diu fournier 31 octobre 20051 histoire naturelle de linfection à vih chez lenfant. c. courpotin

DIU Fournier 31 octobre 2005 1

Histoire naturelle de l’infection à VIH chez l’enfant.

C. Courpotin


PLAN

1. Epidémiologie

2. modes de transmission

3. facteurs pronostiques

4. évolution clinique

5. les classifications cliniques


00003-Fr-1 – Décembre 2004 Organisationmondiale

de la Santé

Nombre de personnes vivant Total 39,4 millions (35,9 – 44,3 millions)

avec le VIH en 2004 Adultes 37,2 millions (33,8 – 41,7 millions)

Femmes 17,6 millions (16,3 – 19,5 millions)

Enfants <15 ans 2,2 millions (2,0 – 2,6 millions)

Nouveaux cas d’infection à VIH en 2004 Total 4,9 millions (4,3 – 6,4 millions)

Adultes 4,3 millions (3,7 – 5,7 millions)

Enfants <15 ans 640 000 (570 000 – 750 000)

Décès dus au SIDA en 2004 Total 3,1 millions (2,8 – 3,5 millions)

Adultes 2,6 millions (2,3 – 2,9 millions)

Enfants <15 ans 510 000 (460 000 – 600 000)

Résumé mondial de l’épidémie de VIHet de SIDA, décembre 2004

Dans ce tableau, les fourchettes autour des estimations définissent les limites dans lesquelles se situent les chiffres mêmes, sur la base des meilleures informations disponibles.


Environ 14 000 nouveaux cas d’infectionà VIH par jour en 2004

Plus de 95% des Plus de 95% des cascas dansdans les pays les pays àà revenurevenu faiblefaible et et moyenmoyen

PrèsPrès de 2 000 de 2 000 cascas chez les chez les enfantsenfants de de moinsmoins de 15 de 15 ansans

Environ 12 000 Environ 12 000 cascas chez chez l’adultel’adulte (15(15––49 49 ansans), ), dontdont::

–– prèsprès de 50% chez les femmesde 50% chez les femmes

–– 50% environ chez les 1550% environ chez les 15––24 24 ansans


0 0 0 0 3 - F r - 6 – D é c e m b r e 2 0 0 4 O r g a n i s a t i o nm o n d i a l e

d e l a S a n t é

T o t a l : 4 , 9 ( 4 , 3 – 6 , 4 ) m i l l i o n s

E u r o p e o c c i d e n t a l ee t c e n t r a l e

2 12 1 0 0 00 0 0[ 1 4[ 1 4 0 0 0 0 0 0 –– 3 83 8 0 0 0 ]0 0 0 ]

A f r i q u e d u N o r d & M o y e n - O r i e n t

9 29 2 0 0 00 0 0[ 3 4[ 3 4 0 0 0 0 0 0 –– 3 5 03 5 0 0 0 0 ]0 0 0 ]

A f r i q u e s u b s a h a r i e n n e3 , 13 , 1 m i l l i o n sm i l l i o n s

[ 2 , 7[ 2 , 7 –– 3 , 83 , 8 m i l l i o n s ]m i l l i o n s ]

E u r o p e o r i e n t a l e& A s i e c e n t r a l e2 1 02 1 0 0 0 00 0 0[ 1 1 0[ 1 1 0 0 0 0 0 0 0 –– 4 8 04 8 0 0 0 0 ]0 0 0 ] A s i e d e l ’ E s t

2 9 02 9 0 0 0 00 0 0[ 8 4[ 8 4 0 0 0 0 0 0 –– 8 3 08 3 0 0 0 0 ]0 0 0 ]

A s i e d u S u d & d u S u d - E s t

8 9 08 9 0 0 0 00 0 0[ 4 8 0[ 4 8 0 0 0 0 0 0 0 –– 2 , 02 , 0 m i l l i o n s ]m i l l i o n s ]

O c é a n i e5 0 0 05 0 0 0

[ 2 1 0 0 [ 2 1 0 0 –– 1 3 0 0 0 ]1 3 0 0 0 ]

A m é r i q u e d u N o r d4 4 0 0 04 4 0 0 0

[ 1 6 0 0 0 [ 1 6 0 0 0 –– 1 2 0 0 0 0 ]1 2 0 0 0 0 ]

C a r a ï b e s5 35 3 0 0 00 0 0

[ 2 7[ 2 7 0 0 0 0 0 0 –– 1 4 0 0 0 0 ]1 4 0 0 0 0 ]

A m é r i q u e l a t i n e2 4 02 4 0 0 0 00 0 0

[ 1 7 0[ 1 7 0 0 0 0 0 0 0 –– 4 3 04 3 0 0 0 0 ]0 0 0 ]

N o m b r e e s t i m a t i f d ’ a d u l t e s e t d ’ e n f a n t sN o m b r e e s t i m a t i f d ’ a d u l t e s e t d ’ e n f a n t si n f e c t é s p a r l e V I H e n 2 0 0 4i n f e c t é s p a r l e V I H e n 2 0 0 4


Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant

Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel)

Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents)

Transmission sanguine : transfusions


Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant

Autres :

• Circoncision, excision

• Tatouages , scarifications

• Injections avec du matériel mal stérilisé…


L’évolution de l’infection VIH-1 de l’enfant

est bi-modale

Précocement sévère : 15-20 % des enfants Déficit immunitaire sévère

et/ou encéphalopathie VIH au cours de la première année de vie

Lentement évolutive : 80-85 % des enfants Délai moyen d’installation du

SIDA proche de ce qui est observé chez l’adulte

13

15 %

Forme précocement sévèreForme lentement évolutive


Taux de mortalité chez les enfants infectés par le VIV sans traitement

Source : Penta 04


Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4

chez les enfants sans traitement

% Sida

64,9%

56,2%

45,6%

30,8%

20,5%

51,4%

40,5%

28,6%

14,7%

7,4%

40,0%

28,8%

18,0%

7,6%3,4%

31,2%

20,9%

12,0%4,7%

2,2%

24,9%

15,9%

8,8%3,6% 1,9%

20,5%

12,8%

7,2%3,1% 1,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

6 mos 1 yr 2 yr 5 yrs 10 yrs

30%

25%

20%

15%

10%

5%

âge de l’enfant

CD4 %


Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4

chez les enfants sans traitement

âge de l’enfant

% décès

CD4 %


Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement

Age de l’enfant

% SIDA

23,7%

20,9%18,8%

17,0% 16,2%17,1%

14,1%11,8%

9,8%8,9%

13,6%10,5%

8,1%6,0% 5,1%

11,8%

8,7%6,2%

4,1% 3,2%

11,0%

7,8%5,3%

3,2% 2,2%

10,5%

7,3%4,8%

2,7% 1,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

6 mos 1 yr 2 yrs 5 yrs 10 yrs

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

CV log 10(10000)

(100 000)

(1000000)


Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement

9,7%8,8%

8,2%7,8% 7,7%

6,0%5,0%

4,4%4,0% 3,9%

4,1%3,1%

2,5% 2,1% 2,0%3,1%2,2%

1,5% 1,1% 1,0%2,7%1,7%

1,1% 0,7% 0,6%2,5%1,5%

0,9% 0,5% 0,3%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

6 mos 1 yr 2 yrs 5 yr 10 yrs

3,5

4,0

4,5

5,0

5,5

6,0

CV log 10

Âge de l’enfant

% décès

(10000)

(100000)

(1000000)


CV chez les enfants

• Même bas à la naissance le niveau de CV s’élève au dessus de 100 000 copies jusqu’à atteindre plusieurs millions de copies en 1 à 2 mois

• Sans traitement la baisse de la CV est très lente et étalée sur plusieurs années avant d’atteindre sa valeur en plateau


Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1

Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42

100

1 000

10 000

100 000

1 000 000

0 6 12 18 24

Mois de vie

Cha

rge

vira

le p

lasm

atiq

ue

14


Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1

100

1 000

10 000

100 000

1 000 000

0 12 24 36 48

Mois de vie

Cha

rge

vira

le p

lasm

atiq

ue

14


CV et CD4 chez les enfants

• La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant

• La valeur prédictive de la CV des enfants < 12 mois est. inférieure à celle des enfants plus âgés

• Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV chez les enfants < 12 mois

• Chez les enfants > 12 mois les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic.


Formes cliniques de l’enfant VIH +

• Contamination intra utérine

• Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois

• IO précoces• Infections bactériennes

précoces et sévères• Encéphalopathie VIH• Survie : 10 % à 5 ans.

• Contamination du per ou du post partum

• Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans

• IO tardives• Infections bactériennes

bénignes mais répétées• LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans.

Forme Grave Forme Usuelle


Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +

Chez la mère :

Existence d’une forme clinique sévère (C3)

Taux bas de CD4 (< 200 : mm3 )

Antigénémie p24 positive

Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml)


Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +

Chez l’enfant :

Des signes cliniques précoces ( < 2 mois )

L’apparition précoce d’une IO

Une PCR positive à la naissance

Un déficit immunitaire précoce (classe 2 ou 3)

Une charge virale qui reste élevée après 3 mois

L’existence de certains sous type dont « o »


Forme grave de l’enfant


Forme grave de l’enfant contaminé par le VIH ( < 5%)

Clinique :

Des signes non spécifiques précoces : adénopathies, hépato-splénomégalie

Des signes neurologiques évocateurs de l’encéphalopathie VIH

Des infections bactériennes sévère et récidivantes

Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante

Un retard staturo-pondéral


Forme grave de l’enfant contaminé par le VIH

Encéphalopathie VIH

Début des signes entre 6 et 12 mois

Atteinte motrice : syndrome pyramidal prédominant aux MI

Trouble du maintien postural avec spasticité prédominant aux MI ; raideur +++

Atteinte cognitive constante

Stagnation / régression des acquisitions




Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition

Microcéphalie acquise

Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique

Décès avant l’âge de 4 ans




Tomodensitométrie cérébrale : 3 types de lésions

Calcifications des noyaux gris centraux

Hypodensité de la substance blanche

Élargissement des espaces sous arachnoïdiens et des ventricules



Biologie

Un déficit immunitaire précoce : classe 2 ou 3 du CDC

Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit

Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie


Forme usuelle de l’enfant


Forme évolutive usuelle de l’enfant VIH +

Elle est longtemps réduite à des signes non

spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-

splénomégalie) qui débutent dans les premiers

mois et ont tendance à régresser sous

traitement pour disparaître le plus souvent.



Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer :

Celles liées au déficit immunitaire :

- infections opportunistes

- néoplasies (co-infections)

Celles liées au VIH lui même


Les conséquences du déficit immunitaire :

• Les infections bactériennes bénignes et fréquentes +++ (ORL et respiratoires, digestives et cutanées)

• L’apparition progressive des IO selon un schéma voisin celui de l’adulte

• Les possibles néoplasies (rôle des co-infections) :

- sarcome de Kaposi (rôle du HHV8)

- lymphomes non hodgkiniens ( rôle de l’EBV)


La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA

ans

15%(200)

Candida

ZonaKaposi

Pneumocystose

Toxoplasmose

CMV MAC

4 8

SIDA

AR

N V

IH /

ml

2 10BA/

11.98

ARVCD4

Tuberculose

CV


Principales infections opportunistes de l’enfant

• Candidose• pneumocystose• Toxoplasmose• Varicelle/zona• Infections bactériennes sévères récidivante• tuberculose• Mycobactéries atypiques• Cryptococcose• CMV



Les poussées évolutives sont en général

plus rapides que chez l’adulte ce qui justifie

une surveillance clinique fréquente (1 fois

par mois ou tous les 2 mois)


Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1)

Localisations les plus fréquentes :

1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)

2. La cardiomyopathie dilatée

3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie)

4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé.


Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2)

5. Les anomalies hématologiques :

Cytopénies à moelle riche (thrombopénies)

6. Les complications digestives :

Diarrhées (intolérance aux disaccharides)

Lésions hépatiques et pancréatiques

7. Retard de croissance

8. Puberté retardée (perturbations endocriniennes)


1. Pneumonie interstitielle lymphoïde


1. pneumonie interstitielle lymphoïde (1)

Fréquence :

Elle peut atteindre 20 % des enfants. La nouvelle définition pédiatrique du CDC d’Atlanta la classe en stade B et ne la considère plus comme définissant le SIDA.



Physiopathologie :

Le mécanisme d’apparition est encore inconnu. Le rôle du virus d’Epstein Barr a été suggéré,mais une LIP peut s’observer avant tout contact avec ce virus. Le rôle direct ou indirect du VIH est le plus probable.



Histologie :

Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et immatures.

Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une majorité de CD8 (40% environ).



Clinique :

Survenue chez des enfants de plus de 2 ans avec une plus grande fréquence chez les enfants qui ont un syndrome lympho-prolifératif important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) et chez les enfants africains ou originaires des caraïbes.

La LIP s’exprime cliniquement par l’apparition chez un enfant apyrétique d’une polypnée accompagnée d’une toux sèche sans anomalie de l’auscultation.



Le diagnostic :

Radio du thorax : un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique avec ou sans adénopathie hilaire

LBA : montre une hyper-cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de CD8 et une absence de polynucléaire.


Radiographie de LIP



Le traitement TT antirétroviral +++ TT des surinfections Prévention anti-infectieuse : TMP-SMX ou

immunoglobulies polyvalentes si insuffisance respiratoire chronique : discuter une

corticothérapie débutée par la prednisone à la dose de 2 mg/kg/j suivie d’une posologie adaptée en fonction de l’état clinique et de la saturation en oxygène.

Enfin pratiquer une vaccination contre le pneumocoque et l’hémophilus influenzae type B


2. Complications cardiaques du VIH


2. Cardiomyopathie diatée (1)

Fréquence :

Peut atteindre jusqu'à 30% des enfants.

Le plus souvent chez des enfants avec un déficit immunitaire important,

Mais peut exister avec une situation immunitaire conservée.



Clinique :

L’expression d'abord échographique : HVG

L'expression majeure : cardiomyopathie dilatée

Clinique : signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose d'effort, pas de fièvre) Échographique : anomalies à la fois de la morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée.



Traitement:

Traitement tonicardiaque ( digoxine, lopril)

Diurétique (lasilix).

Supplémentation en sélénium peut être nécessaire.

La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic péjoratif.


3. Complications rénales du VIH


3. Lésions rénales (1)

Fréquence : elle est peu élevée dans notre expérience (<2%) mais peut dépasser 50% dans certaines publications.

Clinique : Tout se résume au début à une protéinurie modérée isolée ou associée à une hyperazotémie, qu'il faut rechercher 1 fois par an à titre systématique, et l'expression majeure en est un syndrome néphrotique typique qui doit faire pratiquer une ponction biopsie. L'évolution se fait souvent vers une insuffisance rénale rapidement progressive vers le stade terminal.



Histologie :

les lésions observées sont de 2 types : soit une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable, soit une glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère.

Ce dernier type est souvent associé à des lésions tubulaires et interstitielles.



Traitement :

Il n'y a pas de traitement spécifique.

Le syndrôme néphrotique relève d'un traitement symptomatique des oedèmes.

La corticothérapie, malgré son risque, peut améliorer la fonction rénale.

Les antirétroviraux semblent ralentir l'évolution.

Le pronostic de l'enfant bien que moins sombre que celui de l'adulte demeure très réservé.


4.Lésions oculaires

Le nodule cotonneux isolé tel qu'il est décrit chez l'adulte est rare. Il n'est ni spécifique, ni pathognomonique.

Il s'agit d'une micro-vasculopathie ischémique entraînant l'infarcissement d'un micro-territoire rétinien. Le plus souvent asymptomatiques, ils sont découverts par un FO systématique.

L'aspect est celui d'un exsudat blanchâtre à contour flou superficiel situé au dessus des vaisseaux rétiniens. Ils régressent spontanément et peuvent disparaître complètement.


5. Complications hématologiques

Ce sont des cytopénies auto-immunes à moelle riche.

La thrombopénie est assez fréquente. ajustement des ARV : AZT à fortes doses ou l'utilisation d'immunoglobulines IV ( 2 fois 1g/kg ou 4 fois 200 mg/kg). En cas d'échec, une corticothérapie de courte durée (2mg/kg de prednisone) pendant 15 jours puis décroissance en 1 semaine n'est pas dangereuse. En cas de nouvel échec discuter une splénectomie


6. Complications Digestives

intestin grêle : Des intolérances aux disaccharides, causes de diarrhée, en rapport avec le VIH lui-même ont été rapportées.

foie et pancréas : Des hépatites et des pancréatites en rapport avec le VIH sont possibles

Il est indispensable d'éliminer des pathologies infectieuses intercurrentes ou toxiques (médicamenteuses) qui sont de loin les plus fréquentes.



Le plus souvent secondaire à un retard pondéral secondaire à des troubles digestifs. La malnutrition peut être en cause.

Il traduit souvent une aggravation de la situation immunitaire.

L'ajustement de la thérapeutique antirétrovirale permet souvent une reprise d'abord pondérale puis staturale.



Dans de rares cas ces retards peuvent survenir en l'absence de toute anomalie digestive et traduire un déficit endocrinien (axe hypothalamus-hypophyse-thyroïde-surrénales-gonades) qu'il faut alors explorer.


8. Retards pubertaires

Conséquences des facteurs nutritionnels et endocriniens : il est fréquent d'observer une puberté retardée.


Classification OMS de l’enfantStade clinique I

1. Asymptomatique

2. Adénopathie généralisée

Stade clinique II

3. Diarrhée chronique inexpliquée

4. Candidose grave persistante ou récurrente

après la période néonatale

5. Perte de poids ou retard de développement

6. Fièvre persistante

7. Infections bactériennes graves récurrentes


Classification OMS de l’enfant

Stade clinique III

8. Infections opportunistes définissant le SIDA

9. Retard de développement important

10. Encéphalopathie progressive

11. Tumeurs

12. Septicémie récurrente ou méningite


Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH

(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)

Stade Clinique

N Asymptomatique

A Pauci symptomatique

B Symptômes modérés

C Symptômes sévères SIDA



(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)

Catégorie N : asymptomatiques

Catégorie A : symptômes mineurs :• Lymphadénopathie• Hépatosplénomégalie• Dermatose• Parotidite• Infections ORL ou bronchiques récidivantes



(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)

Catégorie B : Symptômes modérés ( liste non limitative)

• Infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie, leïomyosarcome.



(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)

Catégorie C : Symptômes sévères :• Infection opportuniste, • infection bactériennes sévères répétées, • encéphalopathies, • lymphome ou cancer, • cachexie



(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)

Catégorie

immunitaire< 1 an 1 – 5 ans > 6 ans

mm3 % mm3 % mm3 %

1 > 1500 > 25 > 1000 > 25 > 500 > 25

2 750 -1499

15 - 24

500 - 999

15 - 24 200 - 499

15 - 24

3 < 750 < 15 < 500 > 15 < 200 < 15



(MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)

Catégorie immunitaire

Catégorie Clinique

N A B C

1 N1 A1 B1 C1

2 N2 A2 B2 C2

3 N3 A3 B3 C3

diu fournier 31 octobre 20051 histoire naturelle de linfection à vih chez lenfant. c. courpotin

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