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MINISTÈRE DE L'EMPLOI

ET DE LA SOLIDARITÉ

La démographie médicale en Bourgogne Synthèse de données à l’occasion de la journée régionale du 27/06/2001

La démographie médicale en Bourgogne Synthèse de données à l’occasion de la journée régionale du 27/06/2001

Après une période de forte croissance (1970-1990), les effectifs de médecins se stabilisent peu à peu, avant de décroître dans les prochaines années. Par ailleurs les disparités régionales de densités médicales demeurent importantes, en dépit de mesures prises au niveau de la formation, tandis que des difficultés pour desservir certaines zones sont déjà mises en évidence (gardes dans les cantons peu peuplés, remplacement des médecins lors du départ en retraite…).

Plusieurs questions se posent : comment définir le manque de médecins dans certaines zones et dans certaines spécialités ? Comment y remédier au niveau local, régional, national ? C’est l’objet de la réflexion menée en Bourgogne par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS), les Conseils départementaux de l’Ordre des médecins, l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM), l’Union Professionnelle des Médecins libéraux (UPML).

À cette occasion, il a paru utile de rassembler les données disponibles dans les diverses institutions pour illustrer ces questions. Cette synthèse a été réalisée par Pascal DURAND (URCAM), Michel FALLET (DRASS), Bernadette LEMERY (ORS), Daphné-Ségolaine PAWELEC (URCAM).

La démographie médicale en Bourgogne - Document de travail - 27/01/2004 2

1) Disparités régionales de l’offre de soins médicaux

a) La Bourgogne, parmi les régions à densités médicales réduites

Début 2000, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) estimait à 194 000 le nombre de médecins exerçant en France métropolitaine, dont 94 700 généralistes au sens large (16 500 de ces praticiens ayant un mode d’exercice particulier) et 99 300 spécialistes [1].

La Bourgogne, selon ces estimations (cf. motifs et méthode de redressement des données ministérielles présentés dans l’encadré méthodologique), comptait à la même date 2 315 généralistes et 2 075 spécialistes (soit 4 390 praticiens au total).

Si l’on rapporte les effectifs de médecins à la population (RP 1999), la densité médicale ainsi obtenue au niveau national est de 162 généralistes et 170 spécialistes pour 100 000 habitants. Selon les régions, les densités médicales varient de 1 à 1,5 pour les généralistes et de 1 à 2,2 pour l’ensemble des spécialistes. La Bourgogne présente des densités inférieures à la moyenne nationale, sans être toutefois la moins dotée. Dans le classement des 22 régions métropolitaines par ordre de densités décroissantes, elle se situe au 16ème rang pour la densité de généralistes et au 17ème pour celle de spécialistes.

Densités des médecins généralistes au 1/1/2000 – moyenne France métropolitaine 162/100 000

Densités des médecins spécialistes au 1/1/2000 – moyenne France métropolitaine 170/100 000

12

23

8

Source : DREES, INSEE (RP 1999), exploitation ORS

Les écarts entre les densités régionales varient selon les spécialités. Le plus réduit est observé pour les spécialistes en Gastro-entérologie (de 1 à 1,8), et le plus important pour ceux de Rééducation fonctionnelle (1 à 4,9)1.

1 si on met à part la discipline particulière qu’est la Gynécologie médicale (écart de 1 à 19,4).

190.2 146142.9

133.7

157.2

131.8135.9

140.1

149.2

130.6143.7

148.6

154.6

189.6

176.4

155.2171

173

154.3

162.6

179.1

161.1

densité

< moyenne nationale de 10 % ou +

= moyenne nationale + ou - 10 % > moyenne nationale de 10 % ou +

12

221.9

158.7

167.7

184.5186.182.4

152.8131.9

128.8 136131.2

128.3

6.3

148.6

129.1

131.6107.8

2.4

119.7147.8

4.9180.1


La Bourgogne figure le plus souvent parmi les régions les moins dotées en spécialistes (Cf. annexe 1, cartes par spécialité), se trouvant le plus fréquemment entre la 15ème et la 18ème position si l’on classe les régions par ordre de densités décroissantes. Elle est particulièrement peu pourvue en spécialistes en Gastro-entéro-hépatologie (22ème rang), Rhumatologie (21ème), Anatomo-pathologie (20ème) et Ophtalmologie (19ème). À l’inverse, la région est davantage desservie en chirurgiens orthopédistes (3ème rang).

L’harmonisation des données sur les médecins

Les décomptes de médecins proviennent de plusieurs sources, dont les modalités d’enregistrement diffèrent (Ordre des médecins, CNAM, Ministère). Les médecins sont tenus de s’inscrire auprès des DDASS où ils exercent pour être inclus dans le répertoire ADELI. Cependant, une part non négligeable d’entre eux ne le font pas, en particulier ceux qui exercent en milieu hospitalier.

Aussi, à la demande du cabinet du secrétariat d’État à la santé, la DREES a engagé une procédure de redressement des données ministérielles, concernant les médecins salariés inscrits dans ADELI. On a d’abord estimé le nombre total de médecins actifs à partir de l’enquête emploi (enquête nationale annuelle), duquel on a soustrait celui des médecins libéraux inscrits dans ADELI (chiffres proches de ceux du fichier des professionnels de santé de la CNAMTS, qu’elle tient régulièrement à jour pour assurer le remboursement des prestations de soins aux assurés). La répartition entre les salariés hospitaliers et les salariés non hospitaliers a été également déduite de celle observée dans l’enquête emploi.

Par ailleurs, la propension à s’inscrire varie selon les régions. Pour tenir compte de ces spécificités régionales, on a utilisé les statistiques de l’Ordre des médecins. Pour chaque région on a retiré du nombre de médecins inscrits à l’Ordre le nombre de libéraux dans ADELI. On obtient le nombre de salariés inscrits à l’Ordre. On applique cette structure régionale à l’ensemble des médecins salariés inscrits dans ADELI. À titre indicatif, les poids des redressements calculés pour l’estimation du nombre de médecins au 01/01/2000 en Bourgogne sont 1,3 pour les salariés hospitaliers et 1,1 pour les salariés non hospitaliers.

b) Dans les prochaines décennies, maintien de densités réduites en Bourgogne

Deux types de travaux ont porté sur les projections de démographie médicale dans les prochaines décennies (cf. encadré méthodologique) : une étude de la DREES comportant un modèle de projection du nombre de médecins et des densités médicales à l’horizon 2020 [2], une autre du Centre de sociologie et de démographie médicale (CSDM) et des URCAM au niveau régional et départemental présentant des effectifs de médecins libéraux et des densités corrigées2 à l’horizon 2013 [3].

Les sources ne sont pas les mêmes : le répertoire ADELI (données redressées cf. supra) pour la première, le Conseil national de l’Ordre des Médecins et le fichier SNIR de l’assurance maladie pour la seconde. Les hypothèses des scenarii diffèrent également : stabilité des comportements dans l’étude de la DREES, prolongement des tendances dans l’étude CSDM-URCAM.

2 C’est à dire prenant en compte les différences entre les structures d’âge des populations départementales. Les comparaisons se font à structure d’âge équivalente.


Les projections de démographie médicale

« Le modèle de projections démographiques élaboré en collaboration entre l’INED et la DREES permet d’établir des projections régionalisées des effectifs de médecins selon l’âge, le sexe, la spécialité et le mode d’exercice principal (libéral, hospitalier ou salarié non hospitalier). Le modèle fonctionne par micro-simulations individuelles, à partir des données redressées du répertoire ADELI, des effectifs d’étudiants en cours d’études dans chaque région, et d’une série d’hypothèses concernant les décisions des pouvoirs publics (postes d’internes, numerus clausus3) et les comportements individuels (réussite au concours d’internat, migrations interrégionales…). » … « L’hypothèse de base prévoit un maintien du numerus clausus à son dernier niveau (3 850 pour la France entière en 2000), assorti d’une répartition régionale prolongeant celle de 1999. Les 1 843 postes offerts au dernier concours d’internat ont été simulés de façon inchangée par discipline, ainsi que le nombre de reçus selon la région d’origine. En ce qui concerne les migrations entre le lieu de diplôme et le lieu d’exercice, le modèle applique à tous les diplômés les comportements observés parmi les médecins diplômés entre 1990 et 1998, pour tenir compte des changements introduits par la réforme de l’internat, désormais obligatoire pour accéder à une spécialisation. La répartition des diplômes par spécialité observée par région ces dernières années est maintenue, ainsi que la part des femmes au diplôme. Enfin les comportements en matière de retraite ont été prolongés à l’identique. » …/… Les projections effectuées par le CSDM et les URCAM diffèrent des précédentes au niveau des données étudiées : les « effectifs régionaux et départementaux de médecins libéraux par spécialité », et au niveau des « sources d’informations qui ont servi à construire les tables d’entrée et de sortie du corps professionnel ». À propos des flux d’entrée, l’observation est basée « non pas sur le début des études médicales (en pratique le PCEM 2), ni sur le déroulement de celles-ci, mais sur la fin du cursus universitaire, au moment où le jeune médecin s’apprête à entrer dans la carrière ». Les auteurs des projections se sont appuyés sur les listes nominatives publiées par le Conseil national de l’Ordre entre 1988 et 1998 de médecins qualifiés dans les diverses disciplines regroupées en quatre groupes (généralistes, spécialistes médicaux, spécialistes chirurgicaux, spécialistes psychiatriques) et ont prolongé, région par région, les évolutions observées dans cette période pour les trois quinquennats 1998-2003, 2003-2008, 2008-2013. Quant aux flux de sortie, l’hypothèse adoptée est le maintien des fréquences de décès et de départ en retraite constantes entre 1998 et 2013.

i) Les projections de médecins tous statuts confondus à l’horizon 2020

Selon la DREES, le nombre de médecins, tous modes d’exercice et spécialités confondus, devrait augmenter en France jusqu’en 2006, où l’on en compterait plus de 198 000, pour diminuer régulièrement ensuite jusqu’à 156 000 en 2020. Pour la Bourgogne, le nombre de praticiens devrait atteindre son maximum en 2007 (4 590), et il s’élèverait à 3 830 en 2020.

L’infléchissement de la progression serait observée plus précocement pour les spécialistes. Ainsi, dans l’ensemble des régions, leur nombre devrait être maximal en 2001 (99 260), et en 2004 pour la Bourgogne (2 122). Par contre, le nombre de généralistes devrait progresser jusqu’en 2007 dans l’ensemble de la France métropolitaine (plus de 100 000) et jusqu’en 2011 pour la région Bourgogne où on en compterait 2 505.

Les auteurs de ces projections montrent que « les différences de variations de populations, de structure par âge des médecins en exercice, du nombre de postes d’internes attribués chaque année à chaque région et des taux de réussite au concours de l’internat ont des résultats variés sur les densités médicales. La mobilité des étudiants à l’issue de leur formation joue également sur le nombre de médecins installés ». Ainsi, dans l’hypothèse où les variables retenues suivraient les tendances passées, des régions aujourd’hui davantage desservies enregistreraient les plus fortes diminutions de leurs nombres de praticiens (PACA et Corse, Languedoc-Roussillon) car ils ont proportionnellement plus de médecins âgés. À l’inverse, la baisse des effectifs médicaux serait moins importante dans des régions comme le Nord-Pas-de-Calais, la Franche-Comté ou la Champagne-Ardenne.

Comparés à 1999, les nombres de généralistes devraient davantage diminuer en Provence-Côte d’Azur et Languedoc-Roussillon (- 25%), la baisse prévue entre 1999 et 2020 devant être de 11% dans

3 Nombre d’étudiants admis en 2ème année de médecine


l’ensemble du pays et de 4% en Bourgogne. En Alsace, Franche-Comté, Limousin et Picardie, les effectifs devraient par contre, être supérieurs en fin de période (de 3 à 9% selon les régions).

Les nombres de spécialistes devraient baisser dans toutes les régions, mais de 40% en Île-de-France (maximum), de 23% en Bourgogne et 3% dans le Nord-Pas-de-Calais (minimum).

Évolution du nombre de médecins généralistes et de spécialistes en Bourgogne entre 1999 et 2020

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

généralistesspécialistes

Source : DREES, projections, exploitation ORS Bourgogne

La combinaison de ces évolutions divergentes et de celles des populations, également variables selon les régions, devrait modifier le classement des régions selon la densité médicale.

La Bourgogne fait partie d’un groupe de cinq régions (avec la Picardie, la Basse-Normandie, la Haute Normandie, les Pays de la Loire), aujourd’hui relativement peu dotées en médecins, et qui le resteraient en 2020. Plusieurs caractéristiques combinées devraient conduire à cette situation : un numerus clausus assez restrictif, le fait que les étudiants réussissent moins au concours d’internat, l’absence de compensation par les flux migratoires et l’augmentation de la population (pour les quatre autres régions).

Évolution des positions régionales des densités

médicales par rapport à la densité moyenne en 1999 et 2020

Source : estimations DREES, modèle de projections DREES-INED

Évolution des effectifs de médecins et de la population régionale de 1999 à 2020

Source : estimations DREES, modèle de projections DREES-INED


ii) Les projections de médecins libéraux à l’horizon 2008, variables selon les groupes de

disciplines

On rappellera ici les principaux résultats des projections CSDM-URCAM relatives à la médecine libérale en Bourgogne diffusés par l’URCAM de Bourgogne fin 2000 [4].

En 1998, la Bourgogne comptait 2 708 médecins libéraux, soit 162 médecins pour 100 000 habitants. Cette densité est inférieure de 16% à la densité moyenne enregistrée en France. La médicalisation est différente d’un département à l’autre : la Côte d’Or comptait alors 184 médecins pour 100 000 habitants, la Saône-et-Loire 155, la Nièvre 151, puis l’Yonne, département le moins doté, 148.

En supposant la poursuite des tendances, la Bourgogne comptera en 2008 moins de médecins libéraux (2 667) qu’en 1998. La densité corrigée4 sera de 158 médecins pour 100 000 habitants (soit 3% de moins qu’en 1998). Si l’offre de soins doit rester quasiment stable dans la Nièvre et en Saône-et-Loire, elle diminuera respectivement de 6 et 7 points en Côte d’Or et dans l’Yonne.

Nombres et des densités de médecins libéraux en 1998 et 2008

Nombre de médecins

généralistes libéraux

Densités corrigées de la structure d’âge pour 100 000

habitants

Évolution des densités

DÉPARTEMENT 1998 2008 1998 2008 1998 - 2008 Côte-d’Or 517 480 101 89 -12% - - - Nièvre 223 207 91 88 -3% - Saône-et-Loire 511 474 89 85 -5% - Yonne 324 301 93 82 -12% - - -

Bourgogne 1 575 1 462 94 86 -8% - - FRANCE 60 363 61 648 103 101 -2% -

Nombre de médecins

spécialistes libéraux

Densités corrigées de la structure d’âge pour 100 000

habitants

Évolution des densités

1998 - 2008

DÉPARTEMENT 1998 2008 1998 2008 1998 - 2008 Côte-d’Or 426 452 83 84 +1% + Nièvre 142 151 60 66 +10% + + + Saône-et-Loire 375 401 66 73 +10% + + + Yonne 190 201 55 56 +1% +

Bourgogne 1 133 1 205 58 72 +5% + + FRANCE 52 879 56 145 90 92 +2% +

Source : CSDM, URCAM

Les divers groupes de disciplines (généralistes, spécialistes médicaux, spécialistes chirurgicaux, psychiatres) accuseront des rythmes d’évolution différents (cf. détails en annexe 2).

La densité de médecins généralistes libéraux en Bourgogne sera en 2008 une des plus faibles des régions françaises : 86 médecins pour 100 000 (diminution de 8% par rapport à 1998). Il y aura peu de différences entre les départements : de 82 médecins pour 100 000 habitants dans l’Yonne à 89 en Côte d’Or.

Toutes spécialités libérales confondues, la région enregistrera une augmentation de la densité médicale de 5% entre 1998 et 2008. Malgré cette hausse, l’écart avec la moyenne nationale sera de 20 médecins pour 100 000 habitants. Les disparités qui existaient entre les départements bourguignons se

4 C’est à dire prenant en compte les différences entre les structures d’âge des populations départementales. Les comparaisons se font à structure d’âge équivalente


maintiendront en 2008 : plus de 33% de différence entre l’offre de soins de spécialistes libéraux dans l’Yonne et celle en Côte d’Or.

L’offre de soins de spécialistes médicaux libéraux augmentera en Bourgogne de 13% entre 1998 et 2008. Cette progression sera enregistrée dans tous les départements bourguignons, avec toutefois des rythmes différents.

La région doit voir sa densité de spécialistes chirurgicaux libéraux augmenter entre 1998 et 2008 dans la même proportion (+2%) qu’au niveau national (+3%). Aussi l’écart important entre la densité régionale et la moyenne nationale (24% en 1998) sera conservé.

Enfin, la densité en médecins spécialistes en psychiatrie libéraux doit diminuer de 20% par rapport à 1998 (6 pour 100 000 habitants en 2008), oscillant entre 5 médecins pour 100 000 habitants en Saône-et-Loire et 7 en Côte d’Or.

En conclusion, la densité médicale libérale en Bourgogne, déjà réduite en 1998, devrait encore diminuer d’ici 2008. Et à l’intérieur de la région, les disparités seront importantes, globalement les écarts atteindront 20% entre la Côte d’Or et l’Yonne, et plus importants pour l’offre de soins de médecins spécialistes libéraux. 2) L’offre de médecine générale libérale à l’intérieur de la Bourgogne

Dans une étude récente, l’URCAM présente « la répartition de l’offre médicale de soins libérale en Bourgogne » [5]. Ces données sont issues des bases de l'Assurance Maladie. Elles ne comportent pas de critère sur l'activité des professionnels de santé.

Seule la présentation de la répartition des médecins généralistes libéraux est ici reprise. L’analyse de la répartition géographique des médecins spécialistes doit prendre en compte également l’exercice salarié (en secteur hospitalier) dont le poids, variable selon les spécialités, peut-être important ; or l’ajustement nécessaire entre les sources de données régionales (URCAM et DRASS) n’a pu être effectué pour être intégré dans cette synthèse.

Début 2001, on compte 1 578 généralistes5 sur l’ensemble du territoire bourguignon. Parmi eux, 219 ont plus de 55 ans (soit 14%). L’âge moyen est de 47 ans.

Le département avec la densité de généralistes libéraux la plus faible est la Saône-et-Loire (93/100 000 habitants), celui qui a la plus forte est la Côte d'Or (105).

L'offre de soins en médecine générale pour les personnes de plus de 65 ans semble nettement plus importante en Côte d'Or (647/100 000 habitants de plus de 65 ans) que dans les 3 autres départements bourguignons (de 414 à 478). La densité de médecins généralistes pour 100 000 habitants de plus de 65 ans est la plus faible dans la Nièvre alors même que ce département regroupe la part la plus importante d'habitants de plus de 65 ans.

On retrouve des écarts importants de densités selon le département pour d’autres professions de santé libérales, notamment les densités d'infirmiers libéraux (cf. annexe 3).

5 On a ici retenu le nombre de points d'offre de soins c'est à dire celui des professionnels de santé et leurs éventuels cabinets secondaires. Il s'agit de l'identification des points d'offre de médecine générale.


Généralistes libéraux en avril 2001 Généralistes libéraux de plus de 55 ans en avril 2001

Nombre

Part des plus de 55 ans dans le

totalCôte-d'Or 73 14%

Nièvre 34 16% Saône-et-Loire 69 14%

Yonne 43 13%

Nombre Âge moyen

Densité pour 100 000

hbts

"Clientèle" moyenne

Côte-d'Or 531 47 104.7 955 Nièvre 219 48 97.3 1 028

Saône-et-Loire 506 47 92.9 1 077 Yonne 322 48 96.6 1 035 France 45 103.0

Source : URCAM Bourgogne Source : URCAM Bourgogne

Répartition des généralistes 1 dans les cantons de

Bourgogne Densité de la population bourguignonne

Beaune (700/km²)

Dijon (3709/km²)

Nevers (2362/km²) Autun (267/km²)

Chalon-sur-saone (3293/km²)Le creusot (1451/km²)

Macon (1258/km²)

Montceau-les-mines (1242/km²)

Auxerre (757/km²)

Sens (966/km²)

Beaune

Chenove

Dijon

Fontaine-les-dijon

Cosne-cours-sur-loire

Nevers

Autun

Chalon-sur-saone

Le creusot

Macon

Montceau-les-mines

Auxerre

AvallonJoigny

Sens

Beaune (17%)

Dijon (15%)

Nevers (20%) Autun (22%)

Chalon-sur-saone (18%)Le creusot (24%)

Macon (18%)

Montceau-les-mines (26%)

Auxerre (17%)

Sens (19%)

1 : Il s'agit de points d'offre de médecine générale Source : URCAM Bourgogne Quelques chiffres : 399 communes bourguignonnes comptent au moins

un généraliste, 177 d’entre elles disposent d’un seul médecin, soit

44% des communes desservies ; parmi ces 177 communes, 22 comptent un seul

médecin âgé de plus de 55 ans.

Source : INSEE (RP 1999), exploitation URCAM

Part des plus de 65 ans dans la population totale

Source : INSEE (RP 1999), exploitation URCAM

Densité de population

moins de 15 hbts/km²

de 15 à 100 hbts/km²

plus de 100 hbts/km²

Part des plus de 65 ansdans la population totale

moins de 15%

de 15 à 30%

de 30 à 75%


3) Évolution des conditions d’exercice de la profession médicale : vieillissement et féminisation du corps médical

On assiste depuis une dizaine d’années au vieillissement progressif des médecins en exercice, en Bourgogne comme dans les autres régions françaises.

La proportion des jeunes médecins s’est réduite sous l’effet de la forte réduction du numerus clausus (divisé par deux entre 1971 et la fin des années 80).

En Bourgogne, comme dans l’ensemble du pays, les médecins de moins de 40 ans étaient deux fois plus nombreux que les plus de 50 ans en 1990. En 2001, la situation est inversée (21 % contre 37%).

Répartition des médecins exerçant en Bourgogne en avril 2001, selon l’âge révolu à cette date

Source : DRASS, exploitation ORS Bourgogne

35-39 ans14%

40-44 ans20%

45-49 ans22%

50-54 ans22%

55-59 ans9%

60-64 ans4%

< 30 ans1%

> 64 ans2% 30-34 ans

6%

Un médecin sur sept exerçant en Bourgogne a 55 ans ou plus en 2001, la proportion étant plus forte chez les spécialistes (un sur cinq) que chez les généralistes (un sur neuf).

Répartition des médecins exerçant en Bourgogne en avril 2001

selon l’âge révolu à cette date et qu’ils sont généralistes ou spécialistes

0

5

10

15

20

25

< 30 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans 55-59 ans 60-64 ans > 64 ans

spécialistesgénéralistes

%

Source : DRASS, exploitation ORS Bourgogne


Parallèlement au vieillissement progressif des praticiens en exercice, on a observé, en Bourgogne comme dans l’ensemble des régions françaises, la progression de la part des femmes parmi les médecins. En 2001, un tiers des médecins bourguignons sont des femmes.

Elles représentent moins de 20% des médecins en exercice diplômés avant 1980, 40% de ceux qui sont diplômés depuis 1990, et plus de la moitié de ceux qui ont été diplômés en 2000.

Minoritaires parmi les médecins âgés de 35 ans ou plus, les femmes sont majoritaires parmi les plus jeunes.

Répartition des médecins exerçant en Bourgogne en avril 2001 selon l’âge révolu à cette date et le sexe

0

5

10

15

20

25

< 30 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans 55-59 ans 60-64 ans > 64 ans

Masculin Féminin

%

Source : DRASS (ADELI), exploitation ORS Bourgogne

La part des femmes, à peine plus importante parmi les généralistes (33,3%) que parmi les spécialistes (31,0%), est nettement plus élevée parmi les salariés (44,6%) que parmi les libéraux (25,6%).

Répartition des médecins exerçant en Bourgogne en avril 2001 selon qu’ils sont généralistes ou spécialistes,

qu’ils exercent en libéral ou comme salariés exclusifs, et selon le sexe

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

généralistes libéraux généralistes salariés spécialistes libéraux spécialistes salariés

Masculin Féminin

%



Quelles peuvent être les conséquences sur l’offre de services médicaux (en temps de travail) de ces évolutions démographiques ?

Avec la féminisation du corps médical on peut s’attendre à ce que le nombre de médecins à temps partiel augmente. En effet, si un peu plus de 10% de médecins exercent à temps partiel en 1999 [6], les femmes sont les plus concernées (25% contre 2% chez les hommes). On peut noter toutefois que la part des femmes exerçant à temps partiel est plus réduite après 45 ans (19%) qu’avant cet âge (31%), reflétant la modification des contraintes familiales avec le temps. Selon la DREES « l’augmentation à venir de 13 points de la proportion de femmes du corps médical (de 36% actuellement à 49% en 2020) ne s’accompagnerait que d’une augmentation limitée du temps partiel (10,8% sur les huit dernières années, puis en augmentation, surtout à partir de 2010, jusqu’à 12,5% en 2020) » [7].

Le temps de travail hebdomadaire moyen déclaré par les médecins a augmenté en moyenne de 3 heures entre 1992 et 2000. « Indépendamment de la féminisation, du salariat croissant, de la montée du temps partiel etc., un médecin travaille chaque année depuis 1992, en moyenne 21 minutes de plus que l’année précédente. Cette hausse a été manifeste pour les médecins salariés, notamment les femmes exerçant à temps plein à l’hôpital ou dans d’autres structures. « Cela se vérifie également, mais dans une moindre mesure pour le secteur libéral où les temps de travail sont déjà très au dessus de la moyenne »[7].

D’autres facteurs influent sur le temps de travail des médecins : le secteur d’activité ou les conditions d’exercice (temps de travail de nuit ou le week-end) et, dans une moindre proportion, l’âge. La durée du travail est maximale pour le généraliste libéral, supérieure d’1 heure à celle du spécialiste libéral, de 3 heures à celle du salarié hospitalier. Par rapport à ceux qui ne travaillent que le jour, ceux qui travaillent la nuit ont une durée hebdomadaire augmentée de 3 heures. L’écart est encore plus fort entre ceux qui travaillent ou pas le week-end. Les 46-54 ans travaillent une heure de plus que ceux qui sont plus jeunes, et presque deux heures de plus que les 55 ans ou plus…

Au total, si l’on fait l’hypothèse, pour chaque catégorie de médecins, de comportements identiques à ceux observés entre 1992 et 2000, d’ici 2020, « l’impact mécanique de la féminisation, de la déformation de la pyramide des âges des médecins et de l’évolution de leurs modes d’exercice devrait conduire à une réduction d’environ deux heures du temps de travail moyen de l’ensemble des médecins, soit environ quatre points « d’équivalent temps plein » ».

4) Formation et mobilité des jeunes médecins, effets sur les densités médicales

régionales

L’écart entre les densités médicales régionales s’est relativement peu atténué (1 à 1,7 en 2000 contre 1 à 2,4 en 1968). Par ailleurs, la proportion de spécialistes parmi les médecins varie encore, en 2000, de 44% en Nord-Pas-de-Calais à 55% en Île-de-France. La DREES a mis en évidence plusieurs facteurs expliquant les difficultés rencontrées pour réduire les disparités entre régions tant du point de vue de la densité que de la proportion de spécialistes parmi les médecins [8].

Dans son principe, le numerus clausus, adapté à chaque région, doit non seulement permettre de maîtriser l’offre en services médicaux au niveau global mais aussi sa répartition sur le territoire. Les régions présentant les densités les plus fortes ont vu leur numerus clausus réduit de plus de 60 % (Île-de-France, PACA, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Aquitaine), contre 43 % dans l’ensemble des régions et 35 % en Bourgogne. Mais les marges de manœuvre ont été limitées par la disparité des capacités de formation des différentes UFR.


Évolution des effectifs du numerus clausus et des postes d’internes en Bourgogne

020

40

60

80

100

120

140

160

18019

71

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

effectifs

Internes

admis en 2ème année

Source : Faculté de médecine, DRASS (Inspection régionale de la santé), exploitation ORS Bourgogne

L’ouverture des postes d’internes à l’entrée du troisième cycle des études médicales est un autre élément de régulation de la démographie médicale. Le nombre de postes à l’internat dans chaque région vise à compenser les différences régionales de répartitions entre spécialistes et généralistes (en 1999, pour une moyenne de 51% de spécialistes formés, cette proportion variait de 41% en Île-de-France à 76% en Auvergne). Mais du fait que le taux de participation des étudiants au concours et leur taux de réussite différent selon les régions, les résultats peuvent s’écarter des objectifs attendus. La DREES montre ainsi que la proportion de spécialistes formés en Picardie diffère peu de celle d’Île-de-France pourtant fixée à un niveau inférieur. La Bourgogne présente pour sa part des taux de participation (85%) et de réussite (45%) au concours de l’internat qui sans être les plus bas observés dans les régions (respectivement 73% et 27%) sont inférieurs à la moyenne nationale (92% et 52%).

Répartition de thèses en médecine générale et spécialité soutenues à la Faculté de Dijon depuis 1996

3954 43 49 56

47

4856 48

46

1996 1997 1998 1999 2000

médecine générale spécialité

Source : Faculté de Médecine, exploitation ORS


Enfin, la mobilité des jeunes médecins est la troisième cause de variation de la densité médicale. On peut l’examiner sous deux angles de vue, également intéressants à prendre en compte lorsqu’on envisage des actions au niveau de la formation initiale des médecins.

On observe qu’en moyenne sept médecins sur dix exercent dans la région où ils ont obtenu leur diplôme, cette proportion étant un peu plus élevée pour les généralistes (70%) que pour les spécialistes (67%). Ces pourcentages sont les plus élevés en Provence Côte d’Azur (respectivement 79% et 83%) et les plus bas dans le Limousin (59% et 53%). Sur 100 généralistes ayant eu leur diplôme en Bourgogne, 71 exercent dans la région, le pourcentage étant de 56% pour les spécialistes.

Selon la DREES [6], les jeunes spécialistes exercent dans leur région de thèse en moyenne trois ans, puis la quittent, plus fréquemment que ne le faisaient les médecins antérieurement diplômés. La mobilité des spécialistes s’est accrue partout, sauf dans les régions où les taux de réussite des étudiants au concours d’internat est élevé (Île-de-France, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes).

Sous l’autre angle de vue, on constate qu’une proportion non négligeable des médecins exerçant dans la région ont suivi la totalité ou une partie de leurs études dans d’autres régions.

En Bourgogne, 55% des médecins installés dans la région début 2001 ont obtenu leur diplôme en dehors de la région. La proportion est plus réduite parmi les diplômés entre 1985 et 1989 (48%), et un peu supérieure parmi les diplômés plus récents (60% pour ceux qui le sont depuis 1995). La part des médecins ayant obtenu leur diplôme hors Bourgogne varie selon les spécialités : elle est de 51% pour les généralistes et de 61% pour les spécialistes (plus de 70% pour les spécialistes en chirurgie générale, gynécologie obstétrique, chirurgie orthopédique, biologie médicale) [1]. La plus grande partie de ces médecins l’ont obtenu en Île-de-France et Rhône-Alpes, mais la part d’autres provenances peut être également notable pour certaines spécialités.

Répartition des médecins exerçant en Bourgogne en avril 2001, selon la date et le lieu de diplôme

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<1970 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 >1999

Bourgogne Ile-de-France Rhône-Alpes Auvergne Franche-Comté Pays étrangers autres lieux



5) La question des postes hospitaliers vacants

Dans les établissements hospitaliers publics, certains postes sont plus difficiles à pourvoir. Un système d’enregistrement commun, SIGMED, a été mis en place depuis deux ans, mais il ne permet pas à ce jour de repérer les manques réels en personnel médical. Il permet de compter les postes non occupés par un praticien titulaire à un moment donné. (cf. encadré méthodologique, et des données résultant d’une édition de SIGMED en mars 2001 en annexe 4).

Dans le cadre d’une enquête ponctuelle effectuée par le Ministère en 2000, l’Inspection régionale de la santé a mis en évidence que 27 postes temps plein étaient « durablement vacants », c’est à dire «restés vacants » après deux tours de recrutement, ce qui représente 4% des postes temps plein.

Il s’agissait principalement de 8 postes en anesthésie-réanimation et 9 en psychiatrie (les autres spécialités étant plus ponctuellement concernées). Les premiers étaient répartis dans les quatre départements, les seconds essentiellement rencontrés dans la Nièvre et la Saône-et-Loire.

Les statistiques sur les postes hospitaliers vacants

Parmi les postes enregistrés comme « vacants » dans SIGMED, une partie sont normalement et momentanément « vacants » du fait du départ du titulaire (retraite, disponibilité, mutation) ou de la création récente du poste, et dans l’attente du prochain tour de recrutement. Quoi qu’il en soit, ces postes peuvent être occupés par un praticien « contractuel » ou « provisoire » ou bien être réellement vacants au sens commun du terme.

Une partie des postes « vacants » reflète les difficultés nationales de recrutement dans certaines spécialités (anesthésie-réanimation, psychiatrie et dans une moindre mesure pédiatrie et gynéco-obstétrique). Une autre correspond aux postes « durablement vacants », spécifiquement recensés comme tels dans le cadre d’une enquête effectuée pour le Ministère en 2000.


Bibliographie

[1] Ministère de l’emploi et de la solidarité, Les médecins estimations au 1er janvier 2000, DREES, Collection statistiques, document de travail n°14, décembre 2000 [2] Ministère de l’emploi et de la solidarité, Les densités régionales de médecins à l’horizon 2020, DREES, études et résultats, n°57, mars 2000 [3] URCAM. La médecine de ville répartition géographique à venir : un enjeu de santé. Septembre 2000 [4] La médecine de ville répartition géographique à venir. Notes et documents de l’URCAM Bourgogne, n°20, décembre 2000 [5] URCAM Bourgogne. La répartition de l’offre de soins libérale en Bourgogne. Document préparatoire à la journée régionale sur la démographie médicale du 27 juin 2001. avril 2001 [6] Ministère de l’emploi et de la solidarité, Les effectifs et la durée du travail des médecins au 1er janvier 1999, DREES, études et résultats, n°44, décembre 1999 [7] Ministère de l’emploi et de la solidarité, Le temps de travail des médecins : l’impact des évolutions sociodémographiques », DREES, études et résultats, n°114, mai 2001 [8] Ministère de l’emploi et de la solidarité, Les inégalités régionales de densité médicale, le rôle de la mobilité des jeunes médecins, DREES, études et résultats, n°30, septembre 1999


démographie médicale en bourgogneorsbourgogne.free.fr/demo_med.pdf · 131.9 8. 131.2 136 128.3...

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