distÚrbios de sono e dor crÔnica · cassiano mateus forcelini neurologista / medicina do sono...
TRANSCRIPT
DISTÚRBIOS DE SONO e
DOR CRÔNICA
Cassiano Mateus Forcelini
Neurologista / Medicina do Sono
Faculdade de Medicina – UPF – Passo Fundo Professor de Farmacologia / Coordenador de Pesquisa
Instituto de Neurologia e Neurocirurgia (INN)
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Comissão de Padronização de Medicamentos (2013-15)
Preceptoria da Residência Médica de Neurologia
Investigador em estudos patrocinados por: Novartis (esclerose múltipla), UCB (epilepsia), IPSEN
(bexiga neurogênica) e Novartis (doença de Fabry).
Relações entre Sono e Dor
Distúrbios do Sono Dor
Distúrbios do Sono Dor
Sono
Processo cronobiológico: circadiano.
Estado de quietude e diminuição da
responsividade a estímulos ambientais e
orgânicos.
Com papel crucial sobre a homeostase do
sistema nervoso central (SNC) e de outros
órgãos.
Ciclos
Claro-escuro Vigília-sono
Padrões de ritmos de sono
monofásicos
Indiferente: 80 a 90% da população.
Matutino (avanço de fase): 5-10%.
Vespertino (atraso de fase): 5-10%.
Tempo de Sono
Dormidores “normais”: 7h – 8,5h
Dormidores “curtos”: < 7h
Dormidores “longos”: > 8h,5
Pessoas que dormem persistentemente <7h ou
>8,5 horas têm pequeno aumento de
mortalidade. 2016: Silva (BMJ Open); Shen (Sci Rep); Kim (Eur J Neur)
Sono não-REM
Estádio N1
Estádio N2
Estádio N3
Predomina na primeira metade da noite
Norepinefrina e Serotonina
Sono “superficial”
Sono “profundo”
Sono REM
(“sono paradoxal”)
Tônus muscular
Aumentam o metabolismo e a perfusão
cerebrais
Instabilidade respiratória e térmica
Movimentos rápidos dos olhos (REM)
Provável consolidação da memória
Acetilcolina
+ + +
+
- - -
Investigação do Sono
Pesquisa de sintomas
Exame de polissonografia
Actimetria (actigrafia): + usada em pesquisa
Actigrafia
Sintomas de Sono
Inadequado
Ronco
Fadiga matinal (e diurna)
Sonolência diurna excessiva
Dificuldade de concentração ou de memória
Irritabilidade
Despertares frequentes (sono fragmentado)
Cefaleia matinal
Dores no corpo?
Polissonografia
Eletroencefalograma
Eletroculograma
Eletromiograma
Fluxo respiratório
Movimento ventilatório
Saturação da oxi-hemoglobina
Eletrocardiograma
Microfone (ronco)
Variação do decúbito
Movimentos de perna
Contratura do masseter
Filmagem
Padrões Polissonográficos
Normais
Eficiência do sono: >85% (>75% em idosos)
Arquitetura do sono (estágios):
N1: <10%
N2: Até 55%
N3: 20% (15% em idosos)
Sono REM: 20% (15% em idosos)
Microdespertares: até 10/hora
Relações entre Sono e Dor
Distúrbios do Sono Dor
Distúrbios do Sono Dor
Relações entre Sono e Dor
10 e 30% da população sofre de dor crônica.
Destes, entre 44 a 89% têm queixas
relacionadas ao sono. Moldofsky (Sleep Med Rev 2001); Riley 3rd et al (Cranio 2001)
Considerando apenas dor músculo-esquelética
e fibromialgia, até 99% dos pacientes dormem
mal. Theadom et al (J Psychosom Res 2007)
50% dos que referem um sono ruim têm dor
crônica. Taylor et al (Sleep 2007)
Relações entre Sono e Dor
Outros estudos transversais mostraram
prevalência significativa de queixas de sono
em pacientes com dor crônica, especialmente
fibromialgia.
Assim como relacionaram má-qualidade do
sono com predisposição à dor difusa e
depressão.
A grande crítica à maior parte desses estudos
é a não avaliação de potenciais vieses, como
os próprios distúrbios de sono. Lavigne et al (Curr Rheumatol Rep 2011)
Choy (Nat Rev Rheumatol 2015)
Sono e Fibromialgia
O processamento anormal da dor pelo SNC
tem provável papel na fisiopatologia da
fibromialgia.
Polissonografia na fibromialgia:
Diminuição do sono de ondas lentas (estágio N3)
Intrusão de frequências rápidas (ritmo alfa) no
sono REM
MAS, tais achados não são patognomônicos de
fibromialgia. Choy (Nat Rev Rheumatol 2015)
Sono e Fibromialgia
Em indivíduos saudáveis a privação de sono
pode induzir sintomas fibromialgia-símiles. Choy (Nat Rev Rheumatol 2015)
Dormir demais também facilita dor,
especialmente (mas não exclusivamente),
cefaleia. Edwards et al (Pain 2008)
Mecanismos Prováveis
Privação e/ou fragmentação do sono levando a:
Aumento de marcadores inflamatórios
Diminuição do limiar para dor. Edwards et al(Pain 2008); Lautenbacher et al(Sleep Med Rev 2006)
Dor crônica aumenta o estado de alerta cortical,
subvertendo a arquitetura normal do sono Sutton & Opp (Sleep 2014)
e/ou causando sua fragmentação, o que gera:
Insônia
Sensação de sono não reparador
Indicações de Polissonografia
Insônia de manutenção
Suspeita de Apneia do Sono Ronco
Sonolência diurna
Fadiga matinal
Outros sintomas de sono não restaurador Ex: CEFALEIA MATINAL
Parassonias Sonambulismo
Terror noturno
Transtorno comportamental do sono REM
Movimentos no sono / sono agitado Convulsões
Movimentos periódicos de membros
Distúrbios do Sono
(classificações anteriores a 2014)
Dissonias
Transtornos que afetam a qualidade do sono e
produzem
INSÔNIA e/ou SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA.
Parassonias
Novas propostas de distúrbios do sono
Distúrbios do Sono
(classificação de 2014)
Insônia
Distúrbios respiratórios relacionados ao sono
Distúrbios centrais causadores de
hipersonolência
Distúrbios do ritmo circadiano de sono-vigília
Parassonias
Distúrbios do movimento relacionados ao sono
Outros distúrbios do sono American Academy of Sleep Medicine 2014
Queixas relacionadas ao sono
(adultos – Brasil)
21%: insônia (24%: mulheres; 18%: homens)
22%: tempo de sono insuficiente
22%: excesso de movimentação durante o sono
25%: ronco
27%: sono superficial Hirotsu et al (Sleep Sci 2014)
Escala de Sonolência de
Epwort
Qual a chance de você cochilar numa
das seguintes situações
(considere a média das últimas semanas)
0 – Nenhuma
1 – Pequena
2 – Moderada
3 – Grande
Escala de Sonolência de
Epwort
Sentado e lendo
Assistindo TV
Sentado em lugar público, sem atividade
Como passageiro de ônibus ou carro, por 1h
Deitado para descansar, à tarde
Sentado, conversando com alguém
Sentado, após o almoço (sem álcool)
No volante, com trânsito lento
Escala de Sonolência de
Epwort
Índice até 10: normal
Índice 11: sonolência
Índice 16: sonolência grave
OBS: tem se questionado o limite arbitrário de
10, pois mesmo índices menores são
relacionados a doenças do sono.
Distúrbios do Sono
(classificação de 2014)
Insônia
Distúrbios respiratórios relacionados ao sono
Distúrbios centrais causadores de
hipersonolência
Distúrbios do ritmo circadiano de sono-vigília
Parassonias
Distúrbios do movimento relacionados ao sono
Outros distúrbios do sono American Academy of Sleep Medicine 2014
Distúrbios do movimento
relacionados ao sono
Síndrome das Pernas Inquietas
A resposta positiva a 2 perguntas:
“Você sente dor, queimação, formigamento
ou desconforto nas pernas quando se deita?”
“E essa sensação só passa depois de mexer
ou esfregar muito as pernas, ou depois de
caminhar?”
Síndrome das Pernas Inquietas
Causa comum de insônia inicial:
2,5 a 10% da população ocidental
Frequentemente subdiagnosticada
Predomina nos membros inferiores
Às X também nos superiores
Também com a imobilidade prolongada
Viagens
Palestras / aulas
Pode se associar a movimentos involuntários
que fragmentam o sono: Transtorno de
Movimentos Periódicos de Membros.
Síndrome das Pernas Inquietas
Causas
Hereditareidade (a + comum)
Deficiência de ferritina
Doenças afetando os membros inferiores
Neuropatias periféricas, insuficiência vascular
Não rara a morbidade associada com dor crônica.
Síndrome das Pernas Inquietas
Tratamento (1 hora antes de deitar ou viajar)
A I - Agonista dopaminérgico: Pramipexol 0,25 mg
A IIa – Levodopa + benserazida/carbidopa
B IIa – Gabapentina / Pregabalina
B IIa – Opioides
B IIb – Carbamazepina
B IIb – Ferro (em pacientes com deficiência de ferritina)
Tratamento não farmacológico
EXERCÍCIOS FÍSICOS com os membros inferiores à
tardinha ou no início da noite.
Apneia Obstrutiva do Sono
(AOS)
Presença de eventos respiratórios obstrutivos:
Parada ou diminuição do fluxo respiratório (20 - 50%)
Dessaturação do oxi-hemoglobina ( 3%)
Despertar (ou microdespertar)
Alteração cardiovascular:
Bradicardia Taquicardia
PA
Apneia Obstrutiva do Sono
+ comum em homens
Obesos / altos
Mulheres pós-menopáusicas
Crianças com deformidades orofaciais
Crianças com hipertorfia amigdaliana
Perímetro cervical aumentado
Consumo de álcool à noite
Associada a: Ronco
Fadiga matinal
Sonolência diurna
Cefaleia matinal crônica
Exacerbação de dor orofacial
Dores crônica no corpo???
AOS & Dor
AOS é causa comum de cefaleia matinal
crônica. Stark & Stark (Curr Pain Headache Rep 2015)
Além disso, é morbidade associada comum
em pacientes com dor facial crônica. Omos (Curr Opin Pulm Medicine 2016)
AOS é condição prevalente (13,8%) em
pacientes com dor crônica. Pampati & Manchikanti (Pain Physician 2016)
Paciente com AOS e dor musculoesquelética
crônica têm eficiência e qualidade de sono
inferior àqueles com AOS sem dor. Nadeem et al (Sleep Breath 2014)
Apneia Obstrutiva
Repercussão Cardiovascular
AOS grave (>30 apneias/hora)
Desenvolvimento ou agravamento de HAS
incidência de:
Infarto do miocárdio
Insuficiência cardíaca
Arrtimia cardíaca
Acidente Vascular Cerebral isquêmico
Graduação da Gravidade
Número de apneias:
Normal: <5 por hora (ATÉ 1/h em crianças)
Leve: 5 a 15 por hora
Moderada: 15 a 30 por hora
Grave: > 30 por hora
Indicações de Tratamento
Leve
Aparelhos intra-orais de avanço mandibular +
medidas não-farmacológicas (ex: perda de peso)
Cirurgia otorrinolaringológica (em crianças)?
Exercícios fonoaudiológicos específicos
Moderada:
CPAP
Alternativa: aparelhos de avanço mandibular
Grave:
CPAP (aparelhos de pressão positiva contínua nas
vias aéreas)
Insônia
21% da população adulta brasileira Hirotsu et al (Sleep Sci 2014)
+ comum em mulheres
Multifatorial
Pode ser sintoma ou doença primária.
Inicial (diferenciar de vespertinidade)
Ansiedade
Síndrome das pernas inquietas
Maus hábitos de sono
De manutenção (distúrbios de sono)
Indicação de polissonografia
Terminal (depressão, distúrbios de sono)
Indicação de polissonografia
Maus Hábitos de Sono
Ingestão de substâncias estimulantes à
tardinha e à noite:
Café
Chimarrão
Refrigerantes
Chocolate e achocolatados
Chá preto, chá verde, chá-mate
Guaraná cerebral
Energéticos
Maus Hábitos de Sono
Exercícios físicos muito tarde à noite
Manter atividades de alerta até tarde
Estudo
Trabalho
Computador / Celular / Internet
Deitar sem ter sono
Usar a cama para:
Assistir TV
Ouvir música
Falar ao telefone
Ficar pensando
Ler
Ritmo irregular de sono
Insônia - Tratamento
Terapia cognitivo comportamental (Evidência A I)
• Medidas de higiene do sono
• Controle de estímulos
• Restrição de sono (inicialmente)
• Terapia cognitiva
• Técnicas de relaxamento
Insônia - Tratamento
Medicações
Evitar benzodiazepínicos.
Z-drugs (zolpidem, zopiclone, zaleplom)
somente para uso eventual.
Melatonina (3 a 10 mg/noite; cápsulas de 3, 5 e
10 mg).
Trazodona (50 a 300 mg/noite; cps de 50, 100
e 150 mg).
Receptor neuronal de
membrana GABA A
Cl-
Cl- Álcool
Barbitúricos
Alguns anestésicos
Benzodiazepínicos
Z-drugs
Até nos vermos de novo,
tchê!