distúrbios hemodinâmicos prof. fernando ramos gonçalves -msc

Distúrbios Hemodinâmicos

Prof. Fernando Ramos Gonçalves -Msc

Desordens Hemodinâmicas Objetivos

• Explicar a hiperemia ativa e congestão passiva e dar exemplos clinicamente importantes de cada processo

• Descrever o destino dos trombos, com ênfase especial para efeitos clínicos, organização, re-canalização, e embolização.

Desordens Hemodinâmicas Desordens de Perfusão

“Desordens de Hemodinâmicas são caracterizadas por alteração da perfusão o que

resulta em dano celular e do órgão”

Desordens Hemodinâmicas Hiperemia e Congestão

• Ativa (arterial) - aumento provisão/ fluxo de sangue a um órgão, normalmente fisiológico (exercício)

• Passivo (venoso) - congestão de um órgão por sangue venoso, normalmente, é o resultado da parada cardíaca ventricular esquerda o que, por sua vez, conduz a insuficiência ventricular direita

Desordens Hemodinâmicas Pulmão, Congestão Passiva

Desordens Hemodinâmicas Edema Pulmonar, Macroscopia

Desordens Hemodinâmicas Edema Pulmonar, Micro

Desordens Hemodinâmicas Pulmão, “Células da Insuficiência Cardíaca”, Micro

Desordens Hemodinâmicas Nutmeg Liver (congestão passiva)

Desordens Hemodinâmicas Nutmeg Liver (centri-lobular congestion)

Desordens HemodinâmicasLiver, Passive Congestion

Desordens Hemodinâmicas Hemorragia

• Hemorragia é a saída de sangue do compartimento vascular para o exterior do corpo ou para espaços não-vasculares, freqüentemente causados por: – Trauma

– defeitos congênitos (aneurisma)

– defeito da parede do vaso(aterosclerose, vasculite)

– hipertensão

– Coagulopatia (Hemofilia A)

• Definição: Hemorragia é a saída de sangue dos vasos ou do coração para o exterior, interstício, ou cavidade pré-formadas.

HEMORRAGIAS

Hemorragias externas

“São as que ocorrem para o exterior do corpo ou para

cavidades em comunicação com o exterior”.

Exemplos I

• Gastrorragia e enterorragia: hemorragia para a luz do estômago ou dos intestinos.

• Hematêmese: hemorragia na parte alta do tubo digestivo, lançada ao exterior na forma de vômito.

• Melena: hemorragia em que o sangue digerido sai com as fezes, tendo aspecto caracteristicamente comparado ao de borra de café.

• Hematúria: hemorragia lançada ao exterior com a urina.

Exemplos II

• Hemoptise: hemorragia oriunda dos pulmões ou de outras partes do trato respiratório.

• Otorragia: hemorragia através do conduto auditivo externo;

• Epistaxe: hemorragia através das narinas, geralmente oriunda da mucosa nasal.

• Menorragia, hipermenorréia ou polimenorréia: hemorragia menstrual abundante.

• Metrorragia: hemorragia nos períodos intermenstruais, ou na menopausa.

Hemorragias internas

Desordens Hemodinâmicas Hemorragia - Classificação

• Petéquia - hemorragia puntiforme na pele ou em outro lugar, normalmente secundária a coagulopatia ou vasculite. Várias: pontilhado hemorrágico.

• Púrpura - hemorragia superficial difusa na pele, com até 1 cm em diâmetro. Grupo de doenças caracterizadas por hemorragias na pele com coloração purpúrica ou marrom-avermelhada. Causas muito variadas, p. ex. distúrbios da coagulação (púrpura trombocitopênica).

• Sufusões hemorrágicas - hemorragias maiores, difusas ou espalhadas pelo interstício.

Desordens Hemodinâmicas Hemorragia - Classificação

• Equimose (contusão) - hemorragia superficial da pele > 1 cm em tamanho. Sufusão hemorrágica cutânea de origem traumática (segundo outros: hemorragia na pele, maior que uma petéquia/ púrpura, independente da causa).

• Hematoma - coleção de sangue dentro de um tecido (freqüentemente músculo)/ hemorragia em que o sangue que se acumula forma uma nova cavidade.

Hemorragias em cavidades pré-existentes do organismo

• hemotórax

• hemopericárdio

• hemoperitônio

• hemosalpinge (na luz da trompa uterina)

• hemartrose (em cavidades articulares).

Hemorragia apoplética: “ hemorragia cerebral hipertensiva”

“(apoplexia - palavra grega que significa abater, cair em estado de coma)”

• É uma hemorragia que se dá na intimidade de um órgão com destruição parcial ou total deste e com manifestações súbitas e graves. O melhor exemplo é a hemorragia cerebral na hipertensão arterial (O termo apoplético é antigo e atualmente menos usado. Prefere-se hemorragia cerebral hipertensiva.)

Desordens Hemodinâmicas Hemorragia – Rash Petequial

Desordens HemodinâmicasEquimose, Macro

Desordens HemodinâmicasHemorragia Hipertensiva, Macroscopia

Desordens Hemodinâmicas Trombose - Definição

• Trombose refere-se à formação de um trombo dentro do lumen vascular, que é definido como um agregado de sangue coagulado que contém plaquetas, fibrina e elementos celulares. Para propósitos práticos, o termo "coágulo" é sinônimo

• Trombo é uma massa sólida formada na luz dos vasos ou do coração com os elementos do sangue durante a vida.

• Trombose é o processo de formação do trombo

• A trombose é uma extensão patológica do processo normal de hemostasia.

• Desequilíbrios na interação dos três elementos básicos, ou seja, parede vascular, plaquetas e proteínas da coagulação podem resultar em trombose.

TRÍADE DE VIRCHOW

• Os fatores predisponentes à trombose constituem a tríade de Virchow. A importância relativa de cada um varia com a situação. São eles:

• 1) Lesão endotelial.• 2) Hipercoagulabilidade do sangue.• 3) Alterações do fluxo sangüínea.

Desordens Hemodinâmicas Trombose - arterial

• Trombose arterial é, sem dúvida, a causa mais comum de morte em países industrializados Ocidentais.

• Freqüentemente, a trombose acontece nas artérias coronárias, levando ao infarto miocárdico (#1 causa de morte).

• Porém, também pode acontecer no coração ou sistema de carótideo, causando acidentes vasculares cerebrais (#2 causa de morte), ou infartos periféricos

Desordens HemodinâmicasTrombose, Artéria Coronária

Desordens HemodinâmicasTrombose, Aneurisma Aórtico

Desordens HemodinâmicasThrombus, Lines de Zahn

Desordens Hemodinâmicas Trombose - Patogênese

• Três Fatores Primários – Endotélio

• Com propriedades pro e anti trombóticas

– Alterações no fluxo sangüíneo• Turbulência induz dano endotelial

• Estase contribui para trombose venosa

– Coagulabilidade sangüínea aumentada

Desordens HemodinâmicasFluxo laminar

Desordens HemodinâmicasEstenose

Desordens HemodinâmicasTurbulência

Desordens Hemodinâmicas Trombose - destino do trombo

• Propagação

• Embolização

• Dissolução (lise pelo sistema trombolítico)

• Organização e recanalização

Desordens HemodinâmicasArtéria coronária, Recanalização

Desordens Hemodinâmicas Trombose - Coração

• Fatores predisponentes – Endocardite– Infarto miocárdico– Fibrilação atrial– Cardiomiopaia

Desordens Hemodinâmicas Trombose - coração

• Complicações da Trombose cardíaca– A principal complicação de trombos em

qualquer local do coração é a separação de fragmentos e o transporte deles a locais distantes (embolização), onde eles são retidos e ocluem vasos arteriais.

Desordens HemodinâmicasMarantic Endocarditis, Gross

Desordens Hemodinâmicas Endocardite bacteriana, Valva Aórtica

Desordens Hemodinâmicas

Desordens HemodinâmicasTrombo mural, Coração, Macro

Desordens HemodinâmicasTrombo mural, Ventrículo esquerdo

Desordens Hemodinâmicas Trombose - venosa

• As veias profundas da perna são o local mais comum para trombose, principalmente devido ao fluxo lento de sangue. Este é freqüentemente o resultado de imobilização prolongada. Esta condição pode causar inchaço da perna, ou pode ser completamente assintomático.

• A complicação mais temida é o trombo-embolismo pulmonar

Desordens HemodinâmicasTrombose, Veia Femoral, in situ

Desordens HemodinâmicasTrombo, Veia Femoral, Recanalização

Desordens Hemodinâmicas Trombose – Pacientes de alto risco

• Dano tecidual (cirurgia, queimaduras)

• Imobilização prolongada

• Infarto miocárdico

• Neoplasias - sólidas ou hematopoéticas

• Válvulas cardíacas protéticas

Desordens HemodinâmicasTrombose – Pacientes com risco aumentado

• Fumantes

• Gravidez/pós-parto

• Contraceptivos hormonais orais

• Hiperlipidemia

• Anemia falciforme

• Fibrilação atrial

Desordens Hemodinâmicas Embolia - Definição

• Embolia é a passagem através das circulação, venosa ou arterial, de qualquer material capaz de ser retido em um vaso sanguíneo e assim obstruir o lumen

• Êmbolo (do grego, tampão ou rolha), é qualquer corpo estranho à corrente sanguínea ou linfática, transportado por ela e que fica retido em um vaso de calibre menor.

• Embolia é oclusão do vaso por um êmbolo

Desordens Hemodinâmicas Embolia - Classificação

• Trombo-embolismo (mais comum) • Embolia gordurosa• Embolia por líquido amniótico• Embolia gasosa• Embolia por colesterol • Embolia séptica • Embolia por corpo estranho• Embolia por medula óssea

Desordens Hemodinâmicas Embolia - Pulmonar

• Fonte habitual são as veias profundas da perna - FleboTromboses

• Destino do trombo-embolismo pulmonar– Embolia pulmonar volumosa (êmbolo de sela),

com fibrilação ventricular – Infarto pulmonar – Embolia sem infarto

Desordens HemodinâmicasEmbolismo Pulmonar, Angiograma

Desordens HemodinâmicasEmbolia Pulmonar, Macro

Desordens HemodinâmicasEmbolia Gordurosa, Cérebro, Macro

Desordens HemodinâmicasEmbolia Gordurosa, Pulmão, Oil Red

Desordens HemodinâmicasPlacas ateroscleróticas , Aorta, Macro

Desordens HemodinâmicasEmbolia por colesterol, Macro

Desordens HemodinâmicasEmbolia por Colesterol, Micro

Desordens HemodinâmicasEmbolia por medula óssea, Micro

Desordens Hemodinâmicas Infarto - Definição

• Oclusão total de uma artéria conduz a uma área de necrose coagulativa chamada de infarto. Oclusão parcial pode causar infarto, mas freqüentemente conduz a atrofia.

• INFARTO É UMA ÁREA DE NECROSE ORIGINADA EM DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO

• Em geral são causados por redução ou interrupção da circulação arterial, mas há também infartos conseqüentes a obstrução venosa. De acordo com seu aspecto macroscópico, os infartos dividem-se em anêmicos ou brancos e hemorrágicos ou vermelhos.

Desordens Hemodinâmicas Infartos - Patologia

Desordens Hemodinâmicas Infartos - Classificação

• Infarto vermelho - acontece em órgãos com um irrigação sangüinea dupla (pulmão, fígado)

• Infarto pálido - acontece em órgãos com artérias terminais (rins)

• Infarto séptico - acontece quando o tecido necrótico de um infarto é contaminado com bactérias. Pode formar um abscesso. Infartos devido a embolização de vegetações cardíacas infectadas são, por definição, infartos sépticos.

Desordens Hemodinâmicas Infartos - Patologia

• Infartos são áreas de necrose coagulativa onde o tecido necrótico mantém a estrutura subjacente do órgão, pelo menos até que o reparo se inicie. Isto está em contraste com a necrose liquefativa ou caseosa onde a estrutura subjacente do tecido está perdida.

Desordens Hemodinâmicas Infarto Renal, Macro

Desordens Hemodinâmicas Infarto Pulmonar, Macro

Desordens Hemodinâmicas Infarto Renal, Micro

Desordens Hemodinâmicas Watershed Infarcts - Brain

Desordens Hemodinâmicas Watershed Infarcts

Desordens Hemodinâmicas Edema - definição

• Edema refere-se à presença de excesso de fluido nos espaços intersticiais do corpo, e pode ser local (hidrotorax, ascites, hidropericárdio, etc.) ou generalizado (anasarca)

Desordens Hemodinâmicas Regulação normal do Movimento dos Fluídos

A lei de “Starling”: a pressão hidrostática do sangue normalmente é equilibrada pela pressão de oncótica das proteínas plasmáticas *

* O resultado é que há um movimento contínuo de fluido do compartimento intravascular para os tecidos através das arteríolas pré-capilares onde é transportado através dos linfáticos, ou reabsorvido na vênula pós-capilar

Desordens Hemodinâmicas Regulação normal do Movimento dos Fluídos

Fluido extravascular (pouca protéina ou pressão)

HydrostaticHydrostatic

pressurepressure

OncoticOncotic

pressurepressure

Desordens HemodinâmicasPatogênese do Edema

• Edema não-inflamatório, por exemplo: – Edema pulmonar devido a insuficiência cardíaca (aumento

da pressão hidrostática) – Síndrome Nefrótica (diminuição da pressão oncótica)

• Edema inflamatório, ou,: – Dano direto, irreversível - todos os vasos (queimadura) – Aumento transitório da permeabilidade vascular, i.e., o

efeito de mediadores químicos em vênulas pós-capilares

EDEMA -TRANSUDATOEDEMA -TRANSUDATO

(concentração proteica : densidade <1.012(concentração proteica : densidade <1.012))


pressurepressure

OncoticOncotic

pressurepressure

Non-Inflammatory Edema Aumento da Pressão Hidrostática

EDEMA -TRANSUDATOEDEMA -TRANSUDATO

(concentração proteica(concentração proteica : densidade <1.012): densidade <1.012)


pressurepressure

OncoticOncotic

pressurepressure

Non-Inflammatory Edema Diminuição da pressão Oncótica

• Transudato: fluido extravascular com conteúdo baixo de proteína, basicamente albumina, e densidade menor que 1.012 g/ml. É um ultrafiltrado do plasma e resulta de um desequilíbrio hidrostático através do endotélio vascular, cuja permeabilidade é normal. Portanto, não está associado a uma inflamação.

• Exsudato: fluido extravascular de origem inflamatória e, portanto, resultante de um aumento na permeabilidade do endotélio pelos mediadores da inflamação. Tem alta concentração de proteínas, inclusive globulinas e fibrina, células inflamatórias vivas ou degeneradas, e densidade acima de 1.020 g/ml.

Desordens Hemodinâmicas Edema - classificação

• Edema local - característico da inflamação aguda

• Edema generalizado - afeta órgãos viscerais e áreas do tronco e das extremidades - classicamente visto na ICC

• Anasarca - edema generalizado e severo - normalmente um resultado da insuficiência renal

Desordens HemodinâmicasCoração Normal vs. Dilatado (Insuficência)

Desordens Hemodinâmicas Edema Cerebral

ESTADOS DE ESTADOS DE CHOQUECHOQUE

Definição

• Situação clínica e hemodinâmica correspondente a um estado de hipoperfusão tissular geral e grave. A falta de O2 e substratos metabólicos assim como o acúmulo de metabólitos tóxicos produzem um dano celular que pode ser irreversível.

• Portanto, hipotensão não é sinônimo de choque

Choque circulatório

• É a síndrome na qual a perfusão tissular está reduzida de tal modo que o fluxo sanguíneo é inadequado para alcançar a necessidade metabólica tissular

Conceitos

• SaO2: saturação arterial de O2

• VO2: consumo de O2 – N=180 a 280ml/min

Conceitos

• DO2: oferta de O2 – N=700 a 1200ml/min

– Depende do DC, Hb e SaO2

– Uma queda expressiva do DO2 é característico dos choques hipodinâmicos (cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo)

Conceitos• TeO2: taxa de extração de O2 – N=25 a 35% (VO2/DO2 x 100)

– Quando a oferta começa a cair ( DO2), o organismo aumenta a taxa de extração de O2, a fim de evitar hipóxia tecidual

– Quando a DO2 chega a um ponto crítico (500ml/min), no qual a taxa de extração tornou-se máxima (70%), começa a ocorrer redução do consumo, gerando hipóxia tecidual

– Esse é o mecanismo dos choques hipodinâmicos (cardiogênico, hipovol. e obstrutivo)

Conceitos– No choque séptico a oferta (DO2) é normal ou

alta; comum nos estados de alto débito como a febre por exemplo

– Nesses casos a extração do O2 pelos tecidos está comprometida, por um mecanismo não elucidado, gerando VO2 baixo, apesar de uma demanda tecidual elevada de O2

– Nesses pacientes o VO2 começa a cair antes de se atingir o ponto crítico da DO2 (500ml/min)

– A razão para esse bloqueio a extração de O2 parece ser o desarranjo microvascular e a lesão endotelial

Conceitos

• SvO2: saturação venosa mista de O2

– Avalia o equilíbrio entre a oferta e o consumo de O2 através do cateter de Swan-Ganz na artéria pulmonar

ConceitosNível de SvO2 Significado

>75% Extração normal

Oferta de O2 > consumo

75-50% Extração compensatória, por aumento do consumo ou diminuição da oferta

50-30% Exaustão da extração

Início da acidose lática

Oferta< consumo de O2

30-25% Acidose lática grave

<25% Morte celular

CLASIFICACIÓN DEL SHOCKCLASIFICACIÓN DEL SHOCK

CLASIFICACIÓN DEL SHOCKCLASIFICACIÓN DEL SHOCK• Distributivo:Distributivo:

• SepsisSepsis

• AnafilaxiaAnafilaxia

• Endocrinológico:Endocrinológico:

» Insuficiencia suprarrenal, coma Insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso.mixedematoso.

• Tóxicos y sobredosisTóxicos y sobredosis

• NeurogénicoNeurogénico


• Obstructivo extracardiaco:Obstructivo extracardiaco:• Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar

• NeumotóraxNeumotórax

• Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco


• Cardiogénico:Cardiogénico:• Miocardiopatías: Miocardiopatías:

» IAM, depresión miocárdica del shock IAM, depresión miocárdica del shock séptico, miocarditis.séptico, miocarditis.

• Mecánico: Mecánico:

» Insuficiencia mitral o aórtica aguda, Insuficiencia mitral o aórtica aguda, rotura cardiaca, CIV.rotura cardiaca, CIV.

• Arritmias.Arritmias.

Patrones hemodinámicos asociados a los tipos Patrones hemodinámicos asociados a los tipos de shockde shock

FASES DEL SHOCKFASES DEL SHOCK• Preshock: Preshock:

–shock caliente o compensado. shock caliente o compensado. – Se caracteriza por una rápida Se caracteriza por una rápida compensación de la compensación de la

disminución de la perfusión tisular por diferentes disminución de la perfusión tisular por diferentes mecanismos. mecanismos.

– Adulto sano asintomático a pesar de haberse reducido un Adulto sano asintomático a pesar de haberse reducido un 10% el volumen sanguíneo efectivo. 10% el volumen sanguíneo efectivo.

– Hallazgos clínicos: Hallazgos clínicos: » Taquicardia, vasoconstricción periférica y un Taquicardia, vasoconstricción periférica y un

moderado aumento o disminución de la TA.moderado aumento o disminución de la TA.

FASES DEL SHOCKFASES DEL SHOCK• Shock: Shock:

• Mecanismos compensatorios Mecanismos compensatorios

»ssignos y ignos y síntomas de disfunción orgánica como:síntomas de disfunción orgánica como:

taquicardia, disnea, inquietud, sudoración, taquicardia, disnea, inquietud, sudoración, acidosis metabólica, oliguria y piel fría y húmeda. acidosis metabólica, oliguria y piel fría y húmeda.

• Pueden corresponder a:Pueden corresponder a:– Shock hipovolémico: reducción del 20-25% volumen Shock hipovolémico: reducción del 20-25% volumen

sanguíneo.sanguíneo.

– Shock cardiogénico: a una caída del índice cardiaco que sea Shock cardiogénico: a una caída del índice cardiaco que sea menor a 2.5 l/min/m2.menor a 2.5 l/min/m2.

– Shock distributivo: a la activación de innumerables mediadores Shock distributivo: a la activación de innumerables mediadores en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).

FASES DEL SHOCKFASES DEL SHOCK

• Fallo orgánico: Fallo orgánico: • Irreversible produciendo la muerte. Irreversible produciendo la muerte.

– En esta En esta fase sucede la anuria e insuficiencia fase sucede la anuria e insuficiencia renal aguda, la acidemia disminuye el gasto renal aguda, la acidemia disminuye el gasto cardiaco y el proceso de alteración cardiaco y el proceso de alteración metabólica celular, y la inquietud acaba en metabólica celular, y la inquietud acaba en agitación, obnubilación y coma.agitación, obnubilación y coma.

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA• Hipotensión arterial:Hipotensión arterial:

– Puede ser absoluta (TAS < 90 mmHg, TA Puede ser absoluta (TAS < 90 mmHg, TA media < 60 mmHg) o media < 60 mmHg) o relativa (descenso > 40 mmHg sobre la basal). La relativa explica en relativa (descenso > 40 mmHg sobre la basal). La relativa explica en parte que pueda existir shock con TA alta o normal.parte que pueda existir shock con TA alta o normal.

• Livideces, frialdad y sudoración cutánea (salvo en la fase inicial Livideces, frialdad y sudoración cutánea (salvo en la fase inicial del distributivo o en las fases terminales del distributivo o en las fases terminales con fracaso de los con fracaso de los mecanismos compensatorios).mecanismos compensatorios).

• Oliguria (diuresis < 50 mh/h): Oliguria (diuresis < 50 mh/h): – Puede ser debida a una derivación del flujo sanguíneo renal a Puede ser debida a una derivación del flujo sanguíneo renal a

otros órganos otros órganos vitales y/o una depleción del volumen intravascular. vitales y/o una depleción del volumen intravascular. (hipotensión ortostática, ausencia de sudoración y sequedad de piel y (hipotensión ortostática, ausencia de sudoración y sequedad de piel y mucosas).mucosas).

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA• Acidosis metabólica: se produce en el shock que progresa Acidosis metabólica: se produce en el shock que progresa

reflejando una disminución del aclaramiento del reflejando una disminución del aclaramiento del ácido láctico ácido láctico por el hígado, riñón y músculo esquelético. Su producción se por el hígado, riñón y músculo esquelético. Su producción se incrementa además por el metabolismo anaerobio debido al incrementa además por el metabolismo anaerobio debido al fracaso circulatorio y a la hipoxia tisular empeorando la acidemia.fracaso circulatorio y a la hipoxia tisular empeorando la acidemia.

• Alteración del nivel de conciencia (agitación, confusión, Alteración del nivel de conciencia (agitación, confusión, delirio).delirio).

• Otros: También suelen presentarse otros datos como Otros: También suelen presentarse otros datos como taquicardia, taquipnea/distrés respiratorio, signos de taquicardia, taquipnea/distrés respiratorio, signos de vasoconstricción periférica (palidez, pulsos débiles), isquemia vasoconstricción periférica (palidez, pulsos débiles), isquemia miocárdica, hepatitis isquémica, colitis isquémica, íleo, etc.miocárdica, hepatitis isquémica, colitis isquémica, íleo, etc.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Si se sospecha un estado de shock, la Si se sospecha un estado de shock, la evaluación diagnóstica debe ser simultánea a evaluación diagnóstica debe ser simultánea a las medidas terapéuticas. las medidas terapéuticas.

• Éstas no deben demorarse por la historia Éstas no deben demorarse por la historia clínica, el examen físico o la petición de clínica, el examen físico o la petición de pruebas de laboratorio o de imagen.pruebas de laboratorio o de imagen.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Historia clínica.Historia clínica.• Datos adicionales que deben obtenerse son Datos adicionales que deben obtenerse son

alergias, cambios recientes de medicación, alergias, cambios recientes de medicación, potenciales intoxicaciones farmacológicas, potenciales intoxicaciones farmacológicas, enfermedades preexistentes, estados enfermedades preexistentes, estados inmunosupresores y condiciones de inmunosupresores y condiciones de hipercoagulabilidad.hipercoagulabilidad.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO• Exploración física debe ser eficiente y dirigida hacia la Exploración física debe ser eficiente y dirigida hacia la

determinación de la gravedad, tipo y causa del shockdeterminación de la gravedad, tipo y causa del shock– Signos VitalesSignos Vitales– Presión venosa yugular (dato esencial para clasificar Presión venosa yugular (dato esencial para clasificar

el shock)el shock)– Auscultación cardiaca Auscultación cardiaca – Pulmonar Pulmonar – Extremidades (edemas)Extremidades (edemas)– Abdomen Abdomen – Piel (frialdad, humedad, púrpura) Piel (frialdad, humedad, púrpura) – Sistema genitourinario (úlceras, lesiones)Sistema genitourinario (úlceras, lesiones)

Las pruebas complementariasLas pruebas complementarias• Deben ayudar a identificar la causa de shock y detectar Deben ayudar a identificar la causa de shock y detectar

precozmente un fallo orgánico. precozmente un fallo orgánico.

– Incluye: Hemograma Incluye: Hemograma

– Bioquímica completa ( enzimas cardiacas, ácido láctico, Bioquímica completa ( enzimas cardiacas, ácido láctico, amilasa), coagulaciónamilasa), coagulación

• Orina con iones Orina con iones

• Gasometría arterial (basal si es posible) Gasometría arterial (basal si es posible)

• ECG y radiografía de tórax. ECG y radiografía de tórax.

• Específicamente y según tipo de shock que se sospeche, se debe Específicamente y según tipo de shock que se sospeche, se debe realizar: Punción lumbar, hemocultivos (2 venopunciones distintas) realizar: Punción lumbar, hemocultivos (2 venopunciones distintas) y urocultivo, artrocentesis, toracocentesis o laparocentesis, estudios y urocultivo, artrocentesis, toracocentesis o laparocentesis, estudios toxicológicos, otros estudios microbiológicos, etc. toxicológicos, otros estudios microbiológicos, etc.

• Además de técnicas de imagen como ecografía, TAC, arteriografía Además de técnicas de imagen como ecografía, TAC, arteriografía o RM.o RM.

MANEJO Y TRATAMIENTOMANEJO Y TRATAMIENTO

• Medidas generalesMedidas generales• El abordaje inicial exige priorizar las actuaciones El abordaje inicial exige priorizar las actuaciones

encaminadas a restablecer la perfusión tisular, encaminadas a restablecer la perfusión tisular, con monitorización hemodinámica y metabólica con monitorización hemodinámica y metabólica estrecha.estrecha.

• Actitudes diagnósticas y terapéuticas deben ser Actitudes diagnósticas y terapéuticas deben ser paralelas, dada la gravedad de la situación, paralelas, dada la gravedad de la situación, descartando en primer lugar las condiciones que descartando en primer lugar las condiciones que amenazan la vida de forma inminente (hipoglucemia, amenazan la vida de forma inminente (hipoglucemia, neumotórax, arritmias). neumotórax, arritmias).


• Inicialmente se debe:Inicialmente se debe:1.1. Monitorizar tensión arterial (TA), frecuencia Monitorizar tensión arterial (TA), frecuencia

cardiaca (FC), ECG y saturación de oxígeno.cardiaca (FC), ECG y saturación de oxígeno.

2.2. Obtener acceso vascular con canalización de Obtener acceso vascular con canalización de una o más vías venosas de grueso calibreuna o más vías venosas de grueso calibre

3.3. Sondaje vesical con control de diuresis.Sondaje vesical con control de diuresis.

MANEJO Y TRATAMIENTOMANEJO Y TRATAMIENTO4. Medición y control de la PVC4. Medición y control de la PVC

– Importante para evaluar y clasificar un shockImportante para evaluar y clasificar un shock

– Permite estimar volemia y orientar la fluidoterapia si no hay Permite estimar volemia y orientar la fluidoterapia si no hay disfunción ventricular)disfunción ventricular)

• PVC < 2 cm H2O sugiere hipovolemia PVC < 2 cm H2O sugiere hipovolemia

• PVC> 10-12 cm H2O orienta a disfunción ventricular PVC> 10-12 cm H2O orienta a disfunción ventricular (obstructiva y/o aumento de volemia). (obstructiva y/o aumento de volemia).

– Tiene limitaciones al no reflejar siempre la precarga Tiene limitaciones al no reflejar siempre la precarga ventricular izquierda en caso de disfunción ventricular, ventricular izquierda en caso de disfunción ventricular, patología valvular, embolismo pulmonar, IAM de ventrículo patología valvular, embolismo pulmonar, IAM de ventrículo derecho o el uso de fármacos vasoactivos a dosis altas. derecho o el uso de fármacos vasoactivos a dosis altas.

– En pacientes con hipertensión pulmonar crónica la PVC En pacientes con hipertensión pulmonar crónica la PVC basal está elevada. basal está elevada.

MANEJO Y TRATAMIENTOMANEJO Y TRATAMIENTO5. Asegurar la perfusión de los órganos vitales y mantener la TA 5. Asegurar la perfusión de los órganos vitales y mantener la TA

(de forma orientativa TAS > 90 mmHg). (de forma orientativa TAS > 90 mmHg). Es el objetivo Es el objetivo inicial fundamental. inicial fundamental.

– Para ello se deben utilizar líquidos intravenosos (que Para ello se deben utilizar líquidos intravenosos (que constituyen el primer tratamiento de todo tipo de shock, salvo constituyen el primer tratamiento de todo tipo de shock, salvo en situaciones de evidente congestión pulmonar). en situaciones de evidente congestión pulmonar).

– Tras el aporte de volumen se debe individualizar según el Tras el aporte de volumen se debe individualizar según el tipo de shock y la respuesta de los datos hemodinámicas (TA, tipo de shock y la respuesta de los datos hemodinámicas (TA, diuresis, PVC, perfusión tisular). diuresis, PVC, perfusión tisular).

• Uso de fármacos vasoactivos:Uso de fármacos vasoactivos:– Pero como norma general éstos no deben usarse hasta asegurar una Pero como norma general éstos no deben usarse hasta asegurar una

reposición adecuada de volemia y una corrección de la acidosis que reposición adecuada de volemia y una corrección de la acidosis que dificulta su acción.dificulta su acción.


6. Asegurar una adecuada oxigenación mediante la 6. Asegurar una adecuada oxigenación mediante la administración de oxígeno con la FiO2 (>0.35)administración de oxígeno con la FiO2 (>0.35)

necesaria para mantener una pO2 > 60-65 necesaria para mantener una pO2 > 60-65 procediéndose la ventilación mecánica en casoprocediéndose la ventilación mecánica en caso

necesario (insuficiencia respiratoria refractaria, necesario (insuficiencia respiratoria refractaria, taquipnea grave o Glasgow menor de 8 que taquipnea grave o Glasgow menor de 8 que requiere aislamiento de la vía aérea).requiere aislamiento de la vía aérea).

MANEJO Y TRATAMIENTOMANEJO Y TRATAMIENTO7. Tratamiento de la acidosis metabólica intensa (pH < 7.15-7.20): 7. Tratamiento de la acidosis metabólica intensa (pH < 7.15-7.20):

se debe tratar con bicarbonato.se debe tratar con bicarbonato.

– La cantidad a administrar se calcula según la fórmula:La cantidad a administrar se calcula según la fórmula:

• Déficit de CO3H = 0.6 x peso corporal (kg) x [CO3H Déficit de CO3H = 0.6 x peso corporal (kg) x [CO3H deseado – CO3H real]deseado – CO3H real]

• Corregir las alteraciones electrolíticas. Corregir las alteraciones electrolíticas.

• En acosos de shock refractario a volumen y fármacos En acosos de shock refractario a volumen y fármacos vasoactivos, considerar la posibilidad de insuficiencia vasoactivos, considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y aportar corticoides (hidrocortisona 50 mg/6h IV).suprarrenal y aportar corticoides (hidrocortisona 50 mg/6h IV).

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO

• Resulta de un descenso de la precarga, secundario a una Resulta de un descenso de la precarga, secundario a una disminución del volumen circulante efectivo disminución del volumen circulante efectivo (generalmente por hemorragia o pérdida de fluidos), que (generalmente por hemorragia o pérdida de fluidos), que cuando es prolongada o intensa (<40% del volumen cuando es prolongada o intensa (<40% del volumen intravascular) suele temer pronóstico fatal.intravascular) suele temer pronóstico fatal.

• La mortalidad del shock hipovolémico está relacionada La mortalidad del shock hipovolémico está relacionada directamente con la magnitud y la duración de la agresión directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto la rápida reposición del déficit de isquémica, por tanto la rápida reposición del déficit de volumen es fundamental.volumen es fundamental.

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO• Existen muchos factores que influyen en la velocidad de reposición Existen muchos factores que influyen en la velocidad de reposición

volumétrica:volumétrica:

– El ritmo de perfusión de volumen lo determinan las dimensiones El ritmo de perfusión de volumen lo determinan las dimensiones del catéter, no el calibre de la vena.del catéter, no el calibre de la vena.

– El ritmo de perfusión a través de los catéteres centrales es hasta un El ritmo de perfusión a través de los catéteres centrales es hasta un 75% inferior al logrado con catéteres periféricos de igual diámetro 75% inferior al logrado con catéteres periféricos de igual diámetro (por ser los catéteres centrales de mayor longitud, excepto los (por ser los catéteres centrales de mayor longitud, excepto los catéteres de tipo inductor).catéteres de tipo inductor).

– El ritmo de perfusión disminuye conforme aumenta la viscosidad El ritmo de perfusión disminuye conforme aumenta la viscosidad del líquido perfundido (suero salino > coloide > sangre > del líquido perfundido (suero salino > coloide > sangre > concentrado de hematíes).concentrado de hematíes).

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO• En cuanto a los líquidos de reanimación distinguimos:En cuanto a los líquidos de reanimación distinguimos:

– Cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): Únicamente el 20% Cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): Únicamente el 20% del líquido permanecerá en el espacio intravascular, mientras que el del líquido permanecerá en el espacio intravascular, mientras que el 80% restante irá al espacio intersticial.80% restante irá al espacio intersticial.

– Coloides: Permanecen más en el espacio intravascular por su mayor Coloides: Permanecen más en el espacio intravascular por su mayor carga oncótica (70-80%). A pesar de la superioridad de los coloides carga oncótica (70-80%). A pesar de la superioridad de los coloides respecto a los cristaloides para expandir el volumen plasmático, la respecto a los cristaloides para expandir el volumen plasmático, la reanimación con coloides no aumenta la supervivencia.reanimación con coloides no aumenta la supervivencia.

– Productos sanguíneos: Productos sanguíneos:

– La densidad de los hematíes dificulta la capacidad para La densidad de los hematíes dificulta la capacidad para favorecer el flujo sanguíneo por su viscosidad, por lo que favorecer el flujo sanguíneo por su viscosidad, por lo que nunca serán de elección inicialmente en la reposición nunca serán de elección inicialmente en la reposición volumétrica.volumétrica.

SHOCK DISTRIBUTIVOSHOCK DISTRIBUTIVO

• Shock séptico: Shock séptico: – Las alteraciones de la perfusión tisular Las alteraciones de la perfusión tisular resultan de resultan de

un control anormal de la microvasculatura con un control anormal de la microvasculatura con vasodilatación, descenso de las resistencias vasculares vasodilatación, descenso de las resistencias vasculares y distribución anormal de un gasto cardiaco normal o y distribución anormal de un gasto cardiaco normal o elevado de forma compensatoria al descenso de las elevado de forma compensatoria al descenso de las resistencias periféricas. resistencias periféricas.

– El aumento de ácido láctico es típico siendo un dato El aumento de ácido láctico es típico siendo un dato de mal pronóstico.de mal pronóstico.

SHOCK DISTRIBUTIVOSHOCK DISTRIBUTIVO

• Shock anafiláctico: Shock anafiláctico:

– En primer lugar, valorar la necesidad de En primer lugar, valorar la necesidad de traqueostomía o IOT si existe evidencia de traqueostomía o IOT si existe evidencia de bronco espasmo o edema laríngeo que precise bronco espasmo o edema laríngeo que precise aislamiento de la vía aérea y ventilación mecánica. aislamiento de la vía aérea y ventilación mecánica.

– El manejo inicial exige además del volumen, El manejo inicial exige además del volumen, adrenalina SC o IV además de antihistamínicos y adrenalina SC o IV además de antihistamínicos y corticoides.corticoides.

SHOCK OBSTRUCTIVOSHOCK OBSTRUCTIVO• Trombo embolismo pulmonar masivoTrombo embolismo pulmonar masivo

– Puede ser secundario a embolismo aéreo, tumoral, graso o de líquido Puede ser secundario a embolismo aéreo, tumoral, graso o de líquido amniótico. amniótico.

• Tratamiento :Tratamiento :– Preservar perfusión periférica:Preservar perfusión periférica:

• aporte de volumen y fármacos vaso activos para mantener la TA aporte de volumen y fármacos vaso activos para mantener la TA (dopamina y/ noradrenalina).(dopamina y/ noradrenalina).

• Eliminar la obstrucción vascular procediendo a la fibrinólisis o Eliminar la obstrucción vascular procediendo a la fibrinólisis o embolectomía.embolectomía.

• En caso de taponamiento se requiere aporte de volumen y En caso de taponamiento se requiere aporte de volumen y pericardiocentesis urgente tras el diagnóstico ecocardiográfico.pericardiocentesis urgente tras el diagnóstico ecocardiográfico.

• Neumotórax a tensión que produce inestabilidad hemodinámica requiere Neumotórax a tensión que produce inestabilidad hemodinámica requiere la colocación de un tubo de drenaje intratorácico.la colocación de un tubo de drenaje intratorácico.

SHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK CARDIOGÉNICO

• Es debido a una disfunción cardiaca primaria. Es debido a una disfunción cardiaca primaria.

• Definido como hipotensión < 90 mmHg Definido como hipotensión < 90 mmHg durante 30 minutos con un índice cardiaco durante 30 minutos con un índice cardiaco

< 2.2 l/min/m2. Asocia a las < 2.2 l/min/m2. Asocia a las manifestaciones clínicas del shock de manifestaciones clínicas del shock de cualquier etiología a los signos y síntomas cualquier etiología a los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda o de insuficiencia cardiaca izquierda o derecha.derecha.

SHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK CARDIOGÉNICO• Causa Causa

– IAM con fracaso ventricular izquierdo (mas frecuente)IAM con fracaso ventricular izquierdo (mas frecuente)– Complicaciones mecánicas del IAM como la Complicaciones mecánicas del IAM como la

insuficiencia mitral aguda, el defecto del tabique insuficiencia mitral aguda, el defecto del tabique interventricular o la rotura de la pared libre del interventricular o la rotura de la pared libre del ventrículoventrículo

– Miocardiopatía hipertróficaMiocardiopatía hipertrófica– Enfermedad valvular o miocarditis; (complicación del Enfermedad valvular o miocarditis; (complicación del

6-7 % de los IAM).6-7 % de los IAM).– La mortalidad del shock secundario a IAM se cifra en La mortalidad del shock secundario a IAM se cifra en

50-75%.50-75%.


• Diagnóstico:Diagnóstico:• Ecocardiografía que evalúa la función del ventrículo Ecocardiografía que evalúa la función del ventrículo

izquierdo y descarta complicaciones mecánicas. izquierdo y descarta complicaciones mecánicas.

• Util el catéter arterial pulmonar (Swan-Ganz). Util el catéter arterial pulmonar (Swan-Ganz).

• Coronariografía debe realizarse en todo paciente en el Coronariografía debe realizarse en todo paciente en el que se sospeche que el IAM es la acusa del shock y que se sospeche que el IAM es la acusa del shock y que sea candidato a la repercusión percutánea o que sea candidato a la repercusión percutánea o quirúrgica.quirúrgica.


• TratamientoTratamiento– Oxigenoterapia: Oxigenoterapia:

• Indicada en pacientes hipoxémicos para mantener Indicada en pacientes hipoxémicos para mantener una saturación de oxígeno >9.una saturación de oxígeno >9.

• Ventilación mecánica no invasiva. Ventilación mecánica no invasiva.

La morfina IV es útil para mejorar la dinámica La morfina IV es útil para mejorar la dinámica respiratoria aparate de producir relajación del respiratoria aparate de producir relajación del paciente y disminuir la precarga ventricular.paciente y disminuir la precarga ventricular.


• Volumen. Volumen. • Hipotensión sin signos de congestión pulmonar Hipotensión sin signos de congestión pulmonar

administrar volumen igual que en los casos de administrar volumen igual que en los casos de infarto de ventrículo derecho siempre que la presión infarto de ventrículo derecho siempre que la presión venosa yugular no esté elevada. venosa yugular no esté elevada.

• Diuréticos potentes como furosemida ante Diuréticos potentes como furosemida ante congestión pulmonar.congestión pulmonar.

• Si existe acidosis asociada a la hipoperfusión tisular Si existe acidosis asociada a la hipoperfusión tisular evitar la administración de bicarbonato sódico salvo evitar la administración de bicarbonato sódico salvo pH< 7.15.pH< 7.15.

SHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK CARDIOGÉNICO• Fármacos vasoactivos:Fármacos vasoactivos:

– Dopamina:Dopamina:

» De elección a dosis alfa-agonista.De elección a dosis alfa-agonista.

– Noradrenalina.Noradrenalina.

» Si la respuesta ala dopamina es inadecuada, si Si la respuesta ala dopamina es inadecuada, si aparece taquicardia o persiste la hipotensión.aparece taquicardia o persiste la hipotensión.

– Dobutamina: Dobutamina:

No usar como terapia única para hipotensión No usar como terapia única para hipotensión inferior a 70 mmHg, pero puede emplearse en inferior a 70 mmHg, pero puede emplearse en pacientes con bajo gasto y congestión pulmonar pacientes con bajo gasto y congestión pulmonar sin hipotensión sistémica. Puede asociarse a la sin hipotensión sistémica. Puede asociarse a la dopamina.dopamina.

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

distúrbios hemodinâmicos prof. fernando ramos gonçalves -msc

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