Diverticuloza colica

GeneralitatiPatologie benigna, frecventa in tarile dezvoltateSe poate complica cu infectie, hemoragie, stenoza sau fistulaLocalizare in principal la nivelul colonului sigmoidDiverticuloza este o patologie extrem de frecventa care nu necesita tratament medico-chirurgical, nici supraveghereNu reprezinta factor de risc pentru CCR, dar !!! se poate asocia cu CCR (colonoscopie totala la rece pentru excluderea patologiei maligne asociate)Numai complicatiile diverticulozei necesita tratamentTendinta actuala: limitarea numarului de pacienti operati dupa un puseu simplu

GeneralitatiIncidenta maxima in jurul virstei de 70 aniInvestigatiile sunt axate pe evidentierea semnelor de complicatii clinice sau radiologice

Definitie. AnatomieExista doua tipuri de diverticuli:Tip I: congenital, hernierea tuturor celor 4 straturi ale peretelui colic, intalniti cel mai frecvent la nivelul ceculuiTip II: mult mai frecvent, hernierea numai a stratului mucos si submucos la nivelul unei zone slabe a stratului muscular (situata la nivelul zonei de penetrare a vaselor colice )

Definitie. AnatomiePot fi localizatiSub seroasa colonuluiIn interiorul ciucurilor epiploiciLa nivelul mezenterului, intre foitele peritonealeCel mai frecvent (90% din cazuri) afecteaza colonul sigmoid si niciodata rectul5% din cazuri sunt prezenti la nivelul intregului cadru colic

Definitie. Anatomie

DefinitiiDiverticulozaStare asimptomatica caracterizata prin prezenta diverticulilor la nivelul colonuluiBoala diverticularaDiverticulita si complicatiile acesteia, hemoragia diverticularaDiverticulitaInflamatia si/sau infectia unui diverticul, care poate fi acompaniata de o preridiverticulita simpla: infiltrarea grasimii pericolice complicata: abces, peritonita, fistula, stenoza

Fiziopatologie. EpidemiologieFiziopatologia nu este pe deplin elucidataAu fost descrisi o serie de factori favorizanti:

Factori favorizantiPeretele colic modificari ale colagenului anomalii ale motilitatii hiperpresiunea colicaContinutul colic bolul alimentar sarac in fibre ce determina augmentarea contractiilor colice posibil rol al bacteriilor colice

Fiziopatologie. EpidemiologieIn general sunt descrisi factori favorizanti si factori protectori

Factori protectori fibrele alimentare activitatea fizicaFactori favorizanti varsta (frecventa crescuta dupa 50 ani) frecventa crescuta de modul de viata occidental, industrializarea sau urbanizarea

Fiziopatologie. EpidemiologieAINS nu sunt factori de risc, dar agraveaza puseele de diverticulitaGermenii responsabili de fenomenele infectioase sunt:E. ColiAnaerobiEnterobacteriiO diverticulita este intotdeauna asociata cu o microperforatie la nivelul mucoasei diverticululuiNu se cunoaste riscul de dezvoltare a unei diverticulite la un pacient cu diverticuloza80% din diverticuloze sunt descoperite cu ocazia unui puseu de diverticulita

Fiziopatologie. EpidemiologieDiverticuloza este intalnita in principal in tarile dezvoltate cu un mod de viata occidentalPrevalenta este dificil de evaluat, se condidera ca este cuprinsa intre 25-30%Repartitia pe sexe este egala, dar survine mai precoce la sexul masculin (in medie cu 8 ani)Diverticuloza afecteaza in principal colonul sigmoid la occidentali si colonul drept la asiatici

Istoria naturala a bolii si diagnosticul

DiverticulozaDiverticuloza necomplicata este asimptomaticaEste descoperita cel mai frecvent cu ocazia unei colonoscopii sau CT abdominal cu contrast intraluminal efectuate pentru un alt motivFoarte frecvent diverticuloza este descoperita cu ocazia complicatiei cele mai frecvente: diverticulita

DiverticulitaNu se cunoaste frecventa de aparitie a unei diverticulite la un pacient cu divericulozaEste extrem de rara inainte de 30 de aniRiscul de aparitie creste cu varsta pentru a fi maxim intre 60 si 70 de ani

Diverticulita

Clinic durere +++ cel mai frecvent in fosa iliaca stanga, dar in caz de megadolicocolon sau in caz de diverticuli pe colonul drept durerea poate fi situata si in partea dreapta a abdomenului febra: cvasiconstanta (38-39C) simptome digestive asociate: tranzit normal in 50 % din cazuri sau diaree, constipatie, greturi, varsaturi uneori semne functionale urinare (polakiurie, disurie, hematurie) fara infectie urinara in fosa iliaca stanga putem distinge durere, aparare musculara; prezenta unei mase palpabile evoca prezenta unei complicatii (abces) sau a unui cancerBiologic sindrom inflamator: hiperleucocitoza, cresterea proteinei C reactive (CRP) sediment urinar: normal sau leucociturie/hematurie fara germeni

Diverticulita

Paraclinic = CT abdominal CT abdominal cu sau fara contrast iv si cu opacifiere intraluminala reprezinta examinarea de referinta Prezenta diverticulilor (imagini de aditie aerica) Semne de inflamatie ingrosarea peretelui muscular al colonului (>4mm) Infiltrarea grasimii pericolice Ingrosarea mezourilor (semnul cel mai specific) Semne de gravitate Bule de aer extradigestiv la nivelul mezoului Extravazarea produsului de contrast Semne ale complicatiilor abces, fistule, prezenta de aer la nivelul vezicii urinare, stenoze de alura inflamatorie, pneumoperitoneu Eventual gesturi terapeutice : punctie/drenaj abces ghidata CT

DiverticulitaCT abdominal trebuie realizat in primele 24 h pentru pacientii spitalizati si la 72 h dupa debutul antibioterapiei pentru pacientii tratati in ambulatorRestul examinarilor imagistice au un loc limitat pentru diagnosticul diverticulitei acuteRX abdominal pe gol: utila in caz de suspiciune de perforatie (pneumoperitoneu) sau ocluzie (nivele hidro-aerice)irigografie: poate fi utila in detectarea complicatiilor: perforatie (PDC extraluminal), abces (compresiune extrinseca), fistule (traiecte fistuloase); nu permite aprecierea gradului de afectare pericolicaColonoscopia este contraindicata in puseul acut de diverticulita !!!

DiverticulitaIn caz de diverticulita necomplicata (fara abces, peritonita sau stenoza) tomografic se pot descrie doua stadii de gravitate:Diverticulita benigna (tomografic fara semne de gravitate ) Diverticulita severa (semne de gravitate prezente: aer/PDC extradigestiv)Aceasta stadializare este importanta avand in vedere faptul ca riscul de esec al tratamentului medical si recidiva este semnificativ mai crescut in cazul diverticulitei severe.

Diverticulita recidivataRiscul de recidiva dupa un episod de diverticulita necomplicata este apreciat la 30 % la 5 aniJumatate din recidive survin in primul an si 90% in primii 5 ani dupa primul puseu acutFactorii predispozanti pentru recidiva sunt:Abces sau alte complicatii evidentiate prin CTSemne tomografice de gravitate Tratament corticosteroid sau imunosupresorVarsta sub 50 de aniCu cat sunt mai numeroase episoadele de recidiva, gravitatea acestora scade, astfel ca peritonita diverticulara apare in marea majoritate a cazurilor cu ocazia primului puseu

Complicatiile diverticuliteiUn puseu de diverticulita poate fi vindecat prin tratament medical in 70% din cazuriComplicatiile diverticulitei acute suntAbces diverticularPeritonita generalizataFistula diverticularaStenoza colica

Complicatiile diverticuliteiComplicatiile infectioase sunt clasificate dupa Hinchey

Clasificarea HincheyStadiul 0Diverticulita clinic necomplicataStadiul IFlegmon sau abces pericolicStadiul IIAbces pelvin (IIA) sau peritonita localizata (IIB)Stadiul IIIPeritonita generalizata purulentaStadiul IVPeritonita stercorala

Abcesul diverticularTrebuie suspectat de la inceput in caz deDureri abdominale majoreMasa palpabilaAparare muscularaSau dupa tratament medical cindPersista sau se agraveaza febra si sau durereaAmplificarea sindromului inflamator (hiperleucocitoza, cresterea VSH, cresterea CRP)

Abcesul diverticularDiagnosticul este confirmat prin CT sau ecografieAbces: colectie hipodensa cu peretii ingrosati dupa captarea PDC la CT sau colectie heterogena la ecografiePermite punctia percutana Abcesele de talie redusa (< 5cm) si abcesele localizate in mezosigma pot regresa sub tratament antibioticAbcesele de talie mare se pot rupe in marea cavitate peritoneala si provoca o peritonita in doi timpi

Peritonita generalizataComplicatia cea mai grava fiind responsabila de majoriattea deceselor (mortalitate de 24%)Peritonite in doi timpi: pot fi purulente daca apar prin ruperea abcesului diverticular sau stercolare daca abcesul comunica cu lumenul digestivPeritonite intr-un timp: cind in cursul unei diverticulite survine necroza parietala cu perforatie

Peritonita generalizataDiagnosticul este facil:Durere abdominala intensa, contractura muscularaSemne infectioase severe, eventual soc septicLa pacientii varstnici sau sub tratament corticoid semnele pot fi estompate !!Confirmarea diagnosticuluiRX abdominal pe gol: pneumoperitoneuCT : pneumoperitoneu, lichid intraperitoneal, diverticuloza colicaInterventia chirurgicala se impune in urgenta

Fistula diverticulara Este secundara drenajului unui abces diverticular sau a unui diverticul inflamat intr-un organ adiacentAcest drenaj se face cel mai frecvent in vezica urinara (fistula sigmoido-vezicala) sau in vagin, uter, intestin subtire, tegument, ovarCel mai frecvent semnele de diverticulita dispar dupa drenajul abcesului sau al diverticulului inflamat

Fistula diverticulara Fistula colo-vezicala (peste 50% din cazuri) apare la barbati si la femeile histerectomizateSemne cliniceInfectii urinare polimicrobiene recidivante cu germeni digestiviPneumaturie, fecaluriePolakiurieRx abdominal pe gol si CT abdominal evidentiaza prezenta aerului la nivelul vezicii urinareIrigografia cu substanta de contrast hidrosolubila confirma prezenta fistulei in caz de dubiu diagnosticFistula colo-vaginala (mai frecvent la femeile histerctomizate) provoaca infectii vaginale polimicrobiene recidivante si emisia de gaze/materii fecale prin vaginFistula ileo-sigmoidiana produce diaree cronicaFistula colo-cutanata poate fi spontana sau secundara drenajului percutan al unui abces diverticular

OcluziaSimptomele variaza de la durere abdominala cronica si constipatie la ocluzie intestinalaIn caz de divericulita sigmoidiana pseudo-tumorala ocluzia se instaleaza progresiv, este de tip obstructiv si la palpare se poate decela o masa la nivelul colonului sigmoid (!!! dg. diferential cu CCR)colonoscopie+biopsieCT: stenoza colica, absenta adenopatiilor, absenta metastazelor, prezenta diverticulilor, infiltrarea grasimii pericoliceIrigografie cu produse de contrast hidrosolubile: stenoza regulata, concentrica si lungaRx abdominal pe gol confirma diagnosticul de ocluzie in amonte de bucla sigmoidiana si evidentiaza uneori anse de intestin subtire dilatate situate in contact cu focarul sigmoidian supurat

HemoragieHemoragia digestiva inferioara poate complica diverticuloza colicaHemoragia apare prin erodare arteriolelor situate in vecinatatea coletului diverticularDiagnosticul este confirmat prin colonoscopie (sangerare activa sau urme de sangerarea recenta)Angiografia sau angioCT evidentiaza exteriorizarea PDCCel mai frecvent sursa hemoragica este la nivelul diverticulilor de poe colonul drept (!! interesul colonoscopiei totale, fata de rectosigmoidoscopia simpla)

HemoragieTratamentul cu AINS sau anticoagulante sunt factori de risc pentru hemoragia diverticularaCel mai frecvent hemoragia se opreste spontan (mai ales in cazurile de hemoragie moderata)Riscul de recidiva este apreciat in jur de 30%

Tratamentul diverticulozei si complicatiilorDiverticulozaNu necesita tratament particular, nici supraveghere tratarea modificarilor de tranzit asociateRegim bogat in fibreLaxativeDiverticulita necomplicataAntibioterapieIn prezent nu exista un consens in ceea ce priveste tratamentul chirurgical pentru profilaxia recidivei

Diverticulita necomplicata. Tratament

Spitalizarea pacientului in cele mai multe cazuriTratament simptomaticA jeun, SNG in caz de varsaturiCale venoasa perifericaStoparea administrarii medicamentelor dispensabile su periculoase (!! frecvent pacientii varstnici cu multiple comorbiditati)Rehidratare si corectarea dezechilibrelor hidro-electroliticeAntialgice iv, antispastice, punga de gheata locala

Diverticulita necomplicata. Tratament

Tratament curativ = antibioticeActive pe germenii digestivi anaerobi sau aerobiAugmentin (3x1g/zi) activ pe anaerobi, enterococi si BGNAlte asocieri posibileCefalosopine sau fluorochinolone + metronidazolSe foloseste calea iv sau per os in functie de severitatea tabloului clinicIn cazurile severe antibiotic iv pina la 48h de afebrilitate continuate apoi per os pana la o durata totala de 7-10 zileSupraveghereClinic: durere, febra, tranzitBiologic: hemoleucograma, CRPNu se administreaza AINS (risc de hemoragie digestiva)In caz de persistenta a sindromului febril sau inflamator se repeta CT abdominal

Diverticulita necomplicata. TratamentTratamentul chirurgical profilacticLaparoscopie sau laparotomieTratamentul chirurgical consta in rezectie sigmoidiana inclusiv a jonctiunii rectosigmoidiene fara curaj ganglionar si restabilirea continuitatii digestive printr-o anastomoza colorectalaFrecvent este necesara mobilizarea unghiului colic stang pentru a permite efectuarea anastomozei fara tensiune

Diverticulita necomplicata. TratamentTratamentul chirurgical profilactic al recidiveiTrebuie avut in vedere la distanta de puseul acut (2-3 luni) pentru evitarea unei colostomiise efectueaza dupa realizarea unei colonoscopii complete pentru excluderea unui CCRAvand in vedere evolutia imprevizibila a diverticulitei si morbiditatea unei rezectii colice indicatiile unei chirurgii la rece sunt dificil de stabilit

Diverticulita necomplicata. Tratament

Recomandari pentru rezectie sigmoidiana la rece dupa un puseu de diverticulita acuta dupa primul puseu daca el este acompaniat de semne tomografice de gravitate restul indicatiilor sunt fara beneficii clar demonstrate:Dupa primul puseu la pacientii < 50 de ani sau sub tratament corticoid, imunosupresorDupa al doilea sau al treilea puseu la restul pacientilor

Diverticulita complicata. TratamentToate necesita tratament chirurgicalAbcesul diverticularInaintea aparitiei radiologiei interventionale abcesul era a doua indicatie de tratament chirurgical pentru diverticulozaAtitudine in functie de talia abcesului si evolutia tratamentului medical

Diverticulita complicata. TratamentAbcesul diverticular

Abcesele din mezocolon

5cm sau

Diverticulita complicata. TratamentAbcesul ilio-pelvin (Hinchey IIB)Pot fi deasemenea drenate dar rezultatele sunt aleatorii si unele cazuri necesita o interventie de tip Hartmann in caz de esec sau de ruptura secundaraDrenajul expune deasemenea la un risc de fistula colo-cutanataDaca antibioterapia +/- drenajul sunt eficiente se indica sigmoidectomia la rece la 2-3 luni dupa acest epidod

Diverticulita complicata. TratamentStenoza colicaSimptomatica necesita tratament chirurgical in functie de conditiile localeColostomie in amonte urmata de colonoscopie, CT, si tratament medical (rehidratare, antalgie, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice) urmata la 7-10 zile de realizarea rezectiei sigmoidiene inclusiv a jonctiunii rectosigmoidiene si anastomoza colorectalaSau sigmoidectomie cu anastomoza in acelasi timp +/- protectia anastomozei printr-o ileostomie in functie de conditiile locale (distensie colica, ischemie)Stenoza asimptomatica poate regresa sub tratament medical (antibioterapie); rezectia sigmoidiana se realizeaza la rece

Diverticulita complicata. TratamentFistula colicaIndicatie de tratament chirurgical la distanta cu scopul de a evita colostomia (posibil in 90 % din cazuri)Diverticuloza se rezolva prin rezectie sigmoidiana si restabilirea continuitatii intr-un timpFistula se rezolva prin inchiderea fistulei vezicale sau rezectie si sutura, histerectomie sau rezectie de inbtestin subtire in functie de caz

Diverticulita complicata. Tratament

Diverticulita complicata. TratamentPeritonita diverticularaIntr-un al doilea timp la 4-6 luni dupa peritonita se poate tenta restabilirea continuitatii prin anastomoza colo-rectalaInterventia este frecvent dificila (posibila in 50-60% din cazuri)Se poate efectua si prin abord laparoscopic+/- ileostomie pentru protejarea anastomozei

Diverticulita complicata. TratamentHemoragia diverticularaCel mai frecvent hemoragia se opreste spontanOdata confirmat diagnosticul prin colonoscopie (!! excluderea CCR) rezectia sigmoidiana la rece este discutata in functie de terenul In caz de hemoragie abundenta sau rau tolerata hemodinamic este necesara in primul rind corectarea parametrilor hemodinamici, hemostaza...... si apoi efectuarea unei endoscopii digestive superioare pentru eliminarea originii inalte a acestei hemoragiiHemostaza in acesta rectoragie se poate realiza pe mai multe cai in functie de mijloacele tehnice disponibile:In primul rand se practica angioCT sau colonoscopie in urgenta pentru stabilirea sursei hemoragiceIn continuare se poate practica hemostaza endoscopica prin aplicarea de clipuri sau injectarea peridiverticulara de adrenalina diluataO alta posibilitate de hemostaza este oferita de radiologia interventionala prin arteriografie si embolizarea selectiva / supraselectiva

Diverticulita complicata. TratamentHemoragia diverticularaRezectia sigmoidiana in urgenta este indicata in caz de esec sau imposibilitate de utilizare a celorlalte tehnici terapeutice sau in caz de hemoragie masiva cu instabilitate hemodinamicaIn mod ideal se practica colectomie segmentara in caz de identificare a sursei hemoragice; in caz contrar se va practica colectomia totala.