disturbi depressivi secondo dsm iv t-r depressione maggiore depressione atipica

Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R

• Depressione maggiore

• Depressione atipica

• Depressione melancolica

• Depressione psicotica

• Depressione postpartum

• Disturbo affettivo stagionale

• Distimia

• Disturbo depressivo non altrimenti specificato

• Depressione ricorrente breve

• Depressione minore

5 (o più) sintomi (tra cui(tra cui umore depresso umore depresso e/oe/o perdita di interessi perdita di interessi oo

piacerepiacere))

DSM - IV: depressione maggiore

Umore depresso

perdita di interessi o piacere

ipo/iperfagia

insonnia/ipersonnia

agitazione o rallentamento psicomotorio

scarsa energia - astenia

autosvalutazione

difficoltà di concentrazione

pensieri di morte

compromissione funzionale

per almeno 2 settimaneper almeno 2 settimane

In giallo sintomi somatici

>> 2, 2, ma ma < 5< 5 sintomi: sintomi:

DSM - IV: disturbo depressivo minore

Umore depresso

perdita di interessi

ipo/iperfagia

insonnia/ipersonnia


astenia

disistima/sensi di colpa


pensieri di morte

non episodi di DM o maniacali



Umore depresso, Umore depresso,

per la per la maggior partemaggior parte del giorno, del giorno,

DSM - IV: distimia

Ipo/iperfagia

insonnia/ipersonnia

scarsa energia/astenia

bassa autostima


sentimenti di disperazione

non episodi di DM

non episodi maniacali


per almeno per almeno 2 anni2 anni


+ + >> 2 sintomi: 2 sintomi:

Sviluppo di Sviluppo di sintomi emotivisintomi emotivi in in rispostarisposta a fattori a fattori stressantistressanti

DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso

entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti

i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore

I sintomi si sviluppano I sintomi si sviluppano in rispostain risposta allo stress di essere allo stress di essere affettiaffetti,, o di aver o di aver ricevuto la diagnosiricevuto la diagnosi, , di una condizione di una condizione medica generale.medica generale.

Clinica e diagnosi della depressione in neurologia

Depressione in malattie neurologiche

per cui deve essere per cui deve essere correttamentecorrettamente

indagataindagata

diagnosticatadiagnosticata

trattatatrattata

può condizionare la prognosi clinico/funzionale

compromettere la qualità della vita

aumentare le complicanze

interferire con la riabilitazione

Criteri diagnostici


Alterazione dell’umore Alterazione dell’umore rilevante e rilevante e persistentepersistenteCaratterizzata da uno (od entrambi)Caratterizzata da uno (od entrambi)

DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche

umore depresso e/o perdita di interessi o piacere

umore elevato, espanso o irritabile

L’alterazione deve essere L’alterazione deve essere eziologicamente collegataeziologicamente collegata con con la condizione medica generalela condizione medica generale

M. neurodegenerativeM. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…)(Parkinson, Huntington…)

SM, SM, LESLES endocrinopatie, m. metabolicheendocrinopatie, m. metaboliche

I criteri per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondari a una condizione medica sono quasi inesistenti e non specifici per studiare questi disturbi.

Si utilizzano i criteri del DSM IV ma questi criteri possonoessere non validi per l’analisi dei disturbi dell’umore associati a lesioni cerebrali.

Con il termine di disturbo depressivo in questi casi rientrano spesso quadri sindromici con connotazione psicopatologica molto differente dalla depressione

Diagnosi: problematiche


La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche

pz: scarsa coscienza del proprio umore

Attribuzione di sintomi depressivi alla malattia di base

inadeguatezza dell’esaminatore

attribuzione di sintomi somatici

alla depressione

anziché alla malattia di base

sottostimasottostima sovrastimasovrastima

1212

Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche

frequenti nelle malattie neurologiche

sintomo di depressione

o della malattia di base?

turbe dell’appetito

turbe del sonno


scarsa energia/astenia*

difficoltà di concentrazione*

variazioni della libido

Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales)

ideati per patologie psichiatriche

e non neurologiche

Strumenti valutativi


Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

umore depresso senso di colpa suicidio insonnia

iniziale intermedia tardiva

attività lavorativa/interessi rallentamento agitazione ansia

psichica somatica

sintomi somatici generali gastrointestinali

sintomi genitali ipocondria perdita di peso consapevolezza variazioni diurne depersonalizzazione paranoia disturbi ossessivo-compulsivi

punteggi 0 - 2, 0 - 4

punteggi alti = > gravità

17- 21 items17- 21 items

Molto condizionata

da sintomi somatici

Hamilton. JNNP 23: 56-62, 1960

autovalutazione

13-21 items

punteggi compresi

tra 0 e 3

punteggi più elevati

maggiore gravità

Beck Depression Inventory (BDI)

Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961

non valuta sintomi ansiosi

scarsa influenza dei sintomi somatici

DESTRO DESTRO versione 13 itemsversione 13 items

cut-off PSD >10cut-off PSD >10

tristezza

pessimismo

senso di fallimento

insoddisfazione

colpa

autosvalutazione

autoaggressività

ritiro sociale

indecisione

cambiamento immagine di sé

difficoltà lavoro

affaticabilità

anoressia

Beck Depression Inventory (BDI): 13 items

Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961

10 items aspetto depresso

tristezza riferita

tensione

insonnia

inappetenza

diminuzione concentrazione

stanchezza

anedonia

pessimismo

ideazione suicidaria

punteggi 0 - 6

punteggi alti per sintomi

più gravi

o più frequenti

DESTRO: monitoraggio sintomi

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

Montgomery. Br J Psychiatry 134: 382-9, 1979

10 sezioni: umore depresso

sentimento di colpa

pensieri suicidari

disturbi vegetativi

apatia

ansia

reazione catastrofica

labilità emotiva

anedonia

variazioni diurne

Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS)

scala specifica per lo

stroke

punteggi più elevati

= maggiore gravità

strumento di profilo

senza cut-off

Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997

Scale di valutazione in pz neurologici:

“these results suggest the need for caution

in using rating scales of depression and anxiety

in neurologic patients

Schramke. J Clin Exp Neuropsychol 20: 723-37, 1998

and support the notion

that these scales are sensitive to distress

rather than specific

for identifying

depressive

and anxiety disorders”.

cautela nell’utilizzo

Valutaz. pz. afasici

inclusione o meno di pz. afasici: variabilità casistiche e risultati

difficile diagnosi e quantificazione

utilizzabili: scale non verbali

visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non verbali

osservazioni comportamento paziente

discreta quota non valutabile (15-20%)

Visual Analog Mood Scales: Sad scale

Scala non verbale

Il pz deve indicare il volto con cui si identifica

Stern, 1997

validata nello stroke

Arruda et al. Arch Phys Med Rehab 80: 676-80, 1999

Trattamenti:

come valutarne l’efficacia


Depressione in m. neurologiche

concetto arduo

sia per il già ricordato problema dei sintomi somatici

che per la cronicità delle malattie di base

è applicabile il concetto di remissione?

Conclusioni

correttezza della diagnosi problema centrale

strumenti diagnostico valutativi ideati per pazienti privi di lesioni neurologiche

problema dei sintomi somatici

remissione poco applicabile

I DISTURBI DEPRESSIVI ASSOCIATI A PATOLOGIE NEUROLOGICHE

DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE:

Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999

Forme di DPS maggiori e minori (manifestazioni variabili)

Lesione frontale sinistra: deficit neurotrasmettitoriale

Forma di Depressione Maggiore = Depressione maggiore “funzionale” (DSM-IV)

Lesioni parieto occipitali destre e sinistre

Depressione minore = disturbo distimico

Gainotti Stroke 1997: Analisi delle forme maggiori e minori di DPS mediante la PSDRS confrontate con la depressione maggiore funzionale

Profilo psicopatologico simile tra forme di DPS maggiore e minore con prevalenza di sintomi motivati rispetto a quelli immotivati

Danno neurobiologico + reazione psicologica

DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE:

1) Modello neurologico (lesione cerebrale e disfunzione monoaminergica )

(Robinson)

2) Modello neurologico + modello psicologico (Gainotti)

L’analisi del profilo sintomatologico della DPS evidenzia che il tipo

di relazione del soggetto con il suo ambiente viene modificato sia dal

danno della struttura e sia dai fattori inerenti all’ambiente in sé

(fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti

interpersonali etc.)

Al diverso peso eziologico di questi fattori corrisponderà uno spettro

sintomatologico che andrà dalla depressione maggiore (endogena e

immotivata) a quella cosidetta minore (reattiva e motivata)

10 sezioni: umore depresso

sentimento di colpa

pensieri suicidari

disturbi vegetativi

apatia

ansia

reazione catastrofica

labilità emotiva

anedonia

variazioni diurne

Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS)

Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997

La scala esamina i sintomi depressivi attraverso la suddivisione in:

•Sintomi con caratteri di tipicità endiogena, dipendenti da una disfunzione monoaminergica

*Sintomi reattivi alle disabilità fisiche e ed al disadattamento psicosociale indotto dall’ictus

*Sintomi neurologici derivabili dagli effetti diretti del danno cerebrale

IL DANNO BIOLOGICO INTERFERISCE NELLA CATEGORIZZAZIONE

DEL MONDO DEL PAZIENTE CON DPS

Pazienti con lesioni midollari presentano disturbi di personalità ed emozionali in misura significativamente minore rispetto a traumatizzati cranici nonostante il grado molto maggiore di disabilità fisica (Stambrook et al. 1991)

Pazienti con deficit motori da cause ortopediche presentano depressione con una incidenza significativamente minore rispetto ai soggetti con ictus (Folstein et al. 1977)

La disabilità motoria è una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della depressione

DEPRESSIONE POST-STROKE

L’analisi clinica della DPS mediante la PSDRS evidenzia un diverso profilo psicopatologico in rapporto al gradiente temporale dell’ ictus.

PROFILO PSICOPATOLOGICO (Gainotti, PSDRS –1995) ● Sintomi psicopatologici “endogeni” o immotivati

● Sintomi neurologici secondari al danno cerebrale

● Sintomi psicologici reattivi alla disabilità fisica e ai problemi sociali

Ricovero

Post ricovero

La DPS inizialmente ha caratteristiche di tipo “maggiore” (endogena e immotivata),con il passare del tempo assume le caratteristiche della forma “minore” (reattiva e motivata legata a fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.)

La relazione del soggetto con il suo mondo- relazione che sostiene relazione che sostiene la disfunzione dell’umorela disfunzione dell’umore - viene modificata da fattori endogeni (danno cerebrale) e da fattori esogeni (inerenti all’ambiente esterno)

LIVELLI DISFUNZIONALI NELLA DM E NELLA DPSLivello strutturale Sistemi neurali e

memoriefunzione categorizzaz.ione Disfunzioni

DM

Disfunzioni

DPS

Cervello neocorticale

(connessioni frontocorticali)

semantica

(simbolico-culturale)

coscienza cultura monotonia e povertà dei significati

riduzione relativa della ricchezza dei significati

cervello

neocorticale

(fr. dorsolat.)

semantica

(simbolico-linguistica)

linguaggio società perdita del valore di sé e dell’autostima

immotivato del

perdita del valore di sé e dell’autostima

motivato

cervello

neocorticale

(fr. ventromed.)

semantica

(simbolico-

corporea)

emozione

complessa

gruppo senso di colpa

e vergogna

(immotivate)

senso di colpa

e vergogna

(motivate)

cervello

limbico

episodica emozione

semplice

individui Ansia rabbia irritabilità

(senza significato)

Ansia rabbia irritabilità

(con significato)

cervello

rettiliano

procedurale percezione oggetti Neurovegetative

Anedonia

Oscillazioni circadiane e stagionali

< compromissione

assenza

Ceccarelli, Blundo 2004

Raccomandazione 15.2

Per la diagnosi clinica di PSD è indicato,

oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la classificazione dei disturbi dell’umore,

un approccio clinico multidimensionale

colloquio con il paziente,

con i familiari e con il personale non medico;

test e scale specifici.

SPREAD SPREAD 20052005

Grado C

Come diagnosticare una PSD:

le raccomandazioni delle LG SPREAD 2005

DISTURBI DELL’UMORE ASSOCIATI A PATOLOGIE VASCOLARI

Sindrome Depressione – disfunzione esecutiva della tarda età (DED)

E’ caratterizzata da ridotta fluenza, difetto di denominazione visiva , ritardo psicomotorio, perdita di interessi nelle attività, spunti paranoici e lievi sintomi vegetattivi.

La compromissione esecutiva altera la vita di questi pazienti più dei sintomi depressivi e paranoidei.

Alcuni dei sintomi ricordano i segni da compromissione della parte mediale del lobo frontale ( rallentamento psicomotorio , perdita di interessi, compromissione della fluenza ) Sono invece distinti l’umore depresso , l’ideazione depressiva e l’insonnia

I sintomi paranoidi sono lievi e possono essere collegati alla disfunzione frontale con incapacità a organizzare il pensiero.

Differenze significative nei quadri depressivi di soggetti giovani e anziani suggeriscono meccanismi patogenetici diversi , tanto da arrivare , ad es., al concetto di depressione vascolare.

I fattori genetici e psicosociali giocano un ruolo diverso nell’insorgenza della depressione in diverse età della vita.

In particolare i fattori genetici hanno meno importanza nella depressione della tarda età , mentre vi è una maggiore associazione con anormalità strutturali cerebrali evidenti agli esami di immagine.

White matter hyperintensities in late life depression: a systematic reviewL L Herrmann, M Le Masurier, K P Ebmeier Section of Old Age Psychiatry, Department of Psychiatry, Oxford University, Oxford, UK

La presenza di un quadro clinico differenziato , di alterazioni

cerebrali strutturali e di una maggiore morbilità cardiovascolare

determina un diverso approccio terapeutico nella depressione ad

insorgenza tardiva.

La diagnosi differenziale tra semplice depressione ad esordio tardivo e incipiente demenza può essere a volte molto difficile.La valutazione neuropsicologica iniziale in questi casi è fondamentale.

Particolare attenzione va dedicata ai pazienti in cui prevalgono i segni apatici, storia di malattie vascolari o rischio vascolare, storia di precedenti episodi depressivi.

Tener presente che i sintomi depressivi ed i disturbi cognitivi possono essere confusi dal paziente e dai suoi famigliari.

ERRORI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI NELL’AREA

DEPRESSIONE /DEMENZA

Etichettare come dementi soggetti depressi senza deficit cognitivi e quindi non trattare la depressione

Etichettare come depressi soggetti con demenza primaria e quindi non trattare la demenza

Non diagnosticare e quindi non trattare una demenza secondaria a una depressione (pseudodemenza o demenza da depressione)

Non trattare una depressione in un soggetto con demenza primaria

Caso Clinico

V.G., uomo, 65 anni, pensionato. Viene inviato dallo specialista neurologo per sospetto deterioramento cognitivo. Da oltre un anno i familiari riferiscono ansia e disturbi della memoria, apatia, richiesta continua di rassicurazioni.. Il quadro, pur peggiorato nell’ultimo anno, è iniziato, a detta dei familiari, circa tre anni fa. Al colloquio si evidenzia passività con ideazione dominata da pensieri di rovina, catastrofe, inaiutabilità, indegnità con carattere delirante; umore depresso, rallentamento della performance motoria, estrema riduzione dell’iniziativa personale.

Vengono eseguiti: test neurosicologici indicativi di deficit dell’attenzione e della memoria; RMN encefalo mostra note di atrofia cerebrale, SPECTevidenzia ipoperfusione delle aree frontali ma anche temporo-parietali. Vengono prescritti, in periodi successivi olanzapina, clorimipramina venlafaxina e pramipexolo, con miglioramenti solo transitori. Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica.

All’anamnesi psichiatrica si evidenzia un pregresso episodio depressivo 19 anni prima, trattato con IMAO e regredito. Negli anni successivi si ricostruiscono oscillazioni dell’umore, che pur sottosoglia avvalorano il sospetto di disturbo dell’umore.Viene quindi posta diagnosi di episodio depressivo con segni psicotici, nell’ambito di un disturbo dell’umore con episodi depressivi ricorrenti. Inserita terapia con SSRI, litio, olanzapina. (olanzapina 20 mg/die e paroxetina 40 mg/die), viene raggiunta una litiemia costante di 0.7 mEq/L. In circa cinque mesi si assiste progressivamente al normalizzarsi dell’umore, alla regressione dell’ideazione delirante, con ripresa di un profilo quotidiano di vita normale. La SPET ritorna normale, L’esame neuropsicologico nella norma.

DEPRESSIONE DEMENZA

DISTURBI DELL’UMORE E DEFICIT COGNITIVI

Depressione, apatia

Disforia,irritabilità

Comorbidità; sintomi somatici

Sintomi psicotici

Spesso assenti

Soprattutto se il paziente non è anche depresso

Rallentamento ideativo motorio

Deficit attentivi,

pseudodeterioramento cognitivo più diffuso

Deficit acquisizione informazioni

Lamentele e preoccupazioni

Spesso assente

Spesso assenti

Inizialmente focale

Deficit immagazzinamento

Spesso assenti

Anamesi familiare e personale

Precedenti trattamenti inadeguati per farmaco, dose,g tempi.

Sono presenti segni e sintomi neurologici ?

idem

Diagnosi sindromica

Esame neuropsicologico

Anamnesi

Es. Obiettivo

DEPRESSIONE E MALATTIE DEI GANGLI DELLA BASE

DEPRESSIONE : disturbo dell’umore Criteri diagnostici del DSM-IV TR

Diverse forme:

� Depressione post-stroke da ischemia caudato/putamen

� Depressione associata a Malattia di Parkinson

� Depressione associata ad altre malattie extrapiramidali

Depressione in MdP: sintomi

Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13: 187-96; 2001

• Le manifestazioni cliniche della depressione in corso di PD comprendono – apatia

– rallentamento psicomotorio

– compromissione della memoria

– pessimismo

– ideazione ma non comportamento suicidario

Depressione in MdP

• depressione frequente

• può manifestarsi come sintomo precoce

• Difficile diagnosi differenziale

– rispetto depressione funzionale

– per sovrapposizione di sintomi

• riduce la qualità della vita

• Compromette prestazioni cognitive

• Aumenta rischio

– di morte

– e di demenza

• è sottostimata e sottotrattata.

• RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui

• Dati pilota su utilità SNRI

QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP

� DEPRESSIONE MAGGIORE

� DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)

� DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE

� DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA

� DEPRESSIONE BIPOLARE

spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi

diagnosi differenziale con:

� APATIA ISOLATA O PREVALENTE

� DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)

� PARKINSON CON DEMENZA

ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !

Sintomi neurologici MP

Criteri DSM IV Depressione Maggiore

Sintomi psichiatrici MP

CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP

___ 1. Umore depresso + +

si 2. Minore interesse ADL + +

___ 3. Variazione appetito ridotto

si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci

si 5. Rallentamento psicomotorio - +

si 6. Astenia - +

___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - +

si 8. Ridotta concentrazione - +

___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi

(Leentjens et al.2003)

DEPRESSIONE E MALATTIA DI PARKINSON

CONTINUITA’ O CONTIGUITA’?

� Può essere presente già all’esordio

della malattia o precederla

� Maggiore incidenza e gravità di

depressione nella MP a confronto di

altre malattie con uguale disabilità funzionale

� Correlazione non lineare tra prevalenza

della depressione e stadio della MP

Depressione in MdP

• frequentemente in maniera bifasica

• con prevalenza maggiore

• nelle fasi iniziali

• e tardive della malattia

Brooks & Doder. Curr Opin Neurol 14: 465-70, 2001

quando si presenta? • cambiamenti d’umore

• in 2/3 dei pazienti con “on-off”

• in alcuni casi sintomi tipo depressione maggiore nelle fasi “off”

• ma anche ipomania nelle fasi “on”

Sintomi neurologici MP

Criteri DSM IV Depressione Maggiore

Sintomi psichiatrici MP

CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP

___ 1. Umore depresso + +

si 2. Minore interesse ADL + +

___ 3. Variazione appetito ridotto

si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci

si 5. Rallentamento psicomotorio - +

si 6. Astenia - +

___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - +

si 8. Ridotta concentrazione - +

___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi

(Leentjens et al.2003)

QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP

� DEPRESSIONE MAGGIORE

� DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)

� DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE

� DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA

� DEPRESSIONE BIPOLARE

spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi

diagnosi differenziale con:

� APATIA ISOLATA O PREVALENTE

� DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)

� PARKINSON CON DEMENZA

ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !

mesomeso

corticalecorticale

mesomeso

corticalecorticale

5HT5HT5HT5HT DADADADAmesomeso

limbicolimbico

mesomeso

limbicolimbico

5HT5HT5HT5HT DADADADA

5HT5HT5HT5HT DADADADAnigronigro

striatalestriatalenigronigro

striatalestriatale

Depressione in MdP

• depressione frequente

• può manifestarsi come sintomo precoce

• Difficile diagnosi differenziale

– rispetto depressione funzionale

– per sovrapposizione di sintomi

• riduce la qualità della vita

• Compromette prestazioni cognitive

• Aumenta rischio

– di morte

– e di demenza

• è sottostimata e sottotrattata.

• RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui

• Dati pilota su utilità SNRI

disturbi depressivi secondo dsm iv t-r depressione maggiore depressione atipica

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