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Artrosi 72.6 4.000.000
Reumatismi extrarticolari 12.7 700.000
Artrite reumatoide 7.5 410.000
Gotta 2.0 112.000
Spondilite anchilosante 2.7 151.000
Connettiviti 0.6 33.600
Reumatismo art. acuto 0.01 500
Altre reumopatie 1.8 100.000
Totale 5.507.100
Distribuzione Stimata delle Malattie Reumatichee Numero dei Casi di Malattia (ISTAT, 1994)
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Diagnosi Differenziale Clinica del Dolore
DOLORE Meccanico Flogistico FM
Sede articolare articolare ed extra-extra-articolare articolare
Costanza nella sede presente presente assente e nel tempo
Presenza a riposo e di no si si notte
Massima intensità serale mattutina mattutina
Rigidità articolare minuti ore costante
Obiettività articolare artrosica articolare flogistica assente
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Artrite reumatoide
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aspetto limpido limpido torbido torbido ematico
coagulo fibrina assente raro possibile possibile raro
viscosità elevata elevata ridotta ridotta variabile
coagulo mucina buono buono scarso scarso variabile
GB/mmc (x103) <0.2 0.2 - 5 2 - 100 20 - 200 0.2 - 100
%neutrofili ≅ 25 ≅ 25 ≅ 50 ≅ 75 ≅ 50
GR (sedimento) assenti assenti pochi pochi tappeto
cristalli (sedimento) assenti assenti possibili assenti assenti
Caratteri del Liquido Sinoviale
Normale Reattivo Flogistico Settico Emorragico
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I Criteri di LaboratorioVES: ↑ nei reumatismi infiammatori e infettivi e nelle connettiviti; nella gotta èaumentata solo nel corso degli attacchi acuti; normale nell’osteoartrosi, nellafibrosite, nell’osteoporosi; nell’anziano VES elevata + dolori alle spalle = polimialgiareumatica; può essere modificata da malattie non reumatiche concomitanti; può essere falsata (ridotta) dai GC ma non dai FANS
PCR: andrebbe determinata sempre con metodi quantitativi (mg/dl); ha comportamento sostanzialmente analogo a quello della VES; non aumenta nelleconnettiviti (LES, S. Sjogren, sclerodermia ecc..)
α1-glicoproteina: equivalenti= mucoproteinemia, sieromucoidi, orosomucoidi; comportamento sostanzialmente analogo a quello della VES; a differenza della VES non è influenzata dalle variazioni dell’ematocrito; a differenza della PCR aumentaanche nelle connettiviti; volendo determinare un terzo indice aspecifico è quello dapreferire
fattore reumatoide: va determinato su siero scomplementato e sarebbe opportunotitolarlo; non è indispensabile per la diagnosi di AR (AR iniziale, giovanile, FR-); non èsufficiente per porre diagnosi di AR (S. Sjogren, CME, LES ecc..); l’1-2% dei soggetti“sani” ha una positività per il FR; non è una relazione di attività, onde il periodicocontrollo è inutile
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Prevalence of Chronic Conditions Causing Disability in the U.S., 1991-1992
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Stroke
Deafness or serious trouble hearing
Blindness or other visual impairment
Diabetes
Stiffness or deformity of limb
Hypertension
Lung or respiratory trouble
Heart trouble
Back or spine problem
Arthritis or rheumatism
Percentage of all disability
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Articolazione normale
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ARTRITE REUMATOIDE
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Pierre Auguste Renoir (1841-1919): a rheumatoid patient
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Artrite reumatoide
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Deviazione ulnare
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Artrite reumatoide
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Artrite reumatoide
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Artrite reumatoide
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Sublussazioni multiple delle articolazioni interfalangee
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Fig. A: Articolazioni normali (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli spazi articolari (11/1990);Fig. C: Numerose piccole erosioni e chiaro restringimento degli spazi articolari (3/1992);Fig. D: Erosioni multiple con marcata riduzione degli spazi articolari (11/1993);Fig. E: Erosioni multiple con alterazioni distruttive. Rimangono piccole parti delle superfici articolari (1/1995);Fig. F: Completa distruzione delle superfici articolari prossimali e distali (6/1996).
Evoluzione del danno articolare nella AR: polsi
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Evoluzione del danno articolare nella AR: articolazioni interfalangee prossimali
Fig. A: Articolazione normale (3/1989);Fig. B: Tumefazione dei tessuti molli (11/1990);Fig. C: piccola erosione e restringimento dello spazio articolare (3/1992);Fig. D: erosioni più grosse con marcato restringimento dello spazio articolare (11/1993);Fig. E: gravi erosioni (1/1995);Fig. F: Erosioni mutilanti (6/1996).
199619951993
199219901989
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Erosione delle articolazioni interfalangee prossimali: particolare
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SPONDILOARTRITI
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SPONDILITE ANCHILOSANTE
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Anomalie precoci della colonna lombare: squaring dei margini vertebrali anteriori e sclerosi reattiva, indicativi di spondilite infiammatoria diffusa. E’ possibile notare anche la presenza di sindesmofiti e la diffusa osteoporosi.
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Spondilite anchilosante
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Spondilite anchilosanteAnchilosi intervertebralelungo i margini anteriori e squaring
vertebrale.
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Spondilite anchilosante: fusione delle articolazioni sacro-iliache in un individuo di 30 anni
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Scintigrafia ossea. Presenza di capitazione a carico delle articolazioni sacro-iliache, e tra manubrio e corpo dello
sterno
Spondilite anchilosante
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UVEITE
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ARTRITE PSORIASICA
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Psoriasi
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Pitting ungueale, onicolisi e cheratosi subungueale
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Artrite psoriasica, dattilite(“dito a salsicciotto”)
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Artrite psoriasica, articolazioni metacarpofalangee
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Artrite psoriasica
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Artrite psoriasica
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Artrite psoriasica, articolazioni metacarpofalangee
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OSTEOARTROSI
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Osteoartrosi
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Osteoartosi
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1) Restringimento dello spazio articolare, tipicamente non uniforme. E’ possibile osservare un restringimento uniforme se èinteressata l’intera superficie cartilaginea.
2) Sclerosi subcondrale. Si evidenzia con una aumentata densitàdell’osso. La sclerosi subcondrale si osserva frequentemente a lato dell’area di restringimento. Nei casi più gravi è diffusa.
3) Osteofitosi. Strutture osse osservabili tipicamente ai margini della articolazione interessata. Possono essere isolati in assenza di restringimento articolare e sclerosi subcondrale.
4) Cisti subcondrale: lesioni geografica, trasnlucida, spesso visibile nella articolazione artrosica. Ha dei margini sottili e sclerotici caratteristici.
5) Corpi mobili intraarticolari. Frammenti ossei all’interno della articolazione. Probabilmente sono correlabili ad un evento traumatico che il paziente può anche non ricordare. Può trattarsi anche di un frammento di osso subcondrale che ha dato il via alla artrosi o può trattarsi di un osteofita fratturato in una articolazione già artrosica.
Manifestazioni radiologiche della osteoartosi
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OSTEOARTROSI
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Osteoartrosi erosiva delle articolazioni interfalangee distali
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Noduli di Heberden
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Gonartrosi
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ARTRITI MICROCRISTALLINE
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CONDROCALCINOSI
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Artropatia cronica da deposizione di pirofosfato
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Condrocalcinosi: cristallo di pirofosfato di calcio.
La deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio non è inusuale in persone di etàsuperiore ai 50 anni e può portare ad una artrite acuta, subacuta o cronica di
ginocchia, polsi, gomiti, spalle, caviglie. Il danno articolare è progressivo, anche se nella maggior parte dei casi la malattia non è grave.
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Gotta
Gli attacchi acuti sono caratterizzati da marcato dolore, tumefazione ed arrossamento della articolazione
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Gotta cronica
Deposizione di cristalli di urato in una massa nota come “tofo”.I tofi distruggono la articolazione e l’osso adiacente.
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I cristalli di urato monosodico sono visibili con la forma ad ago
Gotta: analisi del liquido sinoviale
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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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Il lupus eritematoso sistemico
• Malattia infiammatoria, sistemica, cronicaad eziologia multifattoriale e patogenesiautoimmune.
• Prototipo delle malattie daimmunocomplessi.
• Caratterizzato dalla produzione dianticorpi antinucleo rivolti verso diverse specificità antigeniche.
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Lesioni non specificheLesioni vascolariTeleangectasieVasculiteTromboflebitiFenomeno di RaynaudLivaedo reticularisUlcere cronicheNoduli reumatoidiGangrena periferica
AlopeciaFrontaleDiffusa (non cicatriziale)
Lesioni mucoseOrticariaSclerodattiliaAnomalie pigmentarieCalcinosi cutaneaLesioni bollose
Lesioni « lupus specifiche »Lupus cutaneo discoide, cronicoLupus discoide localizzatoLupus discoide generalizzatoLupus discoide ipertroficoLupus profundus (lupus panniculitis)
Lupus cutaneo subacutoForma papulosquamosa, psoriasiformeForma anulare policiclica
Lupus cutaneo acutoLocalizzato (rash malare) Forma generalizzata:- eritema diffuso di volto, cuoiocapelluto, collo, tronco, spalle, arti, dorsodelle mani.- forma bollosa
Classificazione delle manifestazioni cutanee
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Manifestazioni cutanee• Lesioni specifiche
– Lesioni acute: rash malare, eritema generalizzato, lesioni bollose
– Lesioni subacute: anulari policicliche, psoriasiformi– Lesioni croniche: lupus discoide, lupus profundus
• Lesioni non-specifiche– Vascolari: vasculite, teleangectasie, livaedo reticularis,
ulcere croniche, gangrena periferica, noduli reumatoidi, – Lesioni orali, mucose– Alopecia non cicatriziale, frontale o diffusa– Panniculite– Lesioni orticarioidi– Sclerodattilia– Anomalie pigmentarie– Calcinosi cutanea
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Rash malare
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RASH MALARE
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Lupus cutaneo acuto generalizzato
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Lupus subacuto
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Lupus subacuto, variante anulare
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Lupus subacuto,variante anulare
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Lupus discoide
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Lupus discoide
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Lupus discoide
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Lupus discoide
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Lupus discoide: impegno del cuoio capelluto con alopecia cicatriziale
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Livaedo reticularis
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Livaedo reticularis
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Ulcere cutanee in un paziente con anticorpi anti-fosfolipidi
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Vasculite cutanea
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Vasculite cutanea
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SCLERODERMIA
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SCLERODERMIA
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Sclerodermia: teleangectasie
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Sclerodermia diffusa
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Sclerodermia, particolare della rima buccale
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Fenomeno di Raynaud
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Fenomeno di Raynaud
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Sclerodermia: sclerodattilia
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Sclerodermia diffusa: mani, particolare
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Calcinosi delle dita delle mani
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CREST-syndrome: calcificazioni sottocutanee.
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normale
scleroderma- pattern
Capillaroscopia
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Severe stage of pulmonary fibrosis: honeycombing and interlobular septal thickening.
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SCLERODERMIA LIMITATA
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Lesione attiva con anello periferico eritematoso e area centrale giallastra ispessita, e sclerotica
Morfea
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Placca sclerotica irregolare in regione poplitea
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Morfea
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Morfea: placca sclerotica, biancastra e lucente localizzata sul dorso
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Morfea
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Sclerodermia localizzata
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Sclerodermia lineare
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DERMATOMIOSITE
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Dermatomiosite: rash eliotropo
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Dermatomiosite: rash eliotropo
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DERMATOMIOSITE: RASH ELIOTROPO
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Dermatomiosite: emorragie a fiamma
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Papule di Gottron, in un caso di dermatomiosite.
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SINDROME DI SJÖGREN
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Test di Schirmer
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Sindrome di Sjögren: tumefazione parotidea
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Sindrome di SjögrenScialografia: dilatazione degli acini
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Infiltrato infiammatorio mononucleare, fibrosi interstiziale, atrofia acinare di una ghiandola salivare minore
Biopsia ghiandole salivari accessorie
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VASCULITI
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Poliangite microscopica
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CRIOGLOBULINEMIA: porpora cronica con
alterazioni pigmentarie post-distrofiche
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Porpora palpable ed ampie ecchimosi
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ARTERITE TEMPORALE
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ERITEMA NODOSO
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Fibromialgia: trigger points
1-2) Cervicale: bilaterale alla altezza degli spazi C5-C7.3-4) Seconda costola: articolazioni costocondrali5-6) Epicondilo laterale: a 2 cm di distanza dall’epicondilo.7-8) Ginocchio: mediale, in corrispondenza della linea articolare. 9-10) Occipite: inserzione del muscolo sub-occipitale.11-12) Trapezio: metà del margine superiore.13-14) Sovraspinato: sopra la spina scapolare. Vicino al margine mediale15-16) Grande trocantere: posteriormente alla prominenza trocanterica.17-18) Gluteo.
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OSTEOPOROSI
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Osteoporosi con cedimenti vertebrali multipli
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Colonna con grave osteoporosi
Colonna normale
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Armamentario terapeutico Armamentario terapeutico ““tradizionaletradizionale””
200-400 mg/dieOraleClorochina/idrossiclorochina
3-3.5 mg/kg/dieOraleCiclosporina2-3 mg/kg/dieOraleMicofenolato mofetile
Orale
EndovenosaOrale
Boli e.v.Intramuscolo/Orale
Modalità di somministrazione
500 mg- 1 grDa 1 mg/kg/die
Prednisone, metiprednisolone
850 mg/m21-2 mg/kg/die
Ciclofosfamide
1-3 mg/kg/dieAzatioprina
DosaggiFarmaco