diverticulitis aguda

Diverticulitis AgudaDR. WAGNER ROMERO HUALCA

R3 CIRUGÍA GENERAL

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Definiciones

• Divertículo: Protuberancia en forma sacular de la pared colónica.

• Diverticulosis: presencia de divertículos, sean sintomáticos o no.

• Enfermedad diverticular: diverticulosis clínicamente significativa, y sintomática (hemorragia, diverticulitis, colitis segmentaria)

• Diverticulitis: Inflamación de un divertículo

Young-Fadok, et al. Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate, Dec 13 th, 2013

Epidemiología

• La frecuencia depende de la edad• 40 años 20%• 60 años 60%

• También depende de la geografía• Occiddente: prevalencia del 5 – 45% dependiendo de la edad y el

método diagnostico

• Localización anatómica• 95% sigmoides

• 65% limitado a todo el sigmoides• 24% otras partes del colon• 7% todo el colon • 4% sigmoides zona proximal


Epidemiología

• En Asia: prevalencia menor de 1/5.000.000/año• Se localizan preferentemente en colon derecho

• Sangrado diverticular: 5 – 15%

• Diverticulitis: 4 – 15% • Edad: 63 años • Sigmoides 98,8%• H:M

• Menores de 50 años: H• 50 – 70 años: leve preponderancia femenina• Mas de 70 años: M


Epidemiología

• Factores de Riesgo• Dieta:

• Fibra: papel controversial, no reduce los síntomas. Puede reducir la incidencia de enfermedad sintomática en vegetarianos.

• Carnes rojas y grasas: (OR: 2,35 y 3,32)• Semillas y frutos secos: reducen la incidencia de diverticulitis

• Actividad física: el ejercicio vigoroso reduce la incidencia de diverticulitis y sangrado

• Obesidad: OR 1,56 para diverticulitis; 1,96 para sangrado• Otros: tabaco (OR 1,89); Fármacos (AINES, opiáceos)(estatinas,

vitamina D)


Fisiopatología

• Punto débil en la pared• Falso divertículo (de

pulsión)• Motilidad alterada • Ley de Laplace• P= kT/R

• Cambios estructurales • Mayor cantidad de

elastina • Cambios

estructurales del colágeno


Fisiopatologia

•Diverticulitis • Perforación micro o macroscópica del divertículo• Erosión de la pared por aumento de presión

intraluminal o por partículas de alimentos • Inflamación leve• Necrosis • Perforación

• Cobertura de grasa pericólica o meso: abscseso • Cobertura con órganos vecinos: fistula, obstrucción • Sin cobertura: perforación libre y peritonitis generalizada


Historia Natural

Pemberton, et al. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. May 2014

Cuadro clínico

• Edad media de aparición 63 años

• Dolor abdominal generalmente en cuadrante inferior izquierdo

• Nausea y vomito 20-62%

• Febricula

• Constipación 50%; diarrea 25 – 35%

• Sintomas irritativos urinarios 10 – 15%

• Signos peritoneales con shock séptico son raros

• Examen físico: masa palpable con resistencia muscular y rebote localizado. Tacto rectal puede revelar masa o hipersensibilidad


Complicaciones

• Absceso 17%• Síntomas similares a la diverticulitis no complicada• Sospecha: dolor persistente y fiebre luego del 3er día de tratamiento ATB• Dx: TAC

• Obstrucción• Generalmente parcial, debido a edema de mucosa y/o compresión por un absceso,

puede darse por inclusión de un asa de intestino delgado en un plastrón.• En casos crónicos se produce obstrucción total por estenosis

• Fistula 20%• Vejiga: neumaturia, fecaluria o disuria • Vagina: salida de heces o flatos

• Perforación 1 – 2 %, mortalidad 20%


Examenes Complementarios

• Laboratorio • Leve leucocitosis, sin embargo en el 45% de los casos es normal• Amilasa y lipasa elevadas ligeramente o normales• Orina: piuria esteril, flora colonica en el cultivo • No existe dato de laboratorio que confirme el diagnóstico

• Imagen • TC: engrosamiento de pared localizado mayor a 4mm • Aumento de la densidad de la grasa pericolica • Diverticulos visibles • S y E: 94 – 99 %


Exámenes Complementarios

• Ecografía • Hipoecogenicidad peridiverticular • Formación de abscesos peridiverticulares o murales con o sin

burbujas de gas • Engrosamiento de la pared intestinal (engrosamiento mural

segmentaria superior a 4 mm) en el punto de máxima sensibilidad • La presencia de divertículos en los segmentos adyacentes • Abscesos: masas hipoecoicas con áreas ecogencias • Fistulas: áreas hipoecoicas junto al divertículo con burbujas de aire

extraluminal • S y E: 85 – 84 %


Examenes Complementarios

• Enema contrastado• Contraste extravasado delimitando la cavidad de un absceso • Fistula• Divertículos visibles • Engrosamiento de pared• S: 82% para diverticulitis; 29% para abscesos

• RMN• Engrosamiento de pared • Diverticulos visibles• Exudado pericolonico y edema • No sustituye a la TC


Exámenes Complementarios

• Rx abdomen y tórax• Cambios 30 – 50 % • Niveles hidroaéreos• Ileo • Neumoperitoneo 3 – 12% • No tienen utilidad diagnostica en diverticulitis


Diagnostico diferencial

• Colitis isquémica• Dolor de aparición rápida + hematoquezia o diarrea sanguinolenta • Factores de riesgo (edad mayor a 60 años, hemodiálisis, HTA, DM,

uso de laxantes)

• CA colorrectal• TAC: inflamación pericolica y mesentérica, compromiso de mas de

10cm del colon, ausencia de adenopatías pericolicas • Colonoscopia excluye el diagnostico


Diagnostico Diferencial

• Apendicitis aguda

• EII• Predomina la diarrea• Sintomas de larga data • TC no evidencia signos de diverticulitis

• Colitis infecciosa • Diarrea • Antecedente de viajes o uso de ATB • Cultivo de heces • TC negativa

• Otros: absceso tuboovarico, tosion o quiste de ovario, embarazo ectoipco, IVU


Pronostico

• 75% no complicada

• Luego del tratamiento medico del primer episodio, el 30% permanecerán asintomáticos

• Recurrencia del 20 – 40%, el riesgo de complicaciones no aumenta

• Dolor abdominal crónico persistente 20%

• Mortalidad: depende de las complicaciones y las comorbilidades • No complicada 0%• Complicados sometidos a cirugía 0,6 – 5%, en peritonitis fecal 20%


Tratamiento

• Enfermedad no complicada: manejo medico • Manejo ambulatorio. Criterios:

• Confiabilidad para volver al hospital si la afeccion empeora• Dolor leve• Febricula• Tolerancia oral • Sin comorbilidades• Sistemas de apoyo medico disponibles en la ciudad

• En general, los ancianos, inmunodeprimidos, pacientes con comorbilidades significativas, y en pacientes con fiebre alta (39°C) o leucocitosis significativa deben ser hospitalizados

Yonug-Fadok, et al. Nonoperative management of acute uncomplicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014

Antibióticos orales

• Duracion minima de 10 a 14 días

• Activos contra coliformes • Quinolona• Amoxicilina – Ac. Clavulanico • TMP-SMX • Todos los anteriores asociados a metronidazol o clindamicina


Tratamiento medico

• Antiinflamatorios• Mesalamina: no ha demostrado mayor beneficio

• Dieta • Ambulatorios: Liquidos claros po 2 a 3 días• Hospitalizados: NPO o liquidos claros• Fibra: reduce la recurrencia• Semillas y frutos secos: se pueden consumir


Seguimiento del curso clínico


Resultados

• Éxito del manejo clínico 70 – 100% • Promedio de días de hospitalización: 7 • Recurrencia 20 – 40%

• Factores de riesgo: historia familiar, absceso retroperitoneal, segmento mayor a 5cm

• Generalmente no se requiere cirugía electiva• Pacientes menores de 50 años• Inmunosuprimidos• Diverticulos en colon derecho • Recurrencia 15%

• Colonoscopia posterior a la resolución• Realizar a las 6 semanas


Diverticulitis complicada

Diverticulitis Complicada: Tratamiento

Manejo Quirúrgico

• Solo el 20% de los pacientes requerirá cirugía

• Resección electiva: la Sociedad American de Cirujanos de Colon y Recto recomienda esperar mas de 2 episodios de diverticulitis para realizarla

• Objetivos • Quitar el foco séptico• Tratar las complicaciones • Restaurar la continuidad intestinal • Reducir la morbimortalidad

• Mortalidad por cirugía 1,3 – 5%

Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014

Manejo Quirúrgico

• Laparoscopia vs Resección abierta• La laparoscopia es actualmente el método de elección para la

resección luego del episodio agudo en pacientes con estadio I o II de Hinchey

• Tasa de conversión 19%• Mayor tiempo operatorio en laparoscopia• Menor sangrado e ileo • Menor dolor e ISO• Menor estancia hospitalaria• No hay diferencias en fugas anastomoticas, estenosis, enterotomía

inadvertida, obstrucción mecánica del intestino delgado o colecciones


Manejo Quirúrgico

• Fast-Track vs cuidado postoperatorio tradicional• Tiempos significativamente más cortos a consumir una

dieta blanda • 2,3 frente a 3,6 días

• Primera evacuación intestinal • 2,6 frente a 3,5 días

• Duración media de la estancia hospitalaria • 3 frente a 5 días

• Menor morbilidad • 15 versus 26 por ciento


Manejo Quirúrgico

• Preparación prequirúrgica

• Antibióticos

• Preparación mecánica

• Localizar sitio de posible abocamiento de estoma y marcarlo

• Evaluación de la contaminación

• Lavado y drenaje laparoscópico

• Una revisión sistematica

• Mortalidad 2%

• Se logra evitar el estoma en la mayoría de los pacientes

• Drenaje laparoscópico vs Colostomía o resección y anastomosis primaria, ensayo con resultados pendientes

• Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014

Manejo Quirúrgico

• Categorización de la contaminación

• Clasificación de Hinchey (quirúrgica)• Grado I: absceso pericólico o mesentérico

• Grado II: absceso pélvico sin pared

• Grado III: peritonitis purulenta generalizada

• Grado IV: peritonitis fecal generalizada

• Tipos I y II se benefician de resección electiva

• Tipos III y II colostomía


Manejo Quirúrgico

• Manejo emergente• Procedimiento de Hartmann

• RTI al 3er mes, éxito hasta en el 60%

• Resección y anastomosis primaria + estoma de protección

• Procedimiento en 3 etapas• Drenaje del segmento comprometido, sin resección + estoma

proximal

• Reseccion y anastomosis primaria

• Cierre del estoma

• Morbilidad 50%

• Mortalidad 15 – 25% Yonug-Fadok, et al. Management of acute complicated diverticulitis. UpToDate. June 11 th, 2014

diverticulitis aguda

Health & Medicine