doç.dr. sinan sarı gazi Üniversitesi tıp fakültesi Çocuk...
TRANSCRIPT
Doç.Dr. Sinan SarıGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı
Bilirübinmetabolizması
6 Kasım 20152
Konjugebilirübin
ÜrobilinojenÜrobilinSterkobilin
Konjugebilirübin
Bilirübin
UDP glukroniltransferaz
Enterohepatikdolaşım
Hemoglobin
Biliverdin
Bilirübin
Bilirübin-Albümin
Dışkı ileatılım
RES
59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Safra tuzları41%
Fosfolipid17%
Kolesterol3%
Protein7%
Elektrolit31%
Bilirübin1%
Direk bilirübinemi
6 Kasım 20153
JPGN 2004;39:115-128
59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Direk bilirübin Total bilirübin* %20 DİREK
BİLİRÜBİNEMİ
Kolestazın biyokimyasal bulgusudur
İndirekbilirübin
(Unkonjuge)
Direk bilirübin
(Konjuge + Delta
bilirübin)
Total bilirübin
KOLESTAZ
6 Kasım 20154 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Safra kanalı
Safra kanalikülü
Hering kanalıKolanjiosit
HA
PV
Santral ven
Sinüzoid
Hepatosit
Dissearalığı
Safra üretiminde azalma (hepatoselüler hasar)
Kanaliküler membrandatransport sorunları
Safra akımında azalma
Safra ile atılan bilirübin, safra asitleri, kolesterol ve diğer maddelerin birikimi
KOLESTAZ
Retansiyon/Regürjitasyon
Safra asidi
Kolesterol
Bilirübin
Bakır
Nöromuskuler dejenerasyon
Hipoprotrombinemi
Metabolik kemik hastalığı
Gece körlüğüA
Bağırsağa safra salgısında azalma
Lümende azalmış safra asidi
Kalsiyum eksikliği
Yağda eriyen vitamin eksikliği
Malabsorpsiyon
MalnütrisyonBüyüme geriliği
Son dönem karaciğer hastalığı
Portal hipertansiyon(asit vb.)
Progresif biliyer siroz
Sarılık
Ksantomlar
Hepatotoksisite (?)
Kaşıntı
Hepatotoksisite
D
E
K
İshal
Bebeklerde direk bilirübinemi nedenleri
Biliyer hastalıklar
•EKSTRAHEPATİK•Biliyer atrezi•Koledok kisti•Koyulaşmış safra•Safra duktus perforasyonu•Dışarıdan bası•İNTRAHEPATİK•İntrahepatik safra yolları azlığı•Caroli hastalığı – sendromu•Konjenital hepatik fibrozis•Neonatal sklerozan kolanjit
Safra transport bozuklukları
•PFIK (1,2,3)•BRIK•Dubin-Johnson sendromu•Rotor sendromu
Enfeksiyonlar•TORCH-S•Adenovirus•Enterovirus•EBV•Parvovirus B19•HIV•Bakteriyel sepsis•Ürosepsis
Metabolik hastalıklar
Endokrinolojik hastalıklar•Hipotiroidizm•Panhipopituitarizm / Septooptik Displaziİmmunolojik hastalıklar
•Gestasyonel alloimmun karaciğer hast. (Neonatal hemakromatozis)
•Neonatal lupus eritematozusGenetik
•Trizomiler•Arthrogrypozis•MVID
Hematolojik-Onkolojik
•Histiyostozis X•Hemafagositik sendrom•Konjenital lösemi
Toksik
Vasküler
İdiyopatik neonatal hepatit
•TPN•İlaçlar
•Portosistemik şantlar•Multiple hemanjiyom•Kalp yetmezliği•Şok
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ6
•Kistik fibrozis•Alfa-1 antitripsin eksikliği•CH: Galaktozemi, Fruktozemi, tip IV glikojen depo•LİPİD: Niemann-Pick tip C, Gaucher, Wolman•AA: Tirozinemi, mevolanat kinaz eks.•Üre siklus bozuklukları: Sitrin eksikliği•Safra asit metabolizma bozuklukları•Konjenital glikolizasyon defektleri•Peroksizomal hastalıklar•Mitokondrial hastalıklar
Direk bilirübinemi
❉1/2500
❉Kolestazı erken tanımak
❉Nedeni bulmak
❉Başarılı tedavi
❉İYİ PROGNOZ
6 Kasım 20157
❉Geç danışım (en az %50)
❉Yetersiz bebek izlemi
❉Geç izlem
❉Farkındalık az
❉Bebekler sağlıklı, iyi kilo alıyor
Uzamış sarılıklarda (>14 gün) mutlaka bilirübin fraksiyonları bakılmalı*
Erken tanı=Erken tedavi=Düşük komplikasyon
59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Öykü
❉Sarılığın başlangıç zamanı ve süresi
❉Akolik dışkı
❉İdrarda koyulaşma
❉Dışkı rengi kartları
❉Beslenme: oral alımı; AS, mama, diyette fruktoz; emmeme, beslenme intoleransı; kusma; kilo alımı
❉İshal
❉Huzursuzluk
❉Letarji
❉Nöbet öyküsü
❉Kanama
❉Maternal hastalık, perinatal öykü
❉Gebelik kolestazı
❉Doğum öyküsü, doğum ağırlığı
❉ABO, Rh uygunsuzluğu
❉Pozitif aile öyküsü
❉Akrabalık
6 Kasım 20158 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Fizik inceleme
❉Genel durumun değerlendirilmesi: letarji, huzursuzluk vb.
❉Antropometrik ölçümler
❉Nedene ilişkin bulgular✼Mikrosefali
✼Dismorfik bulgular
✼Üfürüm, siyanoz
✼Katarakt: metabolik hastalık, konjenital enfeksiyonlar
✼Hepatomegali
✼Splenomegali
✼Peteşi, purpura, veziküler döküntüler (HSV)
6 Kasım 20159 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Fizik inceleme
❉Komplikasyonlara ait bulgular✼Koagulopati
✼Portal hipertansiyon
✼Trombositopeni
✼Kilo alımında azlık
❉Karaciğer yetmezliğinin bulguları✼Ödem, asit
✼Koagulopati
✼Ensefalopati
6 Kasım 201510 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Enfeksiyonlar (TORCH, sepsis)Metabolik hastalıklarHipopitüitarizmŞokKalp yetmezliği
Akut hasta bebek
Dışkı kartları
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ11
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ12
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ13
Laboratuvar
❉Enzimler✼AST
✼ALT
✼GGT
✼ALP
❉Sentez fonksiyonları✼PT
✼Albümin
✼Glukoz
✼Amonyak
6 Kasım 201514 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
❉AST, ALT
✼Kalp ve iskelet kası, böbrek, pankreas, eritrositler
✼Koenzim: B6
❉ALP
✼Kemik, böbrek, ince barsak
✼Koenzim: Zn
❉GGT
✼Pankreas, dalak, beyin, meme, ince bağırsak, böbrek
❉ALP, GGT
✼YAŞA ÖZEL NORMAL DEĞERLER ÖNEMLİDİR
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ15
GGT normal kolestazlarPFIK 1 ve 2Safra asit metabolizma boz.ArtrogripozisMVIDHipopitüitarizm
DİĞER TESTLER
❉Tam kan sayımı
❉Endokrinolojik incelemeler: sT4, TSH, ACTH, Kortizol
❉Enfeksiyonlar: İdrar ve kan kültürü, serolojik testler
❉Metabolik testler✼Alfa 1 antitripsin, Pi fenotip
✼Ter testi
✼İdrarda redüktan madde
✼İdrar organik asit
✼Tandem mass spektrometri
❉Vertebra grafileri
❉İleri metabolik testler
❉Kas-deri biyopsileri
❉Kranial MRI
❉Kromozom analizi-Genetik testler
❉Konsultasyonlar✼Göz muayenesi
✼Kardiyoloji
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ16
BAŞLANGIÇ TESTLER
❉KCFT Paneli
❉İdrar ve kan kültürleri
❉İdrarda redüktan madde
❉İdrar süksinilaseton
❉Tandem mass spektrometri
❉Abdominal ultrasonografi
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ17
Ultrasonografi
6 Kasım 201518 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Karaciğer biyopsisi
6 Kasım 201519 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Kolanjiyografi
❉MRCP
❉ERCP
❉İntraoperatif kolanjiyografi
6 Kasım 201520 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Tanı
2-3 HAFTAYI AŞAN SARILIĞI OLAN
KOYU RENKLİ İDRAR
AÇIK RENKLİ DIŞKI
BİLÜRİBİN FRAKSİYONLARI BAKILMALIDIR
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ21
6 Kasım 201522
Direk bilirübinemi
Akolikdışkı
Var Yok
Transaminazlar, Albümin, glukozTam kan sayımı
PT, INR
Ultrasonografi (açlık)
AYIRICI TANIBİLİYER ATREZİ
Koledok kistiSafra çamuru
Alagille sendromuAlfa 1 antitripsin eksikliği
Kistik fibrozisNeonatal sklerozan kolanjit
KC biyopsiERCP/MRCP
İntraoperatifkolanjiyografi
AYIRICI TANIEnfeksiyonlar
Metabolik hastalıklarEndokrinopatiler
Alfa 1 antitripsin eksikliğiAilevi kolestazlar
...
59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
KRİTİK 6 HASTALIK
! BİLİER ATREZİ
! GALAKTOZEMİ
! TİROZİNEMİ
! HİPOTİROİDİZM
! SEPSİS
! UROSEPSİS
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ23
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ24
272 128
686
1311
AST ALT ALP GGT
10,00
7,00
4,30
11,60
Tbil Dbil Alb PT
Biliyer atrezi
CERRAHİ
❉İntraoperatif kolanjiogram
❉Kasai portoenterostomi
❉Çıkarılan ekstrahepatik
biliyer materyalin patolojik
incelemesi
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ25
Alagille sendromu
6 Kasım 201526 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
11,00
7,00
4,30
11,80
Tbil Dbil Alb PT
223
135
636
458
AST ALT ALP GGT
Progresiffamilialintrahepatikkolestaz (PFİK)Tip 1
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ27
110 105
944
13
AST ALT ALP GGT
3,65 3,074,20
12,00
Tbil Dbil Alb PT
İshalAkrabalık +
Kistik fibrozis6 Kasım 201528 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
4,60 4,302,30
25,00
Tbil Dbil Alb PT
190
85
430
534
AST ALT ALP GGT
Hb: 6,5 g/dlRtc: % 5Hiperkloremik metabolik alkaloz
Konjenital CMV6 Kasım 201529 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Düşük doğum ağırlığıKoryoretinitMikrosefali
238
351
560
228
AST ALT ALP GGT
8,70
5,603,30
18,00
Tbil Dbil Alb PT
Galaktozemi
6 Kasım 201530 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
9,607,20 2,90
22,00
Tbil Dbil Alb PT
560 534 560
178
AST ALT ALP GGT
KataraktKan kültürü: E. coli
Niemann-Pick Tip C6 Kasım 201531 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
5,604,30
3,40
10,20
Tbil Dbil Alb PT
144 33
794
416
AST ALT ALP GGT
Wolman hastalığı
6 Kasım 201532 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
255
118
655
230
AST ALT ALP GGT
8,305,60
2,80
22,00
Tbil Dbil Alb PT
Tedavi
• Beslenme: Anne sütü, MCT zengin mamalar
• ADEK
• Kaşıntı: UDCA, kolestiramin, rifampin, fenobarbital, naltrekson, ondansetron, cerrahi
Destek tedavi
Ursodeoksikolik asit
Büyüme-gelişme izlemi
Aşılar
6 Kasım 201533 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
Tedavi
Komplikasyonların tedavisi
• Laktozsuz mama
• Enzim tedavileri, NTBC
• Enfeksiyonların tedavisi
• Hormon replasmanı
Nedene yönelik tedaviler
• Kasai portoenterostomisi
• Biliyer diversiyon
• Karaciğer nakli
Cerrahi
6 Kasım 201534 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ35
6 Kasım 2015 59. TÜRKİYE MİLLİ PEDİATRİ KONGRESİ36