) con dei
bastoncini, o dei fiammiferi da cucina, seguendo il modello fornito e successivamente
senza di esso;
costruzione di forme stilizzate (casetta e sedia) con e senza modello;
costruzione con blocchetti di varie configurazioni presentate con modello o in figura
a seconda della fascia d’età.
Gli autori (Sabbadini, Tsafrir e Iurato, 2005) ritengono che l’aspetto più significativo e innovativo di
questa metodologia sia l’aver separato, ai fini della valutazione, le competenze relative alle funzioni
di base e agli schemi di movimento dalle funzioni adattive, che prevedono l’aggregazione di più
funzioni e il controllo simultaneo delle stesse (attenzione a più canali o attenzione simultanea). Gli
autori sottolineano l’importanza di osservare con estrema accuratezza alcuni schemi di movimento
che sono impliciti in molteplici funzioni adattive, quali:
– l’oculomozione (movimenti di sguardo);
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 93
– i movimenti in sequenza delle dita delle mani;
– il sistema d’incrocio degli arti.
Riguardo all’oculomozione, dei cinque sensi la vista è sicuramente l’aspetto più considerato ai fini
della conoscenza; quando parliamo di vista non intendiamo solo riferirci all’acuità visiva, ma anche
alla capacità di usare movimenti di sguardo ai fini dell’esplorazione dello spazio e degli oggetti
facenti parte dell’ambiente in cui ogni soggetto è immerso. La carenza di questa capacità può
procurare all’individuo difficoltà e insicurezza nel movimento e anche in se stesso. Ad esempio per
poter salire e soprattutto scendere le scale lo sguardo (l’oculomozione verso l’alto e il basso) deve
essere integro; per essere capaci di leggere in modo fluente e scorrevole, bisogna avere il controllo
volontario dei muscoli degli occhi; ciò permetterà di seguire in modo esatto e senza sforzo l’ordine
delle lettere scritte. L’osservazione dei movimenti di sguardo è considerata quindi fondamentale
nella valutazione.
Fondamentale è inoltre l’osservazione delle abilità dei movimenti in sequenza delle dita delle mani
(prima una a una poi contemporaneamente). Diverse pubblicazioni mettono in evidenza le
correlazioni tra questa abilità e le capacità espressive verbali; quindi, soprattutto nei casi di
disprassia generalizzata con grave compromissione delle capacità verbali (disprassia verbale), è
importante tener presente questo ambito (Sabbadini L., 2005). Superfluo ricordare come i
movimenti organizzati delle mani e delle dita sono alla base di molteplici funzioni adattive e A.V.Q.
(ad esempio sapersi allacciare le scarpe o abbottonare).
Per quanto riguarda il sistema dell’incrocio degli arti, molti bambini hanno difficoltà a compiere
movimenti con schemi crociati, quali ad esempio camminare e saltare, rispettando l’alternanza
braccia- gambe. Il controllo sinergico di questi schemi di movimento implica l’attivazione simultanea
dei due emisferi cerebrali, importante in relazione al fatto che in molteplici attività di vita quotidiana
e nelle funzioni adattive il lavoro dei due emisferi si compie in simultanea. Gli schemi di movimento
proposti durante la valutazione e poi nel trattamento hanno lo scopo di osservare e quindi facilitare
le capacità di movimenti alternati che implicano il superamento della linea mediana del proprio
corpo (la linea immaginaria che divide il corpo in due metà simmetriche).
Rispetto alle funzioni adattive in particolare gli autori ritengono che vada approfondito l’ambito
della gestualità, ovvero sull’esecuzione di gesti simbolici a comando e per imitazione. Infatti anche i
gesti simbolici programmati ed eseguiti a comando o per imitazione con le dita delle mani sono da
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 94
considerarsi strettamente correlati alla capacità di espressione linguistica (Iverson e Thelen,1999;
Thelen,1995). Nell’ambito di diversi lavori clinici viene sottolineata la correlazione tra difficoltà di
linguaggio e difficoltà nei gesti rappresentazionali e non; anche questo aspetto è considerato nella
descrizione di casi di disprassia (Sabbadini L.,2005).
Infine, nel Questionario per i genitori accluso al protocollo sono esplicitate le osservazioni relative
alle A.V.Q. (Autonomie della Vita Quotidiana): è importante chiedere e osservare quanto il bambino
è in grado di autogestirsi nelle che comprendono sia le prassie del vestirsi, spogliarsi, ecc. che le
prassie orali (masticazione, deglutizione, ecc.) e la capacità di autorganizzarsi nei giochi o nelle
diverse attività che gli vengono richieste quotidianamente (ad esempio se sa salire e scendere le
scale autonomamente e se sa andare in bicicletta).
5.4. Test BHK - Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva
La Scala sintetica per la valutazione della scrittura in età evolutiva, rivolto ai bambini di scuola
primaria, è l’adattamento italiano (Di Brina e Rossini, 2011) della BHK, lo strumento più conosciuto
e utilizzato nella pratica clinica per la quantificazione della disgrafia evolutiva nelle sue componenti
di cattiva qualità del segno grafico (analisi morfologica) e disfluenza (velocità nella produzione di
grafemi). L’analisi della scrittura si articola in 13 parametri che descrivono le caratteristiche dell’atto
grafico e permettono l’identificazione del segno “disgrafia”:
– Grandezza della scrittura;
– Margine sinistro non allineato;
– Andamento altalenante della linea di scrittura;
– Spazio insufficiente fra le parole;
– Angoli acuti o collegamenti allungati;
– Collegamenti interrotti fra le lettere;
– Collisione fra le lettere;
– Grandezza irregolare delle lettere;
– Misura incoerente fra lettere con e senza estensione;
– Lettere atipiche;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 95
– Forme ambigue delle lettere;
– Lettere ritoccate o ricalcate;
– Traccia instabile
Nel manuale, dopo una ricognizione teorica, vengono presentati le norme psicometriche
dell’adattamento italiano, i singoli parametri, le modalità di somministrazione e le procedure di
scoring, alcuni esempi pratici che guidano nell’utilizzo dello strumento. Nella scatola sono allegati il
foglio di notazione, il testo standard per la somministrazione della prova e una matrice trasparente
millimetrata per facilitare la misurazione delle diverse caratteristiche.
Neuropsicologi, neuropsichiatri infantili, neurologi, terapisti della neuro e psicomotricità dell’età
evolutiva, fisioterapisti, logopedisti potranno utilizzare la scala per la valutazione dei disturbi
evolutivi specifici e più in generale per la rilevazione di una disabilità della motricità fine. Se ne
raccomanda l’uso all’interno di un inquadramento neuropsicologico più ampio per la diagnosi del
disturbo evolutivo specifico di coordinazione motoria e di disturbi specifici di apprendimento nei
quali sia implicata una cattiva scrittura (disturbo specifico di scrittura).
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 96
6.
La valutazione dei disturbi del linguaggio
6.1. Introduzione
Una valutazione scrupolosa e approfondita dei disturbi del linguaggio è importantissima, poiché
spesso un disturbo del linguaggio è solo la punta dell’icerberg di un problema più profondo e
rappresenta il più delle volte il primo campanello di allarme riconoscibile dal genitore. Per questo
motivo le richieste di consulenza per problemi dello sviluppo del linguaggio sono frequenti e
numerose e possono assumere caratteristiche molto varie: un bambino che parla poco, o in modo
poco comprensibile, o che a sua volta non comprende il linguaggio parlato, che si chiude in se stesso
o è a disagio con altri bambini. Talvolta la difficoltà è transitoria, altre volte è invece persistente.
Una valutazione accurata deve tener conto tanto del problema linguistico, quanto di tutte quelle
altre funzioni, cognitive e non, che possono presentarsi in associazione o come conseguenza del
disturbo. A essa concorre naturalmente l’attenta valutazione degli aspetti formali del linguaggio (la
competenza fonologica, la capacità di articolazione, l’abilità nell’uso della sintassi), di contenuto (la
conoscenza del lessico e dei significati delle parole) e di uso (la capacità del bambino di gestirne la
valenza funzionale e comunicativa).
A fronte di tante diverse classificazioni nosografiche, clinici e ricercatori sono concordi
nell’individuare nelle capacità di comprensione verbale l’elemento decisivo per orientare tempi e
modi della presa in carico. Dorothy Bishop (2002) ha ulteriormente ampliato lo sguardo, suggerendo
di adottare questo parametro come discriminante per orientare l’intero percorso diagnostico per
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 97
tutti i bambini che afferiscono ai servizi anche in assenza di evidenti problematiche nel linguaggio
verbale perché spesso potrebbero nascondere altri problemi di comunicazione che l’autrice
definisce “latenti”. A tal fine ha proposto un albero decisionale al cui apice si colloca la valutazione
della comprensione verbale, portando, man a mano che si procede, a escludere o ad accogliere le
diverse ipotesi diagnostiche.
Appare dunque evidente che, da tanti strumenti disponibili e delle tante possibili aree da indagare,
la valutazione della comprensione del linguaggio orale riveste un ruolo primario e non dovrà mai
essere persa di vista, qualunque sia l’età del bambino, la problematica manifestata o i
comportamenti apparenti (che potrebbero deporre sia a favore sia contro le effettive capacità del
bambino).
Valutare la comprensione verbale è compito non facile, soprattutto in alcune fasi evolutive, e
talvolta risente della scarsa collaborazione del bambino. Al proposito Bishop mette in guardia il
clinico: è infatti lecito ipotizzare che il bambino non collabori a causa di problemi di comportamento
o emotivi, ma è altrettanto lecito supporre che tali problematiche siano conseguenza della
frustrazione e del disagio che scaturiscono dalle sue limitate capacità di comprensione. Per questa
ragione suggerisce, in assenza di dati certi, di portare avanti l’indagine diagnostica supponendo la
presenza di una difficoltà nella comprensione verbale, salvo escluderla poi in un secondo momento.
Seguendo il filo delle domande-guida dell’albero decisionale della Bishop, si vedrà che il DSL viene
preso in considerazione dopo aver scartato numerose altre ipotesi, dettagliandosi in un disturbo
espressivo, fonologico, espressivo-recettivo a seconda degli esiti della valutazione logopedica.
Infine, qualora le componenti formali del linguaggio risultino integre, l’ipotesi diagnostica si
orienterà su fattori qualitativi, emotivi o pragmatici.
Un criterio fondamentale per orientarsi sulla scelta delle prove valutative da somminstrare oltre al
criterio imprenscindibile, suggerito dalla Bishop, che la valutazione della comprensione verbale
rappresenti comunque il primo passo di ogni percorso diagnostico e non possa essere in alcun caso
tralasciata, è quello di tener conto di specifiche fasi evolutive critiche per l’acquisizione di
competenze recettive-espressive. Tali fasi evolutive “critiche” sono:
– tra i 16 e i 24 mesi. Difficilmente i bambini giungono ad un percorso diagnostico prima di
quest’età, a meno che non siano presenti fin da subito quadri clinici specifici o evidenti deficit
di sviluppo. Intorno all’anno e mezzo, se le prime parole tardano a fare la loro comparsa, il
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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genitore comincia a preoccuparsi e non è più troppo raro che chieda una consulenza su
iniziativa personale o suggerimento del pediatra;
– tra i 24 e i 36 mesi. In questa seconda fase evolutiva le diverse componenti del linguaggio
verbale cominciano a crescere e a integrarsi: il vocabolario si arricchisce e l’espressione orale
assume forme via via più articolate;
– tra i 3 e i 5 anni. Il linguaggio infantile raggiunge un buon livello formale, la competenza si
consolida e si stabilizza, permettendo al bambino di raffinarne l’uso fino a rendere possibile,
alle soglie dell’ingresso alla scuola primaria, il transito dal linguaggio come strumento di
comunicazione al linguaggio come oggetto di riflessione e di manipolazione, aprendo la
strada anche ai futuri apprendimenti della lingua scritta.
In questa prospettiva, il cosa, il quando e il come osservare e valutare scaturiscono dunque
dall’incontro di due tracce:
– le capacità di elaborazione e di uso dei suoni della lingua, del vocabolario, delle strutture
sintattiche e della funzione comunicativa;
– le funzioni linguistiche emergenti nelle diverse fasi evolutive, cercando di individuare per
ognuna l’obiettivo valutativo prioritario.
6.2. PVB – Il Primo Vocabolario del Bambino: gesti, parole e frasi
6.2.1. Premessa
Tra i 16 e i 24 mesi di età, pur con una notevole variabilità individuale, i bambini cominciano a
utilizzare parole per denominare oggetti e designare azioni e ha inizio la costruzione di un
patrimonio lessicale destinato a ampliarsi per tutta la vita (cfr. par. 1.3). La consistenza di questo
patrimonio costituisce l’indice rilevante dello sviluppo linguistico in questa fase.
Com’è noto, un vocabolario espressivo inferiore a 50 parole all’età di 2 anni è generalmente ritenuto
indicativo di un ritardo dello sviluppo.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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La letteratura è concorde nel ritenere questo indice di rischio affidabile e ha coniato per questi
bambini la definizione di parlatori tardivi (late talkers). Un indicatore prognostico importante è
rappresentato dal grado di accelerazione nell’arricchimento del lessico. È dunque indispensabile
rilevarne l’ampiezza, sia in comprensione che in produzione, compito che può essere condotto sia
in modo indiretto, attraverso la somministrazione di questionari ai genitori, sia con un’osservazione
diretta del bambino.
La compilazione dei questionari da parte dei genitori si è dimostrata nel tempo molto affidabile:
questo tipo di strumento valutativo si è rivelato estremamente funzionale, offrendo un quadro
attendibile delle capacità del bambino fotografando la competenza in uno specifico momento,
confrontabile successivamente con una rilevazione a distanza di qualche tempo. Con questa
modalità, che richiede un limitato impegno di risorse e che soprattutto è “ecologica”, è facile capire
se il lessico del bambino ha subito l’attesa accelerazione (“esplosione” del vocabolario) o è piuttosto
in una fase di stallo, tale da richiedere una qualche forma di presa in carico. Infatti, sebbene una
buona metà dei bambini parlatori tardivi a 2 anni recuperi l’iniziale ritardo di sviluppo entro i 36
mesi (late bloomers), altri hanno bisogno di un tempo più lungo, arrivando a colmare il ritardo solo
negli anni seguenti. Altri ancora, un non trascurabile 3%, manifestano una difficoltà persistente che
nel tempo si struttura come Disturbo del Linguaggio.
Dunque tra i 24 e i 36 mesi si colloca un momento cruciale per lo sviluppo del linguaggio. Molti
bambini già prima dei 2 anni hanno conquistato la capacità di costruire brevi e semplici enunciati,
anche attraverso associazioni cross-modali: l’assenza di capacità combinatoriale a 3 anni è
unanimamente riconosciuta come un importante indice di rischio (Thal et al., 1997; Sabbadini e
Caselli, 1998).
Assumendo che queste prime combinazioni rappresentino il prototipo dell’espressione frasale,
l’indicatore da considerare con grande attenzione in questa fase evolutiva è rappresentato dalla
grammatica: come il bambino riesce a usare nomi e predicati, associandoli nei diversi modi possibili,
ampliando via via la lunghezza degli enunciati e arricchendoli di dettagli morfologici e sintattici (l’uso
degli articoli, la declinazione del genere o del numero, la coniugazione del verbo, l’uso del pronome,
ecc.).
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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6.2.2. Descrizione del questionario
Il questionario PVB – Il Primo Vocabolario del Bambino: gesti, parole e frasi di Maria Cristina Caselli
e colleghi (2015) e contiene i valori di riferimento tra 8 e 36 mesi delle Forme complete e delle
Forme brevi del questionario Child Development Inventory (CDI) di MacArthur-Bates. Il PVB è un
questionario per i genitori ampiamente utilizzato in Italia, sia in ambito di ricerca che clinica, per lo
studio e la valutazione della comunicazione e del linguaggio nei primi anni di vita, in bambini con
sviluppo tipico e atipico, e consente di raccogliere informazioni attendibili sull’evoluzione delle
competenze comunicative e linguistiche dei bambini tra 8 e 36 mesi.
Dati i forti cambiamenti che si verificano tra il 1° e il 3° anno di età, il questionario si compone di
due schede:
– Gesti e Parole, per bambini tra gli 8 e i 16 mesi, e
– Parole e Frasi, per bambini tra i 18 e i 36 mesi.
In particolare, la scheda Gesti e Parole è stata costruita per rilevare l’intenzionalità comunicativa,
l’uso di azioni e gesti, la capacità di comprensione e produzione del lessico e il gioco simbolico. La
scheda Parole e Frasi è stata costruita per rilevare il repertorio di vocabolario e l’emergere delle
prime forme grammaticali fino alla costruzione di frasi via via più complesse. A partire da queste
due schede originali sono state elaborate altre due schede definite “Forme brevi” che hanno
l’obiettivo di rispondere a esigenze di screening e valutazioni molto rapide.
Tutte le forme del questionario sono completate da una sezione (scheda informativa) che consente
la raccolta dei dati anamnestici relativi al bambino, quali ad esempio l’ordine di nascita, con chi
passa la maggior parte del tempo durante il giorno e informazioni anamnestiche sulla salute del
bambino. Alcune domande riguardano il contesto familiare, ad eventuali familiarità per disturbi
comunicativi e linguistici, il livello socio-culturale dei genitori.
La scheda in forma completa Gesti e Parole è predisposta per raccogliere informazioni relative a
bambini nella fase di sviluppo tra gli 8 e i 24 mesi ed è suddivisa in tre parti:
– Parte I: Comprensione Globale, che comprende due sezioni: la prima sezione (A) include tre
domande relative ai primi segnali di attenzione del bambino verso il linguaggio usato
dall’adulto (ad esempio, Risponde quando è chiamato per nome); la seconda sezione (B)
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contiene una lista di 28 frasi, comunemente usate nel rivolgersi ai bambini piccoli, di cui si
indaga la comprensione contestuale (ad esempio, Vuoi la pappa?);
– Parte II: Lessico Vocale, che comprende anche in questo caso due sezioni, C e D: la sezione C
include due domande, una relativa alla frequenza (Non ancora; A volte; Spesso) con la quale
denomina spontaneamente; la sezione D include una lista di vocabolario di 408 parole delle
quali si registra sia la comprensione (Capisce) si la produzione (Dice) in due colonne distinte.
Le voci lessicali sono ripartite all’interno di 19 categorie (ad esempio, Animali; Veicoli; Parti
del corpo; Verbi; Preposizioni; ecc.);
– Parte III: Azioni e gesti, che include una lista di 63 comportamenti non verbali, suddivisi in
cinque sezioni:
la sezione A, Primi gesti comunicativi, include gesti deittici (dare, mostrare, indicare
e richiedere) e gesti comunicativi convenzionali, definiti anche regolatori sociali (ad
esempio, Fa ciao con la mano);
la sezione B, Giochi e Routines, elenca comportamenti che svolgono un ruolo
importante nello sviluppo comunicativo (ad esempio, Batte le manine per “bravo”);
la sezione C, Azioni con oggetti, riguarda l’uso funzionale degli oggetti e indica il
raggiungimento da parte del bambino di una conoscenza più evoluta (ad esempio, Si
pettina o si spazzola i capelli) rispetto alle prime esplorazione e manipolazioni
dell’oggetto o schemi di azione non finalizzati;
la sezione D, Facendo finta di essere la mamma o il papà, include schemi di gioco
simbolico che presuppongono la capacità di trasferire su oggetti (bambole o pupazzi)
azioni che riproducono quelle reali (ad esempio, Li imbocca con il cucchiaio);
la sezione E, Imitando le azioni dell’adulto, include la produzione da parte del
bambino di azioni con oggetti per lui meno familiari e che sono invece più
frequentemente usati dagli adulti. È dunque richiesta una più matura capacità
imitativa (ad esempio, Spazza con la scopa);
la sezione F, infine, Giocare a fare finta con degli oggetti, esplora la capacità del
bambino di mettere in atto sostituzioni simboliche durante il gioco (ad esempio,
facendo finta che un bastoncino sia un cucchiaio o che dei sassi siano del cibo).
L’abilità di trasformare simbolicamente un oggetto in un altro è considerata
“l’essenza della finzione” e dunque un indice significativo della competenza
simbolica.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 102
Nell’ultima parte del questionario è presente la scheda informativa descritta in precedenza.
La scheda in forma completa Parole e Frasi è predisposta per raccogliere informazioni relative a
bambini nella fase di sviluppo tra gli 18 e i 36 mesi ed è anch’essa suddivisa in tre parti:
– Parte I, che comprende una lista di vocabolario di 670 di cui i genitori devono segnalare la
produzione. In questo elenco sono comprese tutte le parole e le categorie presenti nella
scheda Gesti e Parole. La lista di vocabolario di Parole e Frasi è organizzata in 23 categorie.
Sedici categorie comprendono parole di contenuto (ad esempio, Giocattoli; Cibo e bevande;
Persone; Verbi; Aggettivi e qualità; ecc.). Le restanti categorie riguardano: Pronomi;
Interrogativi; Preposizioni; Articoli e quantificatori; Verbi ausiliari e modali; Congiunzioni;
Avverbi-Espressioni di luogo e quantità. La lista di vocabolario è seguita da 6 domande circa
la frequenza con cui il bambino comprende o si riferisce a oggetti ed eventi del passato, del
futuro o comunque non presenti nell’immediato contesto. Questo tipo di
decontestualizzazione spaziale e temporale nell’uso del linguaggio è stata identificata come
un importante indice della capacità del bambino di usare il linguaggio in modo
rappresentativo e simbolico;
– Parte II: Come i bambini usano la grammatica, che indaga la capacità di usare aspetti di
morfologia legata, quali il singolare o il plurale dei nomi (ad esempio, biscotto-biscotti), le
flessioni di genere e numero degli aggettivi (ad esempio, piccolo-piccola-piccoli-piccole) e la
coniugazione verbale nelle persone singolari e plurali (ad esempio, mangio-mangi-mangia-
mangiamo);
– Parte III: Come i bambini usano le frasi, che è introdotta dalla domanda: “Il vostro bambino
ha già iniziato a formare frasi di più parole?”. Se il genitore risponde “Non ancora”, non
procede oltre nella compilazione del questionario; se invece la risposta è affermativa, deve
riportare 3 esempi delle frasi più lunghe prodotte dal bambino. Le frasi riportate dai genitori
si prestano meglio a una “lettura qualitativa” delle abilità del bambino.
In una ulteriore sezione denominata Complessità, il questionario fornisce una serie di esempi in cui
ogni frase è rappresentata in due versioni: la prima (a) senza funtori (stile telegrafico) e/o senza
predicato e/o senza un argomento necessario (frase incompleta), la seconda (b) completa dal punto
di vista morfosintattico (ad esempio, a) Bau bau nanna / b) Il cane dorme; a) Butto palla mamma
pende / b) Io butto la palla e mamma la prende). Tali esempi vengono forniti per guidare il genitore
al riconoscimento delle frasi più simili a quelle prodotte dal proprio bambino.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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La sezione Modi di esprimersi, infine, in maniera del tutto analoga alla precedente presenta una
serie di esempi questa volta per indagare l’uso, da parte del bambino, dei pronomi piuttosto che dei
nomi comuni e di quelli propri (ad esempio, Lui dorme/Bau Bau dorme). È noto dalla letteratura che
questo cambiamento va verso la produzione di pronomi in contesto frasale è un segnale di sviluppo
molto chiaro delle competenze linguistiche e pragmatiche dei bambini.
Il questionario comprende anche la forma breve sia della scheda Gesti e Parole che della scheda
Parole e Frasi, utilizzabile per un primo screening veloce in tutti quei casi in cui esiste un sospetto di
ritardo ma non si ha né il tempo né le condizioni per utilizzare la forma completa. Le caratteristiche
salienti delle forme brevi del questionario sono le seguenti:
– riduzione delle liste di parole presenti nelle forme complete delle schede a 100 parole, in
modo da poter predisporre una scheda di una sola pagina, con il mantenimento delle stesse
proporzioni tra i numeri di item appartenenti alle diverse categorie di parole presenti nelle
Forme complete;
– sensibilità del nuovo punteggio allo sviluppo delle capacità linguistiche del bambino;
– capacità di individuare sia bambini con un vocabolario molto limitato (mancata risposta agli
item più semplici), sia bambini con un vocabolario molto ampio (risposta agli item più
difficili);
– alta correlazione tra punteggio ottenuto con la forma completa e punteggio ottenuto con la
rispettiva Forma breve, per qualsiasi sottogruppo definito dalle nove combinazioni tra i tre
gruppi di età (piccoli, medi, grandi) e i tre livelli (bassa, media, alta).
6.3. Il test PinG – Parole in Gioco
Per un’osservazione diretta del bambino nel corso delle due prime fasi evolutive critiche per
l’acquisizione di competenze recettive-espressive (cfr. par. 6.1), quelle tra i 16 e i 24 mesi e tra i 24
e 36 mesi, il test PinG – Parole in gioco (Bello et al., 2011), di recente pubblicazione, consente di
raccogliere informazioni sul lessico compreso e utilizzato, sia di nomi sia di predicati dei bambini con
livello di sviluppo comunicativo e linguistico compreso tra i 19 e i 37 mesi di età. Il test riesce a
catturare l’interesse anche dei bambini più piccoli grazie il materiale è costituito da fotografie che,
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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a differenza di un libro di immagini, possono essere manipolate, attirando maggiormente l’interesse
dei bambini; esse facilitano inoltre la denominazione di parole le cui rappresentazioni sottostanti
non sono ancora stabilizzate.
ll materiale è organizzato in due subtest:
– Comprensione nomi e Produzione nomi: comprendono ciascuno 60 fotografie divise in venti
triplette (più due triplette pre-test), raffiguranti oggetti relativi alle seguenti categorie
semantiche: di uso familiare; abbigliamento; mobili; stanze e oggetti della casa; animali;
all’aperto e posti dove andare; cibo e bevande; veicoli e giocattoli;
– Comprensione predicati e Produzione predicati: comprendono ciascuno 60 fotografie divise
in venti triplette (più due triplette pre-test) raffiguranti azioni, aggettivi e qualità, avverbi. I
quattro subtest sono indipendenti e non è obbligatorio proporli insieme.
Il test permette l’identificazione e la valutazione di bambini che presentano un ritardo o disturbo di
linguaggio specifico e/o la descrizione del profilo linguistico di bambini con disordini di linguaggio
associati a deficit sensoriali o cognitivi. Con PinG è possibile riconoscere i processi di organizzazione
del lessico, in comprensione e produzione, l’accuratezza con cui le parole sono pronunciate e
l’adeguatezza delle risposte. Permettendo di effettuare una valutazione dell’ampiezza e
composizione del primo vocabolario del bambino.
6.4. Il test TFL – Test Fono-Lessicale
Un altro test di recente pubblicazione che si propone di valutare, attraverso figure colorate, il
vocabolario ricettivo ed espressivo per bambini è il TFL – Test Fono-Lessicale (Vicari, Marotta e Luci,
2007), misurando il livello di sviluppo comunicativo e linguistico compreso tra i 3 e 6 anni di età. Il
TFL è uno strumento di misurazione sensibile e accurato, costruito e standardizzato
sullapopolazione italiana (500 soggetti) e di facile e rapida applicazione in diversi contesti (a scuola,
in ambito clinico, nei consultori), e può essere quindi utilizzato da tutti gli operatori che a vario titolo
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 105
si occupano delle difficoltà evolutive del linguaggio (psicologi, neuropsichiatri infantili, pediatri,
logopedisti, ecc.).
Si tratta di un test innovativo e particolarmente efficace, che per primo riporta i dati normativi
relativi anche agli errori commessi dai bambini e alle strategie utilizzate per recuperare le etichette
lessicali, consentendo così già in età precoce un corretto inquadramento clinico dell'evoluzione del
vocabolario del bambino e di indirizzare al meglio l'intervento di recupero.
Gli autori sottolineano di aver cercato di aumentare la sensibilità del test alle peculiarità della lingua
italiana, in particolare in modo da poter valutare l’effetto della presenza di distrattori semantici e
fonologici (in comprensione) e l’eventuale vantaggio che il bambino può trarre con una facilitazione
di tipo semantico o fonetico nella prestazione (in produzione), informazioni, queste, che possono
rappresentare una fondamentale indicazione terapeutica una volta che si avvii il trattamento della
disabilità così diagnosticata.
Il Test Fono-Lessicale utilizza gli stessi stimoli (figure colorate) per valutare due capacità cognitive
diverse, messe in gioco in due prove differenti:
1. la prova di comprensione lessicale è costituito da 45 tavole, ognuna delle quali contiene:
– il target prescelto;
– un distrattore non correlato al target;
– un distrattore semantico del target;
– un distrattore fonologico.
2. la prova di produzione lessicale, utilizzando le stesse immagini della prova di comprensione,
valuta la capacità di reperimento della corretta etichetta lessicale sia direttamente, sia a
seguito di un aiuto semantico e/o fonologico codificati.
Utilizzando gli stessi stimoli (figure colorate) per valutare le due diverse capacità cognitive
(comprensione e produzione) si riduce una parte della variabilità dei risultati ottenuti dai bambini
nelle due prove (prova di comprensione lessicale e prova di produzione lessicale) consentendo una
valutazione, ad avviso degli autori, più accurata non solo nei bambini a sviluppo tipico, ma anche in
quelli a sviluppo “atipico”, capace di descrivere maggiormente aree di forza e di debolezza nelle
conoscenze lessicali del bambino.
La modalità di valutazione prescelta dal TFL è il confronto rispetto alla norma, ovvero la valutazione
relativa al comportamento medio dei soggetti di una determinata fascia di età, in base alla quale è
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 106
la collocazione del singolo individuo all’interno della curva del suo gruppo d’età a stabilire la relativa
normalità o patologia del suo comportamento linguistico. Tale modalità di valutazione si ritiene
indispensabile per il linguaggio, abilità soggetta ad ampie variazioni individuali. Questa versione
informatizzata del test permette di elaborare i dati velocemente e di confrontarli nel tempo. Si può
avere inoltre una visualizzazione della prestazione.
6.5. TROG-2 – Test for Reception of Grammar - Version 2
Il TROG-2 di Dorothy Bishop (2009; edizione italiana di Suraniti, Ferri e Neri) è un test sul linguaggio
recettivo che permette di valutare la capacità di comprensione del linguaggio verbale, in particolar
modo delle strutture grammaticali, nella fase di stabilizzazione del linguaggio nei bambini, dai 4 anni
in poi. Dal punto di vista formale, infatti, questa è la fase in cui il linguaggio assume più chiaramente
le caratteristiche dell’espressione adulta: i suoni sono per lo più ben articolati, le semplificazioni
delle strutture fonologiche delle parole si fanno sempre più occasionali e il bambino è in grado di
comunicare in modo efficace attraverso un adeguato controllo della morfologia e della sintassi.
La valutazione delle capacità di elaborazione e uso delle strutture sintattiche rappresenta un
indicatore importante, e il TROG-2 permette di valutare la comprensione dei contrasti grammaticali
indicati dai suffissi, dalle parole funzionali e dall’ordine delle parole. Il test ha il vantaggio di essere
normalizzato per soggetti da 4 anni in poi (bambini, ragazzi, adolescenti, adulti e anziani) con un
campione in lingua italiana abbastanza recente (anni 2007-2008) e con tempi di somministazione
individuale rapidi (10’-20’).
Il test si avvale di un vocabolario limitato e semplice di sostantivi, verbi e aggettivi e permette di
affermare se esiste una difficoltà specifica con le strutture grammaticali o se è presente un problema
più generale, quindi si presta adeguatamente alla valutazione di una serie di gruppi clinici, incluse
persone con disturbi specifici di linguaggio, disturbi specifici di apprendimento, ipoacusie, ritardo
mentale, afasia.
Il test è composto da 80 item e si articola in diversi subtest riferiti a specifici contrasti grammaticali
e composti ciascuno da 4 item. I subtest sono disposti con difficoltà crescente e la prova è interrotta
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quando si falliscono 5 subtest consecutivi. Il subtest si ritiene superato con successo se tutti gli item
sono completati correttamente. Di seguito alcuni esempi di come sono costruiti dal punto di vista
morfo-sintattico e grammaticale gli item del test:
A. Due elementi - La pecora sta correndo.
B. Negativo - L'uomo non è seduto.
C. In e su invertibili - La tazza è nella scatola.
D. Tre elementi - La ragazza spinge la scatola.
E. SVO (sogg./verbo/ogg.) invertibili - Il gatto sta guardando il ragazzo.
F. Quattro elementi - Il cavallo vede la tazza e il libro.
G. Proposizione relativa soggetto - L'uomo che sta mangiando guarda il gatto.
H. Non solo X ma anche Y - La matita non è solo lunga ma anche rossa.
I. Sopra e sotto invertibili - Il fiore è sopra l'anatra.
J. Comparativo/assoluto - L'anatra è più grande della palla.
K. Passivo invertibile - La mucca è inseguita dalla ragazza.
L. Anafora assente - L'uomo sta guardando il cavallo e sta correndo.
M. Genere e numero del pronome - Essi lo stanno portando.
N. Congiunzione pronominale - L'uomo vede che il ragazzo lo sta indicando.
O. Né questo/ né quello - La ragazza non sta né indicando né correndo.
P. X ma non Y - La tazza, ma non la forchetta, è rossa.
Q. Proposizione principale post-posta - L'elefante che spinge il ragazzo è grande.
R. Singolare/plurale - Le mucche sono sotto l'albero.
S. Proposizione relativa oggetto - La ragazza insegue il cane che sta saltando.
T. Frase racchiusa al centro - La pecora, che la ragazza guarda, sta correndo.
Il test può essere utilizzato da diverse tipologie di professionisti che si occupano di problemi di
linguaggio: logopedisti, terapisti, tecnici delle riabilitazione, psicologi, educatori, insegnanti.
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6.6. Il Bus Story Test – Test di valutazione delle abilità narrative
La capacità espressiva è particolarmente rilevante nelle fasi più avanzate degli apprendimenti,
quando all’alunno è richiesto di pianificare ed esporre oralmente e per iscritto il proprio pensiero o
il contenuto di un testo. Il modo più facile e diretto di raccogliere le informazionni per valutare
adeguatamente la capacità espressiva è chiedere al bambino di raccontare qualcosa.
La Bus Story è un test di valutazione delle abilità narrative per bambini tra i 3 anni e mezzo e gli 8
anni di età. Questo test indaga le abilità narrative attraverso un compito di re-telling, ovvero di
rievocazione di una breve storia, mediante l’utilizzo in parte della rievocazione verbale e in parte
delle abilità descrittive sollecitate dalla tavole figurate che raccontano le avventure di un autobus
birichino.
Ideata negli anni 60 da Catherine Renfrew (1969; adattamento e dati italiani di Cipriani, Salvadorini
e Zarmati, 2012), la Bus Story è una procedura che utilizza materiale strutturato per constentire di
rilevare specifici atti comunicativi, e la ripetizione di storie dopo l’ascolto (story re-telling) ha il
vantaggio di essere più facile da somministrare e da analizzare rispetto al racconto spontaneo di
eventi: dopo l’ascolto, guardando le figure, il bambino deve narrare la storia a sua volta.
Oltre a fornire dati sulla lunghezza media dell’enunciato, il tipo di frasi utilizzate, la qualità della
struttura morfosintattica, la prova suggerisce di calcolare anche il numero d’informazioni che il
bambino è in grado di veicolare in modo appropriato. Quest’ultimo parametro rappresenta un
primo nesso con un’altra importante area da indagare in questa fase evolutiva: quella pragmatica.
Comprendere come un bambino utilizza il linguaggio, con quali scopi e quanto sia efficace la sua
comunicazione è cruciale per valutare le qualità e la consistenza delle sue capacità verbali.
La capacità narrativa non è soltanto indicatore di un elevato grado di competenza linguistica e
cognitiva, indispensabile per comprendere i nessi di causa-effetto e per strutturare in modo sensato
il racconto di un avvenimento o di un fatto, ma rappresenta anche un elemento imprescindibile per
una normale vita scolastica e sociale. La narrazione, infatti, oltre a consentire di comunicare agli altri
le proprie esperienze personali, è essenziale per dare una logica agli avvenimenti e alle relazioni. Si
tratta di un’abilità evolutiva che cresce e si affina nel corso degli anni.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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Benchè i bambini comincino a raccontare brevi storie di esperienze personali già a 20 mesi, le loro
abilità di narratori si sviluppano in maniera particolare nel periodo prescolare e scolare. Proprio per
questa ragione alcuni autori ritengono che l’analisi della capacità narrativa rappresenti uno dei modi
più interessanti e contestualmente validi per misurare le competenze comunicative, sia nelle
popolazioni pediatriche sane, sia in quelle patologiche.
La comprensione delle narrazioni presuppone non solo la decodifica del significato letterale di ciò
che viene ascoltato, ma anche la comprensione, e a volte l’inferenza, di ciò che non viene
direttamente indicato grazie all’integrazione delle informazioni ricevute con la propria esperienza
personale, culturare e mnestica. Molti autori ipotizzano che l’acquisizione di buone abilità narrative
in età prescolare sia indispensabile per il corretto sviluppo delle abilità di lettura e scrittura. Tali
ipotesi sembrano essere state confermate dallo studio di Miller et al [2006] che, studiando 1500
bambini bilingui (spagnolo/inglese), ha evidenziato come le abilità narrative di re-telling
rappresentassero il miglior predittore delle capacità di comprensione della lettura.
6.7. Il test APL Medea – Abilità Pragmatiche nel Linguaggio Medea
Le competenze linguistiche di tipo pragmatico si riferiscono alla capacità di comunicare
efficacemente, tenendo cioè conto del contesto, della situazione comunicativa e delle conoscenze
dell’interlocutore. Riconoscere eventuali difficoltà di tipo pragmatico, in associazione o meno con
deficit in altre aree del linguaggio è utile soprattutto perché aiuta a indirizzare opportunamente
l’intervento.
Il test APL Medea (Lorusso, 2009) è una batteria ideata per indagare come le abilità pragmatiche del
linguaggio si sviluppino e progrediscano nelle diverse fasce d’età. Il campione normativo è composto
da 515 bambini italiani, di cui 255 maschi e 260 femmine, di età compresa tra 5 e 14 anni,
equamente distribuiti per classe frequentata, età, sesso, di provenienza geografica, area (urbana o
rurale), tipo di scuola frequentata (privata o pubblica). Il test intende fornire una valutazione
quantitativa delle competenze pragmatiche nella comprensione e nell’uso del linguaggio verbale, è
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di facile e rapida somministrazione (30’ circa) in quanto le prove risultano divertenti e accattivanti
per bambini e ragazzi.
La batteria è costituita da 5 prove:
– Metafore (M), suddivisa in Metafore verbali (MV) e Metafore figurate (MF): indaga la
capacità di comprendere il linguaggio metaforico;
– Comprensione del significato implicito (CSI): valuta la capacità di trarre inferenze su
contenuti non esplicitati;
– Fumetti (F): valuta la capacità di comprendere e rispettare la struttura dialogica in una
comunicazione;
– Situazioni (S): valuta la capacità di comprendere e far proprio il significato assunto da
particolari espressioni nell'interazione sociale;
– Il gioco dei colori (GC): valuta la capacità di usare il linguaggio in modo referenziale e
utilizzare competenze legate alla "Teoria della Mente".
6.8. Il questionario CCC-2 – Children’s Communication Checklist – Second Edition
Per la valutazione della dimensione pragmatica del linguaggio, all’osservazione diretta tramite la
somminazione di test, è auspicabile affiancare un report da parte di figure adulte che trascorrono
quotidianamente del tempo con i bambini e i ragazzi, soprattutto i genitori ma anche gli insegnanti
o figure professionali (ad esempio educatori scolastici o territoriali) attraverso questionari, per
esaminare soprattutto le atipie pragmatiche osservate nella comunicazione sociale. Ottenere
quanto più informazioni possibili non solo sugli aspetti più formali, ma anche sulle caratteristiche
comunicative del linguaggio, può essere un importante aiuto nel comprendere i diversi profili del
disturbo, gli esiti a lungo termine, le tipologie d’intervento più opportune nell’immediato e a
distanza di tempo.
Recentemente, è stato adattato e tarato sulla popolazione italiana compresa tra i 4 agli 16 anni il
questionario CCC-2 – Children’s Communication Checklist – Second Edition (Di Sano et al., 2013)
creato da Dorothy Bishop, uno dei maggiori esperti internazionali dei disturbi del linguaggio e della
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comunicazione che permette di ottenere informazioni sul livello di organizzazione linguistica e sulle
abilità di comunicazione quotidiana in contesti sociali.
Si tratta di uno strumento che può essere applicato su larga scala e compilato o dai genitori o dagli
insegnanti a partire dalla scuola materna. La codifica e l’analisi dei questionari fornisce un profilo
evolutivo della funzione linguistica (eloquio, sintassi, semantica), comunicativa (linguaggio
stereotipato, uso del contesto, comunicazione non verbale) e dell’interazione sociale (relazioni
sociali e interessi). Un’ampia letteratura in ambito internazionale e i risultati di un’esperienza
italiana condotta con una precedente versione del questionario (Cipriani et al., 1999) hanno
dimostrato che il CCC-2 è uno strumento efficace nell'identificare i bambini a rischio sia per disturbi
del linguaggio sia per disturbi della comunicazione (Bishop e McDonald, 2009).
Il CCC-2 è composto da 70 item a scelta multipla suddivisi in 10 scale contenenti ciascuna sette item.
Per ciascuna scala, cinque item descrivono le difficoltà, metre due item descrivono i punti di forza.
Al compilatore si chiede di dare una valutazione della frequenza con cui i diversi comportamenti si
manifestano. Le scale sono le seguenti:
– Eloquio;
– Sintassi;
– Semantica;
– Coerenza;
– Inizio inappropriato;
– Linguaggio stereotipato;
– Uso del contesto;
– Comunicazione non verbale;
– Relazioni sociali;
– Interessi.
Attraverso queste scale si possono calcolare due punteggi globali, il Punteggio globale di
comunicazione (GCC) e il Punteggio globale di discrepanza dell’interazione sociale (SIDC).
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6.9. Il test CMF – Valutazione delle competenze metafonologiche
All’ingresso del bambino nella Scuola Primaria gli indici rilevanti si possono riassumere nella capacità
di manipolare i suoni della lingua e nella facilità di accesso al lessico, da molti autori ritenuta
sensibilmente correlata con le prime fasi di acquisizione della lettura (la competenza narrativa è
invece ritenuta fortemente coinvolta nelle fasi di apprendimento più avanzate, quando l’obiettivo
non è più imparare una tecnica, ma servirsente per elaborare compiti complessi).
In questa fase evolutiva diventa dunque fondamentale la competenza metafonologica, ovvero la
capacità di percepire e riconosce per via uditiva i fonemi che compongono le parole del linguaggio
parlato, operando adeguate trasformazioni con le stesse; tale competenza è da tempo riconosciuta
da gran parte degli autori come uno dei requisiti necessari per l’apprendimento della lingua scritta.
Nel corso dello sviluppo linguistico del bambino il rapido evolversi di queste abilità tra l’ultima classe
della scuola dell’infanzia e la fine del primo ciclo della scuola primaria rappresenta un momento di
cruciale importanza. La scuola dell’infanzia, infatti, stimola il bambino nella riflessione sul linguaggio
attraverso la conoscenza e la consapevolezza delle componenti del linguaggio: fonologica,
grammaticale, semantica e pragmatica.
Solo recentemente, però, è stata rivalutata l’importanza delle abilità metafonologiche
nell’apprendimento della lettura e della scrittura, fondamentale processo cognitivio in cui viene
richiesto al bambino di rivolgere la sua attenzione all’aspetto acustico dell’informazione, per
analizzarla e tradurla in un codice grafico. Poiché la lingua italiana è un sistema a base fonemica con
un’ortografia trasparente, quindi con una generale corrispondenza suono-segno, essa richiede
un’elaborazione dei suoni del linguaggio parlato in modo da permetterne un confronto con il codice
scritto. Pertanto la capacità di eseguire un’adeguata analisi dei suoni della parola rappresenta un
requisito fondamentale per imparare a leggere e scrivere.
La batteria CMF è stata normalizzata in bambini tra i 5 e gli 11 anni di età, e consente di valutare lo
sviluppo delle competenze metafonologiche, in particolare le capacità di discriminazione fonologica,
di fusione ed elisione, di manipolazione del materiale sillabico e fonemico. Permette, inoltre, di
ottenere un profilo di grande utilità per orientare l’attività didattica, per la progettazione di specifici
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interventi abilitativi e riabilitativi, per favorire un’attività di prevenzione delle difficoltà di
apprendimento del codice scritto.
Nello specifico, per valutare i diversi tipi di e livelli di Consapevolezza Fonologica nel test vengono
proposte le seguenti prove:
– la segmentazione, in cui si richiede di pronunciare, nella corretta sequenza, le unità
segmentali, sillabe o fonemi, costituenti la parola;
– la sintesi, in cui si richiede di pronunciare correttamente la parola risultante dalla fusione di
una serie di fonemi pronunciati dall’esaminatore;
– la classificazione, in cui si richiede di riconoscere parole con uguale suono o sillaba iniziale,
oppure finale (rima);
– la manipolazione, in cui si richiede di pronunciare una parola privata della sillaba iniziale o
finale.
Inoltre il test opera una differenziazione tra le prove per la scuola dell’infanzia e per la scuola
primaria, facendo riferimento alla suddivisione tra Consapevolezza Fonologica Globale e
Consapevolezza Fonologica Analitica.
Le prove che valutano la Consapevolezza Fonologica Globale sono:
riconoscimento del suono iniziale di una parola;
ricognizione del suono o della sillaba finale di una parola (rime);
discriminazione di parole differenti per un solo tratto acustico (coppie minime).
Le prove che valutano la Consapevolezza Fonologica Analitica sono:
segmentazione fonetica;
sintesi fonemica;
delezione della sillaba iniziale o finale di una parola;
produzione di parole inizianti per un determinato fonema;
inversione del suono iniziale di coppie di parole (spoonerismo).
La scelta delle parole da impiegare nei vari sub-test è stata fatta considerando fattori importanti
come la lunghezza fonoarticolatoria e la frequenza d’uso. Nelle prove di ricognizione di rima e di
riconoscimento della rima iniziale di parola sono stati forniti ai bambini supporti con immagini,
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evitando così un sovraccarico nella memoria di lavoro e, di conseguenza, liberando risorse cognitive
per la risoluzione del compito fonologico.
Ogni sub-test è composto da 15 item, tranne la prova di fluidità verbale con facilitazione fonemica
(F.A.S.), costituita da 3 item con risposta aperta. La somministrazione individuale del Test CMF è
molto semplice e rapida, consentita a tutti gli operatori scolastici e sanitari e organizzata in due
finestre temporali, inizio e fine di ogni anno scolastico, e consente di utilizzare facilmente lo
strumento nell'attività didattico-curricolare, oltre che in quella clinica, grazie alle sue buone
proprietà psicometriche.
6.10. Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri
Alle note prove che valutano le competenze metafonologiche, come il test CMF, può essere utile
affiancare un test di accesso lessicale, rilevabile attraverso lo studio della velocità con la quale i
ragazzi riescono a denominare matrici di lettere, sillabe, figure di oggetti comuni, colori o numeri
(Rapid Automatization Naming, o RAN).
Il rapporto tra la denominazione rapida e difficoltà nella lettura è stato ipotizzato fin dagli anni
Settanta del secolo scorso (Denkla e Radel avevano allora evidenziato una forte relazione tra i due
fenomeni). In genere, i ragazzi con dislessia hanno un livello normale di accuratezza in compiti di
RAN ma impiegano tempi più lunghi rispetto ai ragazzi senza deficit di lettura. Il fatto che il disturbo
sia osservabile sia con stimoli ortografici (denominazione di parole) che con figure o colori esclude
un effetto della pratica con testi scritti (Bowers e Swanson, 1991).
Varie ricerche confermano che il rapido accesso lessicale rappresenta un marker neuropsicologico
attendibile in particolare per le lingue a ortografia trasparente come l’italiano. Infatti, sembra che
la denominazione rapida sia soprattutto correlata con la velocità di lettura piuttosto che
conl’accuratezza, parametro più facilmente controllabile nella lingua italiana. Il dato sarebbe
confermato dai recenti sutdi di Furnes e Samuelsson (2010; 2011) che confrontano un ampio
campione di bambini australiani, statunitensi e svedesi, con l’intento di verificare il ruolo della
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consapevolezza fonologica (CF) e della denominazione automatica rapida (RAN) nei due sistemi
ortografici, opaco per gli anglofoni, trasparente per gli scandinavi.
Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri di De Luca e colleghi (2005),
per favorire il confronto tra i dati individuali e la prestazione della popolazione di ragazzi di lingua
italiana, utilizza una versione del paradigma RAN normalizzata con un campione di ragazzi italiani di
scuola primaria e secondaria di primo grado. La versione utilizzata comprende tre condizioni:
– denominazione di colori,
– di figure e
– di numeri.
Prerequisito importante per la prova del RAN è una prestazione adeguata in un compito di ricerca
visiva. Il Test di denominazione rapida e ricerca visiva di colori, figure e numeri comprende, quindi,
un sub-test in cui il bambino deve barrare uno stimolo bersaglio, ignorando gli altri. Gli stimoli per il
sub-test di ricerca visiva sono gli stessi usati per quello di denominazione rapida, mentre cambia
soltanto il compito. Il compito di ricerca visiva permette di verificare se il rallentamento sia specifico
di una condizione in cui è richiesto un richiamo dal lessico o se sia già evidenziabile un deficit di
esplorazione visiva degli stimoli.
L’uso degli stessi materiali stimolo nei due sub-test permette una migliore possibilità di confronto
tra la prestazione del lettore nel RAN e quella di ricerca visiva rispetto a quanto avverrebbe se si
utilizzassero materiali stimolo differenti, come generalmente riportato in altri studi (ad esempio,
Landerl, 2001).
Il test è composto da 18 fogli su cui sono stampate matrici di quadrati colorati, di figure e di numeri.
Il test è suddiviso in due sub-test: il sub-test RAN (nove matrici) e il sub-test Ricerca Visiva (nove
matrici). Il compito da eseguire nel sub-test RAN è di denominare ad alta voce tutti gli stimoli
contenuti in ogni matrice. Nel sub-test di Ricerca Visiva il compito consiste nel barrare con una
penna un bersaglio in una matrice densa di stimoli distrattori.
Per entrambi i sub-test, i colori riprodotti nelle matrici colorate sono cinque: Blu, Giallo, Nero, Rosso
e Verde; le immagini rappresentate nelle matrici di Figure sono cinque: Cane, Mano, Pera, Stella e
Treno; le cifre che costituiscono le matrici di Numeri sono cinque: 2, 4, 6, 7 e 9. Per ciascun sub-test,
ogni condizione (Colori, Figure, Numeri) è composta da tre fogli: nel primo vi è una matrice di 4 righe
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x 5 colonne che serve come prova preliminare; nel secondo vi è una matrice di 10 righe x 5 colonne
che rappresenta il test vero e proprio; il terzo foglio è come il secondo, con un differente ordine
degli stimoli che costituiscono la matrice.
Di norma, sia i ragazzi con disturbo di lettura che quelli senza disturbo di lettura sono piuttosto
accurati sia nel sub-test di RAN che nel sub-test di Ricerca visiva. Il parametro fondamentale per la
valutazione della prestazione è, quindi, quello della velocità. Tuttavia, la presenza di una prestazione
di 2 deviazioni standard (DS) oltre la media dei controlli in termini di numero di errori, pone alcuni
interrogativi sull'attendibilità del punteggio di rapidità (e la conseguente interpretazione in termini
di deficit di automatizzazione). In questi casi può essere informativo ripetere il test a distanza di
tempo.
La prestazione è considerata nella norma per punteggi entro ±1 DS dalla media del valore di
riferimento; è ai limiti della norma per punteggi tra 1 e 2 DS sopra la media; è deficitaria per punteggi
superiori a 2 DS rispetto al valore di riferimento.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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7.
La valutazione dei disturbi delle funzioni esecutive
7.1. Introduzione
È sempre più evidente come le difficoltà di linguaggio siano sostenute da fattori sia linguistici sia
non linguistici (Henry, Messer e Nash, 2012; Leonard, 2014). Tra questi un ruolo importante è
rappresentato dalle Funzioni Esecutive (FE). Studi condotti su gruppi di bambini con Disturbo
Specifico del Linguaggio (DSL) hanno infatti evidenziato cadute significative in diversi ambiti: la
memoria di lavoro, l’inibizione, la pianificazione (per una rassegna recente si veda Vissers et al.,
2015). Questo non sorprende, se si pensa quanto della capacità di utilizzare le diverse componenti
del linguaggio sia strettamente correlato con la capacità di memorizzare e manipolare, selezionare,
scegliere e scartare elementi (suoni, parole, frasi, locuzioni), coordinarli tra loro pianificando
strutture idonee ai diversi contesti.
Solitamente l’efficienza delle FE viene indagata attraverso compiti specifici in cui tali funzioni
entrano in gioco, compiti specificamente progettati per metterle in risalto. Più raramente vengono
indagate attraverso indicatori indiretti, informazioni riguardanti compiti di vita quotidiana che,
inevitabilmente, ne implicano l’attivazione. In questo senso, genitori e insegnanti sono preziose
fonti di informazione. L’insieme di test standardizzati e di dati che potremmo definire
comportamentali consente di rappresentare al meglio la natura multidimensionale delle FE.
In presenza di bambini con difficoltà di linguaggio, accanto a un’attenta analisi delle abilità
linguistiche, un’indagine ad ampio spettro, aperta a più canali di informazione strutturati e non, è
non soltanto doverosa ma anche necessaria per poter meglio differenziare profili di funzionamento
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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e percorsi di intervento (cfr. cap. 6). Il DSL può riguardare aspetti diversi del linguaggio: fonologia,
morfologia, lessico, sintassi, ma anche la capacità di usarlo in modo appropriato e funzionale al
contesto e al compito richiesto. Il profilo evolve e si modifica con l’età, fatto che impone particolare
attenzione agli strumenti che si utilizzano per studiarlo, ricordando quali componenti siano più
significative nelle varie fascie di età, sia per realizzare una diagnosi tempestiva, sia per delineare un
profilo ben definito, sia per ottimizzare l’impiego di risorse.
Questi bambini con difficoltà di linguaggio mostrano più dei coetanei a sviluppo tipico difficoltà a
inibire comportamenti inappropriati, magari interrompendo le attività del gruppo; reiterano una
medesima strategia anche se non è stata utile per affrontare e risolvere il problema; faticano a
spostare l’attenzione da un focus a un altro; sono facilmente preda del pianto o manifestano rabbia;
perdono il filo di quello che stanno facendo o dimenticano le regole del compito che devono
svolgere; non sanno organizzare e pianificare adeguatamente il lavoro scolastico; sono
disorganizzati nell’ordinare il materiale utile.
Tali manifestazioni appaiono evidenti più agli insegnanti che ai genitori, forse perché molti
comportamenti sono più riconoscibili all’interno delle classi che non nella quiete familiare. Tutti gli
studi concordano con la persistenza delle difficoltà nell’ambito delle FE: l’andamento del deficit
cambia, si attenua, ma accompagna la crescita del bambino così come lo accompagna l’evoluzione
del disturbo del linguaggio.
Di fatto, allo stato attuale delle conoscenze, la direzione di causalità tra le diverse funzioni resta
sconosciuta, mentre sembra assodata l’esistenza di un complesso rapporto di reciproche influenze,
già in epoca precoce. Lo sviluppo di strategie di metacognitive di autoregolazione, monitoraggio,
pianificazione e quindi attuazione di attività in modo appropriato è fortemente mediato dal
linguaggio: si pensi all’evoluzione del linguaggio interno per guidare l’azione, già a partire dalle
prime fasi dello sviluppo, fino al progressivo consolidamento, grazie all’esperienza e alla vita sociale
e scolastica, largamente basate sull’uso del linguaggio.
Nei primi anni di vita, l’ambiente familiare e la cura genitoriale rappresentano un requisito
importante per lo sviluppo sia del linguaggio sia delle FE, a cominciare dalle esperienze di attenzione
condivisa e di pointing; successivamente i bambini mettono in atto strategie di pianificazione, fanno
appello alla memoria di lavoro, alla flessibilità cognitiva, alla capacità di inibizione per costruire le
proprie capacità espressive e di narrazione. Ricorrono progressivamente al dialogo interno per
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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guidare il ragionamento e ricercare soluzioni, e via via l’influenza reciproca tra linguaggio e FE
sembra aumentare.
Bishop, Nation e Patterson (2013) propongono 3 possibili modelli causali per il rapporto tra deficit
di FE e linguaggio:
1. il disturbo delle FE ostacola il corretto sviluppo del linguaggio. In particolare, la debolezza
nella memoria di lavoro, ostacolando la creazione di rappresentazioni fonologiche delle
parole, potrebbe limitare l’acquisizione del vocabolario; il deficit di inibizione porterebbe a
un deficit nell’accesso lessicale. Ciò partendo dal presupposto che il controllo inibitorio abbia
un ruolo nel registrare/ignorare i potenziali collegamenti tra significati e significanti, tra
parole e oggetti;
2. il disturbo del linguaggio ostacola il corretto sviluppo delle FE. Ad esempio, nei bambini con
DSL il deficit nella capacità di organizzare un discorso interno ostacolerebbe l’emergere delle
capacità di pianificazione e di costruire rappresentazioni mentali per affrontare la risoluzione
di problemi. Il bambino con DSL avrebbe quindi difficoltà a tenere traccia di istruzioni o a
farsi guidare dal linguaggio interno per orientare il ragionamento;
3. linguaggio e FE, costrutti tra loro separati, sono guidati nello sviluppo dagli stessi fattori,
quali ad esempio la maturazione del lobo frontale del cervello, più o meno in linea con i
tempi attesi.
Dal punto di vista del clinico, è evidente che la valutazione e il trattamento di bambini con disturbi
del linguaggio, oltre a una conoscenza approfondita del livello linguistico, non possono prescindere
da un esame accurato delle FE: in prospettiva, questo approccio potrebbe rendere più agevole una
diagnosi differnziale tra i diversi quadri clinici, nonché all’interno di popolazioni con diverso contesto
culturale e linguistico.
Nell’ambito della valutazione delle FE risulta estremamente importante conoscere i cambiamenti
evolutivi delle diverse componenti del costrutto, al fine di poter svolgere una valutazione accurata
ed esaustiva. Conoscere l’organizzazione dei processi esecutivi e i rapidi cambiamenti che
avvengono nel corso dello sviluppo permette di interpretare i miglioramenti delle prestazione del
bambino in uno stesso compito non in termini di crescita di funzioni e abilità distinte già possedute
(in riferimento al modello di funzionamento adulto) ma in termini di strutturazione e articolazione
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di capacità inizialmente indistinte che nel corso dell’età prescolare iniziano a differenziarsi in
maniera significativa.
Se si osserva il funzionamento dei bambini dei diversi compiti utilizzati per la valutazione delle FE,
l’età prescolare appare come una fase di grande cambiamento di tali capacità (Carlson, 2005; Garon,
Bryson e Smith, 2008). Numerose ricerche hanno dimostrato un rapido incremento delle prestazioni
in compiti esecutivi nel corso dei primi anni di vita, in particolare in ompiti di inibizione, componente
del costrutto che emerge già nel corso del primo anno di vita (Diamond e Doar, 1989) e che subisce
rapidi cambiamenti tra i 2 e i 6 anni (Carlson, 2005). L’abilità di risolvere conflitti si sviluppa
lentamente nei primi due anni e cresce in modo significativo tra i 2 e i 5 anni: i bambini a questa età
sono in grado di eseguire compiti che richiedono diversi tipi di abilità inibitorie, dalla semplice
inibizione dell’attività motoria alle capacità inibitorie più complesse che coinvolgono altre abilità,
quali la memoria di lavoro.
Anche lo sviluppo della capacità di ritenere informazioni in memoria di lavoro subisce importanti
cambiamenti in età prescolare: il bambino durante il primo anno di vita sviluppa l’abilità di
rappresentare mentalmente un oggetto e nell’arco di tempo compreso tra i tre e i cinque anni
presenta una significativa evoluzione della capacità di ritenere l’informazione in memoria in compiti
di span (Garon, Bryson e Smith, 2008). Nello stesso periodo si osservano nel bambino miglioramenti
nella capacità di sopprimere risposte predominanti e automatiche in compiti complessi che
differiscono per il carico di memoria di lavoro: la progressiva efficienza dell’inibizione e della
memoria di lavoro influenza in questa fascia di età la prestazione del bambino in situazioni
complesse.
La flessibilità cognitiva mostra uno sviluppo tardivo: la letteratura evidenzia come fino a 6 anni sia
fortemente associata alla memoria di lavoro (Monette, Brigas e Lafrenière, 2015; Usai, M. C. et al.,
2014) o all’inibizione (Lee, Bull e Ho, 2013), tanto da non costituire una dimensione indipendente
dalle altre fino agli 8 anni (Lehto et al., 2003) e, secondo alcuni ricercatori, alla preadolescenza, tra
i 10 e i 12 anni (Lee, Bull e Ho, 2013; Monette, Brigas e Lafrenière, 2015). La risoluzione di compiti
di flessibilità, infatti, richiede da un lato l’attivazione di più rappresentazioni contemporaneamente,
che comportano un carico della memoria di lavoro, e dall’altro, per passare flessibilmente da una
rappresentazione all’altra, un’attività di soppressione di una delle rappresentazioni eventualmente
dominanti.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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Le differenti tempistiche con cui si sviluppano le diverse funzioni contribuiscono alla difficoltà
nell’identificazione dei processi cognitivi sollecitati dalle prove cui si sottopongono i bambini. Come
precedentemente accennato, alcune funzioni, come l’inibizione, hanno uno sviluppo più precoce,
mentre altre funzioni non sono distinguibili da altre in età precoce: si pensi ad esempio alla
flessibilità cognitiva (o set-shifting), che in età prescolare risulta associata alla memoria di lavoro
(Lee, Bull e Ho, 2013; Monette, Brigas e Lafrenière, 2015; Usai, M. C. et al., 2014) o all’inibizione
(Miller et al., 2012) e che emerge come capacità distinta solo nella tarda infanzia o nella
preadolescenza (Monette, Brigas e Lafrenière, 2015).
Queste considerazioni aprono un’importante questione riguardante la valutazione delle FE nel corso
dello sviluppo in ambito clinico e di ricerca. Infatti, uno stesso compito esecutivo a età diverse può
essere affrontato utilizzando strategie differenti. Nel valutare il funzionamento esecutivo in un
bambino in età prescolare risulta estremamente importante quindi tenere in considerazione i
momenti di sviluppo delle diverse funzioni e la loro progressiva differenziazione.
7.2. FE-PS 2-6 – Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare
Alla luce di quanto discusso sullo sviluppo delle FE e sui problemi che si presentano in sede di
valutazione di tali funzioni, lo strumento valutativo di recentissima pubblicazione FE-PS 2-6 –
Batteria per la valutazione delle funzioni esecutive in età prescolare (Usai et al., 2017), costituita da
nove prove rivolte a bambini di età compresa tra i 2 e i 6 anni, tiene conto della complessità del
costrutto e consente pertanto di indagarne le diverse componenti in maniera specifica e
differenziata.
Le prove risultano appropriate all’età e ai rapidi cambiamenti che subiscono le FE nel periodo di
sviluppo considerato: le procedure di somministrazione e i parametri di valutazione e di
interpretazione dei punteggi contemplano il fatto che un medesimo compito possa misurare aspetti
del costrutto differenti nelle diverse fasce di età.
Sono analizzati in particolar modo i processi inibitori emergenti nel periodo prescolare, come la
capacità di inibizione della risposta, e componenti inibitorie più evolute, come la gestione
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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dell’interferenza. Risultano altresì valutabili i processi inibitori maggiormente associati alle
componenti evotivo-motivazionali del costrutto, come la capacità di posticipare la gratificazione.
Sono inoltre comprese prove che definiscono “complesse” in quanto sollecitano contestualmente
le diverse componenti delle FE, quali l’inibizione e la memoria di lavoro e la componente emergente
della flessibilità cognitiva. Le nove prove della batteria sono suddivise in base alla funzione oggetto
di misurazione.
L’inibizione della risposta, cioè la capacità di controllare una risposta impulsiva e automatica, è
valutata da quattro prove:
– Traccia un cerchio, dove si chiede al bambino a partire dai 3 anni di inibire una risposta
motoria continua: il compito richiede di tracciare un cerchio disegnato su un foglio bianco
con un dito, adattando la velocità di esecuzione alla richiesta dell’esaminatore;
– L’orso e l’elefante, adatta per bambini dai 3 anni, implica invece la capacità di inibire o di
attivare una risposta motoria sulla base di una regola;
– Stroop giorno e notte, per bambini a partire dai 3 anni, prevede l’inibizione della risposta di
tipo verbale tramite la soppressione di una risposta preponderante sollecitata da uno
stimolo. In questa prova l’inibizione riugarda la capacità di bloccare una risposta automatica
e di gestire il conflitto tra due opzioni di risposta associate allo stesso stimolo;
– Confronta le figure, per bambini a partire dai 3 anni, valuta la capacità di controllare gli
impulsi in un’attività di ricerca visiva: al bambino è richiesto di indicare tra cinque figure
alternative quella identica alla figura bersaglio mostrata. Il compito sollecita innanzitutto
l’inibizione di una risposta impulsiva; tuttavia, un’esecuzione efficace della prova richiede
anche di attingere dalla memoria di lavoro, poiché è necessario mantenere la
rappresentazione dello stimolo bersaglio mentre si esaminano gli stimoli distuttori, così da
confrontare le alternative e identificare lo stimolo corretto.
La gestione dell’interferenza viene valutata dalla prova Gioco dei pesciolini, un compito a scelta
forzata in cui viene chiesto al bambino di indicare la direzione in cui è orientato il pesciolino in
posizione centrale (stimolo bersaglioi) in presenza di altri pesciolini (stimoli interferenti) che
possono essere orientati nella stessa direzione del bersaglio (condizione congruente) o in direzione
opposta (condizione incongruente). In questa prova, somministrata in versione carta-matita ai
bambini dai 2 ai 3 anni e in versione computerizzata ai bambini più grandi, è richiesto di controllare
l’impulso di indicare lo stimolo che indica la direzione del pesce prima di averla elaborata e,
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contestualmente, di gestire l’interferenza visiva data dagli stimoli interferenti. Per gestire
l’interferenza attentiva il bambino deve selezionare una parte di informazioni da uno stimolo
complesso che contiene altre informazioni che devono essere inibite; tutte queste operazioni
richedono un alto livello di controllo cognitivo e implicano pertanto un certo carico di memoria di
lavoro.
Nella batteria sono presenti due compiti che valutano la capacità di controllare un impulso
caratterizzato da una forte spinta motivazionale, come ad esempio la capacità di posticipare una
gratificazione: le prove Incarto il pacchetto e Il dono. Entrambi i compiti sollecitano la capacità di
inibire una risposta impulsiva, ma, a differnza dei compiti descritti in precedenza, il controllo
inibitorio deve essere attivato in una situazione di forte salienza emotiva la quale comporta una
certa difficoltà nel regolare i processi cognitivi e comportamentali da parte del bambino in questa
fascia di età.
Le ultime tre prove della batteria sono definite “complesse”, in quanto sollecitano FE diverse in
modo contestuale:
– Gioco del colore e della forma, che ricalca il paradigma del Dimensional Change Card Sort
(Zelano, Frye e Rapus, 1996) utilizzato da tempo per la valutazione delle FE in età evolutiva.
Il compito da noi proposto segue il protocollo di Zelano (2006; Traverso e De Franchis, 2014)
e prevede che il bambino classifichi una serie di carte (su cui sono raffigurati o un coniglio
blu o una barca rossa) dapprima in base al colore (prima fase), successivamente in base alla
forma (seconda fase) e infine secondo il colore se la carta presenta un bordo e secondo la
forma se ne è priva (terza fase). Il compito richiede non solo la capacità di modulare il
comportamento impulsivo, ovvero di attivare un controllo sulle proprie azioni, ma anche di
passare in modo flessibile da una regola di classificazione a quella successiva. La richiesta di
classificare più volte un oggetto sulla base delle sue differenti dimensioni rende
particolarmente complessa la prova e sollecita la flessibilità cognitiva, ovvero la capacità di
pensare flessibilmente spostando l’attenzione su aspetti diversi di una stessa
rappresentazione. Per questo motivo la maggior parte dei bambini di 3 anni non riesce a
superare la seconda fase del compito: tale difficoltà sembra essere attribuibile non alla
mancata conoscenza della regola ma proprio alla capacità di seguire e applicare
flessibilmente il cambio di regola (Zelano, Frye e Rapus, 1996).
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– Tieni a mente, che ha l’obiettivo di valutare un’altra funzione complessa, ovvero
l’aggiornamento della memoria di lavoro. Nella fase propedeutica al compito al bambino
vengono mostrate alcune immagini appartenenti a cinque categorie (animali, cielo, frutta,
veicoli e abbigliamento). Prima di ogni prova al bambino è chiesto di prestare attenzione a
una o a due categorie designate; vengono quindi mostrate serie di 6 immagini appartenenti
alle diverse categorie e il bambino deve nominarle a voce alta. Alla fine di ciascuna serie di
immagini il bambino deve ricordare l’ultima immagine appartenente alle categorie
designate. Il compito richiede quindi al bambino di aggiornare continuamente le
informazioni che devono essere ritenute (gli elementi della categoria designata) e di gestire
l’interferenza generata dalle immagini appartenenti alle altre categorie.
– Gioco del fiore e della stella, un compito di alto conflitto cognitivo in cui il bambino deve
passare rapidamente da una regola a un’altra in base allo stimolo presentato. Il compito
integra elementi tipici dei compiti di compatibilità spaziale (come ad esempio il classico
effetto Simon) ed elementi caratteristici dei compiti di Stroop di tipo spaziale. Al bambino
vengono mostrati un cuore o un fiore a destra o a sinistra dello schermo del computer; il
compito richiede di premere un tasto corrispondente al lato dello schermo in cui compare il
cuore (situazione congruente) e di premere un tasto corrispondente al lato opposto dello
schermo quando appare il fiore (situazione incongruente). Il compito genera difficoltà nella
fase incongruente, indipendentemente dall’ordine in cui sono presentati i blocchi di prove
congruenti e incongruenti, a causa di un aumento di risposte in termini di controllo inibitorio
(Wright e Diamond, 2014). La prova risulta inoltre particolarmente complessa per via della
richiesta di cambiare regola in modo flessibile e continuativo durante tutta la durata del
compito e dalla necessità di mantenere tale regola in memoria.
L’impiego delle prove della batteria, a seconda della fascia di età considerata, può permettere di
valutare in modo complessivo l’evolvere dei processi esecutivi, identificando se i risultati ottenuti
dal soggetto sono paragonabili a quelli dei pari età o se si discostano in modo significativo da essi.
Le prove possono inoltre essere utilizzate singolarmente o integrate con altri strumenti di indagine,
al fine di approfondire uno specifico aspetto di funzionamento del bambino.
Questa versatilità che caratterizza le modalità di impiego della batteria FE-PS 2-6 risponde alla
necessità di condurre una valutazione delle FE che sia il più possibile multidimensionale, per quanto
riguarda i metodi e le tecniche di valutazione, e di utilizzare pertanto procedure e strumenti
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diversificati in modo flessibile, a seconda delle caratteristiche del bambino e degli obiettivi di
valutazione.
7.3. Il questionario BRIEF-P – Behavior Rating Inventory of Executive Function–
Preschool Version
La letteratura volta ad analizzare le problematiche relative alla valutazione delle FE sottolinea, oltre
ai cambiamenti evidenziati nell’organizzazione del costrutto in età evolutiva, un ulteriore aspetto
critico che riguarda la bassa corrispondenza tra processi cognitivi valutati attraverso prove dirette
(come quelle decritte nel precedente paragrafo e somministrate da un operatore in un contesto
altamente strutturato come uno studio professionale) e comportamenti complessi attivati
dall’individuo nella vita quotidiana. Un deficit in un processo specifico può manifestarsi in diverse
forme dal punto di vista comportamentale, viceversa uno stesso comportamento può essere
determinato da più problemi specifici a carico dei processi.
Una debolezza a carico delle FE di solito appare evidente solo in situazioni poco strutturate: ad
esempio, bambini con difficoltà esecutive possono trovare difficoltoso passare in modo flessibile da
un set mentale a un altro in situazioni relativamente complesse e/o poco strutturate della vita
quotidiana; tuttavia è molto comune che in una situazione più strutturata – come ad esempio
l’interazione individuale con l’esaminatore, in cui viene chiesto di utilizzare esplicitamente abilità
esecutive come la flessibilità – gli stessi bambini siano in grado di generare nuove idee e di risolvere
problemi (Suchy, 2009).
Occorre pertanto considerare quanto la valutazione con prove dirette somministrate all’interno di
un setting altamente strutturato possa creare una bias, cioè una distorsione di valutazione, in
quanto costituisce di per sé una situazione di supporto alla regolazione cognitiva del soggetto. La
prestazione in un compito esecutivo potrebbe quindi non consentire di predire l’andamento in un
altro compito meno strutturato o nei contesti della vita reale, dove la gestione stessa della
situazione può essere principalmente a carico del bambino.
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Una modalità utile per acquisire maggiori informazioni sull’effettivo funzionamento individuale nel
contesto di vita riguarda l’impiego di questionari osservativi. I questionari standardizzati, ad
esempio, rappresentano un efficace strumento di raccolta di informazioni, in quanto permettono di
ottenere indicazioni sul funzionamento del bambino nei suoi diversi contesti di vita direttamente
dalle persone che si prendono cura di lui e che hanno modo di osservarlo per tempi prolungati
mentre svolge attività e compiti diversi; consentono inoltre di operare un confronto dei risultati
ottenuti con quelli di una popolazione di riferimento.
Diversi studi affermano l’utilità di considerare una valutazione osservativa in quanto è possibile che
i risultati delle valutazioni compiute con le prove dirette non sempre rispecchiano le valutazioni
osservative condotte dalle figure di riferimento del bambino. Questo ultimo aspetto suggerisce di
effettuare valutazioni il più possibile attendibili, le quali possano integrare i dati psicometrici anche
con dati indiretti raccolti tramite osservazioni strutturate e di tipo clinico e qualitativo da parte dei
genitori e degli insegnanti.
Nel panorama nazionale è stato recentemente pubblicato l’adattamento italiano del BRIEF-P –
Behavior Rating Inventory of Executive Function–Preschool Version di Gerard Gioia e colleghi,
edizione italiana curata da Marano, Innocenzi e Devescovi (2014). Tale strumento, attraverso una
valutazione compiuta dai genitori e/o dagli insegnanti di riferimento, consente di misurare il
funzionamento esecutivo del singolo bambino nei suoi contesti di vita quotidiana. In particolare la
versione Preschool è rivolta a genitori/insegnanti di bambini tra i 2 e i 5 anni e 11 mesi.
Il questionario è adatto per essere utilizzato con bambini sia con sviluppo tipico sia con differenti
condizioni neuropsichiatriche, neurologiche o situazioni di rischio. Il genitore o l’insegnante sono
chiamati a leggere un lista di affermazioni che descrivono comportamenti del bambino nella sua vita
quotidiana e valutare quanto siano problematici nel suo sviluppo, nonché la frequenza di
presentazione degli stessi.
Il BRIEF-P si compone di 63 item che si articolano nell’indagine e approfondimento del
funzionamento del bambino in 5 differenti sottoaree:
1. Inibizione: capacità di controllare gli impulsi e inibire i comportamenti (esempio di item “È
impulsivo/a; agisce in modo sfrenato o fuori dal controllo”);
2. Shift: capacità di modificare il focus attentivo, di spostarsi facilmente tra diverse situazioni
e/o attività o di prevedere nuove strategie nella risoluzione di problemi (esempio di item:
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“Appare turbato/a di fronte a situazioni nuove; è turbato/a da cambiamenti di schema o di
routine”);
3. Regolazione delle emozioni: competenza del bambino di modulare appropriatamente le sue
risposte emotive, adeguandole sia al contesto che alla situazione in atto (esempio di item:
“Ha frequenti cambiamenti d’umore; ha reazioni esplosive, piene di rabbia”);
4. Memoria di lavoro: capacità di mantenere in memoria informazioni che possono essere
utilizzate in un momento successivo per completare un’azione (esempio di item: “Non riesce
a rimanere sullo stesso argomento mentre parla; ha difficoltà nel ricordare qualcosa anche
dopo un breve periodo di tempo”);
5. Pianificazione/Organizzazione: abilità nel comprendere e prevedere delle situazioni e le
conseguenze future delle proprie azioni dalla quale deriva la possibilità di modulare il proprio
comportamento, così come di prevedere e mettere in atto una sequenza di azioni che
garantiscono all’individuo di raggiungere il proprio obiettivo (esempio di item: “Si perde nei
piccoli dettagli di un compito o di una situazione non riuscendone a cogliere il senso
complessivo; quando gli /le viene detto di riordinare, mette le cose a posto in un modo
disorganizzato, casuale”).
Le cinque scale cliniche, attraverso un accorpamento, compongono tre indici più generali:
– Autocontrollo, che rappresenta la capacità del bambino di modulare azioni, emozioni e
risposte comportamentali attraverso il controllo inibitorio;
– Flessibilità, che rappresenta la capacità del bambino di modulare azioni, emozioni e risposte
comportamentali in maniera flessibile;
– Metacognizione, che rappresenta la capacità del bambino di iniziare, pianificare, creare e
mantenere una risoluzione del problema per raggiungere un determinato obiettivo;
e, infine, un punteggio complessivo di sintesi, il punteggio Composito Esecutivo Globale.
Inoltre, attraverso l’uso di due scale aggiuntive, il clinico può valutare quanto chi compila il
questionario risulti coerente nelle sue risposte e quanto valuti il bambino in maniera insolitamente
negativa (rispettivamente attraverso le scale di Incoerenza e Negatività).
In uno studio recente Marano e colleghi (2015) hanno utilizzato il questionario BRIEF-P con
l’obiettivo di esplorare l’espressione delle FE in un gruppo di bambini prescolari con diagnosi di DSL
in due contesti di vita del bambino, casa e scuola. I soggetti dello studio sono 66 bambini monolingui
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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italiani (età media 53 mesi), frequentanti scuole dell’hinterland romano, 44 con sviluppo tipico e 22
con diagnosi di DSL. Nelle conclusioni gli autori affermano che i risultati dello studio mettono in
evidenza che l’espressione delle FE può variare in funzione dei diversi contesti di vita di un bambino,
che possono porre diverse richieste comportamentali.
Per esempio, i deficit nella memoria di lavoro, nella pianificazione ed organizzazione e nella
flessibilità possono essere maggiormente registrati dall’insegnante, in quanto nella scuola
dell’infanzia i compiti sono svolti all’interno di un ambiente di lavoro maggiormente strutturato che
a casa e vengono spesso proposti compiti nuovi o da svolgere in modo diverso dal solito, mentre le
difficoltà di regolazione delle emozioni potrebbero manifestarsi maggiormente a casa, situazione
socio-affettiva più protettiva e accondiscendente.
Da queste osservazioni emerge inoltre l’utilità delle informazioni fornite da genitori e insegnanti per
completare il quadro della valutazione neuropsicologica di un bambino al fine della presa in carico
e della impostazione dell’intervento.
Marano e colleghi (2016) hanno curato l’adattamento italiano del questionario BRIEF2 – Behavior
Rating Inventory of Executive Function, Second Edition, pensato per una fascia di età compresa tra i
5 anni e i 18 anni, si presenta in tre versioni: rating scale per genitori e insegnanti di bambini e
adolescenti in età scolare e questionario self-report (SR) per ragazzi più grandi. Le versioni per
genitori e insegnanti comprendono ciascuna 63 item organizzati in 9 scale cliniche, la versione SR 55
item per 7 scale.
7.4. La BIA - Batteria italiana per l'ADHD
Nello stesso periodo in cui Lezak (1983) introduce nella comunità scientifica il termine “Funzioni
Esecutive” (FE), Baddeley (1986) nel suo contributo dal titolo La memoria di lavoro, lamenta un
ridotto progresso nell’ambito della ricerca sulla sindrome “Disesecutiva” o dei lobi frontali,
intendendo con questa espressione una o più disfunzioni di un ipotetico sistema che richiede la
pianificazione di attività future, la decisione delle procedure da adottare per raggiungere uno scopo,
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il controllo dell’attenzione e delle proprie azioni mentre si esegue un compito. Due sarebbero i segni
caratteristici di questa sindrome nell’adulto: la mancanza di flessibilità e la tendenza a perseverare.
Le FE fanno dunque riferimento a funzioni corticali superiori deputate al controllo e alla
pianificazione del comportamento; dovrebbero consentire a una persona di progettare un piano
d’azione e di monitorare il proprio funzionamento. Si tratta cioè di processi cognitivi definiti top-
down che interessaano un insieme di domini di abilità tra loro correlate, le cui componenti non sono
facilmente isolabili per studiarne il funzionamento.
In un ambiente in costante evoluzione, le FE ci permettono di spostare la nostra attenzione
rapidamente su ciò che succede, di inibire comportamenti inappropriati, di creare un piano di azione
quando serve, di perseverare sul compito fino al suo completamento; in una parola, di adattarsi in
modo efficace alle diverse condizioni di vita quotidiana. Non solo, le FE influenzano anche la nostra
capacità di organizzare i pensieri in funzione di un obiettivo.
Oggi si fa riferimento a numerose componenti che potrebbero essere coinvolte all’interno dei
diversi domini delle FE: l’attenzione, il controllo degli impulsi, l’autoregolazione, il saper prendere
un’iniziativa, i processi richiesti dalla memoria di lavoro, la flessibilità cognitiva, il saper monitorare
l’azione dopo averla pianificata, la capacità di risolvere un problema.
Anche se l’approfondimento dei rapporti tra FE e la sindrome ADHD esula dagli obiettivi del presente
lavoro, riteniamo importante nell’ambito della valutazione deI disturbi delle FE descrivere di seguito
la Batteria Italiana per l’ADHD (BIA) di Marzocchi, Re e Cornoldi (2010), perché offre una gamma di
strumenti utili per la valutazione delle FE utilizzando delle prove che, come vedremo, vanno a
misurare gli stessi costrutti indagati da batterie valutative rivolte alla fascia di età prescolare (cfr.
par. 7.2), ma ha il vantaggio per il professionista di essere rivolta ad una fascia di età della scuola
primaria (6-11 anni) e di essere standardizzata su un campione molto significativo di bambini,
superiore alle 10.000 unità. Inoltre, la batteria include, oltre alle prove dirette da somministrare
individualmente al bambino, dei questionari per la valutazione indiretta del comportamento del
bambino nei suoi due principali contesti di vita (casa e scuola): due rivolti a genitori e insegnanti, e
uno da proporre direttamente al bambino di 9-10 anni per l’auto-valutazione dei propri
comportamenti.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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L’inibizione della risposta, cioè la capacità di controllare una risposta impulsiva e automatica, è
valutata da tre prove: il Test delle Ranette, il Test di Stroop Numerico e il Test di Completamento
Alternativo di Frasi (CAF):
– il Test delle Ranette è una prova di tipo Go-no-Go: il bambino deve inibire la risposta motoria,
ossia evitare di segnare il foglio con la penna, quando viene presentato un suono di no-Go
subito dopo il suono Go (che presentato da solo, invece, indica al bambino di segnare con la
penna un puntino sul foglio). La prova, inoltre, attraverso l’attenzione uditiva, valuta
l’attenzione selettiva perché il bambino deve identificare i suoni che richiedono l’inibizione
di tale azione e l’attenzione sostenuta perché impegna la capacità del bambino di rimanere
concentrato per un periodo prolungato;
– il Test di Stroop Numerico è una prova che rimanda alla situazione inibitoria più classica, che
è rappresentata dall’effetto Stroop. In questo caso non si tratta di una prova classica con
stimoli verbali (ad esempio, la parola “ROSSO” scritta con il colore verde, con il bambino che
deve rispondere non in base a ciò che è scritto, ma in base al colore che vede, cioè “verde”)
ma una prova di conteggio di elementi, assumendo che anche i bambini piccoli accedano
automaticamente al numero scritto;
– il Test di Completamento Alternativo di Frasi (CAF) costituisce un’altra utile prova per la
valutazione delle capacità inibitorie del bambino. Mentre nel test di Stroop il problema
inibitorio riguarda l’accesso dell’informazione disturbante, in questo caso il problema
inibitorio riguarda la capacità di bloccare la risposta che verrebbe spontaneo dare. A questa
abilità si aggiunge quella generativa rappresentata dalla capacità di produrre una alternativa
accettabile. La prova coinvolge effettivamente i processi inibitori solo se per il bambino
l’elaborazione del materiale è avvenuta come previsto e viene spontaneo dare una risposta
sensata che è quella che appunto deve essere inibita.
Un’altra prova che misura, più in generale, il controllo della risposta impulsiva è il Test MF20, che è
presente nella BIA anche in forma breve(Test MF14) per bambini di età prescolare (4-5 anni). Oltre
al grado di impulsività, la prova misura anche l’attenzione sostenuta e le strategie di ricerva visiva.
La prova è costituita da 20 item, ognuno dei quali consiste in una figura-modello, in alto,
accompagnata da altre 6 figure, in basso, di cui solo una è identica al modello, mentre le altre 5
contengono qualche piccola differenza. Il compito del bambino è quello di scegliere, tra le 6 figure,
quella uguale al modello. Le figure rappresentano oggetti della vita quotidiana, come ad esempio
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un vaso o un pacco regalo. La prova è studiata in modo da fornire stimoli di difficoltà variabile.
Alcune figure sono poco elaborate, mentre altre hanno molti dettagli da analizzare attentamente al
fine di indicare correttamente la figura identica al modello. Gli indici osservati sono due:
– il tempo di latenza, definito dal temp che il bambino fa passare tra la presentazione dell’item
e la scelta di una risposta;
– l’accuratezza, definita dal numero di errori commessi dal bambino.
L’ MF14, rivolta a bambini di 4-5 anni, ha le stesse caratteristiche dell’MF20, con l’unica differenza
rappresentata dalla riduzione del numero di item rispetto alla versione dei bambini più grand: gli
item presentati sono soltanto i primi 14.
Nella batteria sono presenti due prove che valutano l’attenzione sostenuta del bambino, una di tipo
uditivo e l’altra di tipo visivo:
– il Test di Attenzione Uditiva (TAU) misura l’attenzione uditiva sostenuta, con particolare
riferimento alla capacità di mantenere l’attenzione su suoni ripetuti per brevi sequenze a
loro volta ripetute. Rispetto alle tipiche prove di attenzione sostenuta utilizzate nel campo
dell’ADHD, che riguardano la modalità visiva, il TAU appare utile perché mette in gioco
l’attenzione uditiva che può essere criticamente e specificamente coinvolta nel DSL. La
somministrazione della prova è agevole, le istruzioni sono di facile comprensibilità, la prova
è divertente e quindi gradita al bambino;
– il Test CP misura l’attenzione visiva sostenuta, che si caratterizza per il fatto di implicare la
modalità visiva e di prestarsi per l’uso con bambini più grandi in cui la conoscenza delle
lettere sia stata perfettamente acquisita. Oltre all’attenzione visiva mantenuta, vengono
valutate le tipiche abilità implicate nei compiti di ricerca visiva e, in particolare, la
focalizzazione dell’attenzione e la sistematicità di analisi percettiva. La prova evidenzia
inoltre risposte impulsive dovute all’errata identificazione di stimoli solo parzialmente
corretti rispetto al target rappresentato dal trigramma FZB all’interno di stimoli distrattori
(lettere della stessa grandezza distanziate in modo uniforme). Per semplicità di
somministrazione la prova è in forma carta-e-matita, e rappresentata da tre schede.
La prova rappresentata dal Test di Memoria Strategica Verbale (TMSV), infine, indaga la capacità di
organizzare strategicamente la memorizzazione, e si rivela utile per evidenziare una eventuale
difficoltà del bambino ADHD nell’affrontare compiti di memorizzazione e studio, in cui è richiesta
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elaborazione semantica e organizzazione strategica. La prova quindi è particolarmente utile quando
si voglia cogliere la relazione tra deficit neuropsicologico e difficoltà scolastiche. La prova valuta
diversi aspetti della Memoria Episodica: la capacità di ricordo totale, l’elaborazione semantica delle
informazioni, l’inibizione delle informazioni irrilevanti e l’uso delle strategie di apprendimento. La
prova si compone di 3 liste contenenti 24 termini parzialmente categorizzabili: 8 nomi di animali, 8
nomi di frutti, 8 nomi concreti. Rispetto alla lista 1, le liste 2 e 3 contengono il 50% di termini nuovi,
e il 50% di termini che sono già comparsi nelle liste che le hanno precedute. I soggetti hanno a
disposizione per ciascuna lista 120 secondi, una piccola parte dei quali viene utilizzata
dalll’esaminatore per dare una prima lettura del materiale, mentre il restante tempo è lasciato per
la memorizzazione. La consegna data al bambino è quella di studiare bene le parole in modo da
poter poi ripererne il maggior numero possibile indipendentemente dall’ordine. È opportuno
sottolineare due elementi: il primo è la presenza o meno dell’organizzazione del materiale
presentato al soggetto (le liste 1 e 2 si compongono di parole non organizzate in base alla categoria
semantica, mentre nella lista 3 le parole sono già strutturate in base alla categoria); il secondo
elemento è la presenza o meno nella consegna di suggerimenti per perfezionare la memorizzazione
dei contenuto (il suggerimento di ricorrere a una procedura di categorizzazione è presente nelle
liste 2 e 3, ma non nella prima). I parametri per la valutazione della performance sono i seguenti:
1) il numero totale di parole rievocate (escludendo ripetizioni, intrusioni);
2) il numero di parole in cluster, ossia il numero di nome nomi d’animali o frutti ricordati in
immediata successione;
3) le ripetizioni, ossia il numero di parole ripetute più volte in fase di rievocazione;
4) le intrusioni, ossia le parole contenute solo nelle liste precedenti e non in quella attuale.
Le scale SDAI e SDAG sono tra le scale più usate per la valutazione di comportamenti ascrivibili al
quadro clinico di ADHD. La scala SDAI è una scala rivolta agli insegnanti e quindi prevede la
valutazione del comportamento dell’alunno in classe, la scala SDAG invece si rivolge ai genitori e al
contesto familiare.
Entrambe le scale sono composte da 18 item, basati su 18 stimoli ai quali l’insegnante e/o il genitore
deve rispondere dando una valutazione da 0 a 3 a seconda che il comportamento sia,
rispettivamente, mai/per nulla presente o sempre/molto presente (0 = mai, 1 = qualche volta, 2 =
abbastanza spesso; 3 = molto spesso). Entrambi i questionari sono composti da due sub-scale,
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costituite ognuna da 9 item: i dispari relativi alla dimensione della disattenzione, o i pari relativi alla
dimensione impulsività-iperattività.
Le scale vanno consegnate ai genitori e agli insegnanti, specificando che devono essere compilate
dopo aver preso visione degli item presenti e preferibilmente dopo aver osservato il bambino
qualche giorno.
Lo scoring del punteggio è molto semplice e rapido, poiché gli item sono tutti espressi in forma
negativa, descrivono cioè comportamenti sintomatici. Per calcolare quindi il punteggio totale basta
sommare i punteggi di ogni singolo item, tenendo però separati gli item relativi alla dimensione della
disattenzione (item dispari) dagli item relativi all’iperattità (item pari).
Si otterranno così due punteggi, uno per la disattenzione e uno per l’iperattività. Il punteggio
massimo che un bambino può ottenere è 27 per ogni sub-scala. In conformità con una tradizione
utilizzata da differenti Paesi del mondo per questo tipo di scale (si veda, ad esempio, la scala TRS di
Conners, Kirby e Grimley, 1989) si considera problematico un ragazzo che ottenga un punteggio pari
o superiore a 14 in almeno una delle due sub-scale, cioè che abbia una media di 1,5 o superiore per
item.
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TERZA PARTE Il trattamento delle disprassie, dei disturbi del linguaggio e dei disturbi delle funzioni esecutive
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8.
Il trattamento delle disprassie
8.1. Introduzione
Obiettivo primario di ogni progetto riabilitativo è innanzitutto il raggiungimento di un buon
adattamento dell’individuo rispetto alle richieste dell’ambiente; il trattamento delle disprassie
dunque, come qualsiasi altro trattamento, deve tener conto del fatto che in ogni periodo evolutivo
bisogna considerare quali funzioni sono necessarie per rispondere adeguatamente alla grande
varietà di condizioni suggerite o imposte dai diversi contesti sociali e culturali.
Tali funzioni, definibili in termini di funzioni adattive, devono quindi svilupparsi senza una rigidità di
applicazione, ma con la maggiore flessibilità possibile per ogni specifico individuo. Il concetto di
funzione adattiva vuole individuare quella funzione il cui obiettivo da raggiungere, anche se non
sempre chiaramente voluto o consapevole, permette di porre il bambino in grado di agire
efficacemente e autonomamente nell’ambiente realizzando il proprio adattamento alla realtà (dal
nutrirsi, all’afferrare, al camminare verso una meta; dall’usare il linguaggio per comunicare, al
leggere, allo scrivere e al far di conti; dall’usare lo sguardo per conoscere gli oggetti e le persone,
fino ad usare la vista per riconoscere oggetti o persone o espressioni emotive delle persone). Ai fini
del trattamento riabilitativo si possono intendere come funzioni adattive anche quelle del
prevedere, del ricordare e del porre attenzione.
Lo scopo del trattamento è intimamente connesso a tali funzioni, sì da promuovere per il bambino
e per la sua famiglia la migliore qualità di vita possibile “Un soggetto è tanto più normale, quanto
più le sue funzioni sono in grado di adattarsi, modificandosi, rispetto ai cambiamenti dell’ambiente
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e degli obbiettivi che via via gli si pongono” (Sabbadini L. e Sabbadini G., 1996). La possibilità di
realizzare funzioni adattive prevede il controllo e la contemporanea sollecitazione di più sistemi e
di più ambiti dello sviluppo. Secondo questi presupposti teorici è indispensabile formulare strategie
che attivino più sistemi e aree cerebrali in contemporanea, utilizzando una stimolazione
multimodale simultanea a due o tre canali sensoriali (visivo e/o uditivo e/o tattile); questa
metodologia di terapia per associazione bimodale contemporanea (Sabbadini G., Sabbadini L. e
Formica, 1997) è attualmente avvalorata dall’ipotesi connessionista, che sottolinea l’importanza di
considerare determinate funzioni non solo da un punto di vista “molecolare”, ma anche dalla rete
di connessioni a esse sottese.
Nell’impostare un trattamento adeguato, uno dei primi aspetti da considerare è il rapporto del
bambino con l’ambiente circostante. L’ambiente si intende costituito non solo dagli oggetti che
circondano il soggetto in trattamento, ma anche e soprattutto da persone comunicative e dalle
modalità d’interazione che vengono messe in atto. Per qualsiasi individuo la possibilità di fare
esperienza, ovvero la capacità di interagire e comunicare adeguatamente, ma soprattutto di
mettersi in relazione con le persone e con tutto quanto fa parte del suo mondo, costituisce una
componente fondamentale dell’apprendimento.
La massima potenzialità dell’individuo si esprime nel momento in cui è in grado di apprendere,
partendo dalle esperienze positive, adeguate, che gli vengono proposte durante la giornata. Per
impostare un trattamento riabilitativo si dovrà quindi dapprima considerare l’ambiente in cui opera
il bambino per renderlo disponibile a fornire informazioni che da un punto di vista qualitativo
soddisfino le esigenze di apprendimento. Una volta recepite le informazioni che provengono
dall’esterno, il bambino necessita della capacità per riorganizzarle al fine di porre in atto una risposta
adeguata. La possibilità di sviluppare funzioni adattive presuppone quindi, oltre a un’adeguata
recettività, la capacità di prevedere, fare ipotesi, immaginare e rappresentarsi (cioè proiettare nel
tempo) l’effetto dei propri atti, delle proprie azioni.
Ciò significa che i contenuti acquisiti dalle strutture processanti e adeguatamente rappresentati
devono poter essere manipolati, mediante la messa in atto dei processi di controllo (quali
l’attenzione, le strategie di organizzazione e soprattutto la capacità d’integrare più abilità insieme)
capaci di rielaborare in vario modo tali contenuti per giungere a un apprendimento consolidato e
memorizzato. Solo con l’esperienza positiva e costante più volte ripetuta del contenuto di
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apprendimento e della conseguente rielaborazione si giunge al livello dell’automatizzazione e alla
conseguente acquisizione dell’abilità.
Chi attua il trattamento dovrà operare, all’interno del rapporto tra l’ambiente e il bambino,
facilitando l’accesso alle informazioni, organizzando le procedure, facendo leva su una o più
strutture processanti e sui processi di controllo, curando, in sintesi, la modalità con la quale le
informazioni vengono proposte al bambino, cioè in termini di quesito cognitivo (Sabbadini L. e
Sabbadini G., 1996). Compito del riabilitatore consiste quindi nel proporre quesiti traducibili in
termini cognitivi.
Il quesito cognitivo permette al bambino di appropriarsi del contenuto della conoscenza in maniera
esperienziale e intellettuale. Non è sufficiente che l’informazione sia raccolta e immagazzinata, ma
deve altresì essere percepita, agita e quindi rielaborata, possibilmente anche attraverso la
verbalizzazione di quanto agito (controllo simultaneo a più canali).
Un altro livello di acquisizione sarà dato dalla generalizzazione, ossia dalla capacità di sfruttare
l’abilità in ambiti diversi. Nell’ambito di questo approccio neurologico interattivo-cognitivista, i
risultati del trattamento osservati indicano una forte probabilità di un rapido miglioramento delle
funzioni di base e un più lento e laborioso miglioramento dei processi di controllo. Questo avviene
perché lavorare sui canali sensoriali e sugli aspetti relativi agli input o output (canale visivo, uditivo,
tattile, cinestesico) è più semplice che insegnare strategie di organizzazione e capacità di
autocontrollo (meccanismi dell’attenzione e livello metacognitivo). Quando alcune specifiche
funzioni, assenti o deficitarie, non sono recuperabili, lo scopo del trattamento sarà quello di offrire
strategie alternative. Le strategie possono essere definite come processi controllati e intenzionali
che richiedono l’elaborazione del materiale e che permettono di migliorare l’apprendimento e la
memoria.
La proposta di trattamento delle disprassie del presente lavoro riprende lo schema adottato nella
valutazione tramite il protocollo APCM (Sabbadini, Iurato e Tsafrir):
– valutazione iniziale, che si articola dunque in 3 specifiche sezioni di osservazione delle
funzioni di base del bambino: atteggiamento posturale, recettività sensoriale, coordinazione
respiratoria;
– prima parte del protocollo: schemi di movimento;
– seconda parte del protocollo: funzioni cognitive adattive.
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8.2. Funzioni di base
8.2.1. Postura
Elementi importanti della terapia sono costituiti dall’osservazione della postura e dalla presenza di
atteggiamenti di tensione muscolare da parte del bambino. La postura, oltre che essere un segnale
psicologico, costituisce un aspetto importante della propriocezione. Il trattamento sulla postura
viene inoltre eseguito tramite esercizi che mettono in azione le diverse parti del corpo. Proponiamo
di seguito alcune attività/gioco esemplificative, con esercizi che hanno l’obiettivo di insegnare al
bambino a controllare la postura mantenendola eretta e stabile, mantenere la concentrazione e
l’equilibrio, oltre a rafforzare la muscolatura delle spalle, delle braccia e delle gambe:
– Mulino a vento: il bambino si posiziona seduto sulle ginocchia, con la schiena ben dritta e le
braccia tese in fuori. Chiude le mani a pugno e ruota le braccia come pale di un mulino;
– Farfallina: il bambino, seduto con le gambe piegate, deve afferrare con le mani i piedi.
Tenendo la schiena dritta deve spingere le ginocchia a terra più volte, come una farfallina;
– La foca agile: il gioco consiste nel portare sulla testa o sul naso degli oggetti (fogli di giornali,
scatole, lattine...) in equilibrio e fare dei percorsi vari.
Conoscendo anatomicamente i fasci muscolari del corpo è possibile individuare una mappa della
tensione muscolare. Si potranno quindi effettuare dei massaggi anche in corrispondenza di quei
fasci per allentare la tensione. Lo scopo degli esercizi è inoltre quello di migliorare la conoscenza del
proprio corpo e migliorare le prestazioni del bambino, nei limiti delle sue possibilità, oppure
alternativamente suggerire strategie di compenso, rispetto a quelle funzioni non emendabili. Un
altro utile esercizio è il rilassamento segmentale di braccia, mani e dita, con esercizi di contrasto:
– stringere le mani a pugno e poi aprirle prima di colpo e poi gradualmente;
– stringere le braccia e poi rilasciarle di colpo;
– stringere con le mani e le dita delle palline di spugna;
– spingere con il palmo della mano contro il muro e poi lasciare;
– poggiarsi con le dita su un piano, fare pressione e poi sollevarle;
– stringere delle mollette con le dita;
– tendere con le braccia una banda elastica e lasciare.
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8.2.2. Coordinazione respiratoria
Il controllo della respirazione è fondamentale e correlato a una corretta postura. È opportuno quindi
prevedere esercizi specifici anche per la respirazione. S’imposteranno una corretta respirazione
naso-bocca e di contrazione diaframmatica e una corretta educazione all’igiene nasale per
permettere una buona funzionalità delle vie aeree. Possono inoltre essere utili esercizi di
rilassamento basati sulla respirazione profonda sia all’inizio della seduta di terapia che nella fase
conclusiva. Di seguito alcune attività/gioco per un adeguato funzionamento respiratorio da parte
del bambino:
– in posizione supina, dopo aver inspirato, spingere le mani aperte in avanti lungo il corpo in
fase di apnea; far eseguire poi una lunga espirazione (obiettivo: apprendimento e
propriocezione delle diverse fasi della respirazione);
– Gioco dell’altalena: due bambini, tenendosi per mano, si posizionano uno di fronte all’altro
a gambe divaricate, le ginocchia flesse e la schiena dritta. Uno dei due inspira
profondamente e mentre espira – con un tempo doppio – si piega in avanti. L’altro bambino
aspetta il compagno che si rialza e rifà lo stesso movimento (obiettivi/abilità: respirazione
profonda, percezione corporea, concentrazione corporea);
– il bambino è sdraiato su un materassino in posizione supina, tenendo un palloncino sulla
pancia che può abbracciare. Da questa posizione respira in modo regolare e osserva il
movimento del palloncino che si alza e si abbassa secondo il movimento dell’addome,
nell’atto respiratorio. Questo esercizio aiuta il bambino a comprendere la respirazione
addominale. Variante: si può associare al movimento del palloncino uno stimolo sonoro che
varia d’intensità (obiettivo/abilità: prendere consapevolezza delle fasi di inspirazione ed
espirazione relative alla respirazione diaframmatica);
– Pallina del soffio: è un gioco tradizionale (una sorta di pipa) dove soffiando nella pipetta si
può mantenere una leggera pallina in aria. Il gioco, gradito molto dai bambini, può stimolare
maggiormente il controllo naso-bocca (obiettivo/abilità: prendere consapevolezza delle fasi
di inspirazione ed espirazione relative alla respirazione diaframmatica);
– Respirazione con esercizi dal metodo yoga per bambini: l’esercizio di respirazione yoga è
proposto nel seguente modo: il bambino sta seduto per terra con le gambe incrociate e la
schiena dritta. Il terapista chiede al bambino di chiudere gli occhi e portare le mani sul
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diaframma, quindi di gonfiare la pancia inspirando dal naso; nel corso dell’esercizio (fase di
inspirazione) deve poi far scorrere le mani sul petto e continuare a inspirare. Infine (fase di
espirazione) con le mani sulle spalle e sollevando i gomiti deve far uscire l’aria dal naso piano
piano e poi abbassare le spalle e le braccia (obiettivi/abilità: alternanza naso-bocca;
atteggiamento posturale; concentrazione corporea). Nell’atto espiratorio si può, in una
seconda fase, chiedere al bambino di far uscire l’aria dalla bocca sperimentando l’alternanza
naso-bocca;
– fare una gara a chi riesce a gonfiare con una sola respirazione maggiormente un palloncino
(obiettivo/abilità: aumentare il volume del flusso d’aria). Questa attività è più gradita se
svolta nel piccolo gruppo;
– in posizione supina, dopo aver preso aria, la tensione muscolare di contrazione viene
convogliata su una sola parte del corpo in fase di apnea, mentre il resto del corpo rimane
rilassato: in fase di apnea si chiude a pugno solo la mano destra. Quindi si espira l’aria e dopo
un’altra inspirazione, mentre la mano destra si rilassa come tutto il resto del corpo, la mano
sinistra viene chiusa a pugno. Quindi si può procedere con la gamba destra e poi con la
sinistra (obiettivi/abilità: coordinare la respirazione con la propriocezione ed il controllo di
segmenti corporei; respirazione e attenzione simultanea);
8.2.3. Recettività sensoriale
Spesso nei bambini con disprassia sono presenti segnali di ipereccitabilità ed eccessivo livello
recettivo-neurosensoriale. L’ipersensibilità può investire uno o più dei cinque sensi. In caso
d’ipersensibilità al tatto, ad esempio, il contatto fisico risulta particolarmente fastidioso sulle mani
e sui piedi. In questo caso il bambino proverà “dolore” ad appoggiare in maniera completa la pianta
del piede sul terreno e ne conseguirà una deambulazione atipica; importante dunque, tramite
adeguate tecniche di massaggio, ridurre la sensibilità su tutta la superficie plantare e in particolare
sulle estremità delle dita dei piedi, particolarmente sensibili al contatto. Di seguito descriviamo delle
attività che hanno l’obiettivo di favorire la desensibilizzazione tattile stimolando una graduale
tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili e ai rumori intensi, e favorendo il
riconoscimento di rumori associati al significato con intensità crescente. Vengono inoltre sollecitate
le protofunzioni e le funzioni esecutive.
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– Il mondo di sabbia:
• attività: il bambino dovrà eseguire dei disegni su sabbia, farina, sali da bagno
utilizzando le mani o le dita;
• preparazione: prevedere uno spazio circoscritto (tavolo, scrivania o piano
orizzontale) su cui il terapista possa disporre il materiale da utilizzare. Mettere a
disposizione anche una sedia sulla quale il bambino dovrà sedersi e mantenere
un’adeguata postura durante l’attività. Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali:
scatola grande non molto profonda, sabbia, farina, sali da bagno ecc.;
• descrizione del gioco: “Adesso giocheremo al mondo di sabbia. Metteremo della
farina in questa scatola, e ci divertiremo a scrivere e a disegnare con le mani e le
dita”. Successivamente introdurre il “Pronti… Via!” per incrementare l’autocontrollo
e i tempi attentivi;
• regole e strategie: Il bambino deve:
controllare la postura;
restare seduto;
controllare che la sabbia non fuoriesca dalla scatola;
evitare di buttare la sabbia per terra;
utilizzare le dita per disegnare;
• funzioni esecutive: protofunzioni: allerta implicito (pronti e via), controllo, flessibilità,
avvio, azione. Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico
(vigilanza), controllo, inibizione.
– Ti presento le dita:
• attività: il terapista dovrà massaggiare le mani e le singole dita del bambino
invitandolo a ripetere da solo gli stessi movimenti attraverso una storiella.
• preparazione: prevedere uno spazio circoscritto (tavolo, scrivania o piano
orizzontale) su cui il terapista possa disporre il materiale da utilizzare. Avere a
disposizione anche una sedia sulla quale il bambino dovrà sedersi e mantenere
un’adeguata postura durante l’attività. Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali da
utilizzare nel massaggio: palline sensoriali, oggetti con superfici rivestite da diversi
materiali (velluto, carta vetrata, spugna, carta crespa ecc.);
• descrizione del gioco: “Adesso ti racconterò la storia che descrive le dita della mano:
Il pollice dice: ‘Non c’è più pane’, l’indice dice: ‘Come faremo?’, il medio dice: ‘Lo
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ruberemo’, l’anulare dice: ‘C’è n’è ancora un pezzettino’, il mignolo dice: ‘Datelo a
me che sono piccolino’”;
• regole e strategie: il bambino deve:
controllare la postura;
restare seduto;
ascoltare la storia raccontata dal terapista;
indovinare il materiale della pallina che sente sulle proprie mani;
• funzioni esecutive: protofunzioni: allerta implicito (pronti e via), controllo, flessibilità,
avvio, azione. Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico
(vigilanza), controllo, inibizione.
– si fa distendere il bambino su un tappetino a piedi nudi e si fa rotolare una pallina di gomma
morbida sulla pianta del piede e sulle parti del corpo, dove mostra più fastidio al contatto. Si
può praticare anche un massaggio profondo e insegnare al bambino come si fa. Si consiglia
di accompagnare l’esercizio con una musica rilassante, gradita al bambino (obiettivo/abilità:
stimolare una graduale tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili);
– si fa sedere il bambino su una sedia a piedi nudi e si posiziona sotto la pianta del suo piede
una pallina di gomma che il terapista prima, poi il bambino stesso, farà ruotare dalla punta
al tallone. Si può variare la grandezza e la consistenza delle palline (obiettivo/abilità:
stimolare una graduale tolleranza al contatto sulle parti del corpo più sensibili);
– vengono registrati dei rumori provenienti da fonti diverse (elicottero, lavatrice, sirena ecc.)
e il bambino deve indovinare la fonte sentendo però un frammento che varia per durata e
intensità. È importante prima accertarsi quali sono i rumori che il bambino non tollera, se
forti (obiettivi/abilità: stimolare una graduale tolleranza ai rumori intensi; riconoscimento di
rumori associati al significato con intensità crescente).
– Percezione tattile:
• gioco del tocco magico: un bambino verrà toccato su una parte del corpo da un altro
bambino mentre è a occhi chiusi; poi, sempre restando a occhi chiusi, dovrà toccarsi
con l’indice nello stesso posto;
• i bambini si mettono in gruppo sotto un lenzuolo mentre un bambino rimane fuori. I
bambini che sono sotto a turno tenderanno fuori del lenzuolo una parte del loro
corpo, tipo un piede o una mano o una gamba. Il bambino che è fuori dovrà
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indovinare e nominare a occhi chiusi di quale parte del corpo si tratta. Il gioco si
costruisce meglio nell’ambito del piccolo gruppo;
• mettere diversi oggetti in un sacchetto e sollecitare il riconoscimento tattile. Possono
essere oggetti di diverso genere come quelli di uso quotidiano che ben conosce il
bambino, oppure oggetti relativi alle diverse categorie semantiche come frutti o
animali, oppure formine bidimensionali tonde, quadrate, triangolari di diverse
dimensioni. Chiedere al bambino di scegliere e identificare ogni oggetto. Il bambino
deve saper riconoscere e identificare gli oggetti e le diverse forme che gli verranno
proposte, facendogliele vedere e manipolare prima d’iniziare l’attività
(obiettivi/abilità: stereoagnosia; stimolare il formarsi dell’immagine mentale
attraverso l’esperienza percettiva di un solo canale sensoriale);
• Riconoscimento di una sequenza di forme dietro uno schermo: il bambino deve
riconoscere una sequenza di forme diverse, poi rifare la sequenza sul suo piano di
lavoro. Tale esercizio si può fare con bambini che hanno una buona capacità
sequenziale già valutata anche in altri versanti (obiettivo/abilità: stimolazione tattile
associata alla capacità di sequenziare);
• con una torcia si puntano vari oggetti o disegni conosciuti dal bambino posti in diversi
punti dello spazio, in una stanza oscurata; si chiede al bambino di nominarli e quindi
di toccarli quando verranno illuminati. È un gioco molto amato dai bambini e
aumenta la loro motivazione e capacità di osservazione (obiettivo/abilità: stimolare
oltre alla recettività visiva e tattile il focus dell’attenzione);
• i bambini si mettono in fila indiana. L’ultimo della fila propone ed esegue un segno
lungo la schiena di colui che gli sta davanti e quest’ultimo deve riproporre, in base
alla sua percezione e interpretazione, lo stesso segno. Il primo della fila, ricevuto il
messaggio confronta con i compagni se la ricezione è stata corretta rispetto alla
trasmissione (obiettivi/abilità: propriocettività; rappresentazione).
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8.3. Schemi di movimento
Nel bambino disprattico un passaggio importante del trattamento è costituito dalla valutazione
dell’efficienza delle strutture processanti che devono fornire dati certi per la rielaborazione. Gli
obbiettivi della terapia rispetto alla coordinazione motoria (deficit inteso primario nella disprassia)
andranno quindi affrontati tenendo presenti tutte le variabili sia di ordine fisico che
neuropsicologico. Per stimolare la competenza e la cognizione endocorporea si andranno a
potenziare a una a una le diverse funzioni e si opererà quindi contemporaneamente per la loro
integrazione al fine di guidare il bambino verso l’espletamento delle funzioni adattive, dalle più
semplici alle più complesse.
Si arriverà a un livello sufficiente di coordinazione quando tutti i sistemi relativi alle varie
sottofunzioni saranno in grado di funzionare correttamente e contemporaneamente senza che
nessun sistema disturbi l’altro e senza creare tensione o frustrazione. L’obbiettivo più difficile da
raggiungere è il controllo simultaneo e sequenziale delle diverse sottofunzioni implicite, utilizzando
l’attenzione a più canali. L’acquisizione di questa competenza di coordinamento globale dei vari
sistemi è necessaria per lo svolgimento delle funzioni complesse.
Il potenziamento delle funzioni di coordinazione motoria che abbiamo incluso nella denominazione
di schemi di movimento per differenziarle dalle funzioni adattive riguardano:
– l’equilibrio, statico e dinamico;
– l’oculomozione;
– i movimenti in sequenza delle mani, dei polsi e delle dita delle mani;
– la sequenzialità esplicita.
8.3.1. Equilibrio statico
Attività/gioco:
– Posizione dell’albero: in piedi, con le braccia in fuori, alzare una gamba, mettendo un piede
dietro l’altro ginocchio, con la gamba in fuori. Chiedere al bambino di rimanere in equilibrio
su ciascun piede separatamente. Inizialmente permettere al bambino di tenersi,
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appoggiando il braccio del lato in equilibrio a un sostegno. In alternativa, il bambino può
appoggiare il suo piede sollevato su una palla di dimensioni appropriate (obiettivi/abilità:
dirigere l’attenzione del bambino sulla corretta posizione che il corpo deve assumere;
capacità di mantenere l’equilibrio);
– estendere l’attività precedente richiedendo al bambino di rimanere in equilibrio su ciascun
piede su superfici diverse quali la sabbia o un cuscino. L’esercizio può prevedere anche di
tenere una busta di fagioli in ogni mano con le braccia distese in orizzontale
(obiettivo/abilità: equilibrio statico);
– Gioco 1-2-3 stella: chi dirige il gioco conta lentamente a occhi chiusi, mentre gli altri si
spostano nello spazio. Appena il direttore dice “stella”, i bambini devono fermarsi
mantenendo la posizione del momento (obiettivi/abilità: equilibrio; concentrazione,
attenzione);
– esercizio di equilibrio con la trave. Incoraggiare il bambino a respirare regolarmente durante
l’esercizio. Si può inoltre estendere l’esercizio ponendo delle domande al bambino (il nome
dei genitori, nominare i numeri pari ecc.). L’utilizzo di travi di equilibrio sviluppa nel bambino
la consapevolezza del centro di gravità del suo corpo. Incoraggiare il bambino a distribuire il
suo peso prima su una gamba e poi sull’altra (obiettivi/abilità: equilibrio statico; respirazione
nel movimento; attenzione simultanea).
8.3.2. Equilibrio dinamico
Attività/gioco:
– Il ponte:
• attività: chiedere al bambino di percorrere un tracciato posizionando ogni volta un
piede davanti all’altro, in modo che il tallone di un piede tocchi la punta dell’altro,
rispettando il colore oppure la sequenza di colori nominati dall’operatore. Qualora si
decida di lavorare sull’esecuzione dei percorsi in sequenza, il bambino dovrà
camminare rispettando l’ordine dei percorsi nominati dall’operatore. Per rendere
l’esercizio più motivante è possibile lasciare un indizio al termine di ogni percorso che
permetterà al bambino di ricostruire un messaggio finale.
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• preparazione: munirsi di nastri adesivi colorati da posizionare a terra al fine di creare
percorsi diversi (rettilinei, curvi, a zig-zag ecc.). Il numero e la difficoltà dei percorsi
dipende dalle competenze del bambino;
• descrizione del gioco: “Sei pronto a camminare sul ponte arancione (indicare al
bambino il percorso color arancio). Mi raccomando, fai attenzione a non cadere giù
perché qui sotto c’è un fiume pieno di coccodrilli affamati! Il segreto per restare in
equilibrio consiste nel poggiare prima un piede e poi l’altro (mostrare al bambino
come posizionare alternativamente il tallone di un piede contro la punta dell’altro
piede). Bene, siamo pronti: al mio ‘Via’ dovrai camminare sul ponte e, quando
arriverai alla fine del percorso, troverai una sorpresa come premio per la tua bravura
e per il tuo coraggio! (Dopo che il bambino ha effettuato con successo il percorso)
Sei stato un campione! Ora dovrai camminare prima sul ponte viola e poi su quello
giallo! Al termine di ogni percorso fai attenzione perché ci sarà per te un indizio da
ricordare e che ti servirà per scoprire il messaggio segreto!”;
• regole e strategie: indurre il bambino al mantenimento della consegna e al
monitoraggio in fase di esecuzione;
• funzione esecutive: avvio volontario, allerta, controllo, flessibilità (controllo
implicito), inibizione, pianificazione, organizzazione, monitoraggio.
– Mattoncino in goal:
• obiettivo: far sperimentare al bambino l’equilibrio su una gamba in rapporto allo
spostamento di un oggetto;
• attività: si richiede al bambino di stare in equilibrio su una gamba e con questa
spostare il mattoncino tenendo l’altra flessa al ginocchio;
• preparazione: prevedere uno spazio ampio in cui il bambino possa eseguire l’esercizio
richiesto. Utilizzare come materiale un mattoncino;
• descrizione del gioco: “Adesso dovrai stare in equilibrio su una gamba, muoverti
saltellando e con la punta del piede spostare il mattoncino fino a raggiungere la porta
per fare goal”. Mentre il bambino sta in equilibrio su una gamba chiedergli di spostare
un oggetto con la punta del piede saltellando in modo da far passare l’oggetto stesso
attraverso una porticina, come ad esempio uno spazio fra due coni. Si può introdurre
l’attività solo quando il bambino ha consolidato la competenza di buon equilibrio su
una gamba. Si inizia dallo spostamento del mattoncino con il piede dominante, si
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prosegue cambiando piede e introducendo oggetti meno stabili, come una palla di
medie dimensioni;
• regole e strategie: il bambino deve:
mantenere l’equilibrio su una gamba;
aggiustare la postura in funzione dello spostamento dell’oggetto da
trasportare;
fare goal spostando l’oggetto con la punta del piede;
• funzioni esecutive: protofunzioni: allerta implicito (pronti e via), controllo, flessibilità,
avvio, azione. Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico
(vigilanza), controllo, inibizione. Funzioni complesse: esecuzione del compito
stabilito, organizzazione, monitoraggio, flessibilità (switch di compito);
– I binari del treno:
• obiettivo: far sperimentare al bambino varie modalità di spostamento all’interno
dello spazio delimitato dalla scala veloce;
• attività: si richiede al bambino di spostarsi all’interno della scala veloce seguendo le
istruzioni del terapista. Riportiamo di seguito la progressione in complessità delle
attività proposte:
deambulazione avanti-indietro;
corsa avanti-indietro;
salto a piedi uniti avanti-indietro;
salto su un piede solo avanti-indietro;
• preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale disporre la
scala veloce;
• descrizione del gioco: “Adesso ci sposteremo come un treno sui binari: dovrai
camminare mettendo un solo piede su ogni spazio (per spazio si intende ciascun
riquadro della scala veloce) facendo attenzione a non toccare i bordi”;
• regole e strategie: il bambino deve:
controllare la postura in dinamica;
non toccare i bordi;
raggiungere la fine della scala;
• funzioni esecutive: protofunzioni: allerta implicito (pronti e via), controllo, flessibilità,
avvio, azione. Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico
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(vigilanza), controllo, inibizione. Funzioni complesse: esecuzione del compito
stabilito, organizzazione, monitoraggio, flessibilità (switch di compito);
– dare al bambino una racchetta con il manico corto e la superficie ampia. Tenere la racchetta
in orizzontale e posizionare una busta di fagioli sulla superficie. Chiedere al bambino di
camminare tenendo in equilibrio la busta di fagioli sulla racchetta. In seguito si può usare
una piccola palla di spugna. Osservare la mano non utilizzata. Se è chiusa o se ci sono
movimenti parassiti utilizzare una palla da tennis per distendere le dita (obiettivi/abilità:
equilibrio; attenzione corporea; controllo dei movimenti associati);
– tracciare sul pavimento con del nastro adesivo grande e colorato una linea da seguire. Il
bambino sarà invitato a camminare ruotando su sé stesso come una trottola con le braccia
in fuori lungo la direzione segnata (obiettivo: saper mantenere un percorso nonostante la
difficoltà a mantenersi in equilibrio);
– saltelli con vari gradi di difficoltà (obiettivi/abilità: coordinazione motoria; controllo degli
schemi di movimento in sequenza; controllo della respirazione nel movimento; attenzione
simultanea; gli ultimi due casi implicano una notevole capacità di sequenziare):
• saltelli in avanti e indietro portando prima avanti la gamba destra e tornando indietro
con la gamba sinistra e viceversa;
• saltelli a destra e a sinistra portando prima a destra una gamba e chiudendo con
l’altra e viceversa;
• saltelli misti: i due schemi prima esposti vengono eseguiti alternati;
• saltelli con domande: il bambino mentre salta deve rispondere a domande di tipo
automatico (contare, mesi dell’anno, numero telefonico ecc.) o cognitivo (dimmi tre
nomi di dolci ecc.);
– serie graduale di saltelli crociati: da eseguire in sequenza dopo una prima fase di
apprendimento dello schema di partenza (obiettivi/abilità: stimolare il sistema dell’incrocio;
coordinazione motoria; controllo della respirazione durante il movimento; sequenzialità;
equilibrio; attenzione simultanea):
• Salto 1: dalla posizione gambe chiuse e braccia aperte lateralmente passare con un
salto alla posizione opposta;
• Salto 2: far posizionare una gamba avanti e il braccio dello stesso lato dietro facendo
notare al bambino che nell’emilato opposto la gamba si troverà dietro e quindi il
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braccio dello stesso lato andrà posizionato avanti; con un salto dovrà eseguire cambi
di posizione di tutti e quattro i segmenti corporei (braccia gambe);
• Salto 3: in questo schema le gambe saltano in verticale (avanti e dietro) e
simultaneamente le braccia si aprono e chiudono lateralmente;
• Salto 4: è lo schema opposto al Salto 3. Le gambe si aprono e chiudono con dei salti
in senso orizzontale e simultaneamente le braccia si muovono in avanti e indietro;
• Salto misto: viene proposto solo dopo aver appreso i precedenti salti. Consiste nel
passare da un salto all’altro (ad esempio dal Salto 1 al 2, dal 2 al 4, dal 4 al 2 ecc.)
senza interruzione. È richiesta una buona capacità di controllo;
• Salto con rotazione: in questo schema è richiesto di saltare e ruotare di 15° (un
quarto) o di 30° (mezzora) o di 45° o di 60° (rotazione completa);
• Salti con domande: quando il movimento è diventato fluido e controllato inserire le
domande durante l’esecuzione dei salti;
– Sistema crociato:
• si incoraggia ad attraversare l’asse del proprio corpo, chiedendo al bambino di
toccare differenti parti del corpo, come “toccare il ginocchio sinistro con la mano
destra”. Toccare diverse parti del corpo con ogni mano. Nel caso in cui il bambino
non conosca i concetti di destra e sinistra sarà un utile esercizio anche per tale
apprendimento marcando il dorso della mano destra con un’etichetta rossa per
identificarla;
• La marcia sul posto: si fa partire una musica e il bambino inizia a marciare sul posto
sollevando il braccio e la gamba opposta come i soldati. Si suggerisce di legare al
polso destro e alla gamba sinistra un nastro blu, e al polso sinistro e alla gamba destra
un nastro verde. Se non c’è equilibrio la marcia può essere fatta da seduti;
• movimento crociato: è una variante dell’attività precedente; il braccio sinistro tocca
il ginocchio destro (si toccano le strisce verdi) e viceversa;
• movimento laterale: il braccio e la gamba sinistra si alzano lateralmente e viceversa;
• Sciatore: il braccio destro si alza in avanti e la gamba sinistra che si stende verso
dietro e viceversa;
– Movimenti dissociati e in sequenza:
• eseguire in contemporanea due movimenti diversi con ciascun braccio: il braccio
destro in movimento sul piano verticale e il sinistro su quello orizzontale.
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• movimento del braccio sinistro sul piano orizzontale e di quello destro con moto
rotatorio su quello verticale;
– attività coreografie di vario tipo basate su movimenti semplici di facile esecuzione che
sviluppano la coordinazione e che vengono compiuti a tempo di musica e coordinati con il
ritmo respiratorio. Si adattano delle musiche per aerobica (obiettivi/abilità: coordinazione
motoria e sequenzialità; orientamento spaziale; muoversi a ritmo musicale; controllo della
respirazione; attenzione simultanea):
• Gabbiano. Posizione di partenza: gambe unite e braccia tese lungo i fianchi.
Sequenza: 8 tempi:
1° - Divaricare la gamba dx con un passo laterale aprendo le braccia tese fuori.
2°- Chiudere la gamba sx verso la dx riportando le braccia in basso come nella
posizione di partenza.
3°-4°- Ripetere i due movimenti A e B di nuovo verso dx.
5°-8°- Ripetere i due movimenti A e B due volte verso sx.
• Batterista. Sequenza: 8 tempi:
1°-2° - Gambe divaricate e poco piegate; 2 battute delle mani sulle cosce.
3°- Passare le braccia flesse dietro:1 battuta delle mani sul sedere.
4°- Riportare le braccia avanti per eseguire una battuta delle mani.
5°-8°- Ripetere tutto.
• Ponte. Sequenza: 8 tempi:
1°- Eseguire un saltello a gambe divaricate con le braccia in basso.
2°- Unire con un altro saltello.
3° - Saltello a gambe divaricate e braccia aperte di lato.
4°- Unire con saltello gambe e braccia.
5°-8°- Ripetere tutto.
• Forbici. Sequenza: 4 tempi:
1°- Eseguire un saltello portando una gamba avanti e una indietro con le
braccia che seguono la stessa traiettoria.
2°- Con un altro saltello ripetere lo schema di prima opposto.
3°-4°- Ripetere tutto.
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8.3.3. Oculomozione
Attività/gioco:
– Esplorazione: scanning visivo: il bambino deve nominare varie figure disposte random su un
cartellone disposto di fronte. Le stesse figure possono essere sistemate in modo tale da
creare varie forme (una casa, un rombo, una croce ecc.) e unite tra di loro da una linea: il
bambino le deve nominare con il compito di seguire un inizio (indicato da una freccia) e
arrivare alla fine del percorso. Le figure possono essere toccate dall’esaminatore o dal
bambino rendendo più facile la proposta.
– Scanning; fissazione; inseguimento: il bambino e l’esaminatore stanno dentro una casetta
preparata con un lenzuolo capace di coprire interamente la superficie superiore e laterale di
un tavolo così da creare un luogo chiuso. A luce soffusa si direziona la lucetta (che diventa
una lucciola) di una torcia in vari punti e il bambino deve cercarla e prenderla con la manina.
Varianti: in questo gioco si può stimolare la funzione della fissazione e dell’inseguimento
usando sempre la lucetta. Il bambino ad esempio deve inseguire la lucciola che si muove da
un punto a un altro con il compito di toccarla quando si ferma. La lucetta si può far
direzionare anche dall’esterno e il bambino può dare delle istruzioni (ad esempio: “Muoviti
su e giù” oppure “Stai ferma”).
– Arrampicamento; movimenti saccadici; fissazione:
• Giochi da preparare con il PowerPoint. Serie di faccette colorate, figure e lettere
disposte in varie posizioni dello spazio del monitor (in orizzontale, in verticale, in
obliquo, a croce, random ecc.) che vengono fatte comparire una alla volta premendo
un tasto del computer. A seconda la disposizione delle faccette verranno stimolati
dei movimenti saccadici, la funzione dell’arrampicamento o la fissazione.
• Arrampicamento. Si prepara una scatola molto grande con delle finestrelle che
vengono ricoperte con della carta velina colorata. Il bambino invitato a stare con la
testa dentro è sollecitato ad arrampicarsi con lo sguardo sulle finestrelle che via via
vengono illuminate dall’esterno dall’esaminatore.
• Prolungare la fissazione. Posizionare in tutte le direzioni del campo visivo del
bambino (dx, sx, alto, basso, centro) oggetti interessanti come ad esempio figure
faccette di Fantz, fonti luminose, giochi sonori, cose da mangiare, palline di vario
colore, stimoli colorati vari. Si può contare da 1 a 10 e cercare di andare avanti nella
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conta per stimolare il bambino a non smettere di fissare l’oggetto proposto. Questo
esercizio può essere fatto al computer con disegni colorati e interessanti. Il tenere il
capo fermo durante il trattamento ha invece lo scopo di allenare la funzione
fissazione quando questa sia risultata, all’esame, instabile od immatura o comunque
non gestita autonomamente dal bambino, che preferisce usare i movimenti del capo
per andare a fissare un oggetto.
• Arrampicamento. Serie di faccette disposte in orizzontale e in verticale, dapprima
bianche e nere, poi di colori diversi; prima grandi e vicine, poi più piccole e via via più
distanti. Per facilitare la fissazione il terapista può guidare la mano sx del bambino a
indicare le facce in successione (distanza 30 cm).
• Arrampicamento. Vari oggetti (giochi e cose di uso quotidiano) o figure disposti in
orizzontale su ripiani di diversa altezza ma mai più in alto degli occhi del bambino.
All’inizio, cinque oggetti, dapprima molto vicini (4-5 cm) e poi più lontani; dopo, tre
oggetti alla distanza di 7-8 cm (distanza 30 cm).
• Arrampicamento e movimenti saccadici. Serie di 5 lampadine colorate disposte in fila,
a una distanza tra loro di circa 15 cm. Inizialmente viene accesa una sola luce (ricerca
saccadici d’attrazione) poi due luci vicine tra loro in successione (arrampicamento).
Infine vengono accese in sequenza prima lenta, poi più veloce, tutte le lampadine
(arrampicamento e movimenti saccadici). Stesso lavoro con luci in verticale (distanza
30 cm).
– Inseguimento:
• il bambino deve seguire con lo sguardo una pallina appesa a un filo che viene fatta
oscillare. Si inizia dalla posizione supina, poi seduto e infine in piedi. Si può proporre
l’inseguimento in su e giù facendo salire e scendere la pallina tirata dall’esaminatore;
• negli esercizi proposti, gli occhi devono seguire un oggetto che si muove molto
lentamente nel campo visivo del bambino. È molto importante che il bambino non
perda la fissazione e a questo scopo si preferisce usare:
immagini grandi e colorate;
oggetti significativi per quel bambino;
un trenino che si muove molto lentamente;
una traiettoria con un inizio e una fine che porti a raggiungere qualcosa (ad
esempio il bambino che deve seguire la strada per andare a scuola). In questo
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caso è possibile associare l’uso della mano che, mossa dal b/o o dal terapista,
segue la strada “accompagnando” lo sguardo.
L’attività d’inseguimento si può proporre mentre viene tenuto fermo il capo
quando si voglia esaminare l’effettiva presenza della funzione, o in terapia, per
favorire al bambino o la possibilità di sganciare lo sguardo e quindi imparare una
nuova strategia oculomotoria, senza compensi del capo. L’inseguimento viene
ricercato e allenato, sia in orizzontale che in verticale.
• L’esaminatore disegna su un cartoncino disposto orizzontalmente delle figure
(quadrato, casa ecc.) e il bambino deve seguire con lo sguardo il tratto con il
compito di nominare la figura disegnata.
• Pupazzi a dito. Il bambino deve inseguire il pupazzetto mosso dall’adulto nel suo
campo visivo e quando verrà detta una parola magica dal bambino il pupazzo si
dovrà fermare.
8.3.4. Movimenti in sequenza delle mani, dei polsi e delle dita delle mani
Attività/gioco:
– Stimolare i movimenti di flessione ed estensione dell’indice e del pollice: si preparano serie di
10 palline di plastilina di colore diverso e si disporranno su un piano. Al segnale
dell’operatore che dà il nome del colore il bambino deve schiacciare nel minor tempo
possibile tutte le palline di quel colore con il dito prescelto. Per facilitare l’uso di quel dito si
può attaccare del nastro adesivo dello stesso colore delle palline. Il compito si renderà più
difficile utilizzando le dita delle due mani e successivamente in sequenza le 5 dita.
– Stimolare l’opposizione delle dita e la sequenza: schiacciare delle palline di plastilina
opponendo al pollice le altre dita. Fingendo che le dita rappresentino il becco di un uccello
si può fare il gioco della pappa facendo schiacciare le palline. Rotolare e modellare le palline
con il pollice e l’indice in modo da sollecitare i movimenti di flessione ed estensione.
– Opposizione pollice-indice e rinforzo della muscolatura delle dita: Il bambino deve stringere
delle mollette colorate che hanno forma di animali o fiori opponendo il pollice all’indice e
attaccarle a un filo per formare una collana. In base al tipo di molletta si possono creare
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nuovi giochi: quelle a forma di pesce si possono ancorare al filo di una canna da pesca; quelle
a forma di fiore si fanno attaccare a delle linguette di cartone per creare un prato, ecc.
– Opposizione del pollice con le altre dita in sequenza: le dita delle mani si trasformano nei
personaggi di una famiglia disegnandone sui polpastrelli delle faccine. Dopo aver stabilito
con il bambino che il dito pollice rappresenta la mamma e l’indice il medio l’anulare e il
mignolo i suoi figlioletti si drammatizza una storiella. Esempio: la mano del bambino è chiusa
a pugno e coperta da un fazzoletto perché tutti dormono. La voce narrante dice: “Drin drin
drin… sveglia!”. Mentre il dito pollice si stira chiama i suoi figlioletti a uno a uno iniziando
dall’indice da un bacino. Il gioco si può ripetere più volte con delle varianti.
– Stimolare l’uso separato delle dita: mettere dei ditali colorati per ogni dito e proporre giochi
di ritmo battendo un dito alla volta partendo dal pollice al mignolo e poi tornare indietro. Se
il bambino non riesce con tutte le dita in sequenza, proporre pollice-indice e battuta sul
tavolo con le altre dita. Per questo esercizio si richiede una buona attenzione e si deve
aiutare il bambino o manualmente o verbalmente e poi su imitazione. Proporre per pochi
minuti e ripetere più volte al giorno.
– Stimolare l’uso separato delle dita e i micromovimenti in sequenza: suonare sequenze
sonore, con difficoltà graduale, attraverso i tasti di una pianola per bambini che verranno
numerate da 1 a 5. Graduare il compito chiedendo inizialmente di usare un dito per mano e
poi via via tutte e cinque le dita in modo da stimolare una sequenza di pianotages.
– Stimolare l’uso del dito indice separatamente: il gioco classico delle schicchere usando
l’indice per colpire con delle palline dei piccoli birilli o centrare una piccola porta per fare
goal. I materiali utilizzati possono essere: piccoli birilli in legno; palline; tappi; pupazzetti in
miniatura; porte da calcio in miniatura; segnapunti.
– Esercitare i micromovimenti delle dita; allenare gli occhi a osservare i movimenti della mano:
battere un dito alla volta sul tavolo o su una tavoletta; colorare le dita per lasciare
un’impronta e attirare l’attenzione.
– Esercitare i movimenti delle dita; staccare le dita una dall’altra, o separare le dita che non si
devono usare: giochi di drammatizzazione con i pupazzetti a dito. Utilizzare due marionette
per le dita (indice e medio) per coordinarle in opposizione al resto della mano. I giochi per
esercitare la motricità fine delle dita puntano a rendere consapevole il bambino della
possibilità di azione di piccoli segmenti del proprio corpo in maniera selettiva rispetto agli
altri.
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– Sequenzialità delle dita; indipendenza, agilità e destrezza delle dita; attenzione simultanea:
battere le dita in sequenza sul tavolo iniziando dal pollice e indice, poi pollice-medio, pollice-
anulare e infine pollice-mignolo battendo con enfasi e con un ritmo stabilito. Si può anche
iniziare a battere un dito alla volta ripetutamente. Battere infine le dita in sequenza sul
tavolo iniziando dal pollice e quindi tornare indietro. L’ordine sarà il seguente: P – I – ME –
A – MI – A – ME – I – P. Proporre l’attività con una mano alla volta e con tutte e due insieme.
Lo stesso compito, se eseguito in maniera fluida, può essere proposto successivamente con
delle domande.
– Schema di opposizione: il bambino tenendo fra il pollice e l’indice della mano destra un
bastoncino di legno (o una matita) alla sua estremità inferiore, deve alternare la presa con
l’indice e il pollice dell’altra mano fino a raggiungere l’estremità superiore del bastoncino. Il
bastoncino può essere colorato a strisce e il bambino deve nominare il colore della parte in
cui le due dita hanno la presa. Si può usare del nastro adesivo colorato.
– Movimenti di flessione ed estensione delle dita: il bambino deve far rotolare una pallina di
plastilina fra il pollice e l’indice compiendo micromovimenti di flessione ed estensione delle
due dita. Quando il bambino è diventato abile può coinvolgere anche le altre dita: pollice-
medio/pollice-anulare ecc.
– Migliorare la flessibilità in senso orizzontale e verticale dei movimenti del polso: due
campanelle sono posizionate di fronte al bambino a una distanza di 50 cm. Il bambino le
dovrà colpire con ognuna delle due mani alternativamente.
– Rotazione del polso: in un gioco con gli strumenti musicali far suonare il tamburello delle
scimmie per sollecitare la rotazione del polso.
8.3.5. Sequenzialità esplicita
Attività/gioco:
– Le stecche di gelato:
• Obiettivo: allenare l’esplorazione sistematica di una sequenza e l’accoppiamento
biunivoco.
• Attività: cercare il bastoncino con la sequenza di colori corrispondente al modello
cartaceo fornito dal terapista.
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• Preparazione: munirsi di bastoncini di legno su cui incollare cerchi colorati di gomma
piuma e di cartoncini bianchi sui quali disegnare le sequenza corrispondenti.
• Descrizione del gioco: “Ti piace il gelato? Ora tireremo fuori tante stecche di gelato,
tu dovrai osservarle attentamente e posizionarle nel frigo (indicare il cartoncino) al
posto giusto!”.
• Regole e strategie: indurre il bambino alla corretta esplorazione del modello, quindi
al monitoraggio in fase di esecuzione.
• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,
inibizione.
– Il fiore nel vaso:
• Obiettivo: Allenare l’accoppiamento biunivoco e l’abilità manuale della presa “a
pinza”.
• Attività: cercare la molletta dello stesso colore del cerchio e chiedere al bambino di
attaccarla al cerchio corrispondente procedendo da sinistra a destra e rispettando la
sequenza dei colori rappresentata sul cartoncino.
• Preparazione: munirsi di cartoncini raffiguranti una sequenza da tre a sei cerchi
colorati e di mollette dello stesso colore.
• Descrizione del gioco: “Ora prendiamo le mollette con i fiorellini e tu dovrai
sistemarle nel vaso giusto. Mi raccomando devi partire da qui (indicare il primo a
sinistra) e arrivare fino a questo punto (indicare l’ultimo a destra) senza saltarne
nessuno”.
• Regole e strategie: indurre il bambino alla corretta esplorazione del modello e al
mantenimento della sequenza e della direzionalità.
• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,
flessibilità, inibizione.
– Vedo gli smile uguali (a partire dai 5 anni):
• Obiettivo: far eseguire al bambino lo schema alternato.
• Attività: chiedere al bambino di girare il dorso della mano destra e il palmo della
mano sinistra e viceversa.
• Preparazione: far sedere il bambino e chiedere di posizionare l’avambraccio e la
mano sul tavolo. Attaccare due immagini di una coppia di figure uguali una sul palmo
della mano destra e una sul dorso della mano sinistra. Chiedere al bambino di
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mostrare le coppie uguali. È possibile svolgere lo stesso esercizio attaccando le
coppie di adesivi sul pollice di ogni mano chiedendo al bambino di far aderire
completamente l’adesivo sul piano d’appoggio (ad esempio, porta la macchina nel
garage o l’osso al cane.
• Descrizione del gioco: “Ora attaccheremo sulle tue mani dei fantastici sticker. Sul
palmo della mano destra mettiamo una faccina felice e la stessa la mettiamo sul
dorso della manina sinistra. Tu dovrai ruotare il polso delle mani in modo da
mostrarmi sempre la stessa faccina! Sei pronto? Iniziamo!”.
• Regole e strategie: indurre il bambino a monitorare la corretta esecuzione durante lo
svolgimento dell’esercizio.
• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,
inibizione, pianificazione, organizzazione, monitoraggio.
– Il pipistrello:
• Obiettivo: far eseguire al bambino lo schema alternato.
• Attività: distanziare tra loro le dita della mano in modo alternato. Mentre si
allontanano le dita della mano destra si avvicinano le dita della mano sinistra e
viceversa.
• Preparazione: chiedere al bambino di sedersi e di posizionare l’avambraccio e la
mano sul tavolo.
• Descrizione del gioco: “Ora le nostre mani si trasformeranno nelle ali di un pipistrello.
Guarda le mie mani… Mentre questo pipistrello dorme (palmo della mano destra
poggiato sul tavolo e dita addotte), l’altro vola (palmo della mano sinistra poggiato
sul tavolo e dita abdotte). Ora prova tu!”.
• Regole e strategie: indurre il bambino alla corretta imitazione del modello e al
mantenimento in memoria della posizione di partenza.
• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,
inibizione, pianificazione, organizzazione, monitoraggio.
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8.4. Funzioni cognitive-adattive
Per realizzare qualsiasi funzione adattiva, dalla più semplice alla più complessa, sono necessarie
l’aggregazione di più sottofunzioni e l’attivazione di processi di controllo, in particolare
dell’attenzione simultanea; è quindi fondamentale centrare il trattamento sugli aspetti
metacognitivi, ma realizzando esperienze nel proprio ambiente e non solo nell’ambito della seduta
di terapia.
Il trattamento, in questo caso, coinvolge molto da vicino tutte le persone che si occupano della
crescita del bambino per svilupparne l’autonomia. È solo mediante un lavoro autonomo,
correttamente guidato, che il bambino acquisisce la possibilità di mettersi in gioco e quindi
sviluppare sicurezza nelle proprie capacità, ma anche di verificare il risultato ottenuto rispetto agli
obbiettivi prefissi.
Ad esempio è opportuno che il bambino indossi una giacca con grandi bottoni per poterla allacciare
e slacciare da solo anziché trovarsi nella situazione di passività e dover attendere che qualcuno lo
aiuti a togliersi una giacca con i bottoni troppo piccoli. Intanto, con pazienza e mostrandogli un
passaggio alla volta, gli si insegnerà ad allacciare e slacciare i bottoni. Il bambino dovrà quindi essere
educato a svolgere autonomamente piccoli compiti, adeguati alla sua età, relativi all’accudimento
personale come il vestirsi, ma anche il riordinare le proprie cose.
La presenza di tensione muscolare rinvenibile durante l’esecuzione di un compito a carico anche di
una sola parte segmentale del corpo indica un mancato controllo delle diverse variabili e quindi
difficoltà di attenzione simultanea o condivisa. La fluidità richiesta e necessaria durante, per
esempio, un esercizio di scrittura potrebbe provocare nel bambino rigidità anche nell’arto non
coinvolto nel compito o a livello della lingua e la sospensione della respirazione.
Il potenziamento delle funzioni cognitivo-adattive riguardano:
– la coordinazione dinamica;
– l’abilità grafomotoria;
– i gesti simbolici;
– le abilità costruttive.
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8.4.1. Coordinazione dinamica
Attività/gioco:
– Caccia al tesoro:
• Obiettivo: potenziare le capacità di camminare verso un obiettivo.
• Attività: il bambino dovrà seguire dei percorsi su indicazione verbale al fine di trovare
gli indizi di una caccia al tesoro.
• Preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale il bambino
possa muoversi in un percorso creato dal terapista. Predisporre l’utilizzo dei seguenti
materiali: cerchi di varie dimensioni, sagome di forme che delimitano uno spazio,
tappetini, assi di equilibrio e piani sopraelevati, oggetti da trasportare, recipienti nei
quali nascondere gli indizi.
• Descrizione del gioco: “Adesso faremo il gioco della caccia al tesoro. Io ti guiderò alla
ricerca degli indizi che ti porteranno dritto dritto al tesoro. Tu dovrai ascoltarmi con
attenzione e dirigerti verso i luoghi della stanza che ti indicherò. Sei pronto? Bene,
vai a prendere l’oggetto nella scatola blu sul tavolo camminando, correndo, saltando
in punta di piedi… Fai attenzione al movimento delle gambe e delle braccia”. Dopo
aver consolidato l’equilibrio statico e dinamico (cfr. par. 8.3.1 e 8.3.2), potenziare la
coordinazione dinamica attraverso giochi di caccia al tesoro a difficoltà crescente,
tenendo in considerazione le varianti di tipo spaziale, temporale e posturale.
• Regole e strategie: il bambino deve:
controllare la postura in dinamica;
ascoltare e rispettare la consegna verbale;
fare attenzione alle varianti di tipo spaziale, temporale e posturale;
fare attenzione alla coordinazione tra braccia e gambe;
trovare gli indizi;
trovare il tesoro seguendo le indicazioni fornite dagli indizi.
• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,
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– Calcio al pallone:
• Obiettivo: potenziare la coordinazione dinamica necessaria per calciare una palla.
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• Attività: il bambino dovrà tirare uno o più calci a un pallone secondo diverse
modalità, alternandosi con il terapista.
• Preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale il bambino
possa muoversi e/o correre per calciare e privo di oggetti che possano rompersi.
Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali: palla di diverse dimensioni e birilli.
• Descrizione del gioco: “Adesso giocheremo agli allenamenti di calcio. Ci alterneremo
nel fare il mister della squadra che deciderà quali allenamenti fare. Sei pronto?
Iniziamo!”. Chiederemo al bambino di:
calciare la palla dopo una breve rincorsa seguita da una pausa;
eseguire una breve corsa e calciare senza fermarsi;
calciare la palla dopo aver eseguito uno slalom tra i birilli.
• Regole e strategie: il bambino deve:
controllare la postura dinamica;
ascoltare e rispettare la consegna verbale;
fare attenzione alla coordinazione delle gambe.
• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,
inibizione, Funzioni complesse: esecuzione del compito stabilito, organizzazione,
monitoraggio.
– Salta nel cerchio:
• Obiettivo: potenziare la coordinazione dinamica necessaria per eseguire un salto.
• Attività: il bambino dovrà saltare all’interno di cerchi seguendo le indicazioni verbali
del terapista.
• Preparazione: prevedere uno spazio sufficientemente ampio nel quale posizionare
dei cerchi ravvicinati tra loro per indurre fermate brusche in spazi delimitati.
Predisporre l’utilizzo dei seguenti materiali: cerchi e/o tappetini di diverse
dimensioni.
• Descrizione del gioco: “Adesso faremo un gioco che si chiama ‘Salta nel cerchio’!
Posizioneremo dei cerchi sul pavimento; tu dovrai camminare nella stanza e al
segnale concordato (battito del tamburo, battito di mani ecc.) dovrai saltare
velocemente nel cerchio a te più vicino per non essere ‘catturato’. Pronto? Via!”.
Proseguire il gioco variando di volta in volta il numero dei cerchi.
• Regole e strategie: il bambino deve:
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controllare la postura in dinamica;
ascoltare e rispettare la consegna verbale;
saltare nel cerchio più velocemente possibile;
aspettare il segnale.
• Funzioni esecutive: allerta fasico (pronti e via), allerta tonico (vigilanza), controllo,
inibizione, Funzioni complesse: esecuzione del compito stabilito, organizzazione,
monitoraggio.
8.4.2. Abilità grafomotoria
Attività/gioco:
– Il segno spontaneo: se il bambino non sa tenere la matita in mano è bene cominciare facendo
eseguire ampi movimenti da sinistra a destra e viceversa, dall’alto in basso, con tutto l’arto
superiore, a occhi aperti e a occhi chiusi. Si possono utilizzare la lavagna e il cancellino:
l’operatore disegna un tracciato, una grande figura con il gesso, e il bambino seguendone i
contorni li cancella; gli occhi del bambino seguono la mano.
– Segno guidato: vengono dati dei parametri visivi (i due punti da collegare) che servono a
dirigere il movimento della mano e quindi a finalizzare e a dare un limite al movimento
stesso. La mano deve eseguire movimenti senza e con controllo visivo.
• Strada dritta orizzontale: linee orizzontali che uniscono due figure. Inizialmente il
bambino è facilitato da una guida (due linee parallele che delimitano una strada
colorata). Conviene far eseguire secondo il seguente ordine: alla lavagna e poi sul
foglio eseguendo anche a occhi chiusi con il dito e poi con la matita.
• Linee orizzontali che uniscono due punti: su un foglio si disegna una serie di punti sul
margine destro e sinistro. Il bambino tenta di unire i punti con linee orizzontali.
• Strada dritta verticale: linee rette che uniscono due figure.
• Linee rette verticali: il bambino traccia linee che uniscono due punti segnati sul
margine inferiore e superiore del foglio. E inoltre: fare il filo a dei palloncini; il gambo
a dei fiori ecc.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 162
• Strada in salita: linee oblique che uniscono due figure.
• Strada in discesa: linee oblique che uniscono due figure.
• Strada curva: linee curve verso il basso che uniscono due figure.
• Strada che forma un angolo verso l’alto: linee rette che formano un angolo verso
l’alto più o meno acuto, che uniscono due figure.
• Strada che forma un angolo verso il basso.
– Segno organizzato: lavoro sulla sequenza di segni spezzati per la realizzazione di figure
geometriche: triangolo, quadrato, rettangolo. Esercizi preparatori alla scrittura:
sequenzialità sciolta e ravvicinata.
– Griffonages semplici e complessi.
Nel caso che lo sguardo del bambino sia troppo “mobile”, oppure troppo “fisso”, oppure troppo a
“scatti” si deve lavorare sulla motilità oculare. Ecco alcuni esempi (cfr. par. 8.3.3).
– Esplorazione dell’ambiente alla ricerca di oggetti.
– Ricerca su un tabellone di figure geometriche e lettere mescolate ad altre.
– Seguire il contorno di una figura geometrica o di un tracciato grafico disegnati alla lavagna.
– Ricerca di dettagli in una scena complessa.
– Inseguimento di un oggetto tenendo ferma la testa del bambino.
– Arrampicamento lungo una serie di punti successivi, posti l’uno vicino all’altro.
– Movimenti schematici verso destra, sinistra, l’alto e il basso. Gli occhi del bambino devono
cercare e riconoscere oggetti che vengono posti sul lato destro e sinistro (o in alto e in basso)
alla periferia del campo visivo e alla distanza migliore per la messa a fuoco.
8.4.3. Gesti simbolici
Attività/gioco:
– Indovina il gesto: l’adulto fa un gesto e il bambino deve indovinare di che cosa si tratta. Se il
bambino riconosce il gesto toccherà a lui proseguire il gioco. Proporre gesti simbolici come
ad esempio “mangiare” “bere” “evviva” ecc., o gesti che simboleggiano l’uso di strumenti:
“piantare un chiodo con il martello”, “aprire una bottiglia”. I gesti possono essere raffigurati
e utilizzati nel gioco. Nel caso si noti una difficoltà nell’esecuzione di alcuni gesti che
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 163
richiedono l’uso separato delle dita, è necessario lavorare in modo più specifico sui
movimenti fini (cfr. par. 8.3.4).
– Sequenzialità gestuale: il bambino pesca due figure (tre in una fase successiva) che
raffigurano due gesti, e dopo averli osservati li deve eseguire in sequenza all’altro giocatore
che dovrà imitarli. Il gioco va avanti e si può apportare qualche variazione avendo come
obbiettivo la sequenza.
– Stimolare l’uso dei gesti simbolici, la sequenzialità gestuale e il ritmo: canzoncine e
filastrocche accompagnate da gesti simbolici (batte le mani, fa il gesto delle farfalle, gesto
del ciao, del mangiare, del bere ecc.). Nel caso si noti una difficoltà nell’esecuzione di alcuni
gesti che richiedono l’uso separato delle dita, è necessario lavorare in modo più specifico sui
movimenti fini (cfr. par. 8.3.4).
8.4.4. Abilità costruttive
Attività/gioco:
– Processi di analisi-sintesi, rapporti spaziali: presentare delle figure costruibili con cubi,
bastoncini, mattoncini delle costruzioni, partendo da esempi semplici fino a figure
complesse. Ogni figura viene presentata in modello concreto e poi su immagini della stessa.
Quindi si segue tale gerarchia facilitante il compito:
• Si presenta un modello semplice e si chiede al bambino di rifarlo uguale; se non
riesce lo si aiuta e poi si cerca di farlo riprovare da solo aiutandosi con istruzioni
verbali.
• Si presenta un modello e il bambino deve eseguirlo autoistruendosi verbalmente.
• Si presenta il modello, si dice al bambino di guardarlo attentamente, poi si copre e il
bambino viene invitato a rifarlo, se non riesce lo si aiuta verbalmente.
Queste attività servono per attivare la rappresentazione di un progetto motorio e richiedono
molto tempo e differenti strategie perché avvenga tale apprendimento.
– Rappresentazione spaziale: esercizi di costruzione di modelli osservati da diversi punti dello
spazio. Far eseguire poi una figura con modello concreto prima rifacendola come la vede,
poi come se la si vedesse dalla parte opposta. Importante far spostare il bambino nello spazio
perché osservi il modello prima di rifarlo, da varie prospettive. Si cerca di far eseguire il
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 164
compito in autonomia poi si aiuta e si corregge facendo l’attività insieme. Questo è un
compito molto difficile e richiede molta attenzione e capacità di rappresentarsi lo spazio e
gli oggetti che sono strutturati in esso, è come porre un quesito cognitivo sulle abilità
costruttive.
8.5. Il trattamento della disprassia verbale evolutiva
Nei casi di disprassia verbale evolutiva (DVE) con deficit dell’apparato fonatorio (DAF), che sono
individuabili nei casi più gravi e in cui il linguaggio espressivo è praticamente assente, le proposte di
terapia devono considerare in primis tutti gli aspetti della fonetica articolatoria e della
coarticolazione. Quindi la metodologia relativa al trattamento dei DSL espressivi meno severi, quali
il disturbo fonologico puro, o al disturbo fonetico-fonologico- morfosintattico (cfr. par. 9.2 e 9.3) va
associata a specifici esercizi sull’apparato fonatorio. Queste tecniche vanno studiate attentamente
e calibrate caso per caso.
La terapia del sistema PROMPT (Hayden et al., 2010; 2014), che approfondiremo nel prossimo
paragrafo (8.5.1), si basa sul controllo dei piani di movimento e delle transizioni tra i movimenti per
la produzione dei fonemi. L’enfasi viene posta sul raggiungimento dei movimenti normali
(simmetrici e in corrispondenza della linea mediana del viso) sia dal punto di vista funzionale che
formale. Tutti i programmi d’intervento dovranno essere basati sul raggiungimento graduale di
piccoli progressi e, pur rispettando la teoria e i principi del controllo motorio, si dovrà introdurre
quanto prima l’uso funzionale e interattivo del linguaggio. Negli interventi di livello inferiore viene
fortemente raccomandato di pianificare l’incorporazione di una sola variabile o di un solo
cambiamento per volta. Riportiamo solo alcuni esempi del sistema PROMPT.
– Esempio di PROMPT per fonema [p].
• Posizione a seconda della struttura della mascella e della distanza dell’articolazione
temporo-mandibolare, l’angolo tra il miloioideo e il collo non dovrà mai superare i 90
gradi;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 165
• il PROMPT deve essere fatto con il dorso dell’indice e del medio mantenendo chiuse
le labbra; quindi, tirare velocemente in avanti per favorire l’aspirazione;
• tempo: veloce;
• pressione: moderata;
• si impartisce il fonema con contatto fisico senza chiedere al bambino alcuna
produzione quindi, in un secondo momento, si fornisce il modello uditivo da solo o
con un PROMPT impartito in aria (senza contatto fisico), quindi si chiede la
produzione del fonema;
• infine, si inserisce il fonema in struttura di parola cvcv con sillaba target ripetuta
seguendo la gerarchia facilitante. Quando il bambino produce adeguatamente il 90%
delle 50 proposte si va al fonema successivo;
• rispetto alle difficoltà di coarticolazione, da seri e recenti lavori viene sottolineato
che la coarticolazione è più forte all’interno di una sillaba che attraverso confini
sillabici. Ciò prova l’esistenza della sillaba come unità fondamentale di organizzazione
articolatoria; per questo è fondamentale iniziare ad avviare la produzione di fonemi
in sillaba.
Quindi, per costruire un iniziale repertorio fonetico (se assente o molto ridotto) si seguono gli step
dello sviluppo tipico, iniziando dai primi foni, i più visibili e che implicano l’apertura e chiusura della
bocca e delle labbra con strutture cv, ma anche vc e vcv, facendo molta attenzione alle adiacenze
fonetiche facilitanti ogni fonema. Va tenuto conto che in ogni singolo caso di disprassia il bambino
“scopre” incidentalmente e in modo bizzarro (rispetto allo sviluppo tipico) tali adiacenze, che vanno
attentamente considerate.
Infatti, dobbiamo considerare quali siano le adiacenze più stabili per ogni bambino e più semplici
dal punto di vista articolatorio, e iniziare sempre da queste per la costruzione delle future parole.
Fondamentale è la contemporanea attivazione dei processi di feedback per la costruzione del
feedforward e la ripetizione veloce dei target proposti in situazioni motivanti. Come sottolineato
anche nella letteratura (ASHA, 2007) la terapia nei casi di DVE e DAF deve essere svolta con sedute
individuali e frequenti (anche 4–5 volte a settimana); comunque non meno di 2–3 volte a settimana,
ma anche con il coinvolgimento della famiglia in alcune parti del lavoro.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 166
Infatti, è molto importante la costante ripetizione delle strutture fonetiche acquisite o in fase di
acquisizione, quindi è fondamentale che gli esercizi vengano eseguiti anche con l’aiuto dei genitori
o di educatrici se presenti a casa o a scuola, naturalmente in modalità ludica e motivante per il
bambino. In questa fase, rispetto all’evoluzione del problema va tenuta in conto la capacità di
coarticolazione, su cui va investita molta parte della terapia.
Va considerato che la coarticolazione diventa difficile:
– tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza due piani articolatori diversi (/ma/ vs.
/mi/; /si/ vs. /sa/);
– tutte le volte che devono essere gestiti in sequenza timing articolatori diversi (cfr. /ma/ vs.
/ba/ vs. /pa/).
La constatazione della gravità del deficit di espressione verbale e, soprattutto, la sua persistenza, in
particolare nei casi di disprassia verbale (DVE con DAF), conduce a un lungo questo percorso
terapeutico al fine di aiutare il bambino a modulare le sue produzioni fonetiche e fonologiche,
consapevoli che il trattamento ha delle fasi molto difficili, che i tempi di recupero sono lenti e le
modalità d’apprendimento faticose e complesse.
In ogni caso, il lavoro proposto tende a portare il bambino alla scoperta di se stesso come parlatore,
quindi si ribadisce l’inutilità di esercizi di denominazione di parole complesse e non ancora adatte
rispetto alle capacità articolatorie del bambino, o esercizi di iperarticolazione o di tonalità vocali
troppo alte per accelerare l’apprendimento fonetico-fonologico; ogni proposta deve essere
calibrata scientificamente secondo i principi della fonetica e della fonologia e in base alle possibilità
articolatorie del bambino, ma la modalità deve essere il più naturale possibile per permettere a
questi bambini una conoscenza profonda del sistema linguistico d’appartenenza, in modo che possa
venire usato in ogni contesto e non solo nella stanza di terapia.
In sintesi, le tappe integrate da seguire nelle varie fasi del trattamento possono essere
rappresentate come illustrato di seguito.
– Prima tappa del programma di terapia:
potenziamento dell’apparato fonatorio;
uso di tecniche PROMPT per l’attivazione dei primi fonemi;
potenziamento delle capacità di autoregolazione e di controllo;
incremento della gestualità propria di ogni bambino;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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attivazione e potenziamento dei movimenti delle mani e delle dita;
rinforzo della gestualità simbolica per attivare la comunicazione;
costruzione del repertorio fonetico con i giochi fonici e modeling articolatorio;
presentazione primi movimenti a sostegno del fonema;
training percettivo con melodie e fonemi a contrasto.
– Seconda tappa del programma di terapia:
assemblaggio degli elementi fonetici: lavoro sulla pianificazione:
pianificazione fonologica: come insieme di fonemi per costruire la parola;
pianificazione motoria: per marcare la rappresentazione mentale;
soppressione dei processi fonologici anomali;
strutturazione frasale con movimenti;
rappresentazione grafica delle parole;
strutturazione frasale con elementi concreti tipo carta-colore;
lavoro sull’integrazione di più funzioni in simultanea:
esercizi di DDK con fonemi differenti;
sequenze motorie, visive e verbali (metodo Drezancic);
sequenze ritmiche uditivo-verbali e visive (metodo Gladic).
8.5.1. La Tecnica del PROMPT© per il trattamento della DVE
Molti approcci motori alla DVE hanno gradualmente integrato l’impiego di stimoli (cue) tattili.
Questo è motivato dal fatto che evidentemente nella DVE l’utilizzo dei soli canali uditivo e visivo può
non essere sufficiente. L’idea alla base è che il mappaggio dei fonemi durante la fase di acquisizione
del sistema dei suoni richieda l’integrazione dell’informazione uditiva con quella tattile-cinestesica-
propriocettiva. Ciò significa che il bambino deve imparare che un determinato correlato acustico
corrisponde a quei determinati movimenti e non ad altri.
Questa integrazione può essere singolarmente disturbata nei bambini con DVE, in quanto a fronte
di abilità di tipo percettivo uditivo che in primis sono solitamente adeguate, il processamento delle
informazioni tattili, cinestesiche e propriocettive è alterato. Questa alterazione può a sua volta
“disturbare” il processamento uditivo e, quindi, la costruzione di una mappa centrale del sistema
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 168
dei suoni. L’inconsistenza degli accoppiamenti movimento-risultato acustico che si reitera
attraverso i tentativi compiuti dal bambino per ottenere una determinata produzione verbale
costituisce un fattore di perturbazione, un “rumore neurologico” che impedisce il mappaggio e,
quindi, l’organizzazione di una funzione (Terban e Maassen, 2010; Terban et al., 2009).
Alla luce di queste considerazioni, molti tra coloro che hanno sviluppato sistemi per il trattamento
della DVE hanno ritenuto importante incorporare i cue tattili che, unendosi all’informazione uditiva
e a quella visiva, aiutano il bambino a stabilire la corrispondenza tra ciò che sente, ciò che vede e le
sensazioni derivanti dal suo movimento. In generale, l’impiego di questa forma di miglioramento
dell’input sensoriale fornito al bambino nel corso del trattamento viene raccomandato dal Technical
Report dell’ASHA (2007) in quanto probabilmente utile.
Da una prospettiva motoria, tra i sistemi per il trattamento che incorpora fin dall’inizio l’uso
estensivo di prompt tattili-cinestesici-propriocettivi, il più noto a livello internazionale è il
PROMPT©, acronimo di PROMPT’s for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT per
la Riorganizzazione di Target Fonetici Muscolari Orali) (Hayden et al., 2010).
Tale sistema prevede la somministrazione durante la sessione di PROMPT tattili-cinestesici-
propriocettivi sempre esternamente agli articolatori (mandibola, labbra, lingua, ecc.) in modo da
aiutare il bambino a costruire traiettorie articolatorie corrette e movimenti funzionali e
controllabili. I PROMPT, organizzati in quattro livelli gerarchici (Parameter, Syllable, Complex e
Surface PROMPT), consentono di fornire un input sensoriale consistente e saliente riguardo alla
traiettoria, al grado di apertura mandibolare, al luogo di articolazione, al timing e alla transizione
intersegmentale.
Il PROMPT© si pone come obiettivo l’insegnamento del linguaggio intelligibile e funzionale alla
comunicazione. Per questo motivo, il training articolatorio e linguistico è incorporato in attività
motivanti e in contesti comunicativi significativi per il bambino. Le attività vengono selezionate dopo
aver scelto un focus comunicativo, cioè un’area comunicativo-linguistica in cui si ritiene importante
che il bambino sviluppi le sue abilità comunicative (ad esempio, nelle abilità di gioco, negli
apprendimenti curricolari, nelle routine comunicative di base o nelle attività del quotidiano).
Viene selezionato un lessico sulla base degli obiettivi motori per lo speech evidenziati in sede di
valutazione, funzionale all’attività stabilita nel contesto del focus comunicativo che è stato scelto
(Hayden et al., 2014). La sessione deve implementare i principi dell’apprendimento motorio, cioè
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 169
prevedere momenti di pre-pratica a blocchi, seguiti dalla pratica distribuita e variabile nel corso
dell’attività.
Il PROMPT© , come del resto anche altri approcci ai disturbi motori dello speech, sta attraversando
una fase di forte impulso alla ricerca, in parte motivato dalla necessità di trovare evidenze
scientifiche circa l’efficacia del sistema stesso. Da un recente lavoro di Dale e Hayden (2013) su una
casistica piuttosto ancora limitata di bambini con Childhood Apraxia of Speech (CAS), corrispondente
alla DVE, il PROMPT© è risultato efficace nel determinare cambiamenti nel grado di intelligibilità. Lo
studio in questione ha dimostrato che i miglioramenti non erano circoscritti alle parole e alle frasi
impiegate durante il trattamento, ma si estendevano a contesti articolatori non trattati.
In altre parole è stato dimostrato che questo tipo di approccio alla DVE può favorire la
generalizzazione dell’apprendimento motorio articolatorio. I benefici apparivano gia evidenti
quando il PROMPT© veniva applicato senza fornire gli imput tattili-cinestesici-propriocettivi (cioè,
il PROMPT© senza i PROMPT, ma con i soli obiettivi e target motori per lo speech). L’impiego dei
PROMPT ha implicato nella casistica studiata un ulteriore miglioramento dei parametri verbali presi
in considerazione.
Un secondo studio (Kadis et al., 2014) ha descritto quello che probabilmente è il primo esempio
riportato nella letteratura sul trattamento dello speech di neuroplasticità indotta dal trattamento
stesso. Gli autori descrivono come, a seguito del trattamento PROMPT© in bambini con CAS (DVE),
si sia rilevato un assottigliamento della corteccia cerebrale del giro temporale posteriore superiore
sinistro, che precedentemente appariva anormalmente ispessita rispetto ai controlli non affetti.
L’assottigliamento è stato interpretato come frutto del processo di potatura dendritica innescato
dal trattamento effettuato.
L’area corticale indagata, coincidente in parte con l’area classica di Wernicke, sarebbe cruciale per
l’integrazione sensoriale delle informazioni uditive con quelle tattili, cinestesiche e propriocettive
(Gow, 2012) e quindi fortemente coinvolta nei processi di mappaggio del sistema dei suoni, oltre
che nel processamento del linguaggio in generale. La plasticità centrale indotta dall’esperienza
motoria specifica e, quindi, specifica anche rispetto alle aree cerebrali in cui si manifesta, è un
fenomeno ampiamente descritto in letteratura, ma questo studio rappresenta il primo caso
documentato di trasformazione della struttura del SNC in aree specifiche per il linguaggio
conseguente a un training per lo speech. Questo dato, in ogni caso, dovrà essere meglio interpretato
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 170
anche alla luce di quanto invece è emerso dalla revisione (Liégeois e Morgan, 2012), da cui
risulterebbe che la sintomatologia disprassica verbale si manifesti in seguito ad alterazioni bilaterali
dei network centrali coinvolti nella produzione dello speech.
La consapevolezza che la terapia somministrata al paziente può cambiare la sua neurologia
dovrebbe investire il terapista di responsabilità e guidarlo verso l’acquisizione delle conoscenze e
dell competenze utili al fine di rispondere alle esigenze di un gruppo di bambini tra i più difficili da
trattare.
Lo studio della DVE e dei sistemi di trattamento ad essa dedicati vedrà una crescita notevole nei
prossimi anni. Diversi gruppi di lavoro sono attualmente impegnati in studi randomizzati controllati
per valutare l’efficacia degli interventi, mentre proseguono le ricerche multidisciplinari riguardanti
il controllo motorio articolatorio, l’integrazione senso-motoria, la neurologia, la neurofisiologia e la
genetica dei disturbi evolutivi dello speech. Di conseguenza, sarà decisamente importante per chi
presta la propria opera professionale per il trattamento dei bambini con DVE mantenersi aggiornato
riguardo alle nuove conoscenze che matureranno in quello che probabilmente rappresenta uno
degli ambiti di ricerca più fertili nella clinica dei disturbi evolutivi della sfera neuropsicologica.
8.6. Casi clinici
8.6.1. Primo caso clinico: disgrafia e dislessia su base disprattica
Andrea ha ormai 17 anni e inizierà l’anno prossimo l’Università, facoltà di Giurisprudenza. La sua
storia inizia all’età di 4 anni e sei mesi, quando viene segnalato dalle insegnanti di scuola materna
perché si rifiuta di disegnare e perfino di prendere in mano la matita. Il problema è dapprima
interpretato in chiave psicologica e sono avviati dei colloqui con i genitori per cercare di capire il
rifiuto di Andrea, ma senza risultati. Solo qualche mese dopo giunge in osservazione e già dalle prime
valutazioni e dalla raccolta anamnestica viene ipotizzata una disprassia generalizzata con marcata
componente disgrafica.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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8.6.1.1. Raccolta anamnestica
Andrea è nato alla 42a settimana, post-termine; piccolo di peso (2,300 kg) e di statura. Non viene
riferito alcun problema al parto né in gravidanza. Un dato significativo è il fattore familiarità: il padre
presentava da bambino gli stessi problemi e continua ad avere difficoltà di scrittura; ma questo si
verrà a sapere soltanto diverso tempo dopo. Anche un cuginetto di Andrea, sempre da parte del
padre, presenta difficoltà di apprendimento della letto-scrittura. Nello sviluppo motorio non ci sono
stati problemi significativi. Ha iniziato a camminare prima dell’anno, ma non ha gattonato.
Non è mai andato sul triciclo e ha imparato tardi, solo verso i 7-8 anni, ad andare in bicicletta.
Presentava inoltre difficoltà nella motricità fine e nelle prassie manuali, ad esempio tagliare,
strappare un foglio di carta, e anche nelle prassie dell’abbigliamento, ad esempio spogliarsi, vestirsi,
abbottonarsi e persino nel rispettare la sequenza del lavarsi le mani con il sapone. La mamma
riferisce che viene considerato un “pasticcione”: va a sbattere dappertutto; è infatti molto
impacciato nei movimenti.
Non ha mai presentato invece problemi di linguaggio, anzi dimostra di avere un ottimo vocabolario
e delle capacità verbali che compensano i suoi deficit sul piano prassico. È sempre stato un bambino
iperattivo, molto eccitabile sin da piccolo e incapace di fermarsi a lungo su un compito; durante
l’osservazione è evidente la sua incapacità a mantenere l’attenzione ai diversi compiti proposti e a
portare a termine quanto iniziato, se non con costante contenimento.
8.6.1.2. Prima valutazione neuropsicologica
Al momento della prima valutazione all’età di cinque anni, risultava:
– Q.I. nella norma;
– competenze linguistiche adeguate, sia in comprensione che in produzione; solo con parole
tri- o quadrisillabiche complesse e a bassa frequenza d’uso comparivano alcune difficoltà
nella coarticolazione (ad esempio metatesi, posposizioni);
– ambiti prassico-costruttivo e visuo-spaziale molto compromessi;
– nel block building (Gesell) si evidenziavano difficoltà già nei primi item;
– consapevolezza degli errori e dell’incapacità a eseguire compiti prestabiliti; spesso
presentava crisi di rabbia o, durante un disegno o un compito prassico-costruttivo, esplodeva
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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frasi del tipo: “Ma dove deve andare questa mano?”, interrompendo quello che stava
facendo;
– aspetti grafomotori (disegno spontaneo) gravemente deficitari;
– incapacità di produrre figure geometriche elementari.
Poiché ormai Andrea aveva compiuto cinque anni, si è scelto, come obiettivo primario del
trattamento, di puntare sull’organizzazione delle competenze relative all’apprendimento della
letto-scrittura, importanti ai fini dell’inserimento a scuola. Quindi nell’ultimo anno della scuola
materna si è potenziato il versante riguardante:
– i rapporti spaziali;
– le prassie costruttive;
– il disegno su copia;
– esercizi grafomotori: griffonages.
È stato possibile insegnare ad Andrea a riconoscere tutti i grafemi e scriverli in stampatello
maiuscolo prima dell’inserimento in scuola elementare. Quindi ha frequentato senza problemi la
prima elementare, e ha imparato a leggere e scrivere anche in corsivo.
8.6.1.3. Seconda valutazione neuropsicologica
I problemi sono riapparsi in terza elementare, quando le sue competenze si sono rivelate inadeguate
rispetto alle richieste sempre più complesse e al confronto con i suoi compagni; la lettura era troppo
lenta, con errori di decodifica e difficoltà di comprensione del testo; la scrittura, per adeguarsi alla
velocità dei suoi compagni, diventava illeggibile ed erano presenti frequenti errori ortografici.
Andrea presentava i classici segni di disgrafia:
– lettere o parole mal allineate;
– spazio insufficiente tra parole;
– curve acute piuttosto che arrotondate nei collegamenti tra le lettere;
– irregolarità nei collegamenti tra le lettere;
– collisioni tra due lettere successive a causa della ridotta distanza;
– altezza relativa dei vari tipi di lettere scorretta;
– deformazioni di lettere rispetto alla loro forma convenzionale;
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– forme ambigue delle lettere da un punto di vista morfologico, così da poter essere confuse
con altre;
– traccia grafica instabile: dimensioni, forma, caratteristiche spaziali della traccia grafica
variavano significativamente durante il processo di scrittura.
Alle prove di lettura Andrea risultava al disotto delle 2 deviazioni standard (-2 DS). Si riprendeva a
quel punto la terapia per potenziare la capacità di lettura e di scrittura, con esercizi di lettura, liste
di parole e scrittura al computer, ma senza grandi risultati, anche perché la collaborazione del
bambino era pressoché nulla. Non erano stati ancora da noi considerati, nel progetto di terapia per
la disgrafia, gli aspetti relativi alla coordinazione motoria generale, in particolare gli schemi di
movimento (gestualità in sequenza e schemi crociati), né l’ambito della motricità fine e delle
capacità a sequenziare con le dita delle mani.
Non si era ancora consci dell’importanza di questi aspetti nella rieducazione dei disturbi di
apprendimento della letto-scrittura su base disprattica e in particolare nella disgrafia. Rispetto alle
difficoltà oculomotorie era stato iniziato un lavoro sulla coordinazione dei movimenti di sguardo,
però non portato avanti in modo sistematico. Erano inoltre subentrati seri problemi familiari (che
hanno poi portato alla separazione dei genitori); pertanto in quell’anno e per il successivo Andrea è
stato aiutato con sostegno psicologico (prima con psicodramma analitico, poi con psicoterapia
individuale), rifiutando comunque di fare terapia per i problemi di apprendimento.
8.6.1.4. Terza valutazione neuropsicologica
All’età di 11 anni, alla fine della scuola elementare, Andrea era del tutto demotivato rispetto allo
studio e all’apprendimento; le sue capacità intellettive erano mortificate, il suo livello di autostima
bassissimo in conseguenza del fatto che si sentiva del tutto inadeguato rispetto alle richieste
dell’ambiente.
La diagnosi effettuata allora dall’équipe della ASL di appartenenza e più tardi da un centro
specializzato per i problemi di apprendimento era di dislessia evolutiva di grado severo. Alla
valutazione neuropsicologica erano messe in evidenza difficoltà anche nella scrittura e nell’area dei
numeri e del calcolo. Le competenze cognitive, esaminate con la scala WISC-R, mostravano un
profilo cognitivo adeguato (Q.I. totale = 97), con poco scarto tra Q.I. verbale (98) e Q.I. di
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performance (96). Venivano inoltre evidenziate difficoltà nella memoria a breve termine sia nella
modalità verbale che visuo-spaziale e nella capacità di esplorazione visiva. Veniva quindi consigliato
l’uso di strategie di compenso quali il computer e la calcolatrice.
Inserito per il ciclo di scuola media in un istituto statale considerato all’avanguardia rispetto
all’accettazione e all’impegno nel trovare soluzioni per questi problemi, Andrea è stato aiutato a
portare avanti gli studi con insegnante di sostegno e insegnante a casa per compiti. La mamma di
Andrea, persona molto sensibile e intelligente, non ha mai smesso di porsi il problema di come
aiutare il figlio e migliorare le sue capacità di apprendimento, fiduciosa delle possibilità del ragazzo
e desiderosa di fargli continuare gli studi dopo la terza media.
In quel periodo Andrea era tornato in terapia per migliorare l’ambito della letto-scrittura. Si è
cercato di potenziare gli aspetti relativi a queste competenze tramite l’uso del computer, che
finalmente era stato accettato da Andrea e dagli insegnanti, sia per ridurre gli errori ortografici
tramite l’uso del correttore ortografico a scelta multipla, sia con l’uso di esercizi al tachistoscopio
per velocizzare la lettura. Era comunque evidente il disagio di Andrea a scuola: nonostante la sua
brillante intelligenza si autoemarginava, aveva difficoltà a relazionarsi con i compagni e ad accettarsi
con le sue difficoltà. Anche negli sport, purtroppo, venivano alla luce le sue difficoltà di
coordinazione motoria: impaccio nel correre, nel palleggiare o nel calciare la palla, per cui rinunciava
a priori a questo genere di attività.
8.6.1.5. Ultima valutazione neuropsicologica
In seconda media, all’età di 12 anni, c’è però stata una svolta significativa rispetto al programma di
terapia. In quel periodo, infatti, i terapisti avevano sviluppato sempre di più le loro osservazioni con
bambini disprattici e si rendevano conto della necessità di programmare un lavoro serio e continuo,
sia sul piano motorio, che rispetto alle capacità di attenzione simultanea. Dalla raccolta di casi clinici,
avevano ricavato osservazioni sui vari tipi di disprassia, evidenziando interessanti correlazioni
presenti in ogni singolo caso.
Soprattutto rispetto a casi specifici di DSA, e in particolare nella disgrafia associata a difficoltà di
lettura su base visuo-spaziale, emergeva sempre più la necessità di tener conto delle difficoltà
settoriali (disprassia di sguardo, disprassia della scrittura e del disegno, difficoltà a livello sequenziale
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 175
nella motricità delle dita delle mani), ma contemporaneamente delle difficoltà a coordinare i vari
ambiti e mantenere il controllo simultaneo sugli stessi, al fine del raggiungimento degli obbiettivi di
volta in volta fissati.
Era ormai chiaro che non bastava più lavorare isolatamente settore per settore, ma si doveva
puntare contemporaneamente sui processi di controllo. A livello operativo, cioè terapeutico, veniva
sempre più riconosciuta l’importanza da una parte di potenziare le abilità di base, dall’altra di
considerare che ogni funzione adattiva è costituita dalla somma di più funzioni di base, coordinate
dai processi di controllo. Rimaneva però di fondamentale importanza esaminare le aree più
deficitarie e educare il bambino a farle funzionare adeguatamente attraverso esercizi mirati, nel
tentativo di ripristino delle stesse, senza però escludere, se necessario, di usare meccanismi e
strategie di compenso. Contemporaneamente bisognava agire sul piano dell’attenzione, potenziare
le capacità di autocontrollo e prendere coscienza di quanto via via si stava apprendendo (livello
metacognitivo).
La metodologia sulla quale abbiamo concordato e poi intrapreso il lavoro di terapia con Andrea si
basava soprattutto sul potenziamento degli ambiti motori e delle competenze di base, con presa di
coscienza dell’organizzazione simultanea dei movimenti necessari all’esplicitazione del compito e al
raggiungimento degli obiettivi. I terapisti discussero con la mamma di Andrea, e con Andrea in
primis, la possibilità di provare per un periodo una terapia costante, continua e intensa, secondo
questo programma e questa metodologia.
Alla valutazione, in quel periodo, all’età di 12 anni risultavano questi dati:
– il sistema dell’incrocio non era ancora appreso; non era in grado di eseguire salti crociati con
gambe e braccia;
– negli esercizi motori era scoordinato, accumulava molta tensione e non controllava la
respirazione;
– non era in grado di controllare in maniera fluida e precisa sequenze di micromovimenti con
le dita delle mani;
– nei movimenti oculari emergevano difficoltà nei movimenti di sguardo sia rispetto
all’inseguimento visivo, in cui presentava degli scatti, sia nei movimenti schematici, destra e
sinistra, alto e basso. Inoltre l’occhio sinistro tendeva a convergere verso l’interno. Assenti
invece erano i movimenti di rotazione degli occhi;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 176
– nella grafia non manteneva la riga e la sequenza grafica risultava spesso interrotta. Durante
l’esecuzione di compiti di scrittura, appariva estremamente teso e spesso bloccava
inconsapevolmente la respirazione. Si poteva inoltre notare la presenza di movimenti
associati e involontari;
– erano evidenti il disagio e la consapevolezza d’inadeguatezza; pertanto emergevano enormi
difficoltà sul piano emotivo e comportamentale.
8.6.1.6. Progetto di terapia
Per circa un anno è stata svolta una terapia intensa e continuativa con ritmo regolare e con la piena
collaborazione e soddisfazione di Andrea. Gli esercizi hanno non solo migliorato la sua coordinazione
generale, ma soprattutto le sue capacità di autocontrollo, di accettazione del sé, dei suoi limiti, ma
anche delle possibilità di migliorarsi. È completamente cambiato il suo comportamento sul piano
dell’attenzione, sia come durata in compiti anche complessi, sia quindi come capacità di attenzione
divisa o simultanea. Gli esercizi e le attività proposte hanno riguardato:
– Oculomozione:
• prolungamento della durata della fissazione;
• movimenti d’inseguimento di oggetti interessanti da sinistra a destra e viceversa,
dall’alto in basso e viceversa, prima con il capo bloccato dal terapista poi con il capo
controllato autonomamente e con autocomando;
• movimenti schematici o saccadici per raggiungere l’estremità del campo visivo in
tutte le direzioni, prima senza e poi con autocomando;
• movimenti rotatori in senso orario e antiorario con autocomando;
• capacità di controllo simultaneo del movimento degli occhi e della respirazione con
quesiti cognitivi.
– Movimenti coordinati delle mani, delle dita, dei polsi:
• lavoro sulla tonicità, sulle tensioni muscolari, sulla fluidità, precisione e sequenzialità
dei movimenti delle dita delle mani. Sollecitazione dell’attenzione simultanea;
• esercizi di rilassamento con palline di spugna, mollette e banda elastica: in
contemporanea controllo della respirazione;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 177
• esercizi di pianotages: battere le dita in successione (sequenzialità ravvicinata) su un
piano, prima lentamente e poi velocemente. L’esercizio veniva eseguito con le due
mani, prima separatamente e poi in contemporanea;
• pianotages con respirazione e domande (proposto solo quando il pianotages era
fluido e Andrea era in grado di staccare bene le dita), di tipo automatico (ad esempio
contare avanti e indietro), cognitivo (ad esempio oggetti di forma rotonda o di colore
rosso) e di tipo emotivo (ad esempio chi è la persona a cui vuoi più bene);
• opposizione in sequenza del pollice all’estremità di ciascun altro dito. Esecuzione con
le due mani separatamente e poi con le due mani insieme;
• opposizione delle dita con domande di tipo automatico, cognitivo ed emotivo;
• mantenendo la mano e l’avambraccio sul tavolo esecuzione di una rotazione interna
e esterna rapida, tenendo il gomito a contatto con il tavolo;
• esercizi di flessione ed estensione delle dita facendo girare una pallina fra pollice e
indice in un movimento rotatorio in un senso e poi in un altro;
• sequenze motorie con mani.
– Coordinazione motoria, allungamento muscolare, postura:
• attività di mini-aerobica basata su movimenti in sequenza compiuti a tempo di
musica e coordinati con il ritmo respiratorio;
• salti da fermo;
• saltelli in avanti e indietro: il piede che va avanti torna indietro;
• saltelli in senso laterale (dx-sx);
• saltelli crociati:
salto 1: posizionare una gamba e il braccio opposto avanti e con un salto
eseguire lo schema opposto per più volte;
salto 2: dalla posizione gambe chiuse e braccia aperte lateralmente passare
con un salto alla posizione opposta più volte;
salto 3: in questo schema le gambe si muovono in verticale (avanti e dietro) e
simultaneamente le braccia si aprono e chiudono lateralmente. Dopo aver
appreso il singolo schema eseguirlo in sequenza;
salto 4: schema opposto al salto 3. Le gambe si muovono lateralmente e le
braccia in senso perpendicolare (un braccio avanti e uno dietro);
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 178
salto misto: viene proposto solo dopo aver appreso i precedenti salti. Consiste
nel passare da un salto all’altro (ad esempio dal salto 1 al 2, dal 2 al 4, dal 4 al
3) senza interruzione. È richiesta una buona capacità di controllo;
salto con rotazione: durante l’esecuzione di un salto in sequenza o da fermo
se questo risulta difficile bisogna ruotare di 15° (un quarto) o di 30° (mezzora)
o di 45° o di 60° (rotazione completa).
Quando il movimento era diventato fluido e controllato venivano inserite delle domande
durante l’esecuzione dei salti. Si è inoltre lavorato per l’allungamento e il rafforzamento dei
muscoli del collo, delle spalle, delle braccia, del bacino, delle gambe, e con esercizi per la
postura che venivano accompagnati da una fase inspiratoria seguita da una espiratoria.
Riportiamo degli esempi, alcuni dei quali sono stati presi e personalizzati dallo yoga per
bambini:
• collo:
1. inspirare profondamente e, trattenendo il fiato, spingere il mento sul
petto. Poi alzare la testa buttando fuori l’aria dal naso;
2. inspirare ancora e portare la testa il più indietro possibile, sempre
trattenendo il respiro. Ritornare in posizione dritta con il capo, facendo
uscire l’aria dal naso;
3. inspirare e piegare la testa a destra, l’orecchio deve quasi toccare la spalla.
Trattenere l’aria e farla uscire dal naso riportando il capo dritto;
4. piegare la testa a sinistra respirando come prima;
• spalle:
1. rotazione;
• braccia: incrocio delle braccia in avanti partendo dalla posizione braccia aperte;
rotazione completa di un braccio alla volta e poi insieme con respirazione;
• la candela:
1. in posizione supina, con le braccia lungo il corpo, inspirare con il naso e
portare le gambe lentamente in alto;
2. da quella posizione esalare tutta l’aria e portare anche il sedere e la
schiena in alto, tenendo i gomiti a terra e le mani appoggiate dietro la
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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schiena. Respirare lentamente e mantenere la posizione più dritta
possibile;
• l’altalena:
1. in posizione seduta, con le gambe divaricate e le braccia in alto, prendere
aria con le narici e farla uscire lentamente dal naso piegati in avanti, con
le braccia tese;
2. infine afferrare i piedi con le mani.
– Attività grafomotoria:
• esercizi di griffonages a complessità crescente da eseguire su fogli bianchi nelle due
direzioni e controllando la respirazione;
• esercitazioni di scrittura a mano e al computer.
8.6.1.7. Conclusioni
Andrea è stato quindi un caso emblematico per i terapisti, ma ha insegnato tanto e ha dato loro
modo di riflettere su molte variabili: egli, conscio ormai dell’importanza di quanto stavano facendo
insieme, è diventato sempre più collaborativo e orgoglioso di costituire per i terapisti un esempio
per portare avanti tali ricerche, da riproporre in altri casi simili al suo.
È stato quindi molto motivato (ha visto i cambiamenti e i risultati) nel continuare a esercitarsi e
anche a cimentarsi in alcune attività sportive che precedentemente aveva rifiutato; il suo
rendimento nello studio è ottimo e usa quotidianamente con grande abilità il computer. Legge con
cognizione articoli che gli interessano, non però libri, che preferisce ascoltare registrati. Le sue
difficoltà in matematica non sussistono più, ma usa per i conteggi la calcolatrice. Ha conseguito
buoni voti in particolare in matematica, negli ultimi anni di corso per il diploma di ragioneria, e ha
sostenuto con successo gli esami per la patente di guida. Il suo hobby preferito è l’equitazione, alle
ultime gare di salto di ostacoli ha conquistato una coppa.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 180
8.6.2. Secondo caso clinico: disgrafia in DSA
Federico (6 anni e 7 mesi) è un bambino nato a termine da parto eutocico con un peso alla nascita
di 2,600 kg; così come la gravidanza, anche il successivo periodo neonatale è risultato nella norma;
il bambino per i primi cinque mesi è stato alimentato con latte materno. Il suo iter evolutivo,
correlato all’età, può essere schematizzato nelle seguenti tappe:
– 6-7 mesi circa: stazione seduta;
– 15 mesi circa: deambulazione autonoma;
– lallazione scarsa e non variegata;
– 12 mesi circa: prime parole;
– assenza della fase di esplosione del vocabolario;
– 24 mesi circa: produzione di alcune parole con una modalità propria, comprensibili solo alla
madre;
– otiti tra il primo e il secondo anno di vita.
Federico ha due fratelli: il maggiore, che frequenta la classe IV, è stato diagnosticato dislessico dalla
prima classe della scuola primaria; dopo essere stato segnalato come tale è stato seguito con terapia
logopedica. Federico sembra conoscere bene il significato del problema del fratello maggiore, infatti
riferisce che anche lui legge lentamente.
8.6.2.1. Storia del disturbo
Il primo contatto del terapista con le insegnanti della scuola del bambino, più precisamente una
scuola montessoriana, avviene nel mese di febbraio, quando l’insegnante segnala il caso al
logopedista che già segue un altro bambino nella stessa scuola per problemi di linguaggio. Federico
prima classe della scuola primaria e ha 6 anni e 7 mesi; in quella stessa scuola ha frequentato anche
la scuola materna. È un bambino assai vivace e ama molto le attività in giardino. In classe colpisce
molto la confusione che regna sul suo banco, e se prende qualcosa dalla sua cartella tutto gli cade
per terra. Il suo linguaggio al momento della segnalazione non sembra mostrare ormai particolari
difficoltà; inoltre possiede buone capacità logico-matematiche.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 181
Il problema, visto dall’ottica della maestra, riguarda principalmente l’apprendimento del processo
di scrittura, nella sua componente esecutivo-motoria, in particolare in corsivo. L’insegnante riferisce
che gli esercizi essenzialmente basati sulla copiatura e finalizzati all’apprendimento dell’abilità
grafica in corsivo, che sono stati iniziati già in scuola materna e ripresi all’inizio dell’anno scolastico
in primo anno della scuola primaria, non hanno portato a un’evoluzione del processo relativo
all’abilità grafico-esecutiva, ma piuttosto a un suo peggioramento.
Le difficoltà che Federico presenta comportano quindi numerosi e importanti disagi in ambito
scolastico: è infatti l’unico bambino che, a differenza dei suoi compagni di classe, ancora non riesce
a scrivere; ciò è fonte di numerosi insuccessi, con conseguente accumulo di frustrazione da parte
del bambino, il quale sempre più spesso si rifiuta di eseguire compiti che richiedano attività di
scrittura. Ciò è anche fonte di disperazione da parte dell’insegnante che, per la prima volta, si ritiene
impotente di fronte alle difficoltà manifestate da Federico e, inoltre, non è a conoscenza di nessun
tipo di soluzione o particolare impostazione metodologica che possa servire per superare questo
problema.
Per di più è doveroso ricordare che la metodologia prevista dalle scuole Montessori, rispetto alla
scrittura, è volta ad una rigorosa impostazione dell’uso del carattere corsivo. È ovvio che questo
aspetto interferisce ancor più pesantemente sulle difficoltà manifestate dal bambino, contribuendo
a inasprire in prima istanza i suoi stati d’animo e in un secondo momento anche quelli
dell’insegnante. Da notare che, nonostante nella raccolta delle notizie anamnestiche risulti un
disturbo del linguaggio (DSL), il bambino non ha mai fatto terapia; il disturbo, probabilmente un
deficit di programmazione fonologica, si è risolto spontaneamente, salvo alcune lievi difficoltà di
espressione, riscontrate ancora all’età della segnalazione in prima elementare.
L’osservazione si è svolta prima in classe (e in giardino) durante lo svolgimento delle attività
scolastiche, prendendo in considerazione anche l’organizzazione del lavoro individuale e di gruppo;
si è tenuto conto delle sue capacità (molto carenti) a tenere in ordine e sistemare in cartella il
materiale scolastico (quaderni, libri astuccio) e inoltre di particolare interesse è stata l’osservazione
della postura durante l’esecuzione di compiti del livello di attenzione prestato nelle varie attività. In
seguito si è giunti a una valutazione più specifica in ambito clinico utilizzando una metodologia su
base neuropsicologica e il protocollo per la disprassia APCM.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 182
Usando gli indici riportati dalla scala di valutazione (BHK) di scrittura di Hamstra-Bletz, le terapiste
hanno trovato rappresentate tutte le caratteristiche evidenziate dagli autori:
– una scrittura troppo larga;
– lettere o parole mal allineate;
– spazio insufficiente tra parole;
– irregolarità e collisioni tra due lettere successive a causa della ridotta distanza: i due grafemi
risultano così tangenti o sovrapposti;
– misura incoerente delle lettere relativamente all’altezza;
– forme ambigue delle lettere da un punto di vista morfologico;
– correzioni di forma di lettere con un ripasso della traccia grafica,non per correzioni
ortografiche, ma per modificarne o migliorarne la forma;
– traccia grafica instabile: dimensioni, forma, caratteristiche spaziali della traccia grafica
variano significativamente durante il processo di scrittura.
Inoltre è stato osservato:
– rigidità e dolore alla mano nel corso dell’attività grafica;
– contrazione muscolare a livello della spalla, dell’avambraccio e delle dita;
– bisogno di fermarsi e interrompere l’attività di scrittura per scuotere il polso;
– assenza dei movimenti di iscrizione e progressione (flessione/estensione delle dita,rotazione
del polso);
– presenza di movimenti associati.
8.6.2.2. Valutazione con il protocollo APCM
Dai risultati ottenuti si evinceva innanzitutto una generale compromissione nelle funzioni di base;
inoltre si riscontravano marcate difficoltà negli schemi di movimento, con una conseguente e ovvia
ripercussione sulle funzioni adattive. Più in particolare si evidenziava:
– Funzioni di base:
respirazione: scarso controllo della respirazione mentre il bambino esegue compiti
di tipo motorio; spesso interruzione del normale ritmo di respirazione;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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postura: scarso controllo anche dell’atteggiamento posturale e dei movimenti fini,
soprattutto mentre esegue attività di grafia, griffonages o disegni.
– Schemi di movimento:
equilibrio e coordinazione motoria: il bambino risulta essere poco coordinato e
impreciso nei cambi di posizione, alternando la posizione di gambe e braccia (schemi
crociati). Controllo dissociato;
oculomozione: anche se lo sguardo è mobile, si osservano difficoltà nei movimenti
saccadici; l’inseguimento è messo in atto in modo poco fluido – a scatti – e non
lineare; nei movimenti schematici non copre tutto il campo visivo;
dita delle mani: il bambino è poco fluido e impreciso nei movimenti fini delle dita,
soprattutto in compiti di opposizione in sequenza e pianotages;
rotazione del polso: movimenti rotatori poco fluidi e impacciati.
– Funzioni adattive:
abilità grafomotorie: si osservano difficoltà marcate nella grafia; anche
nell’esecuzione dei griffonages (sequenzialità ravvicinata), si nota un tracciato
incerto, non omogeneo e a tratti interrotto. Il bambino fa fatica a rispettare la linea
e l’occupazione dello spazio nel foglio;
disegno su copia: la copia di figure geometriche è inferiore a quanto previsto rispetto
alla sua età;
prassie costruttive: nei compiti miranti ad analizzare l’aspetto prassico-costruttivo
tende inoltre a non rispettare i rapporti spaziali e a non orientare correttamente
alcuni dei modelli proposti. Anche in questa tipologia di prove si evidenzia una
marcata difficoltà di analisi-sintesi;
prassie dell’abbigliamento: Federico risulta essere evidentemente impacciato nelle
prove relative alle prassie d’abbigliamento; le difficoltà più evidenti si riscontrano nei
compiti che richiedono al bambino di allacciarsi le scarpe oppure abbottonarsi.
8.6.2.3. Progetto d’intervento
La metodologia d’intervento ha tenuto in conto sia del reale livello di apprendimento raggiunto, sia
del potenziale di sviluppo nelle diverse aree indagate e nei diversi compiti proposti. Il terapista che
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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si assume l’incarico del trattamento del bambino disgrafico e con disturbi specifici di apprendimento
deve infatti considerare gli effetti negativi conseguenti agli insuccessi in ambito scolastico; il primo
obbiettivo da raggiungere sarà quello di recuperare il desiderio di “fare”, di disegnare e scrivere,
persino decidere di prendere una matita in mano.
Va da subito ridotta la tensione che si manifesta ogniqualvolta al bambino viene presentata
l’occasione di utilizzare carta e matita; in altre parole, si deve puntare al raggiungimento del
massimo dell’efficienza, intesa non come sinonimo di perfezione, bensì come un progressivo
miglioramento delle abilità secondo le caratteristiche e le capacità residue del bambino, con un
minimo dispendio di energie. È importante, inoltre, valutare altri fattori che indirettamente
interferiscono con l’aspetto riabilitativo, quali ad esempio il contesto in cui si trova il bambino e le
figure familiari che interagiscono con lui: la mediazione del terapista deve essere supportata
dall’insegnante, dai genitori e più in generale dalla famiglia stessa.
Nella programmazione dell’intervento sul bambino finalizzato al recupero della disgrafia il lavoro è
stato impostato inizialmente sulle funzioni di base e sugli schemi di movimento (obbiettivi a breve
termine) come parte propedeutica, e in seguito si è focalizzata l’attenzione sugli aspetti più specifici
della funzione adattiva compromessa (in questo caso la disgrafia) che richiede il controllo
simultaneo di più variabili.
Si è lavorato contemporaneamente su ambiti diversi dalla scrittura, ma implicanti capacità manuali,
funzioni visivo-oculomotorie e di coordinazione motoria generale,in termini di funzioni adattive, in
quanto riteniamo che questo contribuisca al potenziamento anche delle abilità prassiche
grafomotorie; è comunque importante sottolineare la necessità di lavorare in contemporanea sia
per il potenziamento delle funzioni a una a una, sia per la loro integrazione nelle funzioni adattive.
Spesso è proprio il potenziamento della funzione adattiva che trascina il potenziamento della
funzione di base.
Ad esempio, rispetto alle difficoltà implicite nel griffonage della rotazione del polso, devono essere
programmati sia l’esercizio ripetuto e continuato dei griffonages e dei movimenti di flessione e
estensione delle dita (schemi di movimento), ma anche attività pratiche di vita quotidiana, come ad
esempio ruotare il polso nel mescolare la crema per una torta (funzione adattiva). L’intervento
riabilitativo è stato impostato sia in gruppo (svolto a scuola con due compagni di classe) sia
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 185
individualmente. La scelta d’inserire Federico con dei coetanei ha facilitato coinvolgimento e
motivazione al compito e consentito una collaborazione della maestra.
Rispetto alle attività grafiche è stato impostato inizialmente il carattere maiuscolo perché più facile
a livello esecutivo in quanto non implica una sequenzialità ravvicinata, così da consentire al bambino
un sistema più facile e leggibile, anche se meno economico, per avviarlo successivamente, con un
lavoro specifico, al corsivo. Contemporaneamente si è potenziato il lavoro al computer.
8.6.2.4. Seconda fase dell’intervento
Gli obiettivi di questa seconda fase dell’intervento erano mirati in particolare a un controllo
simultaneo e sequenziale del movimento esplicitato attraverso l’attenzione a più canali, mediata dai
processi di controllo, sì da permettere lo svolgimento e l’esecuzione sciolta e fluente della funzione
adattiva della scrittura. È stato quindi attuato un potenziamento dell’attenzione simultanea e un
avviamento al corsivo attraverso:
– l’impostazione dei grafemi e la scrittura in corsivo;
– i griffonages di complessità crescente su fogli di vario formato;
– l’impostazione dei grafemi in corsivo suddividendoli per famiglie (lettere che hanno la stessa
direzionalità).
Oltre all’intervento sulle abilità motorie, cognitive e metacognitive, nello stesso tempo sono state
potenziate anche le abilità linguistiche, sia rispetto alle competenze fonologiche che alle funzioni
discorsivo-narrative; si è anche tenuto conto dell’ambito della metafonologia. Il disturbo
disortografico è stato risolto in breve tempo; più laborioso è stato invece l’intervento per velocizzare
la lettura e soprattutto per gli aspetti esecutivi grafomotori. Importante ricordare la contemporanea
utilizzazione del computer sin dall’inizio del progetto di terapia.
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8.6.3. Terzo caso clinico: disprassia verbale, labio-glosso-velare
Questo caso è stato oggetto di approfondite valutazioni e conseguenti discussioni da parte dei
terapisti, in quanto è sicuramente un caso di grave disturbo del linguaggio espressivo, quindi
implicante anche marcato deficit di comunicazione, con associata disprassia su diversi ambiti dello
sviluppo. È stato quindi problematico impostare un progetto di terapia dovendo considerare le
molteplici difficoltà, e soprattutto scegliere quali ambiti privilegiare.
Si è inoltre dovuto decidere quale approccio adottare che risultasse il più adeguato per entrare in
relazione con la bambina e aiutarla a superare non solo i deficit specifici, ma soprattutto la
frustrazione nel non riuscire a realizzare quanto le veniva proposto o quanto spontaneamente
voleva tentare di fare o dire. La tensione emotiva e il carico di frustrazione raggiunto rispetto alla
assoluta incapacità di comunicare spesso le impedivano di provare a mettersi in gioco, perché
prevedeva di non esserne capace e rifiutava di tentare, provando vergogna per non saper fare.
Questo problema è infatti presente in molti dei bambini in terapia che presentano bassa tolleranza
alla frustrazione e all’insuccesso.
L’approccio seguito è stato via via modificato nel corso del trattamento, ponendo molta attenzione
da subito all’aspetto emotivo-relazionale e alla comunicazione, cercando poi anche di lavorare sulla
tensione emotiva tramite tecniche di rilassamento. Importante è stata l’acquisizione di minime
regole da seguire per provare a portare a termine una qualsiasi attività, anche rispetto al
contenimento e potenziamento dell’attenzione.
8.6.3.1. Raccolta anamnestica
Simona, 3 anni, è figlia primogenita, nata da parto cesareo alla 36a settimana; è stata riferita
sofferenza perinatale alla 20a settimana. Alla nascita non vengono riferiti gravi problemi: le
condizioni sono discrete, il peso era di 1,500 kg ed è stata posta in incubatrice e sottoposta a
trasfusione di piastrine ed emazie concentrate a causa di una diffusa presenza di macchie per tutto
il corpo; nelle ore successive la bambina ha presentato un progressivo miglioramento, ma in quarta
giornata ha avuto bisogno di un’altra trasfusione di piastrine. I controlli ematologici hanno
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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evidenziato un quadro di progressiva anemizzazione, poi risolta. Viene dimessa a un mese e mezzo
in condizioni generali buone, si alimenta adeguatamente e viene prescritta terapia vitaminica.
Simona ha presentato un ritardo nell’acquisizione delle normali tappe neuromotorie, ha raggiunto
la posizione seduta a 10 mesi e la deambulazione autonoma a 18 mesi, ha iniziato terapia
psicomotoria a 10 mesi presso la ASL d’appartenenza; viene riferita assenza di lallazione e di gesti
deittici. A due anni e nove mesi esegue una valutazione neuropsicologica e vari esami clinici: l’EEG
risulta nei limiti della norma, e così pure la RMN. L’esame ORL rileva normoacusia, anche se vengono
evidenziati un deficit di 20 db, catarro tubarico e ugola bifida con sospetto di insufficienza velo-
faringea poi confermata dal chirurgo plastico, che non ritiene tuttavia necessario intervenire, ma
richiede un monitoraggio nel tempo.
8.6.3.2. Prima valutazione neuropsicologica
Simona viene portata in consultazione all’età di tre anni per iniziativa della mamma, preoccupata
della totale assenza di linguaggio. Viene seguita con sedute bisettimanali di terapia psicomotoria,
ma non è stato ancora giudicato necessario l’intervento logopedico. L’ipotesi è quella di una
disprassia verbale all’interno di un quadro di disprassia generalizzata e si esegue una valutazione
generale per definire l’entità della disprassia e programmare un intervento specifico sul versante
linguistico e comunicativo.
La bambina presenta un’instabilità attentiva con conseguente iperattività; nel setting strutturato
migliora le prestazioni, anche se ha bisogno di contenimento continuo e di mediazione. Nell’ambito
motorio, nella deambulazione si possono notare una vistosa goffaggine e difficoltà a orientarsi nello
spazio:
– cammina su base leggermente allargata, tende a portare più avanti l’emilato dx, l’appoggio
del piede avviene di tallone, e quindi con rapido appoggio sulle punte;
– da ferma carica sull’emilato sinistro, con evidenti problemi a mantenersi in equilibrio;
– anche nella corsa è evidente la goffaggine; prova ad accelerare i passi, ma non passa alla
corsa vera e propria;
– preferibilmente usa la mano destra; su richiesta, ma a volte anche spontaneamente, usa la
mano sinistra, che è dismetrica nei movimenti;
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– in compiti di manipolazione fine presenta deficit della motricità delle dita e della
coordinazione delle due mani. Inoltre in compiti che implicano attività manuale con ordine
sequenziale presenta difficoltà nel rispettare le giuste sequenze d’azione;
– quando non riesce a risolvere subito un compito, o se pensa di non saperlo fare, subito
abbandona i tentativi e si blocca; a volte attiva degli atteggiamenti distraenti verso
l’interlocutore.
Nell’ambito linguistico, la produzione fonetica è poverissima, con l’uso di pochi suoni non modulati.
Produce le vocali tranne la /e/; a volte vocalizza nel gioco a un livello di lallazione semplice, utilizza
a volte il fonema /m/ aiutandosi con la mano per chiudersi la bocca, come le è stato da subito
suggerito. Il tentativo di produzione del fonema /l/ avviene con la protrusione della lingua, ma senza
riuscire a sollevarla. Non è presente il controllo naso-bocca, quindi non riesce a gonfiare le guance,
e si nota una dispersione d’aria dal naso quando emette dei suoni.
Risponde alla richiesta di ordini semplici, comprende le routine sociali, la comunicazione avviene
attraverso l’indicazione e l’uso dei gesti deittici e rappresentativi (ma i gesti sono realizzati in
maniera goffa e approssimativa); a volte utilizza l’adulto con comportamenti poco differenziati,
accompagnati però da emissioni vocali di richiesta e buon contatto di sguardo. Usa la triangolazione,
ma tale modalità non sempre riesce a risolvere i bisogni comunicativi della bambina; alla richiesta
di produzione verbale o di ripetizione di semplici parole da parte dei familiari, Simona si rifiuta e
abbassa il capo o assume atteggiamenti oppositivi; quando rifiuta di collaborare interrompe il
contatto oculare.
Dalla valutazione della comprensione del linguaggio si rileva un’adeguata capacità nell’eseguire i
rituali motori e verbali fino alle richieste di una parola su oggetti e persone presenti (TCV Miller).
Alla somministrazione del Rustioni (protocollo 3), pur collaborando con attenzione esegue solo il
50% delle risposte in modo adeguato; va comunque tenuto conto del problema visivo (difficoltà di
sguardo e oculomozione), che sicuramente impedisce un’esplorazione accurata d’immagini
complesse con diversi particolari simili. Alla prova di primo vocabolario (TPL Axia) in comprensione
esegue correttamente 16/20 item.
Esegue in imitazione le sequenze di gioco delle prove di Thal-Bates arrivando a 3 sequenze di gioco
nei tre contesti diversi; il sostegno verbale modella e migliora la prestazione; spontaneamente
esegue invece 2 sequenze di gioco. Il comportamento oppositivo di Simona rappresenta un ulteriore
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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ostacolo rispetto alla possibilità d’imparare a realizzare le diverse attività che le vengono presentate,
in tutti i contesti e ambienti, anche quelli più familiari.
Nell’ambito delle abilità visuo-spaziali e prassico-costruttive, Simona presenta importanti difficoltà
di sguardo, sia nel mantenimento della fissazione, che nei movimenti di sguardo d’inseguimento e
di scanning visivo. Il suo campo visivo è molto ridotto e tende a compensare con movimenti del capo
e ammiccamenti. Riguardo alle capacità prassico-costruttive, la bambina riesce a inserire incastri di
figure geometriche, ma dove è necessaria la rotazione esegue il compito solo con aiuto. È in grado
di fare una torre con i 5/6 cubi; riproduce il ponte su imitazione da modello concreto, ma osservando
la costruzione pezzo per pezzo e quindi non autonomamente.
8.6.3.3. Primo progetto di terapia
Il progetto di terapia ha avuto come obiettivo immediato la costruzione del repertorio fonetico
attraverso un training cinestesico-motorio sulla disprassia labio-glosso-velare. Si pianifica un
trattamento con prompt motorio partendo da fonemi anteriori, prima solo /c/- poi /cv/ con le vocali
più adiacenti al fonema target. Ad esempio, per l’occlusiva /p/ si procede prendendo le labbra con
il dorso dell’indice e del medio, quindi si tira velocemente in avanti per favorire l’aspirazione veloce,
con pressione moderata poiché tale fonema non ha il tratto della sonorità che richiede una
pressione più forte (come ad esempio il fonema /b/).
S’interviene inoltre con una stimolazione bimodale sia a livello fonetico-articolatorio che percettivo-
articolatorio su pochi foni singoli e raddoppiati. Si cerca di avviare l’acquisizione di prassie sia su
imitazione sia attraverso prompt, insegnando anche ai genitori gli esercizi più semplici in modo da
provare un’esercitazione costante e continua. Vengono impostati degli esercizi per insegnare alla
bambina a controllare i movimenti della lingua e la respirazione naso-bocca e inoltre vengono fatti
dei tentativi per il controllo e la motilità del velo; tale esercizio, però, in quanto molto intrusivo, non
viene accettato da Simona, quindi verrà ripreso in seguito.
Dopo circa sei mesi di terapia viene proposto l’abbinamento del gesto insieme alla parola, in quanto
si è visto come questi bambini a livello ideativo possiedono il gesto simbolico-convenzionale, ma poi
lo perdono nel progetto motorio in coverbale. Infatti nell’uso spontaneo in comunicazione spesso
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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usano il gesto convenzionale, ma non riescono a riutilizzarlo quando gli viene richiesto in risposta a
proposte comunicative.
Sono stati presentati dei gesti (dal vocabolario della LIS) con esempi molto legati al contesto; ad
esempio gesti e parola come /mamma/papà/palla/casa/basta/via/giocare/, usandoli in situazioni
molto strutturate, prima solo come dimostrazione, e poi cercando di proporli all’interno di giochi
comunicativi per abituare la bambina a usarli. Viene rinforzato inoltre l’uso dei gesti deittici insieme
alla produzione di parole, ad esempio là con l’indicazione, dà con il palmo della mano esteso in
avanti, a me con il palmo della mano sul torace, per rinforzare la comunicazione e per strutturare la
sequenzialità motoria.
A livello fonologico si avvia un training percettivo attraverso fonemi isolati prima e poi con vocale
adiacente, quindi con fonemi inversi e raddoppiati. A questo lavoro viene abbinata una stimolazione
in percezione con melodie a lunga durata per aiutare la bambina nella discriminazione e nella
memorizzazione dei fonemi del sistema linguistico d’appartenenza (metodo Drezancic).
Per aiutarla a rafforzare il progetto motorio relativo alla costruzione dei fonemi, sono stati anche
utilizzati dei movimenti significativi, rispetto alle caratteristiche fonetiche dei diversi fonemi
presentati: ad esempio, per i fonemi anteriori (/t/) sono stati proposti dei movimenti con le mani in
avanti per rafforzare il tratto anteriore, mentre per i fonemi posteriori (/k/) movimenti posteriori,
ovvero mani estese all’indietro.
Questa attività ha sostenuto la scoperta e la conoscenza dei fonemi dando un aiuto concreto e
oggettivo, attraverso il canale visivo e gestuale, che la bambina ha utilizzato poi spontaneamente,
anche nella prima fase di espressione e formazione di parole bisillabe e più avanti nella correzione
di parole con fonemi della stessa classe naturale. Si è provato a espandere la sua produzione su
imitazione e a rinforzarla quando il suo livello emotivo lo permetteva.
Il versante recettivo è stato arricchito partendo da nomi-stimolo concreti, fino alla selezione di
immagini con azioni simili o alla richiesta di oggetti usando la loro definizione. Si è inoltre
programmata un’esperienza di gioco con i coetanei del gruppo classe con attività di piccolo gruppo,
in modo da far sperimentare alla bambina l’uso del suo ristretto vocabolario in espressione e anche
l’uso dei segni che Simona impiega in sostituzione di alcune parole.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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Gli obiettivi intermedi sono rappresentati dal potenziamento della manualità e dall’organizzazione
motoria globale, dallo sviluppo delle capacità prassico-costruttive e dall’orientamento nello spazio.
È stato importante potenziare il livello di attenzione della bambina, abituandola a eseguire le attività
proposte mantenendo più variabili insieme, per arrivare a un livello di attenzione sostenuta; al fine
di migliorare le sue performance e di verificare i risultati che ne derivano.
Fondamentale si è rilevato il lavoro di stimolazione della coordinazione visivo-oculomotoria e
dell’organizzazione della capacità di autoregolazione dell’azione tramite la coordinazione occhio-
mano, prima del tutto assente, abituando Simona a osservare quello che stava facendo e
controllare, nel corso dell’azione, i risultati.
8.6.3.4. Seconda valutazione neuropsicologica
I terapisti riescono a somministrare una prova cognitiva con il test Leiter da cui risulta un EM di 4
anni su un EC: 4,2; tale attività è stata eseguita con molta mediazione e incoraggiamento da parte
dell’adulto in quanto la bambina non riusciva a proseguire da sola e spesso si fermava per paura di
sbagliare. Il livello attentivo è molto più alto, anche se ha bisogno ancora di essere contenuta.
– Produzione e comprensione verbale. Si registra un inventario fonetico più ampio non si riesce
a presentare un PFLI, ma lo si costruisce da linguaggio spontaneo. I foni presenti sono
/m/n/p/b/f/l/j/, quelli occasionalmente presenti /d/v/. Dal test Rustioni si ottiene un
punteggio medio alle prove dei tre anni, e non si riesce a proseguire oltre per la difficoltà che
la bambina presenta a selezionare l’immagine e a prestare attenzione alle richieste. Alla
prova di primo vocabolario TPL in produzione si ottiene un punteggio di 18/20 con molti
errori fonologici, in comprensione 20/20. La prova di comprensione Miller viene eseguita
adeguatamente fino alla frase con azione transitiva convenzionale con oggetto agente.
– Competenze visuo-spaziali e prassico-costruttive. Riguardo alle prassie costruttive Simona
riesce a organizzarsi meglio nella rotazione ed esegue i modelli su imitazione, osservando
però prima come il modello viene effettuato dalla terapista. A livello grafico sono presenti
notevoli difficoltà: al VMI esegue soltanto i primi due item.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 192
8.6.3.5. Valutazione con il protocollo APCM
La valutazione effettuata proponendo le prove del protocollo conferma il quadro di disprassia
verbale e generalizzata con difficoltà sia nelle funzioni di base che negli schemi di movimento e
quindi nelle funzioni cognitivo-adattive. Spesso durante alcune singole prove Simona rifiuta di
eseguire quanto richiesto: si cerca quindi di contenere la sua frustrazione distraendola e
proponendo l’esercizio in forma di gioco.
– Funzioni di base:
ricettività sensoriale: Simona dimostra ipersensibilità uditiva: viene continuamente
distratta dai rumori dell’ambiente. La madre, dietro specifica domanda, riferisce che
la bambina è sempre stata molto eccitabile e sensibile anche al tatto;
respirazione: non riesce a coordinare la respirazione naso-bocca: respira solo con la
bocca che rimane sempre aperta. La respirazione diaframmatica avviene solo se
aiutata con rinforzo motorio e con esercizi prestabiliti;
postura: sia in piedi che seduta Simona ha una postura inadeguata, il capo rimane
obliquo a destra soprattutto quando disegna, la mandibola rimane contratta, la
bocca rimane aperta; si registra una tensione muscolare generalizzata con una
conseguente energia squilibrata.
– Schemi di movimento:
l’equilibrio sia statico che dinamico risulta ancora inadeguato;
i movimenti oculari (oculomozione) e la capacità di esplorazione dello spazio sono
ridotti; tende a compensare tali difficoltà ruotando e inclinando ancora la testa per
inseguire un oggetto in movimento e per orientarsi nello spazio; se aiutata
verbalmente e fisicamente (tenendole ferma la testa) migliora, ma a livello
spontaneo ancora non riesce a controllare i movimenti di sguardo, soprattutto in
senso verticale, in alto e in basso;
i movimenti in sequenza delle mani e delle dita sono assenti e Simona si rifiuta di
eseguire le prove;
nelle prove di sequenzialità esplicita non supera adeguatamente nessun compito, sia
in ambito gestuale che uditivo; in ambito visivo riesce solo nell’accoppiamento di
forme in sequenza a una a una (corrispondenza biunivoca).
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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– Funzioni adattive: c’è ancora un vistoso deficit in tutte le prove relative alle funzioni adattive
sia rispetto alle AVQ, sia nelle prove grafomotorie, prassico-costruttive e in particolare nelle
prove manuali e della gestualità, specie rispetto all’imitazione di gesti simbolici (fare la
pistola, fare W, ecc.) e all’esecuzione di gesti su comando.
8.6.3.6. Secondo progetto di terapia
– Ambito motorio e visuo-motorio: a livello motorio s’inizia dall’imitazione di semplici schemi
di movimento, quali la marcia con oscillazione delle braccia, e quindi su una striscia segnata
a terra; si propongono inoltre esercizi di equilibrio. Si aiuta la bambina a piegarsi sulle gambe
a piedi uniti, a salire e scendere le scale prima con appoggio e poi autonomamente,
abituandola a guardare in basso con la testa in asse.
Contemporaneamente si lavora con esercizi di oculomozione. Si propongono movimenti
crociati passivi (distesa per terra) associando la respirazione. Vengono anche usate strategie
di rinforzo per aiutarla a selezionare i due emilati del proprio corpo: si incolla uno scotch a
destra di colore rosso, a sinistra di colore giallo.
Si programma un lavoro sui movimenti delle mani e sui movimenti in sequenza delle dita,
rispetto ai quali risulta molto impacciata. Ad esempio si propongono esercizi tipo pronazione
e supinazione della mano con appoggio del polso sul tavolo, adduzione e abduzione della
mano, tenendo il polso su un appoggio, movimento in sequenza delle dita della mano
partendo da pollice e indice e poi con tutte le dita.
Il lavoro sulle prassie costruttive viene fatto usando dei bastoncini grossi o fiammiferi da
camino rivestiti di scotch colorato per darle un riferimento spaziale e per renderle più facile
la presa. Prima si propongono modelli semplici, aiutandola con l’osservazione pezzo per
pezzo, poi il modello intero da copiare; all’inizio è stato necessario aiutarla, conducendo le
sue mani nella corretta posizione (rinforzo cinestesico), poi pian piano usando solo il rinforzo
verbale.
Le proposte rispetto al deficit attentivo si limitano al focus per permettere a Simona di
concentrare lo sforzo su un solo compito alla volta: si danno brevi e semplici compiti anche
ai genitori e alle insegnanti, con cui c’è una buona collaborazione.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 194
Molto importante risulta il rinforzo sulla motilità oculare, con esercizi di arrampicamento e
inseguimento con luci colorate e di movimenti schematici destra/sinistra, in alto e in basso,
cercando di tenere ferma la testa.
Si presentano poi delle attività sulla percezione visiva, utilizzando prima oggetti concreti e
poi semplici immagini, sempre in posizione centrale sul piano di lavoro. Si presentano così
esercizi di discriminazione di oggetti e di figure per abituarla a riconoscerle e a selezionarle
prima in sfondi neutri e poi in sfondi più complessi. In seguito, durante il compito ormai
appreso, s’inserisce una variabile, ad esempio “mentre prendi i dadi rossi respira” per
verificare e potenziare le capacità di attenzione condivisa e controllo simultaneo di più
funzioni.
– Ambito linguistico: gli obiettivi immediati e le successive proposte sono rappresentati
dall’ampliamento del repertorio fonetico e dall’allenamento della percezione fonemica con
un lavoro sull’affinamento discriminativo-percettivo su fonemi della stessa classe naturale.
È previsto d’iniziare da quelli ad alto contrasto fino a quelli con minore contrasto,
proponendo quindi coppie minime in percezione e comprensione. Coppie minime in seguito
saranno utilizzate in strutture frasali con elementi a basso contrasto, per facilitarne
l’acquisizione. Per costruire la parola bisillabica si tenta, in questa fase, di utilizzare una
facilitazione, associando il movimento alla costruzione della stringa verbale, facendo
compiere alla bambina dei passi o piccoli salti, per ogni sillaba o tramite elementi concreti,
tipo cubi colorati o gettoni; la cinestesi e il rinforzo visivo fungono da sostegno alla
rappresentazione fonotattica della parola.
Si pianifica intanto, nello stesso modo, anche un primo avvio alla strutturazione frasale
semplice, usando elementi concreti di appoggio, quali ad esempio segnali colorati diversi per
ogni singolo elemento. L’arricchimento del versante semantico e pragmatico, fino alla
strutturazione di brevi racconti, viene programmato utilizzando il gioco simbolico con
personaggi in miniatura. Una delle terapiste (logopedista) prova a espandere quando
possibile gli enunciati della bambina, ponendo domande rispetto all’attività eseguita o alla
scenetta rappresentata. L’uso inoltre di materiale figurato, come storie in sequenza o foto di
avvenimenti vissuti, serve in questa fase da supporto, escludendo così il carico della memoria
verbale, in quanto Simona ancora non riesce a tenere insieme troppe variabili.
Rispetto all’ambito della manualità vengono previsti esercizi per affinare i movimenti delle
dita, sia singolarmente, sia iniziando da semplici sequenze; inoltre vengono suggerite attività
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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della vita quotidiana per potenziare l’uso delle due mani, partendo dall’imitazione di azioni
semplici fino a compiti più complessi che deve imparare a poco a poco a gestire da sola.
Gli obbiettivi a lungo termine sono stati: potenziamento della competenza fonologica,
ampliamento del vocabolario e sviluppo del versante morfologico. Rispetto all’ambito
fonologico, particolarmente laborioso è stato il lavoro volto alla soppressione di alcuni
processi fonologici a carico del sistema e della struttura per l’acquisizione dei fonemi
posteriori a causa dell’insufficienza velare.
8.6.3.7. Terza valutazione neuropsicologica
– Comprensione e produzione linguistica: finalmente si può presentare un PFLI strutturato e
completo da cui si registra un inventario fonetico più ampio, anche se ancora non completo,
e si ha una panoramica sullo sviluppo fonologico. Si dovrebbe lavorare sul tratto posteriore,
ma spesso non si riesce a fare un intervento così intrusivo, in quanto Simona rifiuta di
eseguire anche gli esercizi più semplici: non vuole farsi chiudere il naso, chiaramente rifiuta
il massaggio velare (ora riesce a produrre un suono /k/, ma con molta perdita d’aria dal
naso).
A livello fonologico si registrano molti processi a carico del sistema e della struttura che
rilevano un disordine fonologico semplice, non ci sono idiosincrasie e processi insoliti, c’è
invece un ritardo importante in termini temporali in quanto Simona presenta un livello
fonetico-fonologico di circa tre anni.
Il versante recettivo del linguaggio attraverso le prove del Rustioni rileva un livello di 4 anni
e mezzo con punteggio medio; non riesce a procedere con le prove dei 5 anni. Al test di
ripetizione frasi (Besta) si blocca quasi subito in produzione, mentre la comprensione è
intorno ai 3 anni e mezzo. Viene proposta anche una prova cognitiva con il test Leiter
Performance Scale dove risulta una EM di 5 anni su EC di 5 e mezzo. Anche in questo caso la
bambina viene sollecitata e contenuta verbalmente.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 196
8.6.3.8. Seconda valutazione con il protocollo APCM
La si rileva un generale miglioramento su tutti i versanti.
– Funzioni di base:
recettività sensoriale: Simona riesce a modulare e gestire l’ipersensibilità, soprattutto
quella uditiva che prima era fonte di disattenzione;
non c’è ancora un’adeguata coordinazione naso-bocca,in quanto Simona rifiuta di
eseguire gli esercizi. Risulta migliorata la respirazione diaframmatica che la aiuta a
rilassarsi quando deve affrontare un compito impegnativo o quando deve iniziare un
racconto;
postura: si nota una maggiore sicurezza e correttezza e una minore tensione generale
che la aiutano a gestire con più armonia le attività.
– Schemi di movimento:
organizzazione del movimento: riesce a tenersi in equilibrio in compiti semplici,
mentre perde l’equilibrio e il progetto motorio negli schemi che implicano
sequenzialità;
movimenti oculari: Simona ha imparato a spostare gli occhi in tutte le direzioni senza
muovere la testa. Si organizza quindi meglio nello spazio sia rispetto al movimento
che all’organizzazione dello spazio nel foglio in prove di disegno. Ha ancora difficoltà
nella selezione delle immagini rispetto a una gestaltcomplessa;
movimenti delle mani: sono più sciolti anche se c’è ancora una certa rigidità che le
impedisce un’adeguata rotazione dei polsi e difficoltà a separare le singole dita ed
eseguire i micromovimenti in sequenza;
sequenzialità esplicita: ottiene un punteggio pari ai quattro anni in tutte le prove,
anche in quelle sulla gestualità, dove era sempre stata molto impacciata.
– Funzioni cognitive adattive e gestualità intenzionale:
coordinazione dinamica: sia nel camminare che nella corsa ora Simona è più
organizzata ed è meno goffa: sale e scende le scale con più scioltezza e sicurezza, ma
nel salto ha ancora problemi;
abilità grafomotoria: riesce a copiare figure entro uno spazio; esegue correttamente
le prime 6 figure del VMI; va meglio nei griffonages, anche se ha bisogno di molto
esercizio;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 197
abilità manuali: risulta molto difficile per Simona eseguire tali prove, per le difficoltà
che ancora permangono sui movimenti delle dita e delle mani;
gesti simbolici su imitazione: con molto autocontrollo riesce a compierli, ma
goffamente;
prassie del vestirsi: anche se impacciata vuole fare da sola e spesso il risultato è
discreto; non sa allacciarsi le scarpe;
movimenti oro-facciali intenzionali: ora riesce a eseguirli tutti, per gonfiare le guance
spontaneamente si chiude il naso con le dita;
abilità costruttive: supera bene tutte le prove,anche quelle da modello figurato.
8.6.3.9. Terzo progetto di terapia
Sul versante fonologico si programma un intervento mirato sulla memorizzazione, selezione e
discriminazione di foni simili e di coppie minime sia come training percettivo-motorio sia in termini
di trattamento cognitivo-linguistico. Si propone la strutturazione frasale con parole a basso
contrasto fino a quelle ad alto contrasto aiutandola sempre con elementi concreti o movimenti
facilitatori. Si fanno esercizi d’inspirazione nasale per il fonema /k/ e si ripropongono sequenze di
fonemi esplosivi per l’attacco velare insieme ai movimenti posteriori, che ora accetta e usa.
Interessante sottolineare che all’ultima visita di controllo foniatrica è stata esclusa la necessità
d’intervento chirurgico di qualsiasi tipo sul velo ed è stata diagnosticata un’insufficienza velare
funzionale (da noi intesa come disprassia velare) ormai di lieve entità, probabilmente risolvibile nel
tempo e con molto esercizio. Ora si riesce ad aiutarla a monitorarsi per il controllo dell’articolazione
e della coarticolazione: in compiti precisi e strutturati ottiene buoni risultati.
Si programma un lavoro sulla soppressione dei processi di struttura (ad esempio gruppi consonantici
e metatesi) e sui processi di sistema (ad esempio anteriorizzazioni, affricazioni e stopping). Per
potenziare e stimolare la capacità di raccontare si utilizzano immagini o storie in sequenza, in quanto
ha ancora bisogno di aiuto esterno.
Sin dall’età dei cinque anni si è strutturato un lavoro sulla metafonologia partendo
dall’identificazione della iniziale di parola, dai giochi con rime, fino a compiti di elisione e
segmentazione fonetica usando elementi concreti tipo i cubi colorati, e programmi specifici al
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 198
computer che alimentano la motivazione e l’interesse. Simona è stata inserita nella prima classe di
scuola primaria già competente rispetto all’analisi dei grafemi e alla corrispondenza grafema-
fonema. È stata inoltre allenata all’uso del computer oltre che all’esecuzione grafica della scrittura,
per lei molto stressante e faticosa.
Si è potenziato, in accordo con la scuola e la famiglia, l’uso del computer anche per lavorare sul
controllo degli errori ortografici; contemporaneamente sono state rinforzate le capacità grafiche,
sia su copia da modello, sia come puro esercizio grafomotorio.
8.6.3.10. Conclusioni
Simona parla ormai correttamente, anche se con un tono un po’nasale; il desiderio di comunicare a
livello espressivo-verbale in modo fluido la spinge spesso a esprimersi in maniera troppo rapida, con
il rischio di inceppi e pseudo-balbuzie; il suo pensiero corre veloce, più di quanto le sue possibilità
sequenziali-articolatorie le permettano di esprimersi. È indispensabile pertanto lavorare
attualmente sul rallentamento dell’eloquio, proponendole strategie in tal senso come si fa quando
si suggeriscono esercizi di dizione e enfatizzando gli elementi soprasegmentali, ovvero la prosodia e
la punteggiatura.
Le buone capacità di lettura e l’esercizio di lettura ad alta voce l’aiutano a potenziare il feed-back
audio-cinestesico e quindi l’espressione verbale. Si deve anche puntare ancora sul livello discorsivo
narrativo, rispetto all’ambito morfosintattico e all’organizzazione frasale in periodi sempre più
complessi e alla comprensione e ripetizione di brani letti o ascoltati.
Resta ancora importante potenziare il programma su tutti gli aspetti della motricità, soprattutto
sulle attività sequenziali a vari livelli, inserendo più variabili per attivare l’attenzione simultanea, e
proponendo quesiti cognitivi per verificare i risultati raggiunti e per consolidare gli apprendimenti.
Va inoltre continuato un lavoro sul versante prassico-gnosico, e sulle capacità di rappresentazione
e costruttive con modelli tridimensionali. Riteniamo comunque che la prognosi di questo caso,
inizialmente molto difficile e laborioso, sia allo stato attuale molto positiva; ormai è Simona stessa
che si pone nuovi traguardi ed è sempre più motivata a raggiungerli, dimostrando una notevole
grinta e grandi capacità cognitivo-adattive.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 199
9.
Il trattamento dei disturbi del linguaggio
9.1. Introduzione
Nella maggior parte dei casi di disturbi del linguaggio (DSL) abbiamo molto spesso compresenza di
deficit linguistico e motorio-prassico, oltre a deficit delle funzioni esecutive (FE). In questi casi, il
bambino non sa fare, non riesce a fare, non sa pianificare quello che vorrebbe fare. In particolare,
nei casi di disprassia verbale o di serio disturbo DSL con DCM (cfr. par. 3.4) di fronte alle gravi
difficoltà espressive ci si deve chiedere quali tentativi si possano mettere in atto per andare oltre il
problema del deficit di comunicazione, soprattutto per non rischiare che un problema “esecutivo”,
ovvero di produzione verbale, investa gli aspetti socio-relazionali, portando il bambino verso disturbi
comportamentali con tratti “simil-autistici”.
L’applicazione di una terapia bimodale con l’uso contemporaneo del gesto e dell’espressione
verbale deriva dall’importanza dell’osservazione e stimolazione delle abilità motorie e, quindi, le
difficoltà prassiche e gestuali in molti casi di DSL. Tale approccio si è dimostrato molto efficace
soprattutto nei casi di bambini con marcate difficoltà di produzione verbale o di grave disturbo della
comunicazione, spesso diagnosticati come DGS o DPS (con tratti “autistici”) ma che, nel corso della
terapia, si modificano ed escono da questa grave tipologia per evidenziare, invece, un serio deficit
dell’espressione verbale, spesso da intendersi come grave disprassia verbale (cfr. par. 2.4 e par.
8.6.3).
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 200
Per comprendere quindi la metodologia che viene messa in atto quando viene definito un progetto
terapeutico nei diversi casi di seri disturbi dell’espressione verbale, è fondamentale fare riferimento
ai presupposti teorici di base che investono lo sviluppo motorio, lo sviluppo del linguaggio e, in
particolare, dell’espressione verbale e delle funzioni esecutive. È importante sottolineare che
l’interazione linguistica si esprime e va considerata su base multimodale: la parola è intesa come un
incontro di percezioni, processi senso-motori ed esperienza; è infatti un movimento del corpo,
ovvero dell’apparato fonatorio, esattamente come i movimenti delle mani e dei piedi.
L’approccio metodologico proposto permette, dunque, di intervenire sul caso clinico con una
modalità di terapia ad ampio raggio, creando un contesto di interazione che utilizza specifiche
strategie di rinforzo, al fine di stimolare il bambino a osservare, imitare e, quindi, ad apprendere per
fare quanto gli viene proposto, rinforzando i meccanismi di attenzione e autoregolazione e
potenziando i feed-back (durante l’azione, a posteriori e come capacità di rappresentarsi e
riprodurre l’azione appresa). In sintesi, l’assenza o un grave deficit di produzione verbale
rappresenta l’aspetto visibile di un problema molto più complesso, paragonabile alla punta di un
iceberg la cui parte più consistente è quella sommersa. Nello specifico, è importante considerare:
– difficoltà nel programmare ed eseguire i movimenti necessari per l’espressione orale
(articolazione e coarticolazione);
– asincronia nell’ordine d’acquisizione dei fonemi;
– difficoltà prosodiche;
– impoverimento del processo percettivo-sensoriale, uditivo-fonemico;
– deficit di elaborazione degli input propriocettivi;
– deficit dell’organizzazione seriale e del pensiero verbale;
– deficit motorio generale e della motricità fine in particolare;
– deficit sequenziale;
– e, al di sopra di tutto questo, deficit dei meccanismi di controllo, ovvero delle FE.
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9.2. Il metodo Drezancic per il trattamento del Disturbo del linguaggio fonologico
Il metodo Drezancic, nato per l’educazione dei sordi profondi e applicato poi anche ad altri disturbi,
di fatto tiene conto di alcuni aspetti (Basili, Lanzara e Zanobini, 2011):
– parte dall’idea che la spinta a esprimersi verbalmente sia connaturata in tutti gli individui, e
quindi utilizza stimolazioni e modelli del tutto naturali;
– punta molto sul ruolo attivo del bambino: non si può imporre l’educazione e la riabilitazione
linguistica come un lavoro, né tantomeno come puro esercizio di ripetizione meccanica di
stimoli rigidamente identici;
– fin dalle prime stimolazioni, con pochi, ma sicuri elementi, esso punta alla creatività in senso
linguistico e prepara il bambino a combinare tali elementi in modo originale, ma corretto; il
metodo è molto strutturato, ma mai a scapito della flessibilità;
– enfatizza l’importanza del come gli adulti si rivolgono ai bambini: parlare con voce piena,
senza fretta, ma rispettando il normale ritmo dell’eloquio offre maggiori possibilità al
bambino con difficoltà di linguaggio, di comprendere il messaggio e di percepire meglio ogni
parte della catena linguistica, anche quelle non accentate;
– organizza le diverse proposte nel rispetto delle normali tappe di sviluppo: si inizia con i
fonemi che solitamente compaiono per primi anche nello sviluppo tipico e si procede
rispettando una progressione fonetica, che accompagna la scelta dei vocaboli ed è presente
in tutte le tappe successive;
– enfatizza le caratteristiche sonore e ritmiche del linguaggio parlato; a tale scopo il metodo si
basa, in modo organico e integrato, su mezzi didattici creati ad hoc da Zora Drezancic (in
particolare, la voce cantata, la voce modulata e il ritmo musicale).
Il metodo può essere suddiviso in due parti: il primo e secondo programma, rivolti all’età prescolare,
e il terzo e il quarto programma, utilizzati dall’apprendimento della lingua scritta in poi. In questa
sede ci interessa maggiormente il primo programma e il secondo programma:
– 1° Programma audio-fono-psicomotorio: 6 mesi-3 anni. Stimolazione attraverso l’attivazione
delle vie neurali delle diverse funzioni psichiche e dei primi processi mentali:
sensibilizzazione all’ascolto;
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prime imitazioni vocali;
stimoli vocali creati utilizzando un giocattolo per ogni suono;
evocazione dello stimolo vocale, guardando il giocattolo scelto a esso associato;
riconoscimento uditivo degli stimoli vocali di cui sopra;
pronuncia delle prime parole con significato (principale scoperta del bambino in
questo periodo).
– 2° Programma audio-fono-psicomotorio: 3-6 anni. Procedimenti pedagogici (canali) per
stimolare:
la voce;
l’intonazione;
i ritmi (musicali e linguistici);
i suoni del linguaggio, sulla base dei tratti pertinenti attraverso le strutture fonetico-
ritmiche (SFR);
le prime parole: strutturazione dell’aspetto sonoro della parola per consentire
l’espressione linguistica dei concetti;
le prime frasi: esercizi per strutturare e correggere il dialogo, partendo dalle
domande e dalle risposte.
Il lavoro è finalizzato a far emergere la creatività del linguaggio spontaneo.
I mezzi didattici utilizzati nel 1° Programma sono costituiti principalmente dai Giochi fonici: giocattoli
associati ai suoni del linguaggio e giocattoli adatti a stimolare la produzione delle prime parole (ad
esempio, Paolo, metto, la moto, il dado) e delle prime frasi (ad esempio, la moto va, il dado è blu).
I mezzi didattici utilizzati nel 2° Programma sono costituiti principalmente da movimenti che
accompagnano la voce e aiutano la memorizzazione delle SFR, sottolineando il ritmo musicale e il
ritmo linguistico, oltre ai libri del programma precedente e le schede per la lettura delle note.
Portando avanti le sue ricerche anche dal punto di vista della cibernetica, la Drezancic ha chiamato
i suoi procedimenti pedagogici canali. Ogni canale aiuta a regolare e organizzare in maniera
strategica le informazioni vocali e linguistiche provenienti dall’ambiente e le produzioni verbali del
soggetto stesso, affinché il procedimento di controllo e di apprendimento sia sostenuto in modo
continuativo; infatti, in presenza di difficoltà di elaborazione legate a problemi sensoriali e/o
percettivi, la grande abbondanza di stimoli potrebbe generare disinformazione.
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È per questo motivo che le stimolazioni di ogni canale sono realizzate tenendo conto di diversi
aspetti: dalla motivazione all’attenzione, alla percezione e alla memorizzazione. Ogni canale
corrisponde sempre a una stimolazione a più livelli, affinché ogni apprendimento sia un percorso di
crescita cognitiva e psicologica; tuttavia ha un suo obiettivo principale, che risponde a specifiche
esigenze elaborative rispetto alle categorie linguistiche: voce, ritmo, intonazioni, fonemi,
parole/frasi, linguaggio sviluppato dell’adulto.
Nella prima fase delle sue ricerche la Drezancic ha creato nove canali – diventati in seguito, con
l’aggiunta dei dodici principi per la correzione (canale 10), il secondo programma della sua
pedagogia – che potessero rispondere all’esigenza di arrivare a un linguaggio verbale corretto e
intellegibile prima dell’acquisizione della letto-scrittura. Successivamente sono stati elaborati altri
dieci canali, utili ad affrontare l’acquisizione della lingua scritta e la lettura delle note, e a fornire
spunti di intervento personalizzati per situazioni linguistiche e cognitive particolari.
In ambito riabilitativo non esiste a tutt’oggi un programma altrettanto strutturato, che consenta di
intervenire fin dalla nascita su tutti i bambini con gravi ipoacusie o che presentano compromissioni
dello sviluppo linguistico e cognitivo dovute a diversa eziologia. Inoltre, i principi sui quali si orienta,
che mirano ad attivare i primi processi mentali e le diverse funzioni psichiche, lo rendono applicabile
anche a bambini senza problematiche specifiche. Le stimolazioni proposte facilitano infatti la
regolarità, la stabilità e la continuità delle esperienze di interazione comunicativa (il piacere del
contatto fisico, vocale, visivo) e promuovono la creazione di scambi gestuali, vocali ed espressivi.
A partire dal primo programma si accompagno i bambini, dalla nascita all’adolescenza (in
particolare, nei casi più gravi di disabilità che richiedono un programma riabilitativo continuativo e
protratto nel tempo), rispettando le fasi del normale sviluppo e le varie tappe evolutive della loro
crescita, secondo l’età e le capacità intellettive ed emotive dei bambini, senza trascurare l’ambiente
nel quale sono immersi, che può aiutare e stimolare l’acquisizione del linguaggio e lo scambio
relazionale.
Lo scopo del 1° Programma è proprio quello di avviare, il prima possibile, i processi necessari per un
linguaggio orale, presentando stimoli sonori ben programmati con l’uso di voce cantata (su alcuni
gradi della scala musicale), modulata e articolata, con i quali si attiveranno le vie neurali e si
consentirà ai bambini di creare i ricordi a livello delle strutture centrali coinvolte. In questo modo il
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metodo facilita l’analisi, l’integrazione e la coordinazione dei dati sensoriali, ma anche lo sviluppo di
funzioni psichiche fondamentali, quali l’attenzione, la memoria, l’apprendimento e le emozioni.
Il metodo Drezancic ha l’obiettivo di consentire al bambino di ottenere un linguaggio strutturato,
spontaneo e creativo in modo che egli possa da solo creare una frase in una situazione-stimolo
oppure, in una nuova circostanza, sia capace di esprimere il suo pensiero attraverso una forma
linguistica corretta.
Attirando l’attenzione del bambino con mezzi pedagogici adatti all’età, si attivano i processi cognitivi
e psichici che riguardano la sensibilizzazione all’ascolto delle proposte vocali, l’imitazione attraverso
la risposta vocale (in presenza del modello), l’associazione di stimoli vocali con gli oggetti scelti (i
giochi fonici), l’evocazione di una forma sonora corrispondente all’oggetto dopo una sufficiente
esperienza da parte del bambino (in assenza del modello vocale del terapista), il riconoscimento
uditivo dei modelli già acquisiti e la produzione di vocaboli con significato, una delle maggiori
scoperte nei piccoli da uno a tre anni.
Il metodo non trascura – considerando anche il delicato periodo di vita al quale ci rivolgiamo – di
sostenere la componente affettiva del bambino, perché un adeguato sviluppo delle competenze
emotive eserciterà un controllo significativo nella regolazione delle relazioni sociali. È indispensabile
creare, quindi, situazioni cariche di tenerezza, che lo tranquillizzino e preparino un ambiente
armonico per una sua crescita futura equilibrata e serena.
Il metodo si avvale di modelli proposti con un uso esclusivo della voce poiché sono gli unici che,
seguendo un processo normale di sviluppo del linguaggio, possono essere riprodotti dal bambino e
attraverso i quali egli può arrivare a timbrare la voce e realizzare un’espressione verbale normale.
Ad esempio, il canale 6 del metodo è il procedimento usato soprattutto nella riabilitazione dei
bambini piccoli per sostenere il controllo fonomotorio. Si concretizza nello slancio di vocale
(terminologia coniata dalla creatrice del metodo per spiegare questo specifico modello): è un
esercizio dove la voce nasce all’altezza del suono laringeo fondamentale e si realizza con una spinta
che si sviluppa con intensità crescente.
È quindi un tipo di fonazione molto ricca di frequenze, perciò più facilmente percepibile, e carica di
affettività: l’altezza parte dalle frequenze più basse per arrivare a quelle più alte, rispettando una
lunga durata di emissione (oooopapapapa; aaaaaassssss). I modelli sono sempre mirati al risultato
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da ottenere, ad esempio aaaaaa_____a! oppure eeeeee_____è si presentano per provocare e
frenare la vocale; ooo___p oppure aaa____t per ottenere un’energia sonora sufficiente alla
concretizzazione delle consonanti; aa___n___a per correggere la voce nasale.
Lo “slancio di vocale” è la base della sonorizzazione della voce e dello sviluppo dell’intonazione ed
è importante ricordare che la realizzazione delle differenti intonazioni (narrativa, interrogativa e
affermativa) è possibile solamente se la produzione vocale ha l’energia e la pienezza sufficienti per
sostenere i movimenti rapidi ascendenti e discendenti. Inoltre, esercitando lo “slancio di vocale”
con la voce modulata, cantando le vocali o le sillabe sui differenti gradi della scala musicale,
recitando le filastrocche pedagogiche del secondo programma, tipo pa pa po, regoliamo il flusso
d’aria normalmente, senza ricorrere a una preparazione artificiale.
La forma acustica di quelle che per i bambini saranno le future parole si crea proprio con una giusta
distribuzione della voce, che consente di modellare la parola rispettandone le specifiche
caratteristiche, in un continuum con diverse intonazioni. Nel canale 6, si utilizzano inoltre
contemporaneamente i movimenti e la fonomotricità, ad esempio per il fonema pa si eseguono dei
movimenti ripetuti battendo velocemente una mano sull’altra mentre si pronuncia una serie di
papapapa poi, battendo la seconda mano sulla prima una sola volta, si pronuncia un solo pa! Si offre
cioè il modello, con lo stesso ritmo, attraverso due modalità differenti.
La voce e il movimento articolatorio mettono in evidenza la fonomotricità; il movimento delle mani
dà ulteriori informazioni sui tratti pertinenti dei fonemi e sul controllo motorio e spazio-temporale,
che aiuta non solo la produzione corretta, ma anche l’inibizione della fonazione (ovvero la capacità
di frenare la voce al momento giusto), facilitando la creazione di qualità ritmiche sia musicali sia
linguistiche. Dalla progressione di sillabe ripetute senza ritmo definito si arriva al ritmo del
linguaggio: papapapa pa!, che consentirà di passare a pa pa e quindi, “papà”, il raggiungimento della
parola.
In un’altra situazione, si sollecita la sonorizzazione del suono /b/, portando le braccia, con le palme
rivolte verso il basso, dall’esterno verso l’interno e affiancando l’emissione dell’onomatopea brrr___
(eseguita con vibrazione delle labbra) per poi voltare le mani sul davanti (nello spazio previsto per
la vocale u) e pronunciare un bu molto sonoro. Del resto, queste ripetizioni ritmiche e alcune
onomatopee costituiscono elementi significativi delle tappe preparatorie all’acquisizione del
linguaggio: la vocalizzazione e la lallazione.
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In conclusione si soffermiamo su quello che può essere considerato lo strumento fondamentale del
metodo Drezancic per il trattamento del disturbo fonologico: i giochi fonici. La competenza del
bambino a interagire in attività di gioco con l’adulto, anche in rapporto alla presenza dell’oggetto,
diventa sempre più attiva con il passare dei mesi e questo rende possibile a rafforzare la percezione
e la memorizzazione dei suoni del linguaggio affiancando alla voce cantata, modulata e parlata,
isolate o variamente combinate tra loro con diversi ritmi musicali, l’uso di giocattoli, denominati
dalla Drezancic giochi fonici.
Attraverso questo procedimento si sensibilizza l’udito, si provoca l’ascolto e la voce e si accompagna
il bambino alla produzione delle prime imitazioni vocali; con la presentazione di stimoli sonori, creati
utilizzando un giocattolo per ogni modello, lo si aiuta a compiere i primi processi di associazione dei
suoni di linguaggio con gli oggetti scelti. Vengono inoltre sollecitati i processi di evocazione dello
stimolo vocale: il bambino vede l’oggetto (il giocattolo scelto e associato a un determinato suono)
e, riproducendo, si avvicina sempre di più al modello offerto; inoltre, si cura molto anche il
riconoscimento uditivo della stimolazione sonora in rapporto all’oggetto e, successivamente, alle
parole.
Gli elementi fonetici vengono rafforzati con giocattoli in movimento specifici per ogni suono del
linguaggio: ad esempio, si propone un pompon di lana per presentare la vocale a, utilizzando la voce
cantata con ritmi musicali definiti per sollecitare il bambino al passaggio rapido e ad accentazioni
musicali diverse, come preparazione alla varietà dei vocaboli presenti nella lingua.
Il gioco, appeso a una cordicella di lana, viene fatto oscillare spostandolo in uno spazio definito di
fronte al bambino e, cantando, si sottolineano con il movimento dell’oggetto le diverse qualità
ritmiche aaaa aa aaà; dopodiché, lo stesso viene fatto girare su se stesso pronunciando il suono
con la voce modulata e frenando poi la voce stessa: aaaa a! Sarà proprio quest’ultima qualità (la
voce articolata) che verrà utilizzata nella formazione delle future parole.
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9.3. Terapia del Disturbo del linguaggio fonetico-fonologico e morfosintattico
Nei casi di bambini con DSL fonetico-fonologico-morfosintattico con DSM, DCM e componenti
disprattiche a cui si associa deficit delle FE (di seguito per brevità indicato come DSL con DCM) (cfr.
par. 3.4) è opportuno che si debba focalizzare l’attenzione sull’importanza di agire seguendo una
terapia basata sul potenziamento e uso del movimento finalizzato, e sulla contemporanea
associazione del gesto e della produzione verbale, con potenziamento dell’attenzione,
dell’autocontrollo e, quindi, delle FE.
Tale associazione vale come rinforzo, a sostegno della comunicazione intenzionale, tramite l’uso di
gesti referenziali già spontaneamente usati dal bambino che vanno sistematizzati, e poi tramite i
“segni” della LIS in coverbale. Subito dopo, tale associazione sarà usata ai fini della costruzione del
repertorio fonetico (RF), attraverso ripetuti esercizi di produzione fonetica con giochi fonici, quindi
come supporto della costruzione di parole e frasi, sempre calibrando gli aspetti prosodici e della
coarticolazione.
I giochi fonici del metodo Drezancic (Basili et al., 2011), utilizzati in fase iniziale e adattati alle
esigenze del singolo caso, permettono d’interagire con il bambino a livello di gioco comunicativo
per la costruzione del primo RF e, inoltre, di lavorare sul piano prosodico che deve essere affrontato
sin dall’inizio. Il gioco fonico, inizialmente, non ha valenza semantica, ma puramente fonica e
fonetica: si presenta un gioco per ogni struttura sillabica e si canta una melodia ad esso associata.
I modelli del metodo Drezancic possono essere definiti multisensoriali: il bambino, guardando
l’oggetto, effettua un controllo sul piano visivo; ascoltando come viene pronunciato un determinato
fono, abbinato al movimento che segue la melodia, realizza un controllo visivo-fono-motorio nel
momento in cui osserva il volto dell’adulto quando lo produce. La voce, per ogni gioco, si presenta
cantata poi modulata, infine articolata; l’utilizzo di queste qualità diverse, variamente combinate
tra loro, permette di lavorare, sia in percezione che in produzione, sui tratti soprasegmentali del
linguaggio. Questo tipo di stimolazione rappresenta le fondamenta per lavorare sulla prosodia
intrinseca, quindi sull’accento di frase, sui fenomeni di confine e sui fenomeni metrici o ritmici che
si realizzano a livello di sillaba e di costruzione di parola e per evitare l’accento robotico.
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Parallelamente, si inserisce un lavoro come esperienza attiva sugli oggetti (gesti transitivi) che, come
sappiamo, costituiscono la base per la comparsa del nome, i quali vengono elicitati e potenziati
attraverso giochi fonici con valenza semantica, tipo “me, me, me... metto”, “bu, bu, bu... butto”. Il
gesto viene usato in contemporanea con l’imitazione dell’azione e l’espressione verbale (gesto
transitivo a supporto del gesto articolatorio). È noto che il giocattolo è un mezzo naturale di contatto
e scambio tra l’adulto e il bambino: è utile per attirare l’attenzione e aumentare l’interesse, la
motivazione e la collaborazione sul fonema.
In una seconda fase della terapia, può essere utile anche l’associazione del movimento delle mani e
delle dita su disegni costruiti al fine di potenziare l’espressione verbale (Gladic, 1982) o giochi ed
esercizi di movimento e coordinazione con associata produzione verbale (es. sequenze ritmiche
cantate accompagnate dall’esecuzione di gesti in sequenza).
Si ritiene che un valido principio da adottare per i casi di serio deficit di produzione verbale, sia
quello di puntare su una modalità di intervento intesa come terapia multimodale della sequenzialità
per associazione bimodale contemporanea, potenziando quindi in associazione bimodale o
trimodale i canali cinestesico, tattile, visivo, uditivo che isolatamente risultano in questi casi poco
funzionanti.
Rispetto all’ambito fonetico-fonologico va sottolineato che nei casi di DSL e DCM, il training
percettivo-motorio inizia sempre dal tratto più assente e vengono proposti fonemi molto distanti
per caratteristiche in tratti, o con i fonemi maggiormente sostituiti, in modo da aiutare il bambino a
evolvere a livello del sistema dei contrasti e per rendere più intellegibili le sue produzioni, partendo
da tratti di cui non ha avuto esperienza e facendoglieli acquisire secondo adeguate regole
fonologiche.
Come si è accennato in precedenza, per i DSL con DCM si inizia a usare da subito il movimento a
sostegno della costruzione del fonema. I movimenti diventano, così, propulsori e veicolatori di
significato; infatti, ogni movimento ha un preciso correlato fonologico: serve per strutturare il
fonema e la stringa della parola.
Nel DSL con DCM non basta il lavoro di tipo fonologico in percezione come per il disordine fonologico
“puro” (deficit di programmazione fonologica), ma è necessaria l’impostazione articolatoria per
aiutare il bambino a riconoscere i tratti distintivi dei fonemi, tramite un lavoro sui punti e modi
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d’articolazione. È fondamentale il lavoro faccia-a-faccia per ottimizzare il feed-back audio-
cinestesico-visivo.
Quando si affronta il lavoro di costruzione di parole, si devono scegliere i fonemi in coarticolazione
che aiutano a ridurre le manovre articolatorie necessarie per la produzione di ogni specifica parola,
specialmente nel caso delle trisillabe. Ogni proposta deve essere fatta seguendo la tipologia
d’apprendimento del singolo soggetto. Per il lavoro sulla struttura di parola, utilizziamo ancora il
movimento come “gesto a supporto dell’articolazione”, che serve a marcare la rappresentazione
per quello specifico fonema; il bambino all’inizio lo usa molto per costruire l’impalcatura delle parole
e, soprattutto, per rievocare i punti e modi di articolazione.
Il bambino con DSL con DCM si avvale per un periodo limitato del “gesto articolatorio”; nel tempo,
a poco a poco il gesto a supporto dell’articolazione può essere sostituito dalla rappresentazione
grafica della parola che aiuta a definire la forma delle parole e che ha anche lo scopo di sottolineare
dove cade l’accento, quindi permette di differenziare le parole piane, doppie, sdrucciole, ecc., dando
un’informazione concreta circa la sequenza sintattica delle parole nella frase (soggetto-verbo-
oggetto, SVO).
In seguito, il passaggio dalla costruzione di parole a quella di strutture frasali deve essere fatto
inserendo parole piane ad alto contrasto fonetico, in modo da facilitare il sistema coarticolatorio,
per poi inserire elementi a basso contrasto e verificare se il soggetto riesce a superare la difficoltà
nel sistema delle opposizioni fonetiche.
Di seguito un esempio di gerarchia facilitante la strutturazione frasale:
1. la pupa è là (2 fonemi target [p] senza fonemi a contrasto);
2. la pupa è su;
3. la pupa di Pippo (1 elemento a contrasto fonema sonoro [d] in sillaba semplice cv [di] + 4
fonemi target);
4. la pupa è bella (1 elemento a contrasto fonema sonoro [b] in struttura cvccv [bella] + 2
fonemi target);
5. la pupa di Pippo è bella (1 elemento a contrasto fonema sonoro [d] in sillaba semplice cv [di]
e 1 elemento a contrasto fonema sonoro [b] in struttura cvccv [bella] + 4 fonemi target).
Infine, si inseriscono frasi, in piccole strutture narrative, da allenare attraverso immagini anche
mimate (per marcare la rappresentazione mentale della parola), che aiutino a far emergere la
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produzione, cercando infine di sollecitare il bambino a “pensare la parola” e poi la frase e a costruire
un suo linguaggio spontaneo, senza l’icona e senza il movimento a sostegno del fonema.
9.4. Terapia del Disturbo del linguaggio semantico-pragmatico
La terapia del disturbo semantico-pragmatico è intrinsecamente correlata alle osservazioni rilevate
durante la valutazione. Il motivo è duplice: se, da una parte, le attività proposte in terapia devono
essere pensate in relazione alle aree di debolezza evidenziatesi nel momento valutativo, dall’altra,
mai come in questo caso, solo in terapia sarà possibile riscontrare alcuni dati importanti (es. la
componente non verbale dei messaggi comunicativi) per la modificazione e l’arricchimento
dell’iniziale diagnosi. Diagnosi che, una volta riformulata, necessiterà dell’ideazione e della messa a
punto di un nuovo progetto terapeutico, capace di fare fronte alle continue evoluzioni che il
percorso clinico metterà in luce. Quella tra terapia e valutazione, pertanto, è una profonda
interdipendenza ed è solamente dall’attenta analisi di questo interscambio che sarà possibile
attuare una riabilitazione mirata ed efficace.
Da un punto di vista linguistico, è bene che le proposte terapeutiche si focalizzino in maniera
prioritaria sull’abilità di comprensione del bambino e che si spingano sul versante produttivo in
maniera profondamente legata agli aspetti recettivi. Come ricorda infatti Levi in un suo recente
lavoro (2009): “l’apprendimento linguistico non nasce tanto dall’interazione tra la produzione
verbale dell’adulto e la produzione verbale del bambino quanto nell’interazione verbale tra le due
comprensioni verbali, quella del bambino e quella dell’adulto. [...] L’interazione tra produzione
verbale e comprensione verbale del bambino, pertanto, risulta possibile per mezzo di processi di
comprensibilità reciproca, ovvero per via dei meccanismi di aggiustamento verbale che vengono
messi in atto per farsi comprendere durante la comunicazione”.
Si rilevi quindi il ruolo chiave, nella comunicazione, dell’interpretazione dei significati linguistici e
l’importanza di lavorare primariamente sullo sviluppo concettuale e semantico, con lo scopo di
aiutare il bambino a costruire e riorganizzare a livello mentale la propria rete di connessioni
(network semantico). La riabilitazione di tipo semantico deve sempre essere improntata su un
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approccio che in contemporanea lavori sia sul concetto che sul significato e che, in merito a
quest’ultimo, si incentri tanto sui nodi della rete semantica (che rappresentano le classi di oggetti,
oggetti individuali, situazioni o eventi) quanto sugli archi (che esprimono invece le relazioni fra le
entità rappresentate dai nodi).
Non solo, è bene ricordare che, se a livello cognitivo il concetto rappresenta il nucleo del significato
(quindi la sua denotazione), in pratica il significato comprende anche aspetti più soggettivi
(connotazione) il cui valore può essere socialmente condiviso (connotazione culturale) o del tutto
personale (connotazione personale). Per questo, la terapia non può basarsi su compiti rigidi e
schematici ma deve più che altro insegnare al bambino come riflettere metacognitivamente e
flessibilmente sulla realtà, fornendogli strumenti di analisi e codici di interpretazione del mondo
circostante. In questo senso, è bene improntare attività che generino e incitino la capacità di trarre
inferenze semantiche, indipendentemente dallo stimolo dato e dalla modalità presentata.
Concretamente, comunque, i campi specifici di lavoro vanno decisi in virtù dei risultati emersi da
un’attenta valutazione e le proposte terapeutiche vanno improntate a fronte delle caratteristiche
particolari del singolo caso clinico. Dato per assunto, quindi, che un piano di intervento non possa
mai essere applicato in modo standard per ogni bambino, verranno di seguito elencate proposte di
attività relativamente a tutte le possibili aree compromesse in questo disturbo, ribadendo
l’importanza di personalizzare ogni intervento (in virtù dell’età del bambino e della storia clinica) e
sottolineando che l’intensità e la compresenza delle difficoltà menzionate possono avere
manifestazioni molto variabili da bambino a bambino.
Qualora la valutazione abbia messo in luce una carenza nell’abilità di categorizzazione, due saranno
i principali obiettivi da raggiungere:
– capacità di costruire e utilizzare categorie;
– capacità di applicare criteri di raggruppamento in maniera flessibile e contestuale.
Tra le possibili attività, atte allo sviluppo di tali competenze, si propone:
– trova l’intruso: viene richiesto al bambino di scegliere, tra una serie di parole o immagini,
quella che non sta bene con le altre e di motivarne la scelta. La difficoltà può essere modulata
in virtù del criterio di classificazione prescelto;
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– vagone carico, carico di...: viene selezionata una categoria semantica e si chiede al bambino
di pensare, o di scegliere tra alcune alternative, parole o immagini che possono fare parte di
quella data categoria;
– il gioco degli insiemi: si allena il bambino a concepire il significato di insieme e lo si spinge
alla riflessione sui sottoinsiemi e sull’intersezione tra insiemi.
Si ritiene, inoltre, importante allenare il bambino alla categorizzazione su due diversi livelli:
1. livello orizzontale, i cui nessi vengono stabiliti tra esemplari dello stesso livello gerarchico
(es. cane-gatto);
2. livello verticale, i cui nessi si instaurano tra diversi livelli gerarchici. Si tratta del livello
superordinato (es. cane → animale) e del livello subordinato (es. cane → dalmata).
Se il problema semantico si esprime a livello della contestualizzazione, è importante aiutare il
bambino a stabilire legami associativi tra oggetti e contesti, proponendo attività quali:
– trova il posto giusto: si chiede al bambino di trovare il luogo adatto nel quale collocare un
dato stimolo target. La difficoltà del compito può essere calibrata in vario modo, tramite:
il numero di alternative proposte;
la tipologia di alternative proposte (es. scegliere se il coccodrillo va nel mare o nel
fiume);
la presenza/assenza di materiale concreto;
– cosa c’è che non va?: si presenta al bambino un’immagine di una stanza (es. un bagno, una
cucina, una classe) e gli si chiede di individuare tutti gli oggetti che non c’entrano nulla in
quel contesto (es. una mela nel bagno, uno spazzolino in cucina);
– a chi appartiene?: si propongono al bambino due o più titoli di storie, insieme ad alcuni
stimoli verbali o figurati. Il compito del bambino è quello di riuscire associare lo stimolo dato
al titolo adeguato (es. titolo della prima storia “Il gatto e il cane”, titolo della seconda storia
“La mamma e il papà”, il bambino deve essere in grado di associare tutte le parole e/o
immagini relative al mondo felino e canino al titolo della prima storia e tutti gli stimoli relativi
al mondo umano al secondo titolo).
Laddove le difficoltà semantiche si rivelassero nell’abilità definitoria, invece, si dovrebbe partire
dalla descrizione di figure, situazioni e persone improntando un lavoro inizialmente molto concreto,
con lo scopo di muoversi nel tempo su un piano sempre più astratto. Per rendere accattivante
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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questo tipo di proposte, è possibile improntare attività sulla scia del gioco “Indovina chi”, fornendo
terapista e bambino delle stesse immagini e chiedendo al bambino di fare indovinare al terapista
un’immagine prescelta, attraverso la descrizione della stessa. I cruciverba risultano un’alternativa
interessante.
Per quanto riguarda la memoria semantica, bisogna tenere in considerazione che, se un bambino
dimostra problemi in quest’area, la difficoltà si pone nella strutturazione delle categorie semantiche
e dei campi semici. In questo senso, l’approccio terapeutico dovrà focalizzarsi sulla costruzione
concettuale delle etichette lessicali attraverso l’esposizione alle informazioni percettive, funzionali
e di relazione. Per esempio, per l’oggetto martello:
– informazioni percettive sugli oggetti (oggetto lungo);
– informazioni sulle funzioni degli oggetti (serve per battere colpi);
– informazioni sulle relazioni tra gli oggetti (si usa con i chiodi).
Una delle possibili attività da proporre in questo campo è il riconoscimento dell’oggetto in assenza
di categorie preliminarmente date: il bambino viene bendato e gli viene chiesto di analizzare un
dato stimolo attraverso la sola percezione tattile. Inizialmente, il processo di individuazione può e
deve essere guidato dall’adulto sia in termini di esplorazione e manipolazione spaziale dell’oggetto,
sia favorendo la riflessione sui tratti semantici in esame (es. l’oggetto che stai toccando è grande o
piccolo?).
Qualora il bambino non si dimostri capace, attraverso questi aiuti, di costruirsi un’immagine mentale
adeguata, lo si può sbendare e gli si può chiedere di provare a disegnare i contorni di quanto toccato
fino a quel momento (se il bambino dovesse avere problemi di grafo-motricità, l’adulto può
disegnare su comando del bambino). In questo modo, attraverso una rappresentazione più
concreta, l’adulto ha modo di ragionare insieme al bambino sullo stimolo raffigurato e di poter
guidare così la riflessione sull’oggetto in questione.
Indipendentemente dall’area analizzata, tuttavia, le attività finora proposte hanno il profondo
obiettivo di sviluppare abilità cognitivo-concettuali, il cui corrispettivo lessicale ne rappresenta la
veste sociale. Per questo, il lavoro di tipo semantico deve poter essere svolto parallelamente a
quello lessicale, puntando all’ampliamento del vocabolario e alla comprensione delle relazioni
esistenti tra le diverse etichette lessicali. Nello specifico, se per l’ampliamento del vocabolario si può
esporre il bambino a una serie di parole nuove (a partire da quelle più funzionali per la sua vita
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concreta), facendo uso, tra l’altro, di un vocabolario illustrato, relativamente alle relazioni lessicali
una delle proposte è quella di lavorare con i concetti di sinonimia e contrarietà. La concretezza delle
proposte è la prima chiave di accesso.
Se un bambino, per esempio, non riesce a reperire la parola designante il contrario di “veloce”, gli
si può chiedere di correre velocemente per la stanza e di fare successivamente il contrario. In questo
modo il bambino non solo avrà più facilità nel comprendere cosa voglia dire la parola “contrario” e
a che cosa possa riferirsi in quello specifico contesto, ma avrà anche la possibilità di marcare
quell’etichetta lessicale tramite l’associazione con un’esperienza vissuta.
Bisogna tenere presente, tuttavia, che non basta riuscire a reperire una data etichetta lessicale una
volta per considerarla appresa e consolidata. È importante, nel corso delle terapie, dedicare uno
spazio alla reiterazione dei contrari o dei sinonimi acquisiti, attraverso varie modalità. Una di queste
è quella di chiedere al bambino di inventare una frase utilizzando una o più etichette lessicali
acquisite e proporre successivamente un’altra frase atta a rinforzare o ribaltare la significatività della
data parola in virtù del contesto frasale nel quale viene utilizzata.
In concreto, una volta richiesto al bambino di inventare una frase contenente una data parola (es.
cavallo – Oggi sono andato a cavallo), si può esporre il bambino a una frase speculare (es. Ieri ho
visto un cavallo bellissimo) o può essere proposta una frase volta ad ampliare l’ambito di
applicazione di tale parola (es. Sono andato a cavallo di una moto). È chiaro che quest’ultima
possibilità non è un punto di partenza bensì un punto di arrivo lungo il percorso, nel quale sarà poi
possibile lavorare sulla disambiguazione di frasi, sulla comprensione delle metafore, sul significato
delle espressioni idiomatiche. Un’altra importante attività consiste nel saper trarre inferenze
lessicali, ponendo il bambino nella condizione di desumere l’etichetta lessicale in virtù del contesto
e della relazione con le altre parole.
Relativamente agli aspetti pragmatici, è importante proporre attività specifiche. Nella fattispecie,
risultano di considerevole aiuto le schede “Confronta e scopri l’assurdo”, “Identifica le emozioni” e
“Dall’empatia all’azione” del metodo Feurstein, nonché la drammatizzazione di situazioni nelle quali
il bambino deve comprendere come e cosa rispondere in turni conversazionali. La capacità di
teatralizzazione di un evento, tuttavia, richiede capacità metacognitive piuttosto alte, pertanto in
un primo momento si possono proporre al bambino attività nelle quali egli non venga coinvolto in
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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prima persona ma debba piuttosto analizzare, da spettatore, situazioni filmate in un video o
drammatizzate da altre persone.
Tenendo comunque presente che i canali implicati nella competenza pragmatica sono diversi, è
bene canalizzare l’attenzione su ciascuno singolarmente, graduando l’intervento secondo un iter
pensato per aree. Il percorso prevede quindi un’iniziale settorializzazione delle competenze:
– canale linguistico (viene richiesto al bambino di comprendere l’interazione linguistica tra
due interagenti la cui comunicazione avviene in assenza di particolari movenze fisiche);
– canale extralinguistico (comprensione degli scambi comunicativi tra due persone, in assenza
di comunicazione verbale);
– canale paralinguistico (si possono far sentire al bambino delle voci parlanti una lingua
sconosciuta e chiedergli di indovinare l’intenzione comunicativa del parlante, analizzando i
soli aspetti prosodici della voce);
– canale di contesto (si chiede al bambino di valutare l’appropriatezza di comportamento o di
espressione linguistica in una data situazione).
Una volta acquisita la competenza di analisi delle singole aree, sarà possibile interpolare più di un
canale insieme.
Particolare attenzione va rivolta all’ambito delle emozioni, le quali possono essere erroneamente
decodificate a causa di un’interpretazione sbagliata delle situazioni. In questo ambito, peraltro,
vanno considerate attività di gruppo nelle quali il bambino possa sperimentarsi attore comunicativo
con i suoi pari e al di fuori del contesto mediato uno a uno.
In ultimo, per quanto riguarda le abilità morfologiche, morfosintattiche e narrative, al di là delle
singole aree risultate deficitarie dalla valutazione, sarà importante soffermare l’attenzione sugli
aspetti più squisitamente astratti della struttura frasale nonché sulla relazione di interdipendenza
tra le frasi stesse. Il lavoro, anche in questo caso, non può prescindere da un iniziale e costante
utilizzo di materiale concreto, ben strutturato e capace di consentire utilizzi flessibili.
In particolare, rispetto alla morfologia tale materiale deve potere costituire un repertorio
abbastanza ampio per garantire variabilità e contesti differenti. Di funzionale utilizzo sono le schede
“Orientamento spaziale” del metodo Feuerstein e, in generale, tutte le attività che possano mettere
il bambino in condizione di operare concretamente con gli elementi astratti della lingua.
Di seguito degli esempi di attività:
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– chiedere al bambino di nascondere un oggetto in virtù delle indicazioni date (nella borsa, sul
tavolo, vicino alla porta). I ruoli possono successivamente invertirsi, in questo caso il
terapista può volontariamente compiere degli errori, valutando così se il bambino è in grado
di correggere o meno la performance erronea dell’adulto;
– costruire un percorso a ostacoli e bendare il bambino chiedendogli di raggiungere la meta
dirigendosi di volta in volta nelle direzioni indicate dall’adulto (davanti, dietro). Vale quanto
suddetto rispetto all’inversione dei ruoli;
– costruire un dado sulle cui facce siano raffigurati i simboli corrispondenti a date locuzioni
preposizionali (nel, tra, su ecc.) e, una volta lanciato il dado, chiedere al bambino di inventare
una frase nella quale sia contenuta la preposizione impropria rappresentata sulla faccia del
dado. Se si vuole invece lavorare in comprensione, una volta decisa (attraverso il lancio del
dado) la locuzione preposizionale in questione, si può chiedere al bambino di scegliere (tra
una serie di alternative) l’immagine o la frase corrispettiva.
Per quanto riguarda la morfosintassi, è importante aiutare il bambino a comprendere le relazioni
che le diverse preposizioni possono intessere tra di loro (relazioni di tipo temporale, causale,
ecc.). Possono essere proposti al bambino:
– compiti in cui debba riconoscere o ideare relazioni di causa-effetto (es. La bambina
piange – chiedere al bambino di fornire una spiegazione plausibile della tristezza della
bambina). L’attività può inizialmente essere svolta su scelta multipla;
– compiti in cui venga richiesto di individuare relazioni di tipo temporale (es. La bambina
si è messa il pigiama – chiedere al bambino di ipotizzare cosa possa fare la bambina dopo
essersi messa il pigiama). Vale quanto suddetto per la scelta multipla;
– compiti in cui si debbano riconoscere contemporaneamente due relazioni (es. La
bambina ha in mano un fiore – chiedere al bambino di spiegare cosa possa essere
successo prima e cosa potrà succedere dopo). Il compito è piuttosto complesso e può
essere svolto solo in un momento più avanzato della terapia; tuttavia, anche la
presentazione di quest’attività può essere inizialmente graduata tramite l’utilizzo di
materiale figurato.
Relativamente alle abilità narrative, si consiglia un intenso lavoro sulle storie in sequenza. Con
queste ultime, oltre al riordino e al racconto, è importante, nel tempo, condurre il bambino a
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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identificare le immagini o le parti della storia che, anche se tolte, non cambiano il significato della
storia stessa e quelle che invece sono assolutamente indispensabili ai fini di una corretta
comprensione della situazione data.
Questo permette, tra l’altro, di non creare nella mente del bambino modelli preordinati di storie,
aiutandolo a concepire situazioni e connessioni di eventi in maniera flessibile e mutabile. Non solo,
è bene improntare un lavoro mirato sull’ascolto/lettura di storie, incrementando la capacità di
comprendere significati impliciti, di creare collegamenti tra le varie parti del testo, di riuscire a
categorizzare concetti, di narrare il significato generale del racconto.
Un compito importante, in questo campo è quello di mettere il bambino nelle condizioni di applicare
le competenze acquisite sul piano semantico in ambito narrativo (es. La mamma ha messo a posto
le forchette, i cucchiai, i coltelli – chiedere al bambino, a seconda dell’età, di trovare una frase
alternativa e più concisa → La mamma ha messo a posto le posate). Tale abilità risulterà poi utile
nella strutturazione dei riassunti. La narrazione orale e scritta può essere anche sviluppata
attraverso compiti in cui venga richiesto al bambino di costruire frasi o storie in virtù di relazioni
semantiche da individuare tra elementi dati (es. bambina, torta, compleanno → La bambina ha
mangiato una torta al suo compleanno).
L’ambito linguistico, tuttavia, non è il solo a potere essere colpito. È probabile, infatti, che si
riscontrino difficoltà anche nell’area logico-matematica, per la quale è necessario lavorare sin
dall’inizio sui concetti relativi alle grandezze, alle quantità, sui concetti insiti nelle quattro
operazioni, nonché sulla significatività delle parole chiave.
Possono essere proposte:
– attività nella quale il bambino debba sapere indicare quale sia maggiore tra uno stimolo
percettivamente maggiore (pietra grande) ma quantitativamente minore (una) e uno
stimolo percettivamente minore (pietre piccole) ma quantitativamente maggiore (due);
– lavoro sulla significatività delle quattro operazioni:
addizione = aggiungere;
sottrazione = togliere;
moltiplicazione = ripetere;
divisione = distribuire;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 218
– lavoro sulla comprensione di parole chiave come ogni, ciascuno, tutti;
– schede “Dall’unità al gruppo” e “Organizzazione punti” del metodo Feuerstein.
Parallelamente all’intervento terapeutico sul fronte linguistico è importante procedere su quello
delle funzioni esecutive. Nonostante molte delle attività proposte finora hanno richiesto in maniera
implicita l’apporto delle FE, in questo ambito, è comunque importante lavorare in maniera più
specifica e settoriale.
L’inibizione, per esempio, risulta essere una delle funzioni principali da rafforzare in questi tipi di
bambini. Relativamente a questa, per esempio, si può chiedere al bambino di:
– inibire stimoli sonori o visivi (un gioco possibile, in questo senso, è quello di chiedere al
bambino di saltare solamente all’udire di un determinato numero. Ponendo, per esempio,
che il numero in questione sia il “tre”, l’obiettivo è quello di mettere il bambino nella
condizione di dovere inibire parole/non-parole fonologicamente simili a quella target o
dall’intonazione incalzante (es. uno–due–tro; uno–due–cinque!) e di muoversi solamente
una volta individuata la parola target;
– svolgere compiti sulla tipologia utilizzata dal test di Stroop (se il bambino legge senza
difficoltà);
– operare categorizzazioni inverse (il bambino viene esposto a una presentazione casuale
degli stimoli e gli si chiede di collocare l’oggetto in questione nella categoria inversa alla
propria; es. mettere tutti gli oggetti rossi nella scatola blu e tutti gli oggetti blu nella scatola
rossa). Dato che questa tipologia di bambino può avere difficoltà nell’ambito categoriale,
tale proposta può essere fatta solo in un momento avanzato della terapia o se le due
categorie prescelte sono, per il bambino, stabili e inconfondibili;
– fare l’opposto della richiesta data (su un foglio vengono disegnate coppie di palline: una
grande e una piccola. Se si chiede al bambino di cancellare la palla piccola, lui deve
cancellare la palla grande e viceversa);
– inibizione di frasi e comportamenti non pertinenti.
In relazione all’abilità di problem-solving, un’attività importante è quella di rafforzare la capacità di
ipotizzare possibili soluzioni in relazione a una situazione sociale data (es. Al papà si rompe la
macchina per strada. Cosa può fare?). L’attività può essere svolta tramite una storia o un’immagine
e deve essere proposta, almeno per un primo periodo, tramite una scelta multipla (il numero delle
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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alternative varia a seconda della capacità del bambino di gestire più variabili
contemporaneamente).
In questo senso, è importante fare attenzione alla verosimiglianza delle alternative proposte. In un
primo momento, infatti, nella scelta multipla, deve esistere una sola e chiara soluzione mentre ogni
altro finale proposto deve essere il più distante possibile dalla storia in questione, in maniera tale
da non creare ambiguità nella scelta (l’obiettivo, in questa fase, è quello di mettere in luce con il
bambino le relazioni implicite tra situazioni e la relazione di causa-effetto).
Con il passare del tempo invece, è importante aumentare la difficoltà di scelta tra le possibili
soluzioni, creando minime differenze tra queste, fino al punto di richiedere al bambino di formulare
autonomamente una possibile risposta adeguata. In questo caso, l’obiettivo non sarà più quello di
individuare solamente la risposta più verosimile ma di pianificare in maniera flessibile e
indipendente una soluzione corretta, inibendo tutte le altre possibili alternative.
Il lavoro può essere svolto anche in ambito logico-matematico, proponendo quesiti di tipo logico o
attività come il sudoku, strutturato non con i numeri ma con i colori. In questo campo, è utile
ricorrere all’aiuto familiare chiedendo ai genitori di mettere il bambino, nella sua quotidianità, nella
condizione di risolvere piccole situazioni critiche (es. Fuori piove – Ora come facciamo per uscire?).
Relativamente all’abilità di pianificazione il bambino può essere esposto a giochi come:
– torre di Hanoi;
– tangram;
– forza quattro;
– tris;
– percorsi motori con compiti cognitivi (arrivare alla meta senza passare per determinati
punti);
– labirinti.
Da ultimo, è importante aumentare la soglia attentiva del bambino, proponendo esercizi di
attenzione selettiva, simultanea e prolungata secondo un preciso piano di intervento. Alcune delle
attività proponibili sono:
– richiedere al bambino di portare a termine un compito durante l’esposizione di stimoli
esterni appositamente distraenti;
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 220
– mettere il bambino nella condizione di svolgere due attività contemporaneamente
(riordinare degli oggetti secondo un preciso ordine mentre risponde a delle domande);
– chiedere al bambino di trovare, per un lungo tempo, tutti i cerchi disegnati in un foglio
percettivamente affollato da altri stimoli visivi).
Non va dimenticato, infine, il lavoro relativo agli aspetti motorio-prassici, che potrebbero essere
compromessi. È frequente riscontrare in questi bambini la necessità di acquisire una maggiore
consapevolezza del proprio corpo e delle conseguenze che questo può avere sull’ambiente, nonché
di rafforzare l’abilità grafo-motoria, di motricità fine e degli schemi crociati, con lo scopo profondo
di rendere il bambino autonomo e protagonista delle attività della sua vita quotidiana. È nostra
opinione che un lavoro mirato in questo senso contribuisce a potenziare tutto il sistema delle FE e
quindi le capacità cognitive e meta cognitive.
Si rilevi, comunque, che le difficoltà sul piano motorio-prassico sono quelle che, se opportunamente
trattate, nel tempo riescono a dare ottimi risultati. Inoltre, l’accortezza che si vuole qui sottolineare
è l’importanza di coniugare in maniera puntuale l’intervento sulle abilità grafo-motorie e quello sulle
competenze visuo-spaziali.
Il percorso finora menzionato deve essere interpretato alla luce dell’età di riferimento del bambino.
È necessario, infatti, sottolineare la differenza tra un bambino prescolare e uno scolare, il cui
percorso terapeutico divergerà solo relativamente alla gradualità e alla difficoltà delle proposte.
Relativamente ai bambini scolarizzati, infatti, è bene ricordare che tutte le attività suddette
dovranno essere finalizzate e mirate non solo alla vita quotidiana ma anche agli apprendimenti.
Rispetto a un riassunto, per esempio, risulta prioritario allenare il bambino a comprendere e
identificare la gerarchia delle informazioni (pianificazione), i legami tra le notizie (inferenze), la
capacità di associare un dato concetto a una categoria superordinata (categorizzazione).
Relativamente alla logica e alla matematica, invece, è fondamentale che il bambino riesca a
comprendere e rappresentarsi la situazione prefigurata dal testo di un problema e sia in possesso
del significato intrinseco delle quattro operazioni. Non va dimenticato, infatti che quello che, a
livello prescolare, viene identificato come un DSL semantico pragmatico con deficit delle funzioni e
esecutive e difficoltà motorio-prassiche, può tramutarsi, a livello scolare, in un DSA con le stesse
caratteristiche.
Le principali indicazioni da tenere quindi presenti a scuola sono:
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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– garantire, per quanto possibile, un ambiente di lavoro tranquillo e ordinato, privo di
elementi distraibili e provvisto di elementi concreti di riferimento;
– fornire regole chiare e semplici, utilizzando un linguaggio concreto e lento;
– ripetere una domanda o una consegna con altre parole, se il bambino non ha compreso;
– favorire la socializzazione attraverso lavori di gruppo guidati;
– spiegare i significati non letterali di alcune frasi e mediare le inferenze.
Per mediare il lavoro tra le abilità apprese in terapia e gli apprendimenti scolastici, potrebbe essere
utile in questa fase prevedere l’inserimento della figura di un educatore professionale. Lavorare con
un disturbo di questo genere richiede infatti un approccio multisistemico e integrato, capace di
fornire al bambino gli strumenti necessari per lavorare in maniera metacognitiva e non settoriale,
coinvolgendo sia il contesto familiare che quello scolastico, senza i quali molto del lavoro verrebbe
vanificato.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 222
10.
Il trattamento dei disturbi delle funzioni esecutive
10.1. Introduzione
In letteratura sono ormai numerose le evidenze riguardanti le correlazioni tra i disturbi del
linguaggio e deficit delle funzioni esecutive (FE) (Montgomery, 2004; Rueda et al., 2004; Hick, Botting
e Conti-Ramsden; Archibald e Gathercole, 2006; Spaulding, Plante e Vance, 2008; Blain-Brière,
Bouchard e Bigras, 2014). Ulteriori studi presenti in letteratura hanno dimostrato che è possibile
incrementare le abilità nelle FE (Diamond e Kathleen, 2011), soprattutto nelle popolazioni a rischio
di sviluppare disturbi del neurosviluppo, ottenendo un miglioramento delle abilità deficitarie, come
nel caso dei bambini con disturbo del linguaggio.
Nell’ambito del trattamento è utile considerare alcuni criteri indispensabili per la pianificazione delle
attività (Pani e Marotta, 2009): la definizione dei tempi e delle modalità di training. Per quanto
riguarda i tempi, ci si aspetta di osservare cambiamenti significativi quando il training viene
somministrato quotidianamente per almeno 20-25 sedute, la cui durata può oscillare tra i 25 e 40
minuti (Marotta e Pani, 2013).
Sul versante della modalità di presentazione del compito, invece, è fondamentale che le attività
proposte siano sempre nuove e impegnative, così che il bambino non riceva un addestramento, ma
eserciti un impegno cognitivo variabile. Per questo motivo, è necessario che venga predisposto un
meccanismo di incremento graduale delle difficoltà del compito. Il feedback relativo al compito deve
essere immediato e basato su rinforzi positivi come quelli forniti all’interno di un sistema a punti
con ricompensa finale, costituita ad esempio da figurine o carte-premio.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 223
Alcune proposte di trattamento delle FE sono state descritte nell’ambito del trattamento delle
disprassie (cfr. parr. 8.2, 8.3, 8.4) e dei disturbi del linguaggio (cfr. par. 9.3). Di seguito si descrivono
sinteticamente ulteriori attività/giochi ai bambini con DSL in età prescolare (4-6 anni). Ovviamente,
a seconda dell’età del bambino, la stessa attività può essere strutturata in modo da risultare con un
grado di difficoltà più o meno severo; starà all’esperienza e alla creatività del terapista la possibilità
di organizzare nuove e diverse attività/gioco che sappiano potenziare i vari aspetti delle FE.
Altro aspetto fondamentale, dal momento che ci si aspetta di osservare cambiamenti significativi
quando il training viene somministrato quotidianamente per almeno 20-25 sedute, la cui durata può
oscillare tra i 25 e 40 minuti (Marotta e Pani, 2013), il trattamento può giovarsi, sotto l’aspetto anche
dei costi/benefici, della collaborazione dei genitori e degli insegnanti con cui in bambino può
interagire quotidianamente nell’ambito familiare e scolastico. A tal fine, il terapeuta può indicare ai
genitori e agli insegnanti molti delle attività/gioco presentate di seguito, da svolgere
individualmente a casa e all’interno del gruppo classe a scuola.
In generale, trattandosi bambini con DSL, è bene dare le consegne verbali con frasi semplici e brevi
associate, se necessario, a supporti visivi. Una volta fornita la consegna, prima di cominciare
l’attività, è importante consentire al bambino di familiarizzare con la tipologia del compito,
presentando qualche item di esempio, fino a quando non sia possibile verificare l’avvenuta
comprensione della consegna.
Ad attività iniziata, se il bambino fa fatica a eseguire un compito richiesto, può essere utile fornire
una strategia di regolazione che aumenti la latenza dell’intervallo di risposta. La strategia può essere
presentata sia attraverso una modalità verbale sia attraverso una modalità visiva. Ad esempio, nel
caso del compito di inibizione Il mondo all’incontrario descritto di seguito, la strategia verbale
potrebbe consistere in una breve canzoncina (ad esempio, “Pensa, pensa, pensa! Non dirlo
subito!”), quella visiva nella presentazione di uno stimolo visivo come un semaforo rosso o una
paletta con un simbolo di allerta. È possibile inserire la strategia di aiuto a qualsiasi livello di
complessità. Una volta eseguito correttamente il compito, è possibile eliminare progressivamente
gli aiuti verbali e/o visivi.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 224
10.2. Inibizione
– Il mondo all’incontrario.
Materiali: una serie di immagini che rappresentano una coppia di elementi opponibili
(ad esempio, freddo/caldo).
Descrizione: le immagini vengono presentate una alla volta. A ogni presentazione, il
bambino deve denominare l’elemento opposto rispetto a quello rappresentato. Ad
esempio, se la carta rappresenta “freddo”, il bambino deve dire “caldo”. Altre coppie
di elementi opponibili: grande/piccolo, pesante/leggero, fuori/dentro, sporco/pulito,
dietro/davanti, vicino/lontano, corto/lungo, bianco/nero, silenzio/rumore,
morbido/duro, aperto/chiuso, acceso/spento, pieno/vuoto, alto/basso,
maschio/femmina.
Suggerimenti e strategie: oltre alle strategie descritte nel paragrafo iniziale, in questa
fase può essere utile preparare le immagini in modo da alternare la presentazione
degli elementi opposti. Se il bambino compie ancora numerosi errori, può essere utile
proporre una serie di immagini rappresentanti un solo elemento (ad esempio,
“freddo”) a cui il bambino dovrà rispondere sempre il medesimo opposto.
Successivamente, può essere utile passare a una modalità di presentazione alternata,
a cui può seguirne un’altra random dove, ad esempio, all’alternanza degli elementi
possa seguirne un’altra random dove, ad esempio, all’alternanza degli elementi
possa seguirne anche la ripetizione (ad esempio,
caldo/freddo/caldo/caldo/freddo/caldo/freddo/freddo/caldo ecc.).
– Se faccio tip, tu fai tap!
Materiali: nessuno.
Descrizione: svolgere l’attività attorno a un tavolo, in posizione frontale rispetto al
bambino. Presentare al bambino un gesto (ad esempio, “battere la mano sul tavolo”)
spiegando che, ogni volta che vedrà fare quel gesto, dovrà rispondere eseguendone
un altro, che gli mostreremo. Viene quindi fornita una consegna verbale
(eventualmente rinforzata da un supporto visivo: “Quando faccio questo [mostrare il
gesto], tu dovrai fare questo [mostrare il gesto]”. Se necessario, ripetere più volte
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 225
per assicurarsi che il bambino abbia compreso la consegna. Sia il bambino che il
terapista dispongono le mani sul tavolo prima di cominciare l’attività.
Suggerimenti e strategie: al fine di favorire l’inibizione della risposta automatica è
possibile fornire un indizio visivo e verbale. Per aumentare la complessità del
compito, è possibile sia incrementare la velocità nella presentazione dei gesti, sia
passare a gesti la cui configurazione condivida meno elementi in comune, rendendo
necessari più passaggi per passare da una configurazione all’altra. Ad esempio, per
passare da “tip” (pugno chiuso di fronte al bambino) a “tap” (pugno chiuso di profilo,
in modo che il bambino veda il pollice), è necessario un solo passaggio, cioè la
rotazione sul piano frontale del tavolo del pugno chiuso. Similmente, per passare da
“tip” (pugno chiuso di fronte al bambino) a basta aprire le dita. Al contrario, per
passare da “tap” (pugno chiuso di profilo, in modo che il bambino veda il pollice) a
“top” (mano aperta sul tavolo con le dita abdotte) è necessario non solo effettuare
una rotazione ma anche cambiare la posizione delle dita.
– Come quando parli all’orecchio.
Materiali: una serie di immagini appartenenti a una determinata categoria
semantica. Le immagini sono selezionate in base al criterio alta/bassa frequenza, con
un maggior numero di elementi a bassa frequenza d’uso.
Descrizione: al bambino viene richiesto di denominare a bassa voce un’immagine alla
volta. Ci si attende che compia la denominazione con un volume di voce più alto
quando viene presentata un’immagine familiare (ad alta frequenza d’uso). Il compito
richiesto è quello di inibire la risposta automatica.
Suggerimenti e strategie: categorie familiari/non familiari alternative sono frutta
locale/frutta esotica, azioni semplici/azioni complesse, oggetti di casa familiari/non
familiari, mestieri familiari/ non familiari.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 226
10.3. Flessibilità
10.3.1. Flessibilità cognitiva
– Switch numerico.
Materiali: creare una presentazione PowerPoint inserendo in ogni slide un numero
compreso tra 1 e 10. Inserire una slide vuota tra un numero e quello successivo.
Descrizione: compaiono sullo schermo dei numeri, uno di seguito all’altro. Tra una
presentazione e la successiva il terapista chiederà al bambino: “Dopo?” o “Prima?”.
Il bambino dovrà rispondere dicendo il numero che viene dopo oppure prima rispetto
a quello comparso sullo schermo, a seconda della richiesta.
– Coccinella switch.
Materiali: creare una presentazione PowerPoint in cui inserire in ogni slide
l’immagine di una coccinella rossa oppure verde orientata verso il lato destro o
sinistro dello schermo.
Descrizione: quando la coccinella che appare sullo schermo è di colore rosso il
bambino deve battere il colpo con la mano in base all’orientamento della coccinella:
se la coccinella rossa è orientata a destra il bambino batterà un colpo con la mano
destra, se è orientata a sinistra batterà con la mano sinistra. Quando la coccinella è
di colore verde invece dovrà battere con la mano opposta all’orientamento della
coccinella: se la coccinella verde è orientata a destra, il bambino batterà un colpo con
la mano sinistra e viceversa.
– Forma o colore.
Materiali: blocchi logici.
Descrizione: predisporre una sequenza di almeno 40 elementi. A seconda del
comando “forma” o “colore” il bambino dovrà nominare rispettivamente la forma o
il colore degli elementi in successione.
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 227
– Blablabla.
Materiali: cartellini raffiguranti 3 categorie semantiche differenti (ad esempio
animali, colori, vestiti). Le categorie rappresentate dalle immagini vanno esplicitate
al bambino prima di iniziare il gioco.
Descrizione: al bambino è richiesto di denominare oggetti appartenenti a una singola
categoria. Ogni volta che il terapista tocca il cartellino indicante una categoria
diversa, il bambino dovrà cambiare set di denominazione.
– Uno bis.
Materiali: carte da gioco “Uno” (Mattel).
Descrizione: preparare una griglia accostando i quattro colori delle carte (giallo,
rosso, verde e blu). Scegliere due numeri (ad esempio 2 e 8) e preparare un mazzo
con tutte le carte colorate raffiguranti i due numeri. Il bambino, con la griglia davanti
a sé, dovrà smistare il mazzetto seguendo o il criterio “colore” o il criterio “numero”
in base alle indicazioni del terapista, che alternerà i comandi nel corso dell’attività.
– Attento alla forma.
Materiali: creare su un foglio una sequenza alternata di simboli (ad esempio cerchio,
quadrato e triangolo).
Descrizione: spiegare al bambino che ogni simbolo dovrà essere segnato in modo
diverso:
sottolineare il triangolo;
barrare il quadrato;
riempire il cerchio.
Il terapista alternerà la parola comando (“cerchio”, “triangolo”, “quadrato”) in base
al target da barrare.
– Batti un colpo.
Materiali: creare due presentazioni PowerPoint e in ciascuna slide inserire due figure
geometriche colorate (almeno 40 slide per presentazione).
Descrizione: nella prima presentazione il bambino deve battere sul tavolo con la
mano destra ogni volta che compaiono due figure dello stesso colore e battere con
la mano sinistra ogni volta che compaiono figure di colore diverso. Nella seconda
presentazione, invece, dovrà battere sul tavolo con la mano destra se le figure sono
uguali, con la mano sinistra se invece le due figure hanno forma differente.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 228
10.3.2. Flessibilità attentiva
– La tombola pazzerella.
Materiali: una matrice e una serie di carte che ricombinano in quattro elementi totali
le variabili individuate (forma e colore).
Descrizione: alla presentazione di un’immagine, proporre alternativamente diversi
criteri di appaiamento alla matrice. Consegna: “Ora vince chi ha l’animale giusto!”.
Oppure: “Ora vince chi ha il colore giusto!”. Il bambino deve appaiare in base al
criterio indicato (forma e colore) la carta presentata.
– Andiamo a fare la spesa!
Materiali: due contenitori (che saranno i “carrelli della spesa”) contrassegnati
rispettivamente dall’immagine di una mela rossa e di una pera gialla; una serie di
carte con immagini in cui le due variabili (tipo di frutta e colore) sono ricombinate.
Descrizione: presentare la consegna all’interno di un contesto di gioco, ad esempio:
“Marco va a fare la spesa con la mamma e la nonna. La mamma fa la spesa della
frutta, la nonna fa la spesa dei colori”. Presentare quindi al bambino un’immagine
dicendogli alternativamente: “Questa va nel carrello della frutta” oppure “Questa va
nel carrello dei colori. In tal modo si esplicita al bambino il criterio valevole in quel
momento. Se il criterio è “carrello della frutta”, il bambino dovrà inserire l’immagine
ne carrello seguendo il criterio di appaiamento “tipologia di frutta”: ad esempio, se
l’immagine fornita rappresenta una mela gialla, andrà nel carrello in cui è raffigurata
la mela (anche se questa è rossa). Se il criterio è “carrello dei colori”, il bambino dovrà
inserire l’immagine seguendo il criterio di appaiamento “colore”: ad esempio, se
l’immagine fornita rappresenta una mela gialla, andrà nel carrello in cui è raffigurato
il frutto giallo (anche se si tratta di una pera).
– A casa di chi?
Materiali: due contenitori (casette) contrassegnate rispettivamente dall’immagine di
un cavallo grande e di una mucca piccola. Una bacchetta magica e una serie di
immagini che rappresentano un cavallo grande, una mucca grande, un cavallo
piccolo, una mucca piccola.
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 229
Descrizione: presentare la consegna all’interno di un contesto di gioco, ad esempio:
“Il cavallo e la mucca hanno perso la strada di casa! Vuoi aiutarli tu? Attento! Ogni
tanto arriverà la fatina e farà una magia: una volta saremo nel paese degli animali,
una volta nel paese degli animali piccoli/grandi!”. Si specificano i termini della
seconda categoria (dimensione) per facilitare il compito richiesto. Si presenta
pertanto una carta, si fa “arrivare” la fatina e si fornisce il criterio (“Ora siamo nel
paese degli animali”), si formula poi la domanda: “In quale casa deve andare?”.
Se ad esempio viene presentato un cavallo grande oppure un cavallo piccolo il
bambino dovrà riportare l’immagine nella casa con il cavallo. Analogamente dovrà
fare la mucca.
Si cambia quindi il criterio: “Ora siamo nel paese degli animali grandi”; pertanto, se
al bambino verrà presentata l’immagine con la mucca grande dovrà metterla nella
casa del cavallo grande. Analogamente, se verrà presentata l’immagine che
rappresenta il cavallo piccolo, il bambino dovrà metterla nella casa della mucca
piccola.
Suggerimenti e strategie: altre categorie semantiche possono essere cibi, frutta,
mezzi di trasporto, giocattoli, oggetti/animali che volano, oggetti che servono per
mangiare. Si suggerisce di individuare una categoria semantica e una percettiva
(forma, colore, dimensione).
– Ogni cosa al suo posto.
Materiali: due contenitori su cui sono attaccate le immagini di uno scaffale a due
ripiani. Nella prima immagine c’è una palla rossa sul ripiano in basso, nella seconda
una palla verde sul ripiano in alto. Una serie di immagini che rappresentano i ripiani
e le palle colorate nelle varie combinazioni. Si può utilizzare il pupazzo di una
bambina.
Descrizione: si fornisce al bambino la consegna del compito: “La bimba deve mettere
a posto le palline sugli scaffali, me è un po’ smemorata! Vuoi aiutarla tu?”.
Analogamente all’attività precedente, si fornisce il criterio: “Ora la bimba fa il gioco
dei colori”, si presenta una carta e si formula la domanda: “Dove si mette?”. Se ad
esempio viene presentata l’immagine con una palla verde sul ripiano in alto o sul
ripiano in basso il bambino dovrà mettere la carta nella scatola della palla verde.
Analogamente dovrà fare con la palla rossa.
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 230
Si cambia quindi il criterio: “Ora facciamo il gioco del dove”; pertanto, se al bambino
verrà presentata l’immagine con la palla sul ripiano in basso dovrà metterla nel
contenitore dove la palla è sul ripiano in basso indipendentemente dal colore.
Analogamente, se verrà presentata l’immagine che rappresenta l’oggetto sul ripiano
in alto, il bambino dovrà metterla nel contenitore con l’immagine della palla sul
ripiano in alto, indipendentemente dal colore.
– Attento al lupo!
Materiali: i pupazzi di un lupo e di una pecorella.
Descrizione: si fornisce al bambino la consegna: “C’erano una volta un lupo cattivo e
una pecorella buona. Ognuno di loro ti chiederà qualcosa. Tu fai solo quello che dice
la pecorella”. Il terapista, controllando le “azioni” dei pupazzi, farà avanzare il
pupazzo che parla in modo che sia chiaro al bambino qual dei due pupazzi sta
parlando. Il pupazzo pertanto potrà dire una delle seguenti frasi: “Fai un salto”,
“Copri gli occhi con le mani”, “Fai una pernacchia”. Il bambino dovrà eseguire il
comando solo quando questo è fornito dalla pecorella, inibendo l’azione quando il
comando proviene dal lupo. Prima di iniziare l’attività, si può allenare il bambino a
eseguire le azioni che costituiranno i comandi verbali.
10.4. Memoria di lavoro
10.4.1. Memoria di lavoro visuo-spaziale
– Tombola degli opposti.
Materiali: un sacchetto o una scatola contenente tessere raffiguranti delle immagini
i cui significati opposti sono rappresentati nelle cartelle: ad esempio la tessera può
rappresentare “alto” e nella cartella invece c’è l’immagine di “basso”. È importante
che nella cartella della tombola siano inseriti anche dei distrattori.
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 231
Descrizione: l’attività si svolge come per il gioco della tombola tradizionale, ma
quando un giocatore pesca una carta deve cercare nella propria cartella non la stessa
immagine ma quella rappresentante il significato opposto. In questo modo il
bambino esercita contemporaneamente sia la capacità di inibire la risposta
prevalente sia la working memory ritenendo in memoria la consegna. In questa
attività vengono esercitate capacità di memoria di lavoro sia visuo-spaziale che
verbale.
– Domino degli opposti.
Materiali: tessere del domino raffiguranti immagini con significati opposti.
Descrizione: l’attività si svolge come per il gioco del domino, soltanto che il giocatore
deve affiancare la propria tessera a una che raffigura l’immagine di significato
opposto. Ad esempio, se il bambino ha in mano la tessera raffigurante un animale
“piccolo” potrà attaccarla solo a una che rappresenti un animale “grande”. L’attività
presenta le stesse caratteristiche del gioco della tombola descritto in precedenza.
– Tip top clap inverso.
Materiali: carte da gioco “Tip top clap” (Djeco).
Descrizione: il mazzo va disposto al centro del tavolo; a turno, il terapista o il bambino
scopre la prima carta, della quale dovrà imitare il verso o l’azione; in senso orario il
giocatore seguente dovrà scoprire una seconda carta e imitare nell’ordine corretto
(dalla prima carta fino all’ultima) i versi/azioni di tutte le carte girate fino a quel
momento. Ad esempio, se il bambino volta la carta “battere le mani” e il terapista
volta la carta “fischiettare”, quando toccherà di nuovo al bambino, se volta la carta
“occhiolino”, dovrà imitare tutte le carte voltate fino a quel punto del gioco e
aggiungere la sua (batterà le mani, fischietterà e farà l’occhiolino). Il gioco può non
essere preceduto dalla fase preliminare di studio e si può aumentare il livello di
difficoltà anche con una sequenza di tre o quattro carte.
– Animali in gabbia.
Materiali: una matrice di cartone, pupazzi di animali.
Descrizione: dopo aver creato una griglia con nove caselle uguali, si posiziona un
pupazzo in ciascuna casella. Il terapista tocca due animali e il bambino deve
riprodurre la sequenza nell’ordine inverso a quello proposto.
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 232
10.4.2. Memoria di lavoro verbale
– Tutto in ordine.
Materiali: lista cartacea con gli stimoli selezionati dal terapista e personalizzati a
seconda delle caratteristiche del bambino.
Descrizione: vengono lette al bambino tre o quattro parole appartenenti a una stessa
categoria semantica (ad esempio “tavolo”, “armadio”, “comodino”) e il bambino
deve ripetere la sequenza ordinando gli elementi della lista secondo la loro grandezza
(in ordine crescente o decrescente).
– Parole che iniziano con…
Materiali: lista cartacea con gli stimoli selezionati dal terapista e personalizzati a
seconda delle caratteristiche del bambino.
Descrizione: il terapista legge al bambino due sillabe. All’inizio, per rendere il compito
più semplice gli chiederà di ripeterle. Successivamente, gli chiederà di dire una parola
che inizia con la prima sillaba ripetuta o con la seconda. L’attività può diventare più
complessa omettendo la ripetizione iniziale delle sillabe e aumentando il numero di
item che dovrà ritenere in memoria e che dovrà scegliere in base alla richiesta.
– Lista della spesa al contrario.
Materiali: giocattoli che rappresentano gli articoli presenti al supermercato (prodotti,
frutta, ortaggi ecc.).
Descrizione: vengono disposti in un angolo della stanza i giochi spiegando al bambino
che si tratta degli scaffali del supermercato. Il bambino si posiziona davanti agli
“scaffali” e il terapista gli chiede di “comprare” un certo numero di cose (ad esempio,
banane, pere e insalata), ma avvisa il bambino di prestare attenzione perché dovrà
posizionarli nel carrello nell’ordine inverso rispetto a quello che gli è stato detto.
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 233
10.5. Attenzione
10.5.1. Attenzione selettiva
– Barrage.
Materiali: serie di lettere, numeri, figure geometriche, simboli, ecc.
Descrizione: è richiesto di barrare uno stimolo target in presenza di distrattori. Man
mano si può rendere l’esercizio più complesso aumentando il numero dei distrattori
che interferiscono con il compito.
– Chi cerca trova.
Materiali: cartina geografica oppure immagini ricche di elementi (ad esempio,
“Aguzza la vista”, “Chi cerca trova”; Usborne).
Descrizione: l’obiettivo di questa attività è trovare il maggior numero di target in un
arco di tempo limitato.
– All’opera.
Materiali: costruire una matrice di punti (ad esempio 6x6) e disegnarci sopra
un’immagine.
Descrizione: il bambino dovrà copiare su una matrice vuota l’immagine presentata
facendo attenzione a rispettare le distanze tra i punti.
– Shapy.
Materiali: gioco “Shapy” (Bedeluc), composto da 41 tessere di legno colorate e 3 dadi
con le forme.
Descrizione: i giocatori dispongono le tessere al centro. Vengono tirati tutti e tre i
dadi contemporaneamente. L’obiettivo del gioco è trovare per primi la tessera
contenente tutte e tre le forme target.
– A caccia di differenze.
Materiali: due immagini di complessità variabile che si differenziano per alcuni
particolari.
Descrizione: il compito del bambino è evidenziare le differenze presenti tra le due
immagini.
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– Ognuno al suo posto.
Materiali: costruire una tabella a doppia entrata (esempio di codifica: forma e
colore). Il compito consiste nell’inserire alcune figure (che differiscono per forma e
colore) nella giusta casella considerando entrambi i criteri di classificazione.
Descrizione: il bambino deve completare la tabella inserendo nello spazio corretto le
figure presentate.
– Dobble.
Materiali: carte del gioco “Dobble” (Asterion), che raffigurano 8 simboli differenti di
dimensioni variabili. Ognuna delle carte ha un simbolo in comune con qualsiasi altra
carta del mazzo.
Descrizione: si distribuiscono 10 carte coperte a ogni giocatore e si posiziona una
carta scoperta al centro. Al via ogni giocatore gira la prima carta del mazzo: l’obiettivo
del gioco è trovare il più velocemente possibile il simbolo in comune tra la propria
carta e quella presente al centro. Vince chi per primo finisce le carte a sua
disposizione.
– Halli Galli.
Materiali: carte da gioco “Halli Galli” (Giochi Uniti): 56 carte raffiguranti un numero
crescente (da 1 a 5) di frutti dello stesso tipo; un campanello.
Descrizione: distribuire equamente le carte tra i giocatori e posizionare il campanello
al centro. Ogni giocatore scoprirà man mano la prima delle proprie carte. Quando le
carte scoperte mostrano un totale di 5 frutti uguali ogni giocatore dovrà cercare di
suonare per primo il campanello posto al centro per aggiudicarsi tutti i mazzi di carte
scoperte. Quando un giocatore finisce le proprie carte coperte, esce dal gioco.
– Matching.
Materiali: foglio in cui compare una serie di figure visivamente simili.
Descrizione: cercare e collegare le coppie di figure uguali tra di loro.
10.5.2. Attenzione sostenuta
– Il gioco del sacco.
Materiali: nessuno.
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 235
Descrizione: il bambino si posiziona davanti al terapista che darà gli ordini di
esecuzione corrispondenti a precise posizioni che il bambino dovrà assumere. Egli
potrà infatti dire “Sacco pieno” e il bambino dovrà stare in piedi con le braccia alzate,
“Sacco mezzo pieno” e il bambino si metterà semi-accovacciato abbracciandosi le
ginocchia e infine “Sacco vuoto” e il bambino si dovrà accucciare a terra. Mano a
mano che passa il tempo si aumenterà la velocità degli ordini.
– Ascolta le parole.
Materiali: nessuno.
Descrizione: il terapista legge una lunga e monotona lista di numeri, nomi di animali,
oggetti ecc. al bambino. Ogni volta che viene pronunciata una parola target il
bambino batte la mano sul tavolo.
Suggerimenti e strategie: come variante del gioco, si può far ascoltare una canzone e
il bambino dovrà contare quante volte viene pronunciata una determinata parola
all’interno del testo.
– Il semaforo.
Materiali: un lettore CD, uno spazio ampio nel quale muoversi.
Descrizione: il bambino si muove liberamente nell’ambiente a ritmo di musica.
Quando il terapista dice “Rosso” il bambino deve sedersi, quando dice “Giallo” deve
smettere di ballare, mentre quando dice “Verde” può ballare e muoversi ancora più
velocemente.
Suggerimenti e strategie: come variante del gioco, si può far partire la musica e
invitare il bambino a muoversi liberamente per la stanza. Quando la musica si ferma,
il bambino deve rimanere immobile fin quando la musica non ricomincia
(aumentando il tempo di latenza, viene prolungato il tempo di allerta).
10.6. Pianificazione e problem solving
– Bunny Boo.
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Materiali: gioco “Bunny Boo” (Smart Games), composto da 4 elementi in legno e 60
carte che rappresentano le configurazioni possibili.
Descrizione: l’obiettivo del gioco è creare la configurazione presente sulla carta
mostrata utilizzando gli elementi necessari.
– Percorsi e labirinti.
Materiale: percorsi e labirinti di difficoltà crescente da completare, sia come attività
carta e matita sia nella versione online (www.ivana.it).
Descrizione: il compito consiste nel pianificare ed eseguire correttamente il percorso
giusto affinché il personaggio presente sulla scheda riesca ad uscire dal labirinto
evitando di percorrere strade non corrette. È importante che inizialmente il bambino
effettui il compito utilizzando strategie di verbalizzazione del percorso da compiere
per monitorare il piano d’azione.
Suggerimenti e strategie: in alternativa si può utilizzare come materiale “Il grande
libro dei labirinti” (Usborne) e far pianificare al bambino un percorso passando per
determinati punti della mappa.
– Tangram.
Materiali: un quadrato suddiviso in sette parti: cinque triangoli, un parallelogramma
e un quadrato.
Descrizione: il gioco consiste nel comporre, con tutti i sette pezzi che formano il
tamgram, delle figure che abbiano un significato.
– Pixy cubes.
Materiali: gioco “Pixy Cubes” (Blue Orange Games), composto da 16 cubetti colorati.
Descrizione: giustapporre i cubetti per riprodurre immagini sempre più complesse.
– Sudoku immagini.
Materiali: tabella di grandezza variabile (ad esempio 4x4) e una serie di figure da
inserire nelle caselle.
Descrizione: completare la tabella in modo tale che ogni figura si ripeta un’unica volta
in ciascuna riga, in ciascuna colonna e in ciascun riquadro.
– Camelot Jr.
Materiali: gioco “Camelot Jr” (Smart Games), puzzle 3D composto da alcuni cubetti
di forma diversa e due personaggi.
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Descrizione: l’obiettivo del gioco è costruire un percorso posizionando in maniera
corretta i cubetti per permettere al cavaliere di raggiungere la principessa.
– Sequenza logica.
Materiali: creare una sequenza logica incompleta utilizzando dei simboli oppure
oggetti concreti (ad esempio figure geometriche, colori, figure di animali, oggetti
appartenenti a una specifica categoria semantica, chiodini colorati, Lego, ecc.)
Descrizione: il bambino deve osservare la sequenza rappresentata e inserire i simboli,
le figure o gli oggetti giusti all’interno di essa.
10.7. I giochi didattici Giocare per crescere
Di recentissima pubblicazione, i giochi da tavolo della serie Giocare per crescere di Gianluca Daffi
(2017a, 2017b, 2017c, 2017d, 2018a, 2018b), per giocare in coppia o in piccoli gruppi e rivolti a
bambini a partire dai 4 anni, sono stati ideati per sollecitare una o più specifiche FE: autoregolazione
emotiva, inibizione della risposta, memoria di lavoro, attenzione focalizzata, pianificazione,
flessibilità. Il terapista può svolgere l’attività con i giochi didattici sia individualmente con il bambino
che in piccoli gruppi, e possono coinvolgere anche i genitori nell’ambiente familiare o gli insegnati a
scuola.
– Ho una fame che... - Osserva, ricorda e… mangiane più che puoi: si rivolge a bambini a partire
dai 4 anni e a 3-6 giocatori;
– C'era un Pirata - Ascolta con attenzione e poi agisci con velocità e precisione: si rivolge a bambini
a partire dai 4 anni e a 3-6 giocatori.
– Manolesta - Osserva con attenzione e cerca di essere più veloce di tutti: si rivolge a bambini a
partire dai 5 anni e a 2-6 giocatori.
– Occhio ai vichinghi - Stai attento ai particolari e poi decidi velocemente: si rivolge a bambini a
partire dai 5 anni e a 2-4 giocatori.
– Ciliegie in fuga - Svelto, decora la torta e conquista le candeline!: si rivolge a bambini a partire
dai 5 anni e a 2-6 giocatori.
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ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 238
– Mostri in mostra - Osserva con attenzione e sposta velocemente tutti i colori: si rivolge a bambini
a partire dai 5 anni e a 2-4 giocatori.
10.8. L’uso dei software nel trattamento dei deficit delle FE
Da quando nelle case è presente il computer e, ancor di più, da quando sono presenti smartphone
e tablet, anche i bambini molto piccoli sono diventati “consumatori digitali”. L’utilizzo di strumenti
informatici non presenta solo vantaggi ricreativi ma può offrire un’efficace occasione per sviluppare
l’apprendimento nei bambini e anche per potenziare le FE.
Nello specifico, l’uso di software nel trattamento delle FE permette di far vivere positivamente le
attività di potenziamento, in quanto hanno un forte potere motivante per i bambini e permettono
di ottenere una buona risposta anche in bambini con difficoltà attentive e iperattività; inoltre è
possibile attraverso l’uso dei software proporre approfondimenti individualizzati alle esigenze del
singolo bambino.
Attualmente sono in commercio un discreto numero di software utilizzabili dal terapista per il
trattamento del deficit delle FE in bambini con DSL in età prescolare o che frequentano la scuola
primaria o secondaria di primo grado, che elenchiamo di seguito:
– Sviluppare le abilità cognitive nell'infanzia - Giochi e attività per bambini dai 3 ai 6 anni.
Questo software è tratto dalla scatola-gioco Gioco e potenziamento cognitivo nell'infanzia
(Coggi et al., 2013) e propone un intervento sistematico di potenziamento cognitivo e
motivazionale attraverso una serie di attività ludiche e interattive adatte ai bambini della
scuola dell’infanzia. Il gioco propone ai bambini compiti con consegne chiare e la possibilità
di ottenere degli aiuti o la ripetizione delle istruzioni ed è studiato in modo che il bambino
possa determinare il proprio percorso, ritornando sulle attività che preferisce, anche se già
svolte, o esplorando giochi nuovi.
– Donato, inventore sbadato - Gioca e impara con le abilità logiche. Il software (Pagni, 2012) si
compone di 8 sezioni che racchiudono attività di associazione logica, logica temporale, logica
sequenziale, classificazioni, seriazioni e relazioni spaziali. Il programma è rivolto a bambini
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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dai 4 anni in su: verranno richieste competenze più o meno complesse, perciò è possibile
che per i più piccoli alcune attività siano difficoltose, ma la presenza di 3 livelli per ogni
sezione le rende più comprensibili e accessibili. Nello specifico, Con questo software, il
bambino è chiamato a utilizzare la logica e il ragionamento per effettuare classificazioni ed
etichettare le classi formate, richiamare informazioni e paragonare elementi, associare
oggetti ad azioni, ordinare elementi in base a una determinata caratteristica, ricostruire le
principali sequenze temporali di una storia, individuare criteri di appartenenza a un insieme,
stabilire relazioni spaziali, ragionare logicamente.
– Sviluppare l'intelligenza per la scuola primaria - Giochi e attività di potenziamento cognitivo
dai 5 anni. Il software (Perrotta e Demurtas, 2014) rappresenta un training cognitivo per i
bambini dai 4-5 anni, ma utile anche per fasce di età superiori, pensato per stimolare la loro
capacità di ragionamento. Nel programma vengono stimolate quelle abilità considerate dai
ricercatori clinici tra le più rappresentative dell’intelligenza dei bambini e che infatti sono
contenute nei test intellettivi maggiormente utilizzati in Italia in ambito clinico: competenze
di categorizzazione e astrazione, capacità di mantenere l’attenzione e la concentrazione su
un determinato compito, discriminazione visiva e memoria a breve termine, capacità di
compiere associazioni, individuare nessi logici e rapporti causali, abilità di ragionamento e
problem solving, comprensione del testo, abilità narrativa e incremento del lessico.
– Sviluppare i prerequisiti per la scuola primaria - Giochi e attività su attenzione, logica,
linguaggio, pregrafismo, spazio e tempo. Questo software (Brignola, Perrotta e Tigoli, 2012)
propone una serie di attività sui prerequisiti cognitivi e strumentali necessari per affrontare
con più facilità i primi apprendimenti scolastici. Presenta giochi logici, linguistici,
metalinguistici, di pre-calcolo, attività che stimolano l’attenzione, la memoria e
l’orientamento visuo-spaziale, con l’obiettivo di suscitare l’interesse dei bambini
nell’osservare, confrontare, indovinare, raccontare, contare, fare delle scelte e anche
riflettere sui vari stati emotivi. Il software è pensato prevalentemente per i bambini che
frequentano l’ultimo anno di scuola dell’infanzia.
– Sviluppare i prerequisiti per la scuola primaria - Nuovi giochi e attività su attenzione, logica,
linguaggio, pregrafismo, pre-calcolo e orientamento spazio-temporale – Volume 2. Questo
secondo software (Brignola, Perrotta e Tigoli, 2014), sempre rivolto a bambini dai 5 anni in
su, propone un percorso ludico completo sui prerequisiti cognitivi e strumentali necessari ad
affrontare con più facilità i primi apprendimenti scolastici, in particolare relativi alla lettura
Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
ASSOCIAZIONE VADISS – Dispensa Didattica Corso FAD Pag. 240
e alla scrittura. Il software ha l'obiettivo di coinvolgere i bambini e accrescere il loro interesse
a osservare, confrontare, indovinare, raccontare, colorare, disegnare, contare, fare delle
scelte, riflettere sulle emozioni. Lo fa attraverso le seguenti proposte: giochi logici, giochi
linguistici, metalinguistici, grafo-motori, giochi di pre-calcolo, esercizi che stimolano
l’attenzione, esercizi sulla memoria visuo-spaziale, attività sulla consapevolezza del tempo,
attività sull’orientamento nello spazio.
– Laboratorio di potenziamento dell'attenzione - Giochi e attività per la scuola dell'infanzia. Il
software (Trevisi et al., 2012), pensato per bambini dell’ultimo anno della scuola
dell’infanzia, propone in modalità ludica e divertente 9 sezioni di lavoro di crescente
difficoltà, finalizzate al potenziamento delle abilità di attenzione e di autoregolazione. Nello
specifico, le attività del programma consentono di esercitare le risorse attentive e le abilità
cognitive coinvolte nell’apprendimento attraverso le sezioni: costruzione dello schema
corporeo e maggiore conoscenza del proprio corpo, i segnali che disciplinano l’adattamento
all’ambiente sociale, le regole e le norme comportamentali, la dimensione temporale e lo
scorrere del tempo, l’attenzione selettiva, focalizzata, mantenuta, la pianificazione e la
successione logico-temporale.
– Attenzione e concentrazione - 7 test e 12 training di potenziamento. Il software (Di Nuovo,
2013), rivolto a bambini della scuola primaria e a ragazzi della scuola secondaria di primo
grado, contiene una sezione dedicata al training delle diverse componenti dell’attenzione
(selettiva, sostenuta, divisa) e della concentrazione. I 12 training di potenziamento sono stati
strutturati per allenare le componenti misurate dalle 7 prove valutative sull’attenzione e la
concentrazione della sezione del software dedicata alla valutazione. L’utilizzo del software
permette dunque al terapista di effettuare un pre-test prima del trattamento, di attuare il
training e di effettuare un post-test per verificare l’efficacia dell’intervento sul deficit di
attenzione e concentrazione.
– Memoria visiva - Potenziamento e recupero delle abilità attentive, cognitive e metacognitive.
Il software (Andrich e Miato, 2006) è rivolto a bambini dai 6 anni in su e propone esercizi su
9 tipi di memoria visiva con una serie di attività sulla memoria sotto forma di giochi e
indovinelli a 3 livelli di difficoltà; gli esercizi proposti si basano su dati sperimentali e sulle
ricerche del Gruppo MT di Padova diretto da C. Cornoldi.
– Memoria verbale - Potenziamento e recupero delle abilità mnestiche uditive e verbali. Il
software (Andrich e Miato, 2007) completa, da un punto di vista linguistico e uditivo, il lavoro
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di recupero e di valutazione delle prestazioni di memoria del software Memoria visiva. In
questo software, adatto a bambini dai 6 anni in su è possibile cimentarsi in svariate attività,
suddivise in 11 aree di lavoro, che corrispondono a diversi tipi di memoria verbale. Ogni area
di lavoro è organizzata secondo tre livelli di difficoltà e presenta una notevole quantità di
stimoli uditivi. Il software offre la possibilità di ottenere un profilo del bambino nell'ambito
delle abilità mnestiche coinvolte e di identificare rapidamente i punti di forza e di debolezza
con la registrazione dei risultati nelle singole prove.
– Allenare le abilità visuo-spaziali - 10 giochi per migliorare le strategie di apprendimento. Il
software (Andrich e Miato, 2008), rivolto a bambini dai 7 anni in su, permette di allenare le
abilità visuo-spaziali proponendo 10 aree di attività differenziate in tre livelli di difficoltà. Il
software contiene, sotto forma di giochi e di test classici in compagnia di un simpatico
archeologo, una serie di esercizi che stimolano la percezione visiva, quali la rotazione di
figure, la riproduzione di un tracciato, la ricostruzione di un'immagine o di una fotografia,
l'orientamento di configurazioni visive e l'organizzazione spaziale.
– Autoregolare l'attenzione - Attività su vigilanza, inibizione, memoria di lavoro, controllo
interferenza e flessibilità cognitiva. Scopo del software (Marzocchi et al., 2013) è aiutare i
ragazzi dagli 8 ai 12 anni ad autoregolare la propria attenzione per lo svolgimento di una
serie di attività cognitive. Le attività proposte nel software sono differenziate in base ai
meccanismi cognitivi controllati maggiormente coinvolti nell’esecuzione degli esercizi:
vigilanza, inibizione, memoria di lavoro, controllo delle interferenze, flessibilità cognitiva.
Tutte le aree includono attività in cui gli stimoli sono presentati sia in formato uditivo che
visivo. Gli esercizi sulla vigilanza richiedono al ragazzo di fornire risposte rapide a stimoli poco
frequenti e per periodi dilazionati al fine di “allenare” lo sforzo cognitivo. Nell’area inibizione
vengono presentate attività in cui è necessario imparare a frenare risposte impulsive. Gli
esercizi sulla memoria di lavoro includono attività in cui il ragazzo deve volontariamente
ricordare informazioni presentate per un periodo limitato di tempo. Gli esercizi sul controllo
delle interferenze presentano stimoli conflittuali di fronte ai quali il ragazzo deve scegliere
la risposta più funzionale rispetto alle specifiche richieste del compito. L’area flessibilità
cognitiva include attività in cui le richieste cognitive, e le risposte attese, variano nelle
diverse sezioni di un singolo compito.
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Disprassie, disturbi del linguaggio e delle funzioni esecutive: dalla valutazione al trattamento
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ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI
ACC, corteccia cingolata anteriore
ADD, attention deficit disorder
ADHD, attention deficit hyperactivity disorder
CAA, comunicazione aumentativa e alternativa
CAS, childhood apraxia of speech
CPFDL, cortecce prefrontali dorsolaterali
CPFVM, cortecce prefrontali ventromediali
CVI, cerebral visual impairment
DAF, deficit dell’apparato fonatorio
DAS, develpmental apraxia of speech
DCD, developmental coordination disorder
DCM, disturbo della coordinazione motoria
DDK, diadococinesi
DGS, disturbi generalizzati dello sviluppo
DGS-NAS, disturbo pervasivo dello sviluppo non specificato
DPS, disturbo pervasivo dello sviluppo
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DSA, disturbi specifici di apprendimento
DSL, disturbi specifici del linguaggio
DSM, deficit di schemi motori
DVD, developmental verbal dyspraxia
DVE, disprassia verbale evolutiva
FE, funzioni esecutive
FEF, frontal eye fields
NS, neuroni specchio
RF, repertorio fonetico
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