DMAE EXUDATIVA (2) PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Elvira López Arroquia

R4 OFTALMOLOGÍA

HOSPITAL DE JEREZ

PREVENCIÓN

• Teoria del estrés oxidativo:

– Antioxidantes:

• Suplementos vitamínicos: Vitamina C, E, carotenoides.

• Suplementos no vitamínicos: Zn, Glutation. Luteina, zeaxantina.

– Cambio estilo de vida:

• Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol.

• Dietas pobres en vegetales.

– Uso de filtros solares.

ESTUDIO AREDS I (Age-Related Eye Disease Study)

• Objetivos: Uno de ellos era evaluar si los suplementos con beta-carotenos (provitamina A) 15 mg, vitamina C 500 mg, vitamina E 400 ui, zinc 80 mg y 2 mg de óxido cúprico, eran capaces de impedir el desarrollo y progresión de la DMAE.

• Muestra: 4757 pacientes de 11 centros, con MAE o niveles variables de DMAE.

• Intervención: se asignó aleatoriamente a los pacientes a placebo o antioxidantes.

• Tiempo de tratamiento: mediana de 6,5 años.

• Conclusión: Los pacientes más beneficiados por el tratamiento, (con una menor incidencia de progresión y pérdida de visión), eran aquéllos con las formas más avanzadas al inicio del estudio y los que presentaban formas incipientes con múltiples drusas blandas de gran tamaño, que obtuvieron una reducción del riesgo del 27%.

ESTUDIO AREDS II

• Objetivo: determinar si el aporte complementario de xantófilos maculares (luteína 10 mg/día + zeaxantina 2 mg/día) y/o ácidos grasos omega-3, ácido docosahexaenoico 350 mg y ácido eicosapentaenoico 650 mg disminuye el riesgo de progresión a DMAE avanzada y si se obtiene el mismo beneficio con menor dosis de cinc.

• Muestra: 4.000 participantes entre 50-58 años con drusas grandes bilaterales o drusas grandes en un ojo y DMAE avanzada en el otro.

• Intervención: * preparado AREDS original con betacaroteno y 80 mg de

zinc* preparado AREDS original sin betacaroteno* preparado AREDS original con 40 mg de zinc* preparado AREDS sin betacaroteno y con 40 mg de zinc

• Conclusiones: Aún en curso

Ensayos controlados y aleatorizados

Nutrientes incluidos Efecto observado

AREDS (2001)Vitaminas C y E,b-caroteno, Zn

Resultado positivo en combinación

ATBC Vitamina E, b-caroteno No efecto

VECAT Vitamina E No efecto

Visaline® en ARMDVitamina C, E, b-caroteno, bufenina

No efecto

LAST (2004) Luteína, antioxidantes Efecto positivo

Zinc en DMAE Zinc Efecto positivo

Zinc en DMAE (2º ojo) Zinc No efecto

Estudio en cataratas y DMAE (HUPH) (2001)

Luteína, tocoferol, placebo.

Efecto positivo (sólo conluteína).

Luteína / Zeaxantina yomega-3 en AREDS2

Luteína, zeaxantina,omega-3 (DHA/EPA)

En curso (iniciado en2006)

TRATAMIENTO

• Fotocoagulación láser

• Fotocoagulación potenciada con verde de

indocianina

• Termoterapia transpupilar (en estudio)

• Terapia fotodinámica

• Terapia antiangiogénica

• Cirugía

FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER

– Reduce el riesgo de pérdida visual severa a los 18 meses de un 40% en los ojos sin tratar, a un 18% en los tratados.

– Reduce el riesgo de pérdida visual severa a los 5 años de un 62% en los ojos sin tratar, a un 48% en los tratados.

•Láser profiláctico no ofrece ninguna ventaja.

•Riesgos: RECIDIVA(>50%), escotoma absoluto, hemorragia, afectación de la mácula de forma directa o por crecimiento de la cicatriz…

•Terapéutico: indicado en membranas clásicas de bordes bien definidos extra/yuxtafoveales. Se puede utilizar la angiografía con verde de indocianina para identificar mejor los límites de las lesiones.

FOTOCOAGULACIÓN POTENCIADA CON VERDE DE INDOCIANINA

• Tratamiento de los vasos nutricios de la membrana.• Se realiza la fotocoagulación puntiforme del vaso nutricio

mientras se realiza la AVI.• El verde de indocianina absorbe energía láser, con lo cual

se usa menos energía.

TERAPIA FOTODINÁMICA

•Administración de fármaco fotosensibilizante (verteporfina) + aplicación de luz con longitud de onda determinada = reacción fotoquímica localizada → radicales libres → lesión cels. endoteliales capilares → trombosis vascular.

•TAP Study (Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodinamic Therapy•VIP Study (Verteporfin in Photodynamic Therapy

•La FDA autorizó la TFD con Verteporfina para ojos con DMAE y*:

•MNC subfoveales predominantemente clásicas:•<5400 micras y AV entre 20/40 y 20/200

•MNC subfoveales mín. clásicas de progresión reciente si:•Lesión <4 AD y AV <20/50

•MNC subfoveales ocultas de progresión reciente si:•Lesión < 4 AD con independencia de AV•AV < 20/50 con independencia del tamaño

* También autorizada en miopía patológica e histoplasmosis ocular

ANTIANGIOGÉNICOS

• Pegaptanib (Macugen®)• Se une a VEGF165• 1/6 semanas• Estudio VISION: 6% ganaron vision a los 12 meses

• Ranibizumab (Lucentis®)• Se une a todas las formas activas de VEGF• Dosis de carga + retratamientos • Estudio MARINA: 95% mejoría o estabilización a los 24

meses, 40% ganaron visión.• Estudio ANCHOR: compara TFD vs ranibizumab.

Mejoría/estabilización 64,3% vs. 96,4%; mejoría AV 5,63% vs 40,3%; variación media de AV -9,5 letras vs +11,5

• Bebacizumab (Avastín®)• Tiene dos dominios de unión al antígeno, en lugar de uno

como lucentis. Mayor semivida sistémica. Aumenta ligeramente TA.

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

inicio 3 meses 6meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses

Lucentis ANCHOR

Lucentis MARINA

Macugen VISION

TFD TAP

TFD ANCHOR

placebo MARINA

placebo VISION

placebo TAP

PAUTAS DE SEGUIMIENTO Y RETRATAMIENTO

CON RANIBIZUMAB

• MARINA y ANCHOR: inyecciones mensuales. Mejoría de 2

líneas ETDRS a los 12 meses.

• PIER: dosis de carga + retratamientos trimestrales.

Estabilización, sin mejorar AV.

• PrONTO: dosis de carga + retratamientos según criterios

de OCT. A los 12 meses, ganancia de 2 líneas de AV con

sólo 5-6 tratamientos.

• Lo indicado en la ficha técnica es dosis de carga +

revisiones mensuales. Si disminuye la AV 5 letras, retratar.

CRITERIOS DE NO EFECTIVIDAD

• Se da sólo en 10% de pacientes (pierden más de 15 letras en los estudios MARINA y ANCHOR a 2 años). – Ausencia de reducción de fluido subretiniano medida por

OCT.– Persistencia de sangre fresca en el complejo

neovascular.– Resistencia a la reducción del fluido subretiniano tras

varios tratamientos con ranibizumab.

• La no mejoría de la agudeza visual, acompañada de una reducción o desaparición de fluido, no supondría una falta de efectividad del fármaco.

• En estos casos, se deben plantear otros tratamientos o la combinación de varios, habitualmente TFD + lucentis.

CIRUGÍA• Cirugía de la hemorragia submacular: extracción

con pinzas, lisis con rTPA, desplazamiento neumático.

• Extracción de la membrana: limitado exclusivamente a membranas peripapilares.

• Translocación macular.

• Transplante de EPR: experimental.

ACTUACIÓN EN FASE CICATRICIAL

• Ayudas visuales

• LIO telescópicas

• Prótesis retinianas

BIBLIOGRAFIA

• García Layana A., Salinas Alamán A., Recalde Maestre S., Fernández Robredo P.Antioxidantes y DMAE. Arch Soc Esp Oftalmol.  [periódico en Internet]. 2007  Jul [citado 2008  Nov  29] ;  82(7): 397-400. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912007000700003&lng=es&nrm=iso.

• Díaz Llopis M, Palomares P, Amselem L, Romero J, García-Delpech S. ¿Debemos recetar antioxidantes en pacientes con DMAE? Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 195-196.

• Suplementos y DMAE: actualización de AREDS y AREDS2• Bueno J, Rodríguez M, García l, Zato MA. Nuevos tratamientos para la

degeneración macular asociada a la edad. Disponible en: http://www.oftalmo.com/studium/studium2005/stud05-4/05d-01b.htm

• Olmedilla B. Luteína y otros componentes de la dieta en la degeneración macular asociada a la edad.

• Olmedilla B. Efecto de los nuevos nutrientes sobre la retina. • AREDS 2.• JAVALOY ESTAÑ. CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA: Estrategias

antiangiogénicas en el tratamiento de la DMAE húmeda. http://www.oftalmo.com/studium/studium2006/stud06-3/06c-09.htm