Distúrbios do movimento durante o sono:

avaliação e tratamento

V Curso de Ventilação MecânicaII Curso de Sono

Novotel Jaraguá - São Paulo/SP 22 a 24 de março de 2012

Stella Marcia A. Tavares

Coordenadora do Laboratório de Sono da Neurofisiologia Clínica

do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP

Responsável pelo Setor de Polissonografia da Neurofisiologia Clínica

do Hospital Israelita Albert Einstein

DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO (ICSD 2005)

Síndrome das Pernas Inquietas

Transtorno dos Movimentos Periódicos de Membros

Cãimbras relacionadas ao sono

Bruxismo do sono

Distúrbio rítmico do movimento relacionado ao sono

Distúrbio do movimento não especificado relacionado ao sono

Distúrbio do movimento não especificado relacionado a drogas ou

substâncias

Distúrbio do movimento relacionado a doenças

Síndrome das Pernas Inquietas

O QUE É A SPI?

SPI é uma desordem motora sensorial comum, mas

frequentemente não diagnosticada, caracterizada por

uma necessidade irresistível ao movimento, muitas

vezes com sensações desagradáveis nas pernas e um

profundo impacto negativo sobre o sono.

Allen RP, et al. for the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med. 2003;4:101-119;Restless Legs Syndrome: Detection and Management in Primary Care. Bethesda, MD: National Center on Sleep Disorders Research, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; March 2000. NIH Publication No. 00-3788. Earley CJ. New Engl J Med. 2003;348:2103-2109.

International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011

O QUE É A SPI?

International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011

• Há uma variação considerável:

- da frequência dos sintomas: de menos de uma vez/mês até uma ocorrência diária

- da gravidade dos sintomas: de leves a intensos

• Pode haver remissão temporária dos sintomas

• Diagnóstico é feito quando os sintomas preenchem os critérios essenciais, sendo que quando necessário, podem ser incluídos os critérios de suporte.

O IMPACTO DA SPI

Os sintomas da SPI associam-se com

grave distúrbio do início, da manutenção e da qualidade do sono1

aumento de sintomas depressivos e ansiosos2

Prejuízo na qualidade de vida2

Influência negativa sobre o humor

Falta de energia

Prejuízo das atividades diárias normais

Saúde geral deficiente31Hening W, et al. Sleep Med. 2004;5:237-246; 2Allen RP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292. 3Sevim S, et al. Neurology. 2003;61:1562-1569

CURSO & FORMAS CLÍNICAS DA SPI

FORMAS PRIMÁRIAS

- início precoce (antes 45 anos): evolução costuma ser + lenta

-início tardio: evolução mais rápida

FORMAS SECUNDÁRIAS

-gravidez, insuficiência renal, carência de ferro, neuropatia,

doação de sangue, uso de medicações

- início mais tardio e sem associação familiar

- geralmente há melhora com a resolução da condição associada

DiagnósticoCritérios diagnósticos essencialmente clínicos

IRLSSG (2003)Allen et al. Sleep Med 4:101-19, 2003

•Necessidade de movimentar as pernas, geralmente acompanhada ou decorrente de uma desconfortável e desagradável sensação nas mesmas. A necessidade de movimentar as pernas ou as sensações desagradáveis tem as seguintes características:

•Começam ou pioram durante períodos de repouso ou inatividade como estar sentado ou deitado.•São mais acentuadas à noite do que durante o dia ou ocorrem somente à noite. •São parcial ou totalmente aliviadas pela movimentação (ex: caminhar, masagem, etc).

Critérios adicionais, mas não obrigatórios: •História familiar de SPI (cerca de 50%)•Presença de movimentos periódicos dos membros (MPM) durante o sono ou em vigília. •Resposta terapêutica à terapia dopaminérgica

Critérios Diagnósticos Essenciais da SPI

Um sintoma e três fatores moduladores

da expressão deste sintoma

O SINTOMA:

1. Compulsão - Urgência irresistível para

movimentar os membros afetados, geralmente

associada com uma sensação desagradável nas

pernas

Sensação DesagradávelDesconforto Sensorial

Queimação, formigamento, dormência, pontadas,

comichão, arrepio, ferroada, picada, repuxo, dor,

latejamento, apertamento, formigas andando na

pele, corrente elétrica, parestesias ou simplesmente

uma sensação indescritível nos membros

Critérios Diagnósticos

Essenciais

OS FATORES MODULADORES

2. Urgência ou Desconforto começam ou pioram com o repouso, sentado ou deitado.

3. Alívio parcial ou total da Urgência ou Desconforto com atividade física.

4. A Urgência ou Desconforto ocorre no horário noturno antes de dormir ou durante a noite.

De acordo com os critérios da

IRLS-SG o diagnóstico

da SPI é CLÍNICO

sendo alcançado pelos

dados SUBJETIVOS

da história médica do paciente

SPI: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sempre aplicar os critérios diagnósticos

Quando não estão todos presentes, buscar os critérios de

suporte

Se mesmo assim o diagnóstico não ficar claro, lançar mão

de exames complementares como EMG, polissonografia e

teste da levodopa

SPI : DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Polineuropatia periférica

Acatisia

Insuficiência vascular periférica

Painful legs and moving toes

Cãimbras noturnas

POLINEUROPATIA PERIFÉRICA

Polineuropatia periférica do tipo sensitiva (PNPS) e

radiculopatia produzem sintomas de queimação e dor na

superfície da pele, ao contrário da SPI que produz sensação

na profundidade da musculatura

Os sintomas podem piorar a noite, mas estão presentes

durante o dia, não melhoram com atividade motora

Não há MPM

POLINEUROPATIA PERIFÉRICA

O exame neurológico da PNPS é anormal com redução dos

reflexos tendíneos profundos enquanto na SPI há geralmente

hiperreflexia, principalmente nos membros inferiores

Sintomas sensitivos da SPI geralmente poupam artelhos

(hálux)

A PNPS pode, entretanto, estar associada com SPI,

tornando o diagnóstico diferencial extremamente difícil.

Nesse caso está indicada a realização de

eletroneuromiografia

ACATISIA

Associada com o uso de drogas que bloqueiam os receptores

da dopamina (ex. antipsicóticos , metoclopramida)

A necessidade de movimentação não é acompanhada por

parestesias

A inquietação motora é caracterizada por marchar no mesmo

lugar e andar de um lado para o outro

Não há tendência em piorar à noite ou em decúbito

O sono é menos alterado do que nos casos de SPI

INSUFICIÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Insuficiência venosa: a dor piora com a movimentação e

melhora com o repouso, há alterações locais na pele,

veias varicosas

Insuficiência arterial: claudicação intermitente

Não há história familiar de alterações do sono

PAINFUL LEGS AND MOVING TOES

Condição relacionada a trauma periférico dos membros

inferiores e se caracteriza dor intensa no pé ou perna

acompanhada por movimentos ondulantes e contínuos dos

dedos (flexão/extensão ou adução/abdução) e dos artelhos.

Os movimentos são involuntários, frequentemente

desaparecem durante o sono, não necessariamente pioram

com o repouso e não melhoram com atividade.

TRATAMENTO DA SPI

1. Diagnóstico e tratamento etiológico

2. Tratamento farmacológico sintomático

3. Tratamento das co-morbidades da SPI

TRATAMENTO ETIOLÓGICO DA SPI

Reposição de ferro

Diabete

Insuficiência renal

TRATAMENTO COMPORTAMENTAL

Indicação Universal

Evitar privação de sono

Evitar cafeína, tabaco, álcool, melatonina

Cuidado com antidepressivos, anti-histamínicos,

antieméticos, anti-DA

Exercícios físicos

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Agentes Dopaminérgicos Precursores: levodopa (utilizar apresentação longa duração, 100

mg)

Agonistas(não-ergotamínicos): pramipexol (0,125-1,0 mg),

ropinirole, rotigotina

Agonistas (ergotamínicos): carbegolina, bromocriptina, pergolida

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Agentes Opióides

Codeína (10 -60 mg), Tramadol ( 50-200mg)

Metadona (5-20 mg), Oxicodona (5-20 mg)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Outros agentes

Gabapentina (600-2400mg)

Clonazepam

Zolpidem

Reposição de Ferro

Quando ferritina sérica abaixo de 50 mcg/l

Benefícios suplementação de Ferro: após duas semanas

Ferro via oral ou via endovenosa

Ferro via oral

2 a 5 mg / kg / peso por 2 a 6 meses

Sulfato ferroso na dose de 325 mg em jejum 2 a 3 por dia com

suco de laranja

Tempo de duração: 10 a 12 semanas

Efeitos Colaterais Ferro VO:

alterações GI (fezes negras, constipação, pirose)

Definição de Aumentação

É uma complicação do tratamento da SPI com

agentes dopaminérgicos com AUMENTAÇÃO dos

sintomas acima dos níveis pré-tratamento

AUMENTAÇÃO

sintomas mais cedo (100%)

da intensidade dos sintomas (96%) pré- tratamento

do tempo de duração dos sintomas (56%)

extensão anatômica dos sintomas (11%)

redução da resposta terapêutica agentes DA

Transtorno dos Movimentos

Periódicos de Membros

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

movimentos repetitivos, estereotipados registrados no músculo

tibial anterior

• dorso-flexão do pé, com extensão dos artelhos, flexão

parcial do joelho e por vezes do quadril

intervalos de 5-90 segundos

duração entre 0,5-10 segundos

série de pelo menos 4 movimentos

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

Prevalência MPM é alta acometendo desde a infância e

aumentando com a idade.

Cerca de 34% de pacientes acima de 60 anos

apresentam MPMS (achado isolado).

CIDS coloca como pré-requisito a presença de sintomas

noturnos com sono fragmentado, despertares e sintomas

de sonolência e ou fadiga , com índice de 15 /hr, para

firmar o diagnóstico definitivo de TPMS.

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

• uso de antidepressivos pode desencadear ou agravar o quadro

• diagnóstico de exclusão

• diagnóstico polissonográfico: registro de atividade do músculo tibial anterior

• índice leve: 15-25/hora

• índice moderado: 25-50/hora

• acentuado: > 50/hora ou índice despertares >25/hora

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

TratamentoOs casos sem sintomas diurnos ou noturnos e sem impacto

significante na arquitetura do sono geralmente não precisam de tratamento.

Recomenda-se a retirada de outras medicações que possam contribuir com TMPMS.

MOVIMENTOS PERIÓDICOS

Tratamento

Doses baixas de:

carbidopa/levodopa (12,50/50, 25/100mg e 75/300 mg)

pramipexole (0,125 a 2,5 mg/dia),

bromocriptina (2,5 a 5,0 mg/dia),

ropirinole (0,25 a 4 mg/dia),

ropirinole CR (2,50 mg),

Clonazepam 0,5 mg a 4 mg pode ser utilizado para casos específicos com sintomas de descontinuidade de sono

Bruxismo do sono

Bruxismo

• Ranger os dentes durante o sono;

• Dor e destruição dentária;

• Pacientes ansiosos, com distúrbios do sono, uso

de cafeína, fumo ou álcool;

• Muito associado a movimentos irregulares

durante o episódio.

Não existe cura para o BS primário e o tratamento

deve ser individualizado a cada paciente levando-

se em consideração os objetivos de prevenir

desgaste dentária e alívio da dor local.

O tratamento odontológico do BS primário e

secundário com órteses intra-orais removíveis

tem como objetivo prevenir danos das estruturas

orofaciais, aliviar a dor crânio-facial.

Tratamento comportamental do BS primário

abrange técnicas de relaxamento para

desabituação de cerrar as mandíbulas

durante a vigília e estresse, hipnose,

medidas de higiene do sono, psicoterapia.

O tratamento farmacológico do BS primário e secundário emprega drogas de diferentes naturezas:

Clonidina (0,1 a 0,3 mg): + eficiente, cerca de 70% de sucesso na redução da atividade mastigatória anormal durante o sono no BS primário mas causa hipotensão importante e limitante clinicamente por até 4 horas após o despertar

Clonazepam: 1mg de 30 minutos antes de dormir

Buspirona (10 a 40 mg): bruxismo associado com uso de venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina

Relatos de casos: diazepam, zolpidem, relaxantes musculares antidepressivos como mirtazapina, trazodona, gabapentina, tiagabina, pregabalina