dmg dan pe syndrome final
DESCRIPTION
YURTRRTTRANSCRIPT
![Page 1: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/1.jpg)
DIABETES MELLITUS GESTASIONAL DAN PREECLAMPSIA SYNDROME
LUMBANRAJA, SarmaDivisi Fetomaternal
Departemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
![Page 2: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/2.jpg)
Definisi
• DM dalam Kehamilan : Intoleransi karbohidrat yang terjadi dalam kehamilan
– 3rd International Workshop Conference on GDM, 1991
• Intoleransi karbohidrat yang terjadi dalam kehamilan baik dengan ataupun tanpa insulin dan tidak membedakan DM yang mungkin telah ada sebelum kehamilan.
– Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26:S5-S20.
![Page 3: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/3.jpg)
Klasifikasi Diabetes Mellitus 1
Diabetes melitus Tipe 1
Immune-mediated DM (cell-mediated immune destruction of beta cells of pancreas)
Idiopathic DM (salah satu bentuk etiologi yang tidak diketahui)
2Diabetes melitus Tipe 2
Defisiensi insulin relatif
3 Gangguan homeostasis glukosa
Glukosa puasa terganggu (glukosa lebih tinggi daripada normal, namun kurang daripada diagnostik)
Toleransi glukosa terganggu (Glukosa plasma pembebanan glukosa 75 g lebih besar daripada normal, tetapi kurang daripada diagnostik)
4Diabetes melitus Gestasional
Intoleransi glukosa pada kehamilan
5 Tipe lain
DM dengan etiologi yang spesifik :
•Kelainan Genetik fungsi sel β (MODY 1, 2, 3) •Endokrin (Cushing's)
•Bentuk tidak lazim dengan immune-related diabetes
• Induksi obat atau bahan kimia
•Penyakit pankreas eksokrin (pankreatitis, cystic fibrosis)
•Kelainan genetik pada aksi insulin
•Infeksi (rubela, coxsackie, CMV) •Sindrom genetik lain
Abbertini K, Zimmet P: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetes Med 1998;15:539–553
![Page 4: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/4.jpg)
Epidemiologi • Insidens : 3-5% dari kehamilan
– Meningkat terutama pada obesitas• Obstet Gynecol 2003;102:857-68
• Dari pasien DMG 20%-50% di kemudian hari menderita DM tipe 2.
– Brody SC, Harris R, Lohr K: Screening for gestational diabetes: A summary of the evidence from the US Preventive Services Task Force. Obstet Gynecol 2003; 101:380-392
![Page 5: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/5.jpg)
KOMPLIKASI
DM Tipe 1 menyebabkan timbulnya preeklampsia (20% kasus).
Tetapi komplikasi ini sering terjadi jika kadar gula tidak terkontrol dan meningkat jika disertai dengan nefropati diabetic.
Mathiesen E, Damm P, Pre-eclampsia in Women with Type 1 diabetes, University Hospital of Copenhagen, Denmark, 2005
![Page 6: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/6.jpg)
Savona C ,et.al, mendapatkan luaran maternal dan perinatal yang buruk pada GIGT yang diskrining menggunakan OGTT 75 gr. Adapun hasil penelitiannya: hipertensi dalam kehamilan ditemui pada 10,7% kasus
KOMPLIKASI
Savona C, Chircop M. The threshold kriteria for the 75g oral glucose tolerance test in pregnancy and short term adverse pregnancy outcomes. Int j Diabetes & Metabolism 2003; 11: 7 – 9.
![Page 7: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/7.jpg)
Yang X,et.al, pada penelitiannya di China yang membandingkan kelompok GIGT dan kelompok normal dalam kehamilan mendapatkan hasil bahwa resiko maternal pada kelompok GIGT lebih cenderung menderita P-ROM (13,7%), Preeklampsia dan eclampsia (2,94%), presentasi bokong (10,8%).
KOMPLIKASI
Yang X. Women with Impaired Glucose Tolerance During Pregnancy Have Significantly Poor Pregnancy Outcomes. Diabetes Care, Vol 25. number 9, September 2002.
![Page 8: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/8.jpg)
Patofisiologi• Insulin yang diproduksi sel-β pankreas tidak mampu
mengimbangi efek diabetogenik hormon kehamilan :– hPL – human placental lactogen atau human
sommatomammotropin (produksi maksimal 38 minggu) – Progesteron, kortisol, TNF-α
• Produksi insulin meningkat 2-2,5 kali saat tidak hamil “Stress test” untuk pankreas
NEJM 1963;268:988-991AJOG 1990;162:1008-1014Am J Physiol 1993;264:E60-67
![Page 9: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/9.jpg)
Patofisiologi (samb..)
• Kehamilan awal terjadi peningkatan sensitivitas insulin– Relative increase in estrogen increases sensitivity– Bila DM sebelum hamil hipoglikemia pada trimester pertama
• Seiring usia kehamilan, tingkat sensitivitas insulin akan menurun sampai 60%
NEJM 1963;268:988-991AJOG 1990;162:1008-1014Am J Physiol 1993;264:E60-67
![Page 10: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/11.jpg)
Pengukuran Hiperglikemia• Glukosa darah sewaktu (GDS)—tidak memandang
makan terakhir• Glukosa darah puasa (GDP)—sebelum sarapan• Tes toleransi glukosa oral (TTGO)—2 jam setelah
minum 75-g glukosa• Glukosa Postprandial (GPP)—2 jam pasca makan• Hemoglobin A1c (A1C)—mencerminkan glukosa
rata-rata 2-3 bulan terakhir (< 7%)• Fruktosamin (glycated serum protein)—
mencerminkan glukosa rata-rata 1-2 mnggu terakhir
5
![Page 12: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/12.jpg)
Dampak untuk Janin
• Keguguran• Kematian janin• Kelainan kongenital• Makrosomia• Distosia bahu
![Page 13: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/13.jpg)
Risiko relatif kelainan kongenital malformasi berdasarkan nilai HbA1c
Adapted from Greene MF: Prevention and diagnosis of congenital anomalies in diabetic pregnancies. Clin Perinatol 1993;20:533–47
![Page 14: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/14.jpg)
Risiko relatif keguguran berdasarkan nilai HbA1c
Adapted from Greene MF: Prevention and diagnosis of congenital anomalies in diabetic pregnancies. Clin Perinatol 1993;20:533–547.
![Page 15: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/15.jpg)
Kelainan Kongenital
AJOG 1989;161:426
HbA1C Kelainan Kongenital< 7.0% Sama dengan populasi
7.2% - 9.1% 14%
9.2% - 11.1% 23%
> 11.2% 25%
![Page 16: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/16.jpg)
Kelainan kongenital pada bayi dengan Maternal IDDM
Kelainan Rasio Risiko (x) % Risiko
Seluruh defek jantung 18 8,5
Seluruh kelainan SSP 16 5,3
Anensefali 13 -
Spina Bifida 20 -
Seluruh kelainan kongenital 8 18,4
T49-8. Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice 5 th ed, p1033
![Page 17: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/17.jpg)
Komplikasi pada Neonatus dengan Maternal DMG
KOMPLIKASI INSIDENS (%)Hipoglikemia 25–40Hipokalsemia 50Hipomagnesemia 10Polisitemia 33Hiperbilirubinemia 20–25Kardiomiopati 10RDS <2
Reece EA, Homko CJ: Infant of the diabetic mother. Semin Perinatal 1994;18:459–469
![Page 18: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/18.jpg)
Bagaimana strateginya?Prinsip utama :• Pengendalian glukosa darah (GD N, GD PP,
HbA1c)• Kepastian usia kehamilan dan taksiran partus
(kematangan paru untuk DMG > 38 minggu, hindari RDS).
• Penilaian laju tumbuh janin ataupun grafik tinggi fundus maternal.
• Sistem rujukan maternal & perinatal• Perlindungan obstetri untuk kehamilan
berikutnya kontrasepsi & menyusui.
![Page 19: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/19.jpg)
Bagaimana strateginya?• Terdapat TIM yang bekerja sama : IPD, Obsgin,
Pediatri, IP Mata dan Ahli Gizi serta LSM/Pakerja sosial
• Prakonsepsi :– Untuk penderita DM bila akan hamil harus
direncanakan (C) hanya 40%. – Evaluasi kemungkinan komplikasi akibat DM
sebelum hamil.(B)– Pastikan bukan penderita DM yang tak terkontrol.
(B)– Tetap minum asam folat 400 µg/ hari sejak 2-3 bulan
prakonsepsi.
![Page 20: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/20.jpg)
Bagaimana strateginya?• Trimester Pertama :
– USG untuk penentuan usia gestasi & taksiran partus.– Tetap minum asam folat 400 µg/ hari sejak 2-3 bulan
prakonsepsi s/d usia kehamilan 3 bulan.• Skrining risiko tinggi sejak trimester pertama (6-12%).• Skrining TTGO 75 g pada usia kehamilan 22 minggu. bila dalam pusat rujukan primer terdapat DMG
Rujuk• Periksa ulang bila ditemukan BB naik > 2 kg/bln atau
kecurigaan makrosomia atau laju tumbuh janin berlebih.
![Page 21: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/21.jpg)
Tes Toleransi Glukosa Oral 75 g
SC atas indikasi obstetri* USG tiap 2 minggu
![Page 22: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/22.jpg)
Bagaimana strateginya?• Hindari ketoasidosis (B):
– Konsultasi gizi dan monitor– Kenaikan BB dimonitor– Diet untuk menurunkan BB dihindari (D)
• Pemeriksaan target organ secara teratur.• Olah raga ringan teratur terutama pada
bagian tubuh bagian atas (A)• Pasien DMG harus mengetahui target GD-nya• Bila terjadi ketoasidosis dirawat secara
multidisiplin IPD, Obsgin, Gizi.
![Page 23: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/23.jpg)
Bagaimana strateginya?• Bila diperlukan pemeriksaan Kematangan Paru
(tes busa)hamil 38 minggu tak perlu tes busa.• Pemeriksaan glukosa darah neonatus.• Tetap menyusui.• Perencanaan kontrasepsi.• 6 mgg-6 bulan pasca persalinan harus diperiksa
untuk menyingkirkan DM atau TGT.
![Page 24: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/24.jpg)
Perawatan Neonatus• Perlu dokter anak• Pantau gula darah berkala• Terapi pada hipoglikemia• Awas bayi dengan PJT – risiko
kesakitan/kematian• Pemberian minum lebih sering pada makrosomia
![Page 25: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/25.jpg)
Terapi Diet• Hal penting dalam terapi, namun sulit
dilaksanakan• Rekomendasi ADA ambilan kalori berbasis indeks
metabolisme basal– Underweight (BMI < 19.8): 35 Kkal/kg/hari– Normal (BMI 19.8-29.9): 30 Kkal/kg/hari– Overweight (BMI >30): 25 Kkal/kg/hari
• Resistensi Insulin tertinggi saat pagi, ubah ambilan karbohidrat saat makan siang
• 3 makanan kecil, terutama sebelum tidur
![Page 26: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/26.jpg)
PREEKLAMPSIA
![Page 27: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/28.jpg)
Perubahan fisiologik dan patologik plasentasi
PreeklampsiaNormalDikutip: Redman and Ian L. SargentScience June 2005 Vol 3081592
![Page 29: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/29.jpg)
Produksi berlebihan radikal bebas menimbulkan PreEklampsia
Dikutip: Redman and Ian L. SargentScience June 2005 Vol 3081592
![Page 30: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/30.jpg)
•Manifestasi Keparahan - Preeklampsia•Hipertensi gestational dengan komplikasi
– TD diastolik >110 mmHg– bukti laboratorium - platelet, LFT's, asam urat– efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria– efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan– keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi– gangguan janin
![Page 31: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/32.jpg)
• Kapan Persalinan Dilakukan– 37 minggu dengan hipertensi gestasional– 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat– <34 minggu dengan:
• TD diastolik yang sulit dikontrol• bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang
memburuk• dugaan gawat janin• kejang tidak terkontrol• Gejala tidak berkurang terhadap terapi
![Page 33: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/33.jpg)
• Magnesium Sulfat– standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain
– superior terhadap fenitoin untuk profilaksis
– superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah rekurensi
– Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h
– Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung
– Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran
![Page 34: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/34.jpg)
ANTIHIPERTENSI
• Nifedipine (Adalat)– Calcium channel blocker– Relaksasi otot polos pembuluh darah– Per-oral– Dosis 5-10 mg, diulang 30 menit kemudian jika
tidak ada respon– Efek samping : flushing, sakit kepala, palpitasi,
tokolisis
![Page 35: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/35.jpg)
ANTIHIPERTENSI
• Labetalol (Trandate, Normodyne)– Kompinasi alpha-1 dan beta bloker dengan intrinsic
symphatetic activity– Bisa diberikan iv maupun oral– Iv untuk hipertensi krisis– Dosis bolus : 10-20 mg iv dalam 2 menit– Infus : 1-2 mg/menit dinaikkan 1 mg tiap 15 menit
maksimum 4 mg/menit– Hati-hati pada penderita asma– Efek samping : bradikardi, masking hipoglikemi
![Page 36: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/36.jpg)
ANTIHIPERTENSI
• Hidralazine (Apresoline)– Direct arteriolar vasodilator– Dapat diberi iv pada krisis hipertensi, peroral juga
boleh– Dosis 5 mg iv inisial dose, dilanjutkan 5-10 mg iv 20
menit kemudian atau secara infus 0,5-10mg/jam– Hati-hati hipotensi yang tak terprediksi yang akan
menyebabkan gangguan pada janin– Efek samping : flushing, sakit kepala dan takikardi
![Page 37: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/37.jpg)
TERAPI CAIRAN
• Hati-hati iatrogenik oedem pulmonum• Monitor urin output• Urin output < 3 mm/jam abnormal• Sebelum bayi lahir, cairan diberikan 2000 cc• Post partum usahakan cairan 1500 cc.
![Page 38: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/38.jpg)
• Persalinan- target pengobatan– Persalinan di saat optimal mengurangi morbiditas
serta mortalitas ibu & neonatal, mis :35 minggu– mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi
persalinan– Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin
dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan
– Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin
![Page 39: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/39.jpg)
Cara Persalinan
• Sebaiknya dilakukan pervaginam sesuai dengan indikasi obstetri dan jika denyut nadi < 110x/menit
• Seksio Sesarea
![Page 40: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/40.jpg)
Pencegahan
• Agen antiplatelet memiliki keuntungan kecil untuk mencegah PEB, mungkin dapat menunda onset proteinuri, mengurangi resiko HELLP, IUGR.
• Suplementasi Calcium (1-2 gram Ca Carbonat/hari)
• Suplementasi antioksidan (vit C dan vit E) tidak menguntungkan
Cochrane review, 2006
![Page 41: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/41.jpg)
• Untuk mencegah PEB berulang : oleh karena dalam PE yang timbul adalah disfungsi endotel yang dapat disebabkan oleh reaksi inflamasi maupun resistensi insulin, hilangkan resistensi insulin dan faktor inflamasi misalnya periodontitis dan sebagainya.
![Page 42: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/42.jpg)
DIABETES MELLITUS DAN PREEKLAMSIA
Bagaimana Hubungan dan Korelasinya
![Page 43: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/43.jpg)
Hiperinsulinemia menghambat transport natrium pada tubulus proksimal ginjal sehingga mengurangi ekskresi natrium. Retensi natrium dapat menyebabkan hipertensi.
DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. The effects of glucose and insulinonrenalelectrolytetransport.JClinInvest1976;58:83 – 90.
![Page 44: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/44.jpg)
• Hiperinsulinemia berhubungan dengan peningkatan norepinefrin pada darah dan memicu vasokonstriksi
Anderson EA, Hoffman RP, Balon TW, Sinkey CA, Mark AL. Hy- perinsulinemia produces both sympathetic neural activation and vaso- dilationinnormalhumans.JClinInvest1991;87:2246 – 2252.
![Page 45: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/45.jpg)
• Insulin juga mengatur ekspresi gen yang terlibat pada angiogenesis– Meningkatkan konsentrasi sFlt-1, suatu protein
antiangiogenik – Mengurangi konsentrasi mediator proangiogenik,
seperti VEGF dan PIGF
Thadhani R, Ecker JL, Mutter WP, et al. Insulin resistance and alter-ations in angiogenesis: additive insults that may lead to preeclampsia. Hypertension2004;43:988 – 992.
![Page 46: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/46.jpg)
Hiperinsulinemia juga menginduksi terjadinyaend hipertrigliseridemia, menyebabkan disfungsi endotel dan pengurangan produksi prostasiklin
Akbari CM, Saouaf R, Barnhill DF, Newman PA, LoGerfo FW, Vevas A. Endothelium-dependent vasodilatation is impaired in both microcirculation and macrocirculation during acute hyper- glycemia. J Vasc Surg 1998;28:687-94.
![Page 47: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/48.jpg)
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 165-66
![Page 49: Dmg Dan Pe Syndrome Final](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013123/577c806d1a28abe054a8a46e/html5/thumbnails/49.jpg)