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DISTOPIAS GENITAIS
Acadêmicos: Kamila Ferreira Ribeiro Tadeu; Nathália Chaves; Paula Silva; Tiago Henrique Vargas Oliveira;Prof. Anderson Bruno
24 de abril de 2015
Importância As desordens do assoalho pélvico compreendem
ampla variedade de condições debilitantes que afetam predominantemente mulheres acimas dos 55 anos
A prevalência de qualquer grau de prolapso em mulheres entre 20 e 59 anos é estimada em torno de 30,8%
1 em cada 9 mulheres será submetida à correção cirúrgica de prolapsos pélvicos e/ou incontinência urinária durante sua vida
Definição Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos
(uretra, bexiga, útero, alças intestinais ou reto) através de vagina, podendo ocorrer em diversos graus, associado ou não com a incontinência urinária Parede vaginal anterior Parede vaginal posterior Ápice da vagina (corpo e colo uterino) Cúpula vaginal
Anatomia
3 compartimentos em equilíbrioPCM – músculo pubococcígeoLP – placa elevadoraLMA – músculo longitudinal do ânusPRM – músculo puborretalUSL – ligamento úterossacroPUL – ligamento puborretalZCE – zona de elasticidade crítica da vagina
Teoria integral
Anatomia
Teoria integralFunções e disfunções dos órgãos pélvicos
resultam de forças opostas
Os elementos músculo-fasciais e ligamentos do períneo atuam de forma conjunta no mecanismo de micção, evacuação e continência
Anatomia
Estática pélvica Suspensão: entre o assoalho pélvico e o peritônio
parietalLigamentos pubovesicuterinosLigamentos de Mackenrodt Ligamentos uterossacros
Anatomia
Estática pélvicaSustentação: assoalho musculoaponeurótico pélvicoDiafragma pélvico: • músculo elevador do ânus• músculo isquiococcígeo
Diafragma urogenital: • músculo transverso profundo do períneo• músculo esfíncter anal• músculos isquiocavernoso, bulbo cavernosos e
transversos superficiais do períneoFáscia endopélvica
Fisiopatologia
Fator endócrinoEstrogênio – manutenção do trofismo das
estruturas pélvicas
Fator anatômico Estática pélvica: Suspensão x Sustentação
Fator dinâmicoAumento da pressão intra-abdominal: evacuação,
micção, parto, tosse crônica, multiparidade
EtiopatogeniaRiscos relacionados à obstetrícia
GestaçãoParto vaginal Macrossomia fetalSegundo período do trabalho de parto prolongado
Menopausa
EnvelhecimentoHipoestrogenismo
Etiopatogenia
Aumento crônico da pressão abdominal
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)Constipação Obesidade
Traumatismo do assoalho pélvico
Etiopatogenia Fatores genéticos
RaçaDistúrbios do tecido conjuntivo
Coluna vertebral bífida
Quadro clínico Assintomáticas
Sensação de peso ou desconforto na vagina Estrutura que se exterioriza pela vagina Piora com esforço físico Melhora em decúbito
Dor lombar
Quadro clínico
Queixas urinárias
Constipação
Dispareunia
Lesão ulcerada no colo
Exame Ginecólogico
Avaliação em mais de uma posição;PROTUSÃO MÁXIMA.
Posição de litotomiaManobra de ValsalvaTosse intensa;Posição mais vertical.
Exame especular.
Exame Ginecólogico
Inspeção (Estática e Dinâmica);Prolapsos; Efeito estrogênico; Infecções em curso; Atrofia;Avaliar suporte pélvico.
Palpação;Toque vaginal;Toque retal;Toque reto-vaginal.
Exame Ginecólogico
Avaliação de força de pressão vaginal;Perineometria;Classificação de Fisher.
Avaliar grau de decesso das estruturas vaginais.Classificação de Baden (1972) x Classificação POP-
Q (1996)
Três grupos:Defeitos vaginais anteriores (cistocele
/cistouretrocele);
Defeitos vaginais posteriores (retocele/enterocele e sigmoidocele);
Defeitos vaginais apicais (prolapso uterovaginal e prolapso de cúpula vaginal). (Davis et al., 2003).
Baden (1972)
Prolapso de primeiro grauÓrgão prolapsado não alcança introito vaginal;
Prolapso de segundo grauÓrgão prolapsado se exterioriza parcialmente
através do introito vaginal;Prolapso de terceiro grau
O órgão prolapsado se exterioriza totalmente através do introito vaginal.
Classificação POP-Q
Pelvic Organ Prolapse Quantification System;
Mais aceita.
Sociedade Internacional de Continência; Sociedade Americana de Uroginecologia; Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos(1996).
O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centímetros em relação ao hímen que são usados para classificar o prolapso em seu local de maior avanço.
FREITAS, F.; et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2011.
O hímen é o ponto fixo de referência.Seis pontos na superfície vaginal (dois
anteriores, dois posteriores e dois apicais).
Ponto Aa: na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm acima do meato uretral – junção uretrovesical;
Ponto Ba: ponto da parede vaginal anterior mais afastado de Aa durante o esforço;
Ponto C: ponto mais distal do colo uterino ou cúpula vaginal (histerectomizadas) - esforço;
Ponto D: ponto mais profundo do fundo de saco posterior (histerectomizadas não é descrito) – esforço.
HG: hiato genital – meio do meato uretral externo até a margem posterior do hímen na linha média;
PB: corpo perineal – limite posterior do hiato genital até o meio da abertura anal;
CVT(TVL): comprimento vaginal total – variável, medido com redução do prolapso para a posição anatômica - repouso.
CAa Ba
BpAp D
CVTpbgh
Douglas
Parede Anterior
Parede Posterior
Colo
O POP pode então ser dividido em cinco estágios como se descrevem: 0 = nenhum prolapso é demonstrado; 1 = a porção mais distal do prolapso está > 1 cm
acima do nível do hímen; 2 = a porção mais distal do prolapso está a menos ou
é igual a 1 cm proximal ou distal do nível do hímen; 3 = a porção mais distal do prolapso está > 1 cm
abaixo do nível do hímen, mas não protunde mais que 2 cm menos do que o total do comprimento da vagina;
4 = completa inversão do comprimento total do trato genital inferior.
Estadiamento
Estágios Medidas
0 - 3
1 Acima de -1
2 Entre -1 e +1
3 Abaixo de +1 (< CVT-2)
4 Eversão completa / > CVT-2
A B
Exemplos
Exemplo 1
ExemplosExemplo 1
Prolapso de parede vaginal anterior
Exemplo 2Paciente de 52 anos, prole completa e boas
condições de saúde compareceu para consulta médica em ambulatório de ginecologista. Queixava-se de “bola na vagina”. O exame físico registrado foi:
Prolapso uterinoGrau III
Prolapso de parede vaginal anterior
Grau III
Prolapso uterinoGrau III
Prolapso de parede vaginal anterior
Grau III
Prolapso uterinoGrau III Prolapso de
parede vaginal posteriorGrau IV
Diagnóstico
Clínico
Exames ComplementaresPara descartar patologia coexistente e
planejamento cirúrgico, caso a caso.
IU concomitante, e não resultado do POP.
Exames complementares:US: permite visualização da natureza dinâmica do
músculo levantador do ânus e seu efeito no mecanismo de continência;
RNM: ferramenta para planejamento pré-operatório;
Urodinâmica: essencial para confirmar um diagnóstico de incontinência urinária de esforço, especialmente quando existem sintomas mistos, e é obrigatória depois de cirurgias de reconstrução prévias sem sucesso.
Tratamento
Escolha do tipo de tratamento:Gravidade dos sintomasIdadeComorbidadesDesejo da função sexual futura e/ou fertilidadeFatores de risco para recorrência
Tratamento Conservador
Pacientes assintomáticas ou com poucos sintomas sem prejuízo na qualidade de vidaFisioterapia – exercícios de Kegel
Pessários
Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico (Reino Unido, Austrália e Nova Zelândia) - treinamento da musculatura pélvica é eficaz na melhoria dos sintomas de prolapso (n: 447/295, 2007-2010)
Tratamento Conservador
PessáriosSão dispositivos vaginais que restabelecem os
órgãos deslocados à posição normalIndicações• POP sintomático que rejeitam a cirurgia• Pacientes que não são boas candidatas à cirurgia -
comorbidades clínicas• Pacientes que precisem de alívio temporário do
prolapso relacionado à gestação ou à incontinência
Tratamento Conservador
CategoriasPreenchimento• Repousa no fórnice posterior e contra a porção posterior
da sínfise púbica ≈ diafragma contraceptivo• Eficaz para os prolapsos estádios III e IV
Suporte• Mantêm sua posição ao:
– Gerar um vácuo entre o pessário e as paredes vaginais > cubo– Criando um diâmetro maior que o hiato vaginal > biscoito– Ambos os mecanismos > Gellhorn
Remover à noite e fazer higienização
Complicações são raras – dor, erosão e sangramento
Tratamento Cirúrgico
Indicação:Se a condição causar algum sintoma ou disfunção
que interfira nas atividades normais da pacienteObjetivo:
Aliviar sintomas, restaurar a anatomia e corrigir as alterações funcionais
Mulheres em idade reprodutiva que desejam procriar, indicam-se cirurgias conservadoras
(preservando o útero), nas demais indica-se cirurgia radical
Tratamento Cirúrgico
Procedimentos obliterativosIndicação• Pacientes idosas ou com comorbidades significativas• Sem desejo futuro de atividade sexual
Técnica• Colpocleise de Lefort• Colpocleise completa• Remoção extensa do epitélio vaginal, sutura das
paredes vaginal anterior e posterior uma na outra, obliteração da cúpula vaginal e fechamento da vagina
Tratamento CirúrgicoColpocleise de Lefort
Tratamento Cirúrgico
Procedimentos obliterativosTécnica mais fácilMenor tempo cirúrgicoTaxas de sucesso 90-100%Menos de 10% da pacientes se arrependem Incontinência urinária de esforço latente pode ser
revelada devido a tração para baixo exercida sobre a uretra
Tratamento Cirúrgico
Procedimentos reconstrutoresÁpice vaginalCompartimento anteriorCompartimento posteriorReforço com telaPeríneo Cirurgia concomitante para prolapso e
incontinência
Tratamento Cirúrgico
Ápice vaginalA suspensão do ápice vaginal é a base para uma
correção de prolapso com sucessoCorreção isolada dos compartimentos anterior e
posterior é condenada ao fracasso caso o ápice não esteja adequadamente suspenso
Procedimentos• Sacrocolpopexia abdominal• Fixação do ligamento sacroespinhoso• Suspensão da cúpula vaginal com ligamento uterossacro
Tratamento Cirúrgico
Sacrocolpopexia abdominalSuspende a cúpula vaginal até o sacro usando telaCorreção permanente do prolapso apicalTaxas de sucesso de 90%
Tratamento CirúrgicoFixação do ligamento sacroespinhoso (FLSE)
O ápice vaginal é suspenso até o lig sacroespinhoso uni ou bilateralmente
Recorrência de prolapso apical é incomumSeguimento a longo prazo – recorrência de
prolapso anteriorComplicações: sangramento, dor na nádegaAcentuda retroversão vaginal pode predispor ao
surgimento de cistocele e hipermobilidade uretral
Tratamento CirúrgicoFixação do ligamento sacroespinhoso (FLSE)
Tratamento Cirúrgico
Suspensão da cúpula vaginal com lig uterossacroO ápice vaginal é fixado aos remanescentes do lig
uterossacro ao nível das cristas isquiáticasReposiciona o ápice vaginal em uma posição mais
anatômica que a FLSE
Tratamento Cirúrgico
Compartimento anteriorColporrafia anterior• Técnica:
– Dissecção da mucosa vaginal em relação à fáscia pubovesicocervical
– Sutura a fáscia na linha mediana, dando suporte à bexiga e à uretra
• Uso da tela– Grandes prolapsos– Defeito lateral da fáscia– Recidivas
Tratamento Cirúrgico
Colporrafia anterior
Tratamento Cirúrgico
Compartimento anterior
Correção paravaginal• Suspeita de defeito lateral – perda do ângulo
retrocervical (uretrocistocele, incontinência de esforço)• Fixação da camada fibromuscular da parede vaginal à
fáscia do arco tendíneo pélvico
Em muitos casos, o prolapso vaginal anterior resulta de defeitos fibromusculares no seguimento apical anterior ou da separação do seguimento apical anterior do
ápice da vagina >>> sacrocolpopexia abdominal ou suspensão com lig uterossacro reduzem o prolapso de parede anterior
Tratamento Cirúrgico
Operação de Maschester: Indicação: pacientes com idade avançada ou risco cirúrgico
elevado Aplica-se ao prolapso uterino ou a hipertrofia do colo uterino
associada a defeito das paredes vaginais Técnica:• Colporrafia anterior • Amputação plana do colo uterino • Fixação dos ligamentos cardinais anteriormente ao útero • Colpoperineorrafia
Técnica praticamente abandonada
Tratamento Cirúrgico
Histerectomia no momento da correção de prolapsoEUA: frequentemente realizadaEuropa: raramente feitaIndicada nos casos de prolapsos estádios III e IV
em pacientes sem desejo reprodutivoCaso exista um prolapso apical ou uterino, a
histerectomia facilita a suspensão do ápice vaginal
Tratamento Cirúrgico
Compartimento posteriorEnterocele• Herniação do intestino delgado através da camada
fibromuscular da vagina• Dissecção do saco herniário até a sua base > redução >
sutura em bolsa do peritônio na base• Cúpula vaginal é recomposta através da sutura dos
ligamentos uterossacro na linha mediana
Tratamento Cirúrgico
Compartimento posteriorRetocele• Colporrafia posterior com plicatura da fáscia
retovaginal, podendo-se utilizar a interposição de material sintético para reforçar a parede posterior• Plicatura dos mm elevadores do ânus
Tratamento Cirúrgico
Reforço com telaVisa a substituição de tecidos
deficitários e lesadosIndicações• Recidivas após cirurgias convencionais• Grandes prolapsos em idosas • Mulheres com muitos fatores de risco
para recidiva Complicações: • Infecções graves, disfunção sexual com
dispareunia persistente, fístulas genitourinárias
Tratamento Cirúrgico
Cirurgia concomitante para prolapso e incontinênciaColpossuspensão de Burch ou Sling• Indicação: presença de incontinência
urinária de esforço (IUE) pré-operatória• Recomenda-se fazer Sling ou Burch em
pacientes sem IUE pré-op que serão submetidas a sacrocolpopexia (prolapso vaginal) para reduzir a IUE pós-operatória
Conclusão
O POP é uma preocupação de sáude significativa para as mulheres
Realizar uma avaliação criteriosa focalizando nos sintomas, na correlação anatômica e principalmente na qualidade de vida
A partir dessa avaliação, escolher a melhor abordagem baseada nas evidências científicas
Referências Bibliográficas• OLIVEIRA, H.C. ; LEMGRUBER, I. Tratado de Ginecologia: FEBRASGO.
Ed. Revinter. Rio de Janeiro, 2001• OLIVEIRA, I. M.; CARVALHO, V. C. P. Prolapso de órgãos pélvicos:
etiologia, diagnóstico e tratamento conservador, uma metanálise. FEMINA, v. 35, n. 5, 2007.
• FREITAS, F.; et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2011.• SOGIMIG. Manual de Ginecologia e Obstetrícia. Ed. Coopmed. Belo
Horizonte, 2012• Lima MIM, Lodi CTC, Lucena AA, Guimarães MVMB, Meira HRC, Lima
LM, Lima SA. Prolapso Genital. FEMINA, Março-Abril 2012, vol.40, n° 2• http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/welcome.html,
acesso em 20/04/2015
Agradecemos pela atenção!