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Presidente: Prof. Giovanni Scambia
Novità mediche e strumentali per la chirurgia isteroscopica dei miomi
Dott.ssa Daniela Morricone
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- preservare l’integrità della parete uterina (fertilità, emostasi)
- ridurre TC e Isterectomie
- minori costi
- migliorare l’accettabilità da parte della paziente
Miomectomia isteroscopica
Obiettivi:
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Mioma
Ottiche
2.9 5 9
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
CONGRESSO SEGi Roma 2015
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA A LAMA FREDDA
© I.Mazzon
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Anse fredde (I.Mazzon – K.Storz)
CONGRESSO SEGi Roma 2015
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AUTORE TECNICA VANTAGGI LIMITI
Loffer et al. (1990)
Miomectomia in due tempi con resettoscopio
• - Sicurezza • Due interventi• Costi elevati • Solo miomi con uno sviluppo intramural ridotto• Fenomeno del “Sinking”• Aumentato tasso di ricorrenza
Donnez et al. (1990)
Mazzon (1995)Miomectomia con Cold loop
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività• Anche per miomi di grandi
dimensioni• Anche in caso di margini < 1cm
• Disponibilità di cold loops• Chirurgo con esperienza
Lasmar et al. (2002)
Enucleazione in toto
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività
• Il successo della procedura è maggiore per miomi con sviluppo miometrale >50%
• La forza di espulsione del miometrio è inversamente correlata al diametro della cavità uterina
Litta et al. (2003)
Hamou (1993)Hydromassage
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività
• Necessità di irrigazione e suzione controllata elettronicamente
• La contrattilità del miometrio non è prevedibile ne standardizzabile
• La migrazione della componente intramurale dei miomi nella cavità è massima per miomi con uno sviluppo intramurale ridotto
Bettocchi et al. (2002)Miomectomia isteroscopicaoffice
• Un solo intervento• Procedura ambulatoriale• Minore rischio anestesiologico• Costi ridotti
• Disponibilità di elettrodi bipolari 5Fr • Miomi G0-G1 < 1.5cm• Limitata compliance della paziente• Traininig ed elevata esperienza del chirurgo
Indaman (2004) Tecnichefarmacologicamente assistite (PGF-2α o carboprost)
• Un solo intervento• Sicurezza• Minore invasività
• La contrattilità del miometrio non è prevedibile ne standardizzabile
• Necessità di monitoraggio laparoscopico• Effetti collaterali dei farmaci
Murakami et al. (2003, 2006)
VANTAGGI E LIMITI DELLE TECNICHE PER IL TRATTAMENT O ISTEROSCOPICO DI MIOMI G1-G2 A. Di Spiezio et al, Hum Reprod Update. 2008
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Inquadramento diagnostico del mioma
-Ecografia 3D con ecodoppler numero, dimensioni, margine libero, vascolarizzazione
-Isteroscopia diagnostica1)Esclusione di patologia concomitante anche cervicale
2)Numero di miomi presenti
3) Grado di penetrazione nel miometrio 0,1,2 (Wamsteker 1993, ESGE) -Grado da 0 a 2 per dimensione, localizzazione, estensione della base, penetrazione nel miometrio -Grado di complessità chirurgica da 0 a 4, da 5 a 6, da 7 a 9 (Lasmar RB et al J.Min.Inv.Gyn.2010,12(4):308-311; Fert. Ster.2011;95:2073-2077)
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TERAPIA MEDICAAnaloghi del GnRh
Vantaggi
-ripristino dei valori di Hb
-riduzione della spessore em e della dimensione e vascolarizzazione del mioma
-minor rischio di intravasazione
-maggior facilità di programmazione dell’intervento
A.Di Spiezio Hum.Repr.Update 2008
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TERAPIA MEDICAAnaloghi del GnRh
Svantaggi
-alti costi-effetti collaterali (vampate ecc.)-fenomeno del “sinking myoma”-rischio di recidive (miomi meno visibili)-rischio di perforazione (ridotto spessore miometriale)
A.Di Spiezio Hum.Repr.Update 2008
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Kamath et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014
Non ci sono risultati sufficienti per sostenere l’impiego routinario degli
analoghi del GnRH prima della resezione isteroscopica di miomi
sottomucosi.
Sono necessari altri studi randomizzati……
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TERAPIA MEDICA
Ulipristal acetato (Esmya)
-riduzione sanguinamento in oltre 90%
-più rapida riduzione del sanguinamento (7 gg) rispettoagli agonisti del GnRh (21 gg)
-riduzione del volume del mioma di maggior durata (per 6 mesi dalla sospensione della terapia)
- maggior tollerabilità (assenti sintomi menopausali)
J. Donnez 2012-2015
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UPA MODULA IN SENSO ANTAGONISTA L’AZIONE DEL PROGES TERONE NEI TESSUTI BERSAGLIO FIBROMATOSO, IPOFISARIO E END OMETRIALE
Modalità di azione
Effetto diretto sui fibromi, riducendone le dimensioni
(induzione di apoptosi)
Effetto sull’ipofisi, inducendo amenorrea
Effetto diretto sull’endometrio(>16 mm nel 15%)
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Utilizzo dell’Ulipristal acetato vs GnRH Analoghi prima della miomectomia isteroscopica
Attendiamo i risultati…..
VS
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
tecniche ambulatoriali:
- Office Hysteroscope 4- 5 mm (Storz)
- Versascope 3,5 mm (EthiconGynecare)
- Miniresettore di Gubbini 5 mm (Tontarra)
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VERSAPOINT…… NELLA MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
Elettrodo sottile 1,7 mm
Energia bipolare
Potenza modulabile
(TAGLIO)COAGULOVAPORIZZAZIONE
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
Miomi sottomucosi
Miomi G0 (G1?) < 1,5 cm
Bettocchi S. Hum. Reprod 2002;17:2435-2438
VERSAPOINT
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA:
Tecnica OPPiuM(S.Bettocchi 2002)
Miomi sottomucosiG1 > 1,5 cm ; G2
in alcuni casi selezionati in ambulatorio!!
1) enucleazione (pinze, forbici, elettrodo bipolare)
2) slicing dopo 1 mese
VERSAPOINT
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Miomectomia isteroscopica ambulatorialeLIMITI :
1)a volte mancanza di istologia
2)durata eccessiva (20-30 min.):-visione difficoltosa-peristalsi dolorosa
3) canale cervicale e paziente “permittente”
4) manualità endoscopica dell’operatore
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MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA
Mini Resettore mono e bipolare 16 Fr
2009
G. GUBBINI
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MINIRESETTORE
VANTAGGI
- Velocità di esecuzione
- Agevole rimozione dei frammenti
- Riduzione delle complicanze da dilatazione del canale cervicale
- Minor discomfort e maggior accettabilità per la paziente
- Bassi costi (procedura ambulatoriale!!)
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MINIRESETTORE
Limiti - Dimensioni del mioma (2,5 cm)
- Miomi G0- G1 (?)
- Tipologia e struttura delle anse
- Canale cervicale e paziente “permittente”
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ESECUZIONEAMBULATORIALE
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
• ambulatorio chirurgico• disponibilità anestesista
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
tecniche non ambulatoriali
- Resettoscopiacon slicinge Nd YAG laser (J.Donnez Fert. Ster. 1990)
- IUM
Truclear system(9 mm) (1000 rpm) ( Smith&Nephew2005)
Myosure device (6,25 mm) (6000 rpm) (Hologic 2009)( Emanuel MH, J. Minim.Inv. Gyn.2005;12:62-66; Miller C.E.. J.Med.2009; 2 (3):163-166)
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
Resettoscopiacon slicinge Nd YAG laser (tecnica touche no touch) (J.Donnez Fert. Ster. 1990)
- miomi < 2 cm,- durata - assenza di istologia- costi elevati
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
- Myosure device (6.25 mm) (Hologic)-Truclear system (9 mm) (Smith&Nephew)
(Emanuel MH 2005; Miller C. .2009)
- Minor durata= minor rischio di intravasazione- Minima o assente dilatazione cervicale= minor rischio perforazione- Azione di taglio meccanica, costante controllo del mioma= minor rischio di perforazione, di lesioni a organi vicini
- Assenza di effetti elettrici sul tessuto stesso e organi vicini
NECESSITA’ DI ULTERIORI VALUTAZIONI!
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MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
PROBLEMI ?
- Morfologia e localizzazione del mioma (calcifico! localizzazione fundica!)
-Non utilizzabile in miomi G2 (50%) (??)
- Necessità di un efficiente lavaggio in continuo (vacuum suction!) (Garcia A. OBG management. Apr. 2011;Vol. 23 N°4)
NECESSITA’ DI ULTERIORI VALUTAZIONI!
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FDA Clearance October-2009; Commercial Launch- November 2009� Intra-uterine polyps and submucosal fibroids Type 0-I� Quick . Easy . Effective . Safe
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1987Resettoscopio di Hallez 6,5 mm1989Resettoscopio di Iglesias 9 mm2000Resettore bipolare :
(2003 Gynecare, 2004 Olympus, 2005 Storz)2009Resettore di Gubbini da 5 mm (Tontarra)
CHIRURGIA RESETTOSCOPICA
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Diametro Ottica Sistema elettrochirurgico
STORZ 26 Fr 0°,12°,30° MonopolareBipolare
CIRCON ACMI 25 Fr 12°,30° Monopolare
WOLF 27 Fr 30° MonopolareBipolare
GYNECARE 27 Fr 12°,30° Bipolare
OLYMPUS 26 Fr 0°,12° MonopolareBipolare
Principali caratteristiche dei resettori più utilizzati
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RESETTORE BIPOLARE
- L’utilizzo di soluzione fisiologica come mezzo di distensione riduce ma non elimina il rischio da intravasazione
- Minima denaturazione del tessuto in profondità
- Minima carbonizzazione del tessuto
- Possibilità di trattare pazienti portatori di Pace Maker
- Minor rischio di stimolazione del nervo otturatorio
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Anse termiche
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Anse termiche
Ansa, 12°, piccolaAnsa, 12°, media
Ansa, 12°, grande (NEW!)
Ansa angolata, piccolaAnsa angolata, media
Fungo, per vaporizzazione al plasma
Ansa angolata, 12° e 30°
Ago (a 45°), 12° e 30°
Roller
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- preservare l’integrità della parete uterina (fertilità, emostasi)
- ridurre TC e Isterectomie
- minori costi
- maggior accettabilità da parte della paziente
Miomectomia isteroscopica
Permette di…
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Risolutiva solo se…
- corretta valutazione prechirurgica
- tecnica idonea
- conoscenza delle complicanze
- adeguato training dell’operatore (ruolo della didattica!)
Miomectomia isteroscopica